DIGESTIF

DIGESTIF - Imagerie non endoscopique digestive
18/05/16
GUILLOIS Eliott L2
CR : Juliette Phélip
Digestif
Pr. K. Chaumoitre
10 pages
IMAGERIE NON ENDOSCOPIQUE DIGESTIVE
Plan :
A. Moyens d'imagerie
I. Abdomen sans préparation
II. Radiographie avec contraste
III.
Scanner
IV. Examens non irradiants
B. Principales pathologies du tube digestif
I. Ischémies mésentériques
II. Maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI)
III.
Appendicites
IV. Sigmoidite diverticulaire
V. Cancer du rectum
VI.Occlusion
La diapositive du cours est disponible sur l'ent.
A. Moyens d'imagerie
I. Abdomen sans préparation = Radiographie standard
L'ASP est un cliché d'abdomen du patient sans lui donner de produit de contraste, il permet de visualiser les
forts contrastes en différenciant les gaz, la graisse, l'eau et le calcium. Il est utilisé pour la recherche de
calcifications (ex: calcifications de la vésicule), et pour l'observation de la répartition des gaz digestifs (troubles
de dilatations digestives ?).
Toutefois, l'ASP a désormais une place très réduite face au scanner et a l'échographie. Mais cette technique
reste classiquement indiquée en pathologie digestive. CR : les indication classiques en pathologies digestives
étaient : recherche d'un pneumopéritoine, occlusions. Mais ces indications ne sont plus valides.
L'ASP est caractérisé par une sensibilité et une spécificité faibles. C'est un examen irradiant (équivalent a
environ 200 radiographies du thorax). Il en existe de nombreux types selon la position du patient lors de la prise
d'image. CR : les différents types de clichés sont :
– ASP couché de face
– ASP couché en face latéralisée en décubitus latéral gauche avec rayon directeur horizontal
– ASP debout de face
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Les recommandations HAS 2009 ont remis a plat les utilisations de l'ASP : les indications sont limitées mais
certaines sont toujours d'actualité :
– corps étrangers radio-opaques ingérés dangereux;
– perte d'un stérilet ;
– constipation sujet agé ou psychiatrique ;
– bilan de suivi / bilan pré-opératoire des lithiases urinaires et des coliques néphrétiques ;
– suivi des dérivations ventriculo-péritonéales (rares).
Il n'y a aucune indication reconnue pour les douleurs abdominales ou les occlusions !
L'ASP prescrit en dehors des recommandations de la HAS ne sera pas remboursé.
=> En résumé : Utilisation ASP pour
–
–
–
constipation sujet agé ou psychiatrique
suivi de lithiase urinaire
ingestion de corps étranger
II. Contraste en radiographie standard
Rappel : en radio standard, il y a un contraste spontané avec 4 niveaux de gris :
– air = noir
– graisse = gris foncé
– eau = gris clair
– os = blanc
En plus de ces contrastes spontanés, on va utiliser des produits de contraste. Ils ont pour intérêt d'absorber en
grande quantité les rayons X du fait de leur numéro atomique élévé. On retouve le Baryum (56) et l'Iode (53),
qui apparaissent blancs.
a) Les produits barytés :
Une seule indication : les opacifications digestives.
On peut l'administrer par voie haute (on boit une solution barytée) ou par voie basse (par lavement).
On ne peut pas l'injecter, elle est contre-indiquée s'il y a une brèche digestive.
Examens sous produits de contraste :
Ces produits barytés permettent de réaliser le TOGD, examen replacé avec le temps par l'endoscopie.
On réalise encore les TOGD dans un cas précis : les examens pré opératoires avant traitement chirurgical de
RGO.
On peut aussi réaliser aussi un Transit du grêle : ingestion et attente que le produit de contraste remplisse la
totalité de l'intestin grêle mais très irradiant et long (2-3h).Ce transit du grêle est désormais remplacé par les
entéroIRM ou les entéroScanner, voire par les capsules vidéos.
On a enfin le lavement opaque, utilisé pour les bilans post opératoire. Mais c'est un examen très peu pratiqué
car remplacé par la coloscopie.
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b) Les produits iodés :
Utilisés dans tous les compartiments, ils sont principalement injectés en IV, connaissent un bref séjour
systémique puis il y a passage interstitiel, et enfin excrétion rénale assez rapide.
Les indications sont larges et ont pour but l'opacification :
–
Vasculaire (angiographies) ;
–
Artères (artériographies) ou Veines (phlébographies) ;
–
Appareil urinaire (urographie intraveineuse, cystographie) ;
–
Articulaire (arthrographie) ;
–
Utérine (hystérosalpingographie) pour vérifier la perméabilité des trompes ;
–
Méninges (myélographie et saccoradiculographie) .
