Brouillon cahier résumé CNIT 2013

58ème Congrès National
28-29-30 novembre 2013
CNIT - Paris La Défense
Cahier de Résumés
Président : Vincent DARSONVAL
Secrétaire Général : Marc REVOL
Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique
26 rue de Belfort - 92400 Courbevoie - www.plasticiens.fr
58ème Congrès National
Jeudi 28 novembre 2013
Matin
Amphi Goethe
58ème Congrès National
TITRE
Efficacité du bloc échoguidé du nerf maxillaire associé à un bloc du nerf mandibulaire dans
l’analgésie post-opératoire des ostéotomies bimaxillaires.
AUTEURS
A. BOUZINAC, J. TOURNIER, J.SABOYE, C. MARECAUX (Toulouse)
RESUME
Objectif :
l’étude de C. Sola et al récemment publiée dans la revue Pediatric Anesthesia a montré l’intérêt du
bloc écho-guidé du nerf maxillaire dans la fosse ptérygo-palatine chez l’enfant; son efficacité était
évaluée dans l’analgésie post-opératoire après chirurgie réparatrice d’une fente palatine.
Nous avons étudié l’intérêt de ce bloc pour les patients bénéficiant d’une ostéotomie bimaxillaire; le
bloc du nerf maxillaire était alors associé à un bloc du nerf mandibulaire à l’épine de Spix par voie
endo-buccale.
Matériel et méthode :
10 patients agés de plus de 15ans, score ASA 1, opérés d’une ostéotomie bimaxillaire en juin et
juillet 2013 dans notre établissement ont été inclus dans cette étude.
Après induction de l’anesthésie générale, un bloc du nerf maxillaire était réalisé par l’anesthésiste.
Une sonde 12MHz était positionnée parallèlement à l’arcade zygomatique. Après repérage de la
fosse ptérygo-maxillaire, une aiguille de 50mm était introduite par voie suprazygomatique selon une
orientation caudale de 45°. Après franchissement du muscle temporal, la position correcte de
l’aiguille dans la fosse était confirmée par la visualisation de l’injection d’anesthésique local à
l’echographie. 5ml de ropivacaïne à 0.2% était alors injectés. La procédure était réalisée des 2
côtés.
Un bloc du nerf mandibulaire à l’épine de Spix par voie endo-buccale était alors réalisé par le
chirurgien; 3ml de ropivacaïne à 0.2% était injectés de chaque côté.
30 minutes avant la fin de la chirurgie, chaque patient recevait 1 gramme de paracétamol, 50mg de
kétoprofène et 4mg d’ondansétron par voie intraveineuse.
Le protocole d’analgésie post-opératoire associait 1g de paracétamol et 50 mg kétoprofène
systématiquement toutes les 6 heures, ainsi qu’une pompe à morphine contôlée par le patient
(bolus 1mg, période réfractaire 7 minutes) .
Résultats :
les 20 blocs maxillaires ont été considérés comme faciles à réaliser par l’anesthésiste. La titration
en morphine nécessaire en SSPI pour obtenir une EVA inférieure ou égale à 3 sur 10 était en
moyenne de 5mg (+/- 3mg). La consommation moyenne de morphine au cours des 24 premières
heures était de 6.5mg (+/- 8mg).
90% des patients n’ont signalé aucune EVA supérieure à 2 au cours des 24 premières heures postopératoires.
Conclusion :
le bloc échoguidé du nerf maxillaire dans la fosse ptérygo-palatine associé à un bloc du nerf
madibulaire à l’épine de Spix semble être une technique efficace dans l’analgésie post-opératoire
des ostéotomies bimaxillaires. D’autres études sont nécessaires pour préciser les bénéfices et
indications de ce bloc chez l’adulte.
58ème Congrès National
TITRE
Proposition d'un protocole simple et économique d'aide à la reconstruction mandibulaire par
lambeau libre de péroné assisté par une maquette tridimensionnelle de mandibule.
AUTEURS
J. PAUCHOT, D. FEUVRIER, T. BAYTI, A. MARTIN KORDONIS, I. PLUVY, S. AUBRY,
L. TAVERNIER (Besançon)
RESUME
Introduction :
La reconstruction de la mandibule par lambeau libre de péroné est la technique de référence depuis
plus de 20 ans. Différents procédés de planification préopératoire ont été développés afin
d’optimiser la reconstruction et se distinguent par leur complexité et leur coût. Nous rapportons
notre expérience à propos d’une technique de planification préopératoire simple et économique
mettant à profit une imprimante 3D, un procédé de maintien de réduction de la mandibule et un
guide de coupe au format papier. Trois patients ont bénéficié de cette technique.
Matériel et méthode :
A partir du scanner préopératoire du patient, une maquette de la mandibule du patient à l’échelle 1
est imprimée en ABS. Elle permet de planifier les ostéotomies mandibulaires, les angles entre deux
fragments et le modelage préopératoire d’une longue plaque d’ostéosynthèse. Un guide de coupe
au format papier ainsi qu’un procédé simple de maintien de réduction de la mandibule sont
également proposés. Trois patients présentant une résection interruptrice de mandibule pour
carcinome ont bénéficié de cette technique.
Résultats :
Les suites opératoires ont été simples et la restauration des contours très satisfaisante pour les trois
patients.