On peut aussi administrer de l'iode a boire au lieu du baryum en post opératoire pour une TOGD si on redoute
une brèche intestinale.
III. Scanner ou TDM
Même principe que la radio conventionnelle : utilisation de rayons X mais le mode d'acquisition est différent.
En effet, on a un faisceau extrêmement fin (moins de 1mm d'épaisseur) de RX qui traverse le patient et qui est
captés par des récepteurs au coté opposé. Ce système est disposé tout autour du patient, ce qui permet de le
« trancher ». Ces tranches sont millimétriques.
Les scanners récents sont multi-barrettes (ou multi-détecteurs : ils ont plusieurs sources de RX) et hélicoïdaux.
Ainsi, on peut obtenir en 1 seul tour de patient 64 voir 128 barrettes, c'est a dire 64 a 128 coupes de patients.
L'image du scanner va donner des densités de gris, qui sont réparties entre -1000 (air) et +1000 (os), selon
l'échelle arbitraire de Hounsfield. Le 0 correspond a la densité de l'eau.
Ces 2000 niveaux ne peuvent être différenciés par l'oeil humain, qui est capable de reconnaitre 16 a 32 niveaux
de gris. On utilise alors un fenêtrage de l'image obtenue afin d'uniformiser les gris.
On peut évidemment utiliser des produits de contrastes (injection, boisson).
À retenir :
– coupes axiales
– avec ou sans produits de contrastes
– reconstruction possible dans tous les plans
– niveaux de gris modulables grâce au fenêtrage
– hélicoïdaux multi-barrettes avec qualité ++.
Indications : examen de référence des pathologies digestives, très larges indications (chez l'adulte surtout, chez
l'enfant on va préférer l'endoscopie)
– Occlusions
– Douleurs abdominales
– Hémorragies digestives
– Suspicion d’appendicite, de sigmoïdite
– Traumatisme
– Suspicion d’ischémie mésentérique...
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Protocoles :
→ Généralement :
1) Acquisition sans injection IV : recherche de calcifications, de calculs rénaux et mesure de la densité
d'une structure avant injection.
Cet examen suffit pour le diagnostic des coliques néphrétique.
Scanner abdominal, séquence sans injection IV
On observe ici une calcification au niveau de la
vésicule biliaire.(en haut à gauche de l'image)
On observe aussi un kyste rénal gauche (car
densité gris clair)
2) Acquisition avec IV iode : visualisation temps artériel (précoce) et/ou portal (tardif) ;
Temps artériel (+30s après injection) : Voir les vaisseaux artériels, rehausser le cortex rénal, voir une tumeur
hypervascularisée.
Temps portal ou parenchymateux (+60s après injection) : le temps le plus utilisé pour l'analyse de l'abdomen
car il permet d'analyser correctement le parenchyme et le tube digestif. On a l'opacification de la veine porte,
des veines hépatiques, de la veine cave inférieure et de la paroi du TD.
CR : Temps excrétoire (3-5min après IV) : Opacification des voies urinaires, recherche d'obstacle ou de
tumeurs urothéliale). Ce temps est optionnel.
3) Éventuellement balisage par voie haute ou voie basse (opacification digestive).
Attention, chaque acquisition supplémentaire irradie fortement le patient, il ne faut pas faire de scanners
inutiles.
→ Cas particuliers :
– Coloscanner : Soit a l'eau => recherche de cancers et de sténoses ; Soit après insufflation d'air ou de
CO2 => voir les polypes. CR : il nécessite une préparation digestive et n'est donc pas réalisé en
urgence.
– Entéro scanner : on va faire boire le patient pour remplir l'intestin grêle, avant de lui faire un scanner
a l'air ou CO2 => recherche de polypes
IV. Examens non ionisants (ou non irradiants)
a) Échographie
Une sonde superficielle émet des ultrasons, qui sont soit réfléchis par les interfaces qu'ils rencontrent (zones
échogènes), soit ils les traversent sans être arrêtés (zone anéchogène). La sonde joue aussi le rôle de récepteur,
elle capte les ultrasons en retour et cela permet d'élaborer une image.
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La réflexion hétérogène des ultrasons permet de différencier des zones :
– Zone noire = sans interface ultrasonore = anéchogene, généralement en arrière de cette zone on
observera un renforcement postérieur. (une structure liquidienne telle un kyste est anéchogène)
– L'importance des échos (points blancs) dans les tissus permettra de décrire des tissus hypoéchogènes,
échogènes et hyperéchogènes. CR : Une lésion pourra être hétérogène ou homogène.