Discussion :
La planification de la reconstruction peut concerner les ostéotomies mandibulaires, les ostéotomies
du péroné, le maintien de la réduction de la mandibule restante, l’ostéosynthèse voire la mise en
place des implants pour la réhabilitation dentaire. Les procédures les plus évoluées planifient
l’ensemble de ces étapes mais se heurtent néanmoins au problème de coût (2000€) et de délais de
mise à disposition. La simple impression d'une maquette 3D et un procédé simple de maintien de la
réduction de la mandibule constituent une alternative économique (70€) intéressante.
Conclusion :
L'impression d’une maquette de la mandibule constitue une aide simple, rapide et peu onéreuse en
reconstruction mandibulaire.
58ème Congrès National
TITRE
Reconstruction en un temps par protheses sur mesure dans les resections fronto-orbitaires
complexes.
AUTEURS
F. LAUWERS, F. NADON, X. PRONOST, F. BOUTAULT, F. JALBERT (Toulouse) parrainé par
JL. GROLLEAU
RESUME
La resection de larges tumeurs osseuses du crane necessite le plus souvent une reconstruction
dans le meme temps operatoire. cependant les pertes de substances osseuses de grande etendue
ou dans des regions de geometrie complexe restent difficiles a reconstruire de maniere optimale
avec une greffe osseuse ou un biomateriau conforme de maniere adequate en peroperatoire.
developpes initialement pour la reconstruction de pertes de substance osseuses de la voute
cranienne, les implants sur mesure sont particulierement adaptes pour les larges defects frontoorbitaires.
nous presentons ici une procedure de reconstruction « en un temps », ou la resection de la tumeur
est suivie dans le meme temps operatoire d'une reconstruction sur mesure par prothese en peek.
une serie de 6 cas illustre cette technique chirurgicale. il s’agit de lesions benignes
(osteomeningiomes et mucocele) ou maligne (sarcome d’ewing), pour lesquelles une procedure de
resection virtuelle est effectuee en preoperatoire a partir de l’imagerie. la reussite de cette chirurgie
en 1 temps implique de reproduire precisement la resection de la tumeur conformement a la
planification. ceci est rendu possible par l’utilisation d’un systeme de navigation chirurgicale. d'autre
part le fichier comortant cette resection virtuelle est transmis a l'industriel pour la realisation de la
prothese grace a une procedure de mirroring a partir du cote sain.
six patients ont ete opere dans d'excellente conditions avec un delai de 3 semaines necessaire a la
fabrication de l'implant.
la reconstruction du crane et des parois orbitaires par implant sur mesure garantit une
reconstruction anatomique des reliefs osseux et du volume orbitaire. cette procedure permet, de
maniere relativement simple, d’obtenir des resultats morphologiques et fonctionnels optimaux en
une seule intervention.
58ème Congrès National
TITRE
Intérêt des guides de coupe dans la reconstruction mandibulaire par lambeau libre de fibula.
AUTEURS
F. BEKARA, S. DOMERGUE, J. YACHOUH, M. ZIADE (Montpellier)
RESUME
Introduction :
L'objectif de la reconstruction mandibulaire est une "Restitutio Ad Integrum". Le lambeau libre de
fibula, initialement décrit par Hidalgo en 1988, permet une reconstruction mandibulaire avec une
précision qui décroit avec l'augmentation du nombre d'ostéotomies intermédiaires. Depuis quelques
années, des chirurgiens travaillent en collaboration avec des ingénieurs pour créer des modèles
morphologiques en utilisant des logiciels de reconstruction tri-dimensionnelle et des outils dérivés
de l'industrie manufacturière. Nous présentons ici des guides de coupe mandibulaires et fibulaires
issus d'une modélisation préopératoire tridimensionnelle permettant de créer une perte de
substance sur mesure et de modeler un lambeau libre de Fibula sur mesure.
Matériel et méthodes :
Une reconstruction tridimensionnelle de la mandibule et de la fibula est réalisée à partir du scanner
préopératoire du patient. Le chirurgien trace alors sur les images scanographiques
tridimensionnelles les limites de la résection osseuse mandibulaire et la position des ostéotomies
proximale et distale de la fibula généralement situées à 7 cm des extrémités osseuses. Une
stéréolithographie mandibulaire et fibulaire est alors réalisée. Des guides de coupes mandibulaire et
fibulaire sur mesure sont alors réalisés par les ingénieurs, obéissants au tracé de résection
mandibulaire défini par le chirurgien et au nombre d'ostéotomies intermédiaires fibulaires
désirées.Un modèle stéréo lithographique de la mandibule reconstruite est aussi réalisé permettant
de pré galber les plaques d'ostéosynthèse.
Résultats :
La modélisation préopératoire tridimensionelle et la confection de guide de coupe mandibulaire et
fibulaire ont permis une "Restitutio Ad Integrum" de l'anatomie mandibulaire. La
consolidationosseuse est améliorée grâce à la congruence des ostéotomies. La restauration
esthétique est satisfaisante. Le temps d'ischémie et la durée opératoire sont diminués.
Conclusion :
Les guides de coupe issus de la modélisation tridimensionelle préopératoire de la résection
mandibulaire et de la reconstruction par lambeau libre de Fibula ont un intérêt évident dans la
reconstruction des pertes de substance mandibulaire.
58ème Congrès National
TITRE
8 ANNEES et 27 TRANSPLANTATIONS FACIALES PLUS TARD.
AUTEURS
B. DEVAUCHELLE, S. DAKPE, S. DAST, J. DAVROU, O. DUNAUD, S. TESTELIN (Amiens)
RESUME
2005- 2013, le nombre des transplantations faciales semble à la fois limité excessif si l’on se
rapporte en autre au choix des indications.
L’analyse des résultats tant sur le plan morphologique que fonctionnel permet aisément de tirer
quelques conclusions quant à la pertinence des indications et au choix des procédés techniques
qui s’avèreront primordiaux notamment en terme de réhabilitation fonctionnelle.
Bien entendu la stratégie de préparation,d’organisation et de reconstruction peut aujourd'hui se
définir plus précisement.
Néanmoins nombreuses questions restent posées à la fois en terme d’indications topographiques
(extension aux structures saines , détermination des profondeurs , attitude par rapport aux élements
anatomiques sains …) et étiologiques mais aussi en terme de considérations socio- économiques et
des contraintes des équipes à travers le monde prenant en compte les enjeux scientifiques et les
comportements culturels différents.
58ème Congrès National
TITRE
Artères et veines temporales superficielles : des vaisseaux de choix pour le transfert de lambeaux
libres et la reconstruction en chirurgie maxillo-faciale.
AUTEURS
C. RACZ, S. DAKPE, C. NEIVA, H. HARDY, S. TESTELIN, B. DEVAUCHELLE (Amiens)
RESUME
La qualité des vaisseaux est essentielle à la microchirurgie reconstructrice. Les vaisseaux
temporaux superficiels ne sont guère considérés comme adéquats pour les anastomoses
microchirurgicales, et ont rarement été décrits dans la littérature, sauf en solution de recours. Le
propos de cette étude est de rapporter notre expérience en termes d’utilisation de ces vaisseaux en
reconstruction primaire ou secondaire maxillofaciale.
Une revue rétrospective des dossiers de patients ayant bénéficié de lambeaux micro anastomosés
pour une reconstruction dans le service entre 2009 et 2013 a été effectuée. Sur 344 lambeaux
libres, 21 patients ont bénéficié d’un transfert de lambeau libre sur les vaisseaux temporaux
superficiels durant cette période.
21 observations ont été recueillies. Les sites donneurs utilisés étaient variés avec des lambeaux de
scapulum (7 cas), de serratus +/- cote (5 cas), de gracilis (2 cas), antibrachial (6 cas), de fibula (1
cas). La moyenne d’âge des patients était de 46 ans [4-77]. 7 patients avaient bénéficié au
préalable d’une radiothérapie due à leur pathologie. La durée moyenne de suivi était de 15 mois [138]. 3 des lambeaux ont du bénéficier d’une reprise chirurgicale à distance.
L'utilisation des vaisseaux temporaux en chirurgie microvasculaire est fiable pour le transfert de
lambeaux libres. Ces vaisseaux décrits souvent comme « roue de secours » peuvent être utilisés en
première intention pour un grand nombre de reconstruction de l’étage moyen ou supérieur de la
face. Ce qui implique que, dans leur trajet pré auriculaire, ils doivent être préservés.
Mots clés : microsurgery, free tissue flap, temporal artery
58ème Congrès National
TITRE
La rhinoplastie par voie ouverte : évaluation rétrospective des résultats.
AUTEURS
R. ABBOU, C. BRUANT-RODIER, A. WILK, J. MENINGAUD, J. KAHN, R. BOSC, F. BODIN
(Strasbourg, Paris)
RESUME
Introduction :
Analyser scientifiquement les résultats d’une rhinoplastie est une tâche difficile en raison de la
multiplicité des procédures chirurgicales et du caractère subjectif de la beauté du nez. Dans ce
travail, nous avons malgré tout souhaité évaluer les rhinoplasties par voie ouverte en nous appuyant
sur des critères objectifs et subjectifs.
Matériels et méthode :
De 2004 à 2011, 155 patients ont été opérés d’une septorhinoplastie par voie ouverte dans notre
service. Après exclusion des patients perdus de vue ou opérés d’une chirurgie orthognatique, 55
patients étaient inclus dans l’étude. L’évaluation s’est appuyée sur le dossier clinique, les
photographies standardisées et la consultation de contrôle. Nous avons étudié en particulier l’angle
nasolabial (ANL), l’indice de Goode (Projection / Longueur du nez), la satisfaction du patient (Indice
de ROE) et les complications.
Résultats :
Les patients, majoritairement des femmes (71%), étaient assez jeunes (32 ans en moyenne [1667]). Le taux de satisfaction, mesuré à 81%, était statistiquement supérieur chez les patients les
plus jeunes (p=0,02) et pour les indications post-traumatiques (p=0,04). Le genre (homme/femme)
n’avait pas d’influence sur la satisfaction (p=0,4). La voie d’abord columello-transallaire avait
tendance à fermer l’ANL (p=0,001) et réduire l’indice de Goode (p=0,01) contrairement à la voie de
Rethi. La résection interruptrice des cartilages alaires s’accompagnait logiquement d’une fermeture
de l‘ANL (p=0,02) et d’une diminution de la projection du nez (p=0,001) alors que l’utilisation d’un
étai columellaire augmentait cette projection (p=0,01).
Conclusion :
Malgré l’existence de biais de mesures inévitables, nous avons confirmé un certain nombre de
suppositions qui n’avaient encore jamais été démontrées statistiquement. Par ailleurs, nous avons
constaté avec surprise que la voie d’abord utilisée pouvait modifier le résultat final d’une
rhinoplastie.
58ème Congrès National
TITRE
Lambeaux libres de Périoste dans la prise en charge des ostéoradionécroses mandibulaires
débutantes
AUTEURS
M. LEFEVRE, M. ZIADE, S. DOMERGUE, J. YACHOUH (Montpellier)
RESUME
Introduction :
L’ostéoradionécrose mandibulaire est une complication bien connue de la radiothérapie dans le
traitement des cancers de la région cervico-faciale, et pose toujours de lourds problèmes
thérapeutiques. L’objectif de notre étude est de montrer l’intérêt des lambeaux libres de périoste
pour le traitement des ostéoradionécroses mandibulaires débutantes.
Matériel et méthodes :
5 patients souffrant d’ostéoradionécrose mandibulaire de stades I et II selon la classification
d’Epstein ont été opérés dans notre service entre mars 2004 et août 2012. Trois présentaient une
lyse osseuse bicorticale au scanner, et pour deux d’entre eux la lyse était unicorticale. Les
lambeaux libres de périoste ont été prélevés au niveau de la crête iliaque pour trois patients, et au
niveau fémoro-condylien interne pour les deux autres. Les patients ont été suivis en consultation
avec une évaluation des douleurs, de l’ouverture buccale, de l’écoulement, et de la dénudation
muqueuse.
Résultats :
Trois patients ont été améliorés sur le plan des douleurs, des écoulements et de la dénudation
muqueuse. Un de ces patients n’a pas été amélioré sur le plan de l’ouverture buccale et a bénéficié
par la suite d’une coronoïdectomie bilatérale. Pour les deux autres l’ouverture buccale a été
améliorée. Deux des patients ont présenté une nécrose du lambeau, et pour ces deux patients le
périoste avait été prélevé sur le condyle fémoral interne.
Conclusion :
Le lambeau libre de périoste vascularisé semble être une solution thérapeutique intéressante pour
l’ostéoradionécrose mandibulaire débutante. L’expérience de notre service nous laisse penser que
le prélèvement de périoste de crête iliaque conduirait à un meilleur taux de réussite. Il serait
intéressant d’évaluer ces résultats sur un plus grand nombre de patients.
58ème Congrès National
TITRE
Lambeaux locaux en îlot vrai sur des capillaires pour les reconstructions des pertes de substance
de la région temporale.
AUTEURS
Q. QASSEMYAR, B. SARFATI, N. LEYMARIE, F. KOLB (Amiens, Villejuif)
RESUME
Introduction :
Les reconstructions des pertes de substances (PDS) de la région temporale font appels le plus
souvent à des greffes de peau permettant une couverture de l’ensemble de la sous-unité esthétique
de manière simple et fiable. Toutefois, ces reconstructions présentent les inconvénients des greffes
de peau notamment la différence de couleur et de volume. Les lambeaux locaux pour la région
temporale sont peu nombreux et peu utilisés car limités en pratique. Le but de notre travail est de
présenter une nouvelle solution locale de reconstruction de ces PDS par des lambeaux locaux en
îlot sur des capillaires cutanés issus de l’artère temporale superficielle (ATS).
Matériel et Méthodes :
La réalisation de ce type de lambeau nécessite de disséquer un ou plusieurs capillaires issus du
système temporal superficiel. Les lambeaux sont prélevés en îlot vrai sur ces capillaires. Ils
autorisent ainsi un avancement important de la région pré auriculaire pour la couverture des PDS
temporales sans dissection des vaisseaux temporaux et avec un site donneur auto fermant et
discret le long de la ligne d’implantation des cheveux.
Résultats :
Nous avons réalisé 5 cas de couvertures de PDS de la région temporale avec des lambeaux locaux
en îlot vrai sur des capillaires du système temporal superficiel.
Tous les lambeaux ont survécu avec un site donneur auto fermant. Les résultats esthétiques sont
satisfaisants avec des cicatrices discrètes.
Conclusion :
Ces nouveaux lambeaux locaux basés sur les capillaires de l’ATS semblent être solution de
reconstruction fiable pour les PDS de la région temporale. Ils permettent d’obtenir une couverture
avec la peau adjacente autorisant des résultats esthétiques satisfaisants pour la région temporale.
58ème Congrès National
TITRE
Rhinopoieses esthetiques triplan de l’unite de l’aile apres ablation de lesions basocellulaires
evoluees.
AUTEUR
A. BELMAHI (Rabat)
RESUME
INDICATIONS,SUJET :
la reconstruction esthétique des pertes de substance(PDS) totales de l’aile du nez est difficile vu la
tridimensionnalité de cette unité et l’existence de l’aile opposée qui sert de référent comparatif
permanent.Une rhinopoièse triplan de cette unité incluant une doublure fine muqueuse,une
armature cartilagineuse mimant l’aile opposée et une couverture par un lambeau frontal dégraissé
d’emblée donne régulièrement et assez simplement un résultat esthétique très satisfaisant.
MATERIEL ET METHODES :
De mai 1998 à juin 2013, 24 patients âgés de 42 à 78ans ont bénéficié de cette rhinopoièse triplan
de l’aile du nez après une exérèse de lésions basocellulaires évolueès. Dans tous les cas, les PDS
intéressaient toute l’aile et s’étendaient légèrement sur la face latérale et la pointe du nez.La
doublure a été faite par un ou deux lambeaux de muqueuse septal :-dans 11cas=un lambeau de
BURGET isolé-dans 13 cas=un lambeau de BURGET homolatéral associè à un lambeau de
DEQUERVAIN controlatéral après création d’une fenêtre cartilagineuse septale .La forme de l’aile a
été obtenue par un greffon de cartilage conqual aminci,sauf au niveau du futur lobule alaire,et
sculpté en miroir par rapport à l’aile opposeè.La couverture cutanée a été assurée par un lambeau
frontal paramédian,degraissè fortement d’emblée et suturé sur mesure aux berges de la PDS ;IL a
été sevré à la troisième semaine.
RESULTATS :
Avec un recul moyen de 7 ans,toutes les ailes reconstruites ont reproduit fidèlement l’anatomie
tridimensionnelle de l’aile controlatérale avec un nez cartilagineux harmonieux de face et de profil.
L’orifice narinaire reconstruit est quasi symétrique à l’opposé et permèable.Aucune complication et
aucune récidive tumoral ne sont à signaler.
CONCLUSION :
Les PDS totales de l’unitè de l’aile peuvent être reconstruites d’une manière élégante et
performante sur le plan esthétique avec cette rhinopoièse triplan.
58ème Congrès National
TITRE
Evaluation de la qualité de vie et des résultats esthétiques des rhinopoièses de deux ou plus de
deux sous-unités esthétiques transfixiantes.
AUTEURS
D. OBADIA, F. KOLB (Paris, Villejuif)
RESUME
Sujet :
L’amputation de la pyramide nasale est une épreuve fonctionnelle et sociale pour le patient, au delà
du traitement carcinologique qui s’y associe. Sa reconstruction fait appel à des procédés longs et
complexes. Notre étude évalue de manière objective la satisfaction du patient et les résultats
morphologiques après reconstruction de grosses pertes de substance de la pyramide nasale.
Matériel et méthodes :
73 patients opérés dans notre institution, pour amputation transfixiante de deux ou plus sous unités
esthétiques de la pyramide nasale ont été inclus. Les données médicales ont été répertoriées chez
tous ces patients. 28 patients ont subi un questionnaire de qualité de vie, le NAFEQ score et un
moulage du visage permettant de mesurer des distances standardisées.
Ces mesures ont été comparées à un groupe anthropomorphique de référence.
Résultats :
Le sex ratio était de 0,61. La moyenne d’âge lors de la chirurgie d’exérèse était de 56 ans.
20 patients n’ont pas été reconstruits, dont 12 portaient une épithèse. Le nombre moyen
d’interventions de reconstruction était de 2 et 3 pour retouches.
Le plan cutané était reconstruit par 83% de lambeaux frontaux, 8% de lambeaux libres, 9% d’autres
types de lambeaux. Le plan cartilagineux était reconstruit par une association de cartilage costal,
conque et parfois septal. Le plan muqueux était reconstruit par un lambeau libre antébrachial à 9%,
à 88% par lambeau local, et à 3% par un autre type de lambeau. La durée totale de la
reconstruction était de 2 mois en moyenne et de 13 mois pour les retouches.
La satisfaction du fonctionnement nasal par les patients était de 92%, la satisfaction globale du
résultat esthétique était de 76%.
La déviation par rapport au groupe anthropomorphique était de 4 items sur 8.
Conclusion :
Malgré le nombre élevé d’interventions et la longue durée de la prise en charge chirurgicale, la
satisfaction du patient est élevée fonctionnellement et esthétiquement. Les mesures standardisées
montrent une différence significative dans peu d’items, et ne sont pas corrélées à la satisfaction.
58ème Congrès National
TITRE
Reconstruction des pertes de substance transfixiantes du nez par lambeau frontal plicaturé en trois
temps : analyse rétrospective des résultats sur 3 ans et demi.
AUTEURS
J. DURON, S. MAZOUZ-DORVAL, R. MAKHOUL, J. RAUSKY, M. REVOL (Paris)
RESUME
SUJET :
La reconstruction des pertes de substance (PDS) transfixiantes du nez par lambeau frontal plicaturé
en trois temps consiste à pratiquer successivement, à 3 ou 4 semaines d’intervalle : 1/ levée et
plicature du lambeau, 2/ séparation et dégraissage des deux faces du lambeau + armature
cartilagineuse, 3/ sevrage du lambeau.
Cette étude analyse les résultats de cette méthode.
MATERIEL ET METHODES :
Nous avons recherché de manière rétrospective toutes les PDS transfixiantes du nez opérées entre
janvier 2009 et juin 2012 pour recenser les cas où un lambeau frontal plicaturé en trois temps avait
été utilisé. Pour chacun de ces patients les complications éventuelles et la qualité esthétique et
fonctionnelle du résultat esthétique ont été évalués.
RESULTATS :
Sur 40 reconstructions de PDS transfixiantes du nez, 20 ont utilisé la méthode décrite. Le recul
moyen était de 21 mois (6 à 40 mois). Nous n’avons retrouvé aucune nécrose totale, mais 2
nécroses partielles de petite taille (20 %) et 1 infection ayant conduit à la dépose de l’armature
cartilagineuse (5 %).
13 patients ne présentaient aucune gêne obstructive (65 %), 5 avaient une gêne modérée (25 %) et
2 avaient une obstruction nasale complète ou quasi-complète (10 %).
Sur le plan esthétique 14 résultats ont été considérés comme satisfaisants par les auteurs (70 %), 4
comme moyens (20 %) et 2 comme mauvais (10 %). Les 2 mauvais résultats concernaient le cas
d’infection et un des 2 cas de nécrose partielle.
CONCLUSION :
Pour les auteurs, le lambeau frontal paramédian plicaturé en trois temps constitue la méthode de
choix de reconstruction des PDS transfixiantes du nez. Au prix d’une intervention supplémentaire,
elle permet en effet une armature cartilagineuse en toute sécurité vasculaire et sans risque
d’exposition intranasale puisque la doublure est préalablement contrôlée en vision directe après son
autonomisation. Dans notre expérience, elle offre de meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels
puisque la muqueuse nasale est respectée et que le lambeau n’a pas de tendance à la rétraction
interne comme les lambeaux muqueux.
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre de Chirurgie Plastique Humanitaire
Organisateur et Modérateur : S. DE MORTILLET (Tours), J. SABOYE (Toulouse)
Tumeurs évoluées de la face, attitude chirurgicale en situation précaire
Objectifs de la table ronde
Définir l’attitude chirurgicale la plus appropriée en fonction de la pathologie et des moyens
mis à disposition
ü Tumeurs évoluées de la face, quelle stratégie opératoire en situation précaire, expérience de
l'opération sourire de Médecins du Monde
S. DE MORTILLET (Tours)
6 mn
ü Déformation faciale ne signifie pas nécessairement abandon de tout projet
thérapeutique : quelles en sont les limites à Monkolé (Kinshasa) ?
H. REYCHLER, L. TSHILOLO, V. KAZADI (Belgique, Kinshasa)
20 mn
ü Prise en charge des tumeurs de la face en milieu précaire: réflexions
à partir d’une expérience de 15 ans à Phnom Penh.
F. LAUWERS (Toulouse)
DISCUSSION
20 mn
14 mn
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre Chirurgie Humanitaire
TITRE
Tumeurs évoluées de la face, quelle stratégie opératoire en situation précaire, expérience de
l'opération sourire de Médecins du Monde
AUTEUR
S. DE MORTILLET (Tours)
RESUME
Les volumineuses tumeurs de la face et en particulier osseuses posent de sérieux problèmes de
prise en charge en situation précaire :
- En raison du risque opératoire lié à l’exérèse souvent hémorragique et l’absence de
possibilité de transfusion sanguine,
- En raison des difficultés et même bien souvent de l’impossibilité de reconstruction dans le
même temps en raison du risque opératoire et de l’insuffisance de matériel d’ostéosynthèse.
En revanche, il s’agit souvent de tumeurs bénignes et l’intervention chirurgicale permet de sauver la
vie de ces jeunes patients dont le pronostic vital est bien souvent engagé par la croissance tumorale
inexorable.
L’auteur expose la stratégie opératoire adoptée lors d’opérations sourire à Tanguiétà au Bénin
depuis 15 ans,
- Exérèse tumorale en un temps
- Patients revus à 1 an post-opératoire lorsque c’est possible, évaluation des séquelles
fonctionnelles. Elles sont en général minimes en raison des habitudes alimentaires en
brousse (Riz, bouillie de maïs, mil etc...)
- Reconstruction secondaire avec greffe osseuse dans de rares cas.
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre Chirurgie Humanitaire
TITRE
Déformation faciale ne signifie pas nécessairement abandon de tout projet thérapeutique :
quelles en sont les limites à Monkolé (Kinshasa) ?
AUTEURS
H. REYCHLER, L. TSHILOLO, V. KAZADI (Toulouse, Kinshasa)
RESUME
Sur base d'une expérience acquise au cours de 5 séjours d'une semaine dans un hôpital non
universitaire de Kinshasa (RDC), les auteurs feront part aussi bien des difficultés de diagnostic que
des interventions chirurgicales pour des tumeurs osseuses de la face. Seront distinguées les
tumeurs odontogènes (comme les fréquents améloblastomes) et les tumeurs osseuses non
odontogènes (comme le fibrome ossifiant, l'ostéome, la dysplasie fibreuse etc..). Dans notre
expérience, les tumeurs malignes ne peuvent pas y être opérées.
Les difficultés qui doivent être prises en compte et bien évaluées à chaque stade diagnostique et
thérapeutique seront détaillées : priorité absolue à la clinique, imagerie inexistante ou très peu
contributive, anatomopathologie inexistante, intubation naso-ou oro-trachéale à risques
(trachéotomie possible ??), reconstruction très dépendante des moyens disponibles de contention
osseuse pour ne pas dire d'ostéosynthèse, et suivi postopératoire qui doit être facile, léger pour le
patient et le chirurgien et limité dans le temps...Plus que jamais peut être, la qualité de vie du patient
doit entrer en ligne de compte.
Quelques réflexions seront abordées au sujet de l'intégration harmonieuse d'une telle activité dans
un cursus académique européen, et plus particulièrement en rapportant une semblable expérience
mais de plus de 10 ans en Roumanie avant l'entrée de ce pays dans la Communauté Européenne.
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre Chirurgie Humanitaire
TITRE
Prise en charge des tumeurs de la face en milieu précaire: réflexions à partir d’une
expérience de 15 ans à Phnom Penh.
AUTEURS
F. LAUWERS, F. JALBERT, P. MICHEAU (Toulouse)
RESUME
En marge d’une défiguration malformative congénitale, un certain nombre de patients se présente à
nos consultations humanitaires pour des lésions tumorales dont l’évolution est souvent
spectaculaire. Ces lésions remettent en cause une grande partie de notre savoir sémiologique et
chirurgical car elles n’ont pas d’équivalent dans notre activité occidentale.
Les conditions épidémiologiques qui conduisent à ces présentations cliniques très évoluées sont
précisées. Le retard de prise en charge prime sur le retard diagnostic. La méconnaissance des
éléments permettant de différencier les lésions bénignes des lésions malignes est l’élément
prépondérant de la décision thérapeutique. Nous documentons dans ce chapitre un certain nombre
de lésions que nous avons choisi de ne pas opérer. Certains cas particuliers à l’Asie du Sud-Est
sont évoqués ; c’est le cas des méningo-encéphalocèles, tuberculose, mélioïdose.
La deuxième étape de la réflexion concerne la prise en charge. Une attention particulière est portée
sur l’examen général, régional (ganglionnaire) et local. Certaines situations font discuter une
trachéotomie ou une transfusion. Nous retenons comme indication principale d’imagerie, les
tumeurs de l’étage moyen et supérieur de la face pouvant avoir une extension intra-crânienne. Les
atteintes mandibulaires mêmes très évoluées ne sont pas pour nous des indications d’imagerie.
Dans le champ des lésions prises en charge nous retrouvons essentiellement des tumeurs
osseuses bénignes (améloblastomes, kératokystes…) ou maligne de bas grade (chondrosarcomes,
ostéosarcomes), le cas particulier des fibromes naso-pharyngés est évoqué s’agissant d’une tumeur
hypervascularisée. La prise en charge de tumeurs malignes plus agressives relève d’une acuité
clinique particulière. Les procédés de reconstruction sont limités. Ils se basent le plus souvent sur
l’énorme expansion cutanée saine qui est utilisée par des artifices techniques simples (ponts de
désépidermisation).
A partir de cette expérience illustrée par des histoires humaines nous essayons d’apporter une
perspective nouvelle à la chirurgie plastique humanitaire et à la formation des chirurgiens khmers.
Questionnaire
1- Aspect clinique d’un Améloblastome ?
2- Aspect clinique d’un lymphome de Burkitt ?
58ème Congrès National
TITRE
Anatomie et vieillissement des compartiments graisseux de la face. Une étude IRM sur 100
patientes.
AUTEURS
M. BENATAR, C. GEORGIOU, T. BALAGUER, B. CHIGNON-SICARD, C. DUMONTIER (Nice)
RESUME
L’objectif du chirurgien intervenant sur un visage vieillissant est de le rajeunir tout en préservant son
aspect naturel et harmonieux. Notre compréhension du vieillissement facial s’est attachée
essentiellement aux changements des os, muscles et de la peau.
La graisse longtemps vue comme un simple tissu d’interposition est devenue depuis une dizaine
d’années l’objet de nombreuses études. La graisse a alors été séparé en graisse superficielle et
profonde puis divisée en plusieurs compartiments.
Après avoir fait une revue exhaustive de la littérature, nous avons voulu étudier la volumétrie des
compartiments graisseux des deux tiers supérieurs de la face à travers une analyse de 100 IRM.
Toutes les patientes étaient des femmes. Pour chaque compartiment trois groupes d’âges
différents ont été analysées afin de comparer leur évolution. Les compartiments étudiés étaient: la
graisse temporal superficiel, médiofrontal, jugal, naso jugal, jugal profond et la SOOF.
Pour chaque loge graisseuse mais à des proportions variables nous retrouvons la même courbe
d’évolution de la graisse. A savoir une augmentation importante du volume entre la population jeune
(25 ans) et la population d’âge moyen (50 ans) et une légère diminution du volume entre la
population d’âge moyen et la population âgée (75 ans).
La meilleure compréhension de l’évolution des compartiments graisseux de la face nous a permis
éclaircir la place de la graisse dans l’apparition des courbes et sillons et plus généralement dans le
vieillissement cette région.
58ème Congrès National
TITRE
Les points fixes de la face dans la Chirurgie du lifting cervicofacial : étude anatomique et analyse
biomécanique à partir de 36 hémifaces.
AUTEURS
C. BLANC, P. GASNIER, D. SAUNIERE, D. LABBE, W. HU (Toulouse, Brest, Nîmes)
RESUME
Objectif :
L'objectif de notre étude était d'analyser les ligaments suspenseurs utilisables dans la Chirurgie du
lifting cervicofacial et de les comparer aux points fixes déjà couremment utilisés.
Matériel et méthodes :
Une étude anatomique mono-opérateur bicentrique a été réalisée à partir de cadavres d'adultes de
66 à 90 ans conservés par congélation ou par injection de chlorure de zinc puis réfrigération.
Nous avons étudié les ligaments auriculozygomatique (LAZ), pré-auriculaire (LPA),
auriculoplatysmal (LAP), cutanéozygomatique (LCZ) et massétérin (LM).
Nous avons analysé les caractéristiques structurales et topographiques de chacun ainsi que leur
résistance à l'étirement. Cette dernière était mesurée à l'aide d'un dynamomètre avec une distance
de 1 cm et en appliquant un vecteur de traction de 45 degré vers le bas.
Les résultats ont été comparés par un test de Wilcoxon avec un risque alpha de 5% par hémiface,
par sexe et par méthode de conservation.
Résultats :
36 hémifaces ont été étudiées. L'ensemble des ligaments a été retrouvé.
Leur longueur variait de 16 mm (12-24) pour le LCZ à 21 mm (13-28) pour le LAP.
La largeur des ligaments au niveau de leur insertion profonde variait de 10 mm (4-14) pour le LM à
20 mm (12-27) pour le LAP.
Les résistances étaient équivalentes aux points fixes de références :
Le LAP, 10,13 Kg/cm2 (5,27-14,96) était retrouvé aussi résistant que le fascia temporal profond et le
périoste mastoïdien (p<0,05).
Le LAZ, 4,4Kg/cm2 (1,68-9,8) était de résistance équivalente à celle du périoste zygomatique.
Conclusion :
Les ligaments suspenseurs de l'unité cervicofaciale ont pu être identifiés dans la plupart des cas
avec une résistance suffisante pour être utilisés comme points d'ancrage dans les techniques de
rajeunissement par suspension.
58ème Congrès National
TITRE
Affinement maximal des nez africains : les dernières avancées.
AUTEURS
G. LIPA, O. GERBAULT (Vincennes)
RESUME
Introduction :
Les rhinoplasties ethniques sur nez africains représentent un défi chirurgical important, car il s’agit
de rendre plus fin un nez qui a toutes les caractéristiques pour être large, épaté, et sans définition.
La peau est épaisse, les cartilages sont mous et la cloison peu développée, les os propres sont
courts et larges avec une ensellure naturelle et un dorsum plat, les ailes du nez sont larges et
épatées, et il s’y associe une fréquemment une retrusion maxillaire.
Il est classique d’effectuer des greffes cartilagineuses pour tenter d’affiner au maximum ce type de
nez, avec une réduction des ailes du nez. Cependant, ces techniques ne permettent souvent qu’une
amélioration modeste de l’apparence du nez.
Nous utilisons depuis 2008 une stratégie thérapeutique associant une rhinoplastie d'augmentation
ouverte avec dégraissage du compartiment profond de la pointe, prélèvement systématique d’un
greffon cartilagineux costal et d’aponévrose temporale profonde à partir desquels sont fabriqués un
greffon d’extension septo caudal qui sert de contre appui à la greffe de pointe, un greffon de pointe
placé par dessus une pointe stabilisée par des sutures des crus laterales, une augmentation du
dorsum par DC-F (cartilages coupés en dés enroulés dans de l’aponevrose temporale), des greffons
de rebord alaire et enfin une réduction narinaire.
Matériel et méthodes :
A ce jour, 29 patients ayant un recul de plus d'un an ont été traités par un l'opérateur senior avec
cette stratégie thérapeutique. Hélas, 17 patients ont été perdus de vus après les deux premières
visites de contrôle à 3 et 6 mois, rendant inexploitables leurs données (car un recul d’au moins 1 an,
voire plutôt deux ans, est obligatoire pour analyser les détails de l’amélioration d’une rhinoplastie sur
peau épaisse). L’analyse du résultat est basée sur les photographies post-opératoires et l’examen
clinique, notamment endonasal.
Résultat :
Dix des onze patients revus après un an se disent satisfaits de l’opération, sans gêne respiratoire et
avec un résultat esthétique plaisant. Les photos montrent un affinement supérieur (notamment au
niveau de la pointe et de la base nasale) par rapport aux résultats de rhinoplasties précédemment
effectuées par l’opérateur principal : ces différences sont analysées et une video montre les points
spécifiques de cette nouvelle stratégie. La morbidité est très faible, sans aucun pneumothorax,
quelques cicatrices hypertrophiques thoraciques. En revanche, la phase d’œdème post-opératoire
est prolongée. La patiente insatisfaite correspond à un déplacement du greffon d'extension septal à
l'origine d'une asymetrie nasale.
Conclusion :
La restructuration complète du nez dans le cadre d’une rhinoplastie d’augmentation par voie ouverte
permet d’obtenir des résultats jusqu’à présent inégalés en matière d’affinement et de définition du
nez chez des patients africains. Cette technique nécessite une réelle courbe d’apprentissage et est
par ailleurs longue, mais l’amélioration du résultat final justifie ces inconvénients.
58ème Congrès National
TITRE
Rhinoplastie ethnique africaine, spécificités techniques.
AUTEURS
A. DE TADDEO, P. DE TADDEO (Dijon, Paris)
RESUME
Introduction :
Les nez ethniques africains présentent des particularités anatomiques, qui impliquent