– Une structure hyperéchogène peut absorber complètement les ultrasons et générer en arrière d'elle un
cône d'ombre (calcul hyperéchogène).
– Par contre, les interfaces majeurs comme l'air ou l'os créeront une réflexion totale du faisceau qui
rebondira entre la sonde et l'interface créant en arrière de l'interface des échos fantômes appelés échos
de répétition.
L'échographie permet la visualisation des organes pleins, des vaisseaux, des canaux, des épanchements
liquidiens, des parois digestives. Cette technique est non irradiante puisqu'elle utilise les ultrasons.
Les indications sont larges, l'échographie est principalement indiquée en pathologie digestive pour :
– enfants, femme jeune, sujet mince ;
– MICI, appendicite, colite (cad toute atteinte digestive).
Les limites sont :
– la morphologie du patient: les structures ne sont pas facilement visualisables chez les patients obeses ;
– Les gaz : limites en échographie digestive si patient ballonné
L'échographie utilise une sonde linéaire superficielle a haute fréquence qui permet de voir les 3 couches du
tube digestif:
– Musculeuse: Hypoéchogène
– Sous-muqueuse: Hyperéchogène
– Muqueuse: Hypoéchogène
On voit ici : À gauche : muqueuse épaissie. À droite : hypervascularisation inflammatoire en Doppler.
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b) Imagerie par Résonance Magnétique : IRM
la professeur propose 2 liens pour mieux comprendre l'IRM, donc si tu te fais chier pendant tes révisions et que
t'as soif de savoir, tiens : - le chant des protons ; http://coussement.unice.fr/
- l'IRM facile ; http://irm-facile.net/
On retrouve en IRM deux séquences de bases : le T1, morphologique, et le T2, fonctionnel (ex : visualisation
des oedèmes).
Ensuite, il y a 2 grands types de séquences : le SpinEcho et l'Echo de gradient
Donc on peut obtenir par exemple des IRM T1 SE ou T1 EG et T2 SE ou T2 EG
Les SE sont des séquences longues avec une très bonne résolution spatiale : utilisé pour l'étude des structures
immobiles (ostéo-articulaires)
Les EG ont une résolution spatiale inférieure mais ont une séquence beaucoup plus rapide : on les utilise pour
l'étude de l'abdomen et des vaisseaux.
Le produit de contraste IRM est le gadolinium. Utilisé en T1 seulement, il permet le rehaussement des
structures. Il est injecté par iv, passe dans les parenchymes et est éliminé par les reins.
Il est contre indiqué en cas de grossesse, d'allergie ou d'insuffisance rénale sévère.
En IRM, on ne parle pas de densité mais d'intensité : hypo ou hyper intensité en T1 ou en T2 d'un tissu.
Les indications principales :
– Maladies inflammatoires chroniques (Crohn, RCH= Rectocolite Hémorragique)
– chez la femme enceinte
– pathologies digestives périnéales : fistules et cancer rectal (bilan initial et suivi)
Lors d'une entéro-IRM : .
– on ne fait pas boire de l'eau au patient, mais du polyéthylene glycol : permet de laver le tube digestif et
attire l'eau.
– on met le patient a plat ventre (CR : = en procubitus);
– on réalise d'abord une séquence T2, puis une T1 après injection de gadolinium
– CR : séquences morphologiqes T2
– on peut faire des séquences dynamiques T2 => voir le péristaltisme digestif
– séquences en diffusion => voir l'aspect inflammatoire
– CR : séquences T1 avec gadolinium
L'examen dure environ 20 minutes.
B. Application en pathologies digestives
I. Ischémies mésentériques
Le tube digestif possède une source de vascularisation artérielle triple : Tronc coeliaque, AMS, AMI.
On note des anastomoses entre ces 3 sources => la vascularisation est efficace.
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Cependant, avec l'âge, cette vascularisation se détériore du fait des problèmes cardiaques et des athéromes.
Ainsi, les artères peuvent se boucher, ce qui entraine une ischémie digestive.
L'artère la plus concernée est l'artere mésentérique supérieure.
La cas le plus courant est donc : thrombose de l'AMS qui cause une ischémie de l'intestin grêle.
Cette ischémie artérielle peut être :
– Embolique : - Embole sous l’origine de l'artère colique moyenne
- Signes aigus car pas de collatéralité
- Thrombus parfois moulé par le produit de contraste
–
Thrombose sur artériopathie:
- Thrombose des 2 premiers centimètres de l’AMS
- Signes moins francs car collatéralité
- Antécédents d’angor mésentérique dans 50% des cas
Remarque : en cas de nécrose, on observera une infiltration d'air dans la
paroi intestinale appelée : pneumatose pariétale. Ceci est tres grave, un
diagnostic tardif est synonyme de mort.
Autre exemple : ischémie artérielle rénale droite due a un thrombus assez
distal.
On voit bien sur l'image du bas les nombreux points de thrombose (l'aorte est
en gris clair)
II. MICI (Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales)
Les MICI se voient a l'échographie (épaississement digestif, infiltration des fistules) mais l'examen de
référence des MICI est l'entéro IRM. Les entéroScanners sont limités du fait de leur irradiation, on les utilise
en deuxième intention.
On va chercher une anomalie de la paroi : épaississement concentrique régulier, hyper-vascularisation,
anomalies de la différenciation pariétale, ulcérations profondes, fissures, fistules borgnes, abcès.
III. Appendicite
Essentiellement deux types d'examens : échographie (patient mince) et scanner (patient obèse/agé)
Les signes en écographie sont : augmentation de la taille de l'appendice, épaississement pariétal, stercolithes.
L'échographie est le premier examen a faire en cas de douleur de la fosse iliaque droite chez l'enfant et l'adulte
jeune. Elle permet de faire le diagnostic de l'appendicite (ou un diagnostic différentiel) avec une sensibilité de
85% quand le patient est mince.
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On peut voir à gauche que l'appendicite est anormalement grosse, avec une paroi épaissie et une graisse
alentour qui est anéchogène, et l'échoDoppler en bas à droite montre une hypervascularisation qui témoigne
de l'inflammation.
L'échographie perd en utilité quand :
– l'appendice est rétro-caecale car le caecum empêche le passage des ultrasons (présence d'air et de
matière)
– l'appendice est long
– l'appendice est perforé
– le patient est obèse
– le patient est ballonné
Dans ces 3 cas, on va alors préférer l'enteroScanner avec une injection d'iode.
L'appendicite peut déboucher sur une péritonite.
IV. Sigmoidite diverticulaire
C'est une inflammation du colon sigmoïde qui est assez fréquente chez le sujet de plus de 50 ans, traitée par des
antibiotiques.
L'examen de référence est le scanner avec injection.
On va voir les diverticules (petites formations aérées), l'inflammation de la graisse autour et on va chercher les
complications (abcès, perforations, …). La complication entraine un acte chirurgical.
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V. Abcès hépatiques
Ils peuvent être des complications de n'importe quelle infection digestive, dont le germe aurait remonté le
réseau porte et se serait installé dans le foie pour donner un abcès.
VI. Cancer du rectum
Le bilan se fait par écho-endoscopie et par IRM, surtout sur les tumeurs évoluées : elle permet de bien voir la
distance entre la tumeur et l'anus afin de choisir le bon bilan chirurgical et de faire un bilan ganglionnaire
locorégional de qualité.
Cependant, pour le bilan métastatique (CR : bilan à distance), on fera un scanner.
L'IRM permet la mesure de la taille de la tumeur et de sa limite avec l'anus => utile lors de l'opération
chirurgicale.
Ces cancers sont souvent découverts de façon fortuite, chez patients venant se plaindre de douleurs ventrales.
VII.
Occlusions
L'examen de référence est le scanner.
Le scanner permet de :
– voir l'obstacle
– le localiser : syndrome jonctionnel
– chercher sa cause (tumeur, bride, ..)
– chercher une complication, un perforation.
CR : VIII. Hémorragies digestives
Explorées par endoscopie et scanner
exemple : diverticule qui saigne : au temps artériel on voit un saignement actif dans le diverticule
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CONCLUSION
Échographie :
– Sonde linéaire haute fréquence
– Enfant, femme jeune, la personne mince
Scanner
– examen référence chez l'adulte
– infection digestive, inflammation, traumatisme, tumeur…
– bilan complet : vaisseaux, parenchyme, péritoine
– cas particuliers : entéroscanner et coloscanner
IRM : examen de référence pour
– suivi des maladies inflammatoires du tube digestif
– cancer rectal
ASP : quasiment plus d'indications
– constipations du sujet âgé ou psychiatrique
– corps étrangers ingérés
– quelques indications ciblées chez le nourrisson.
CR : Le prof du cours prévu de 9h à 10h n'est pas venu
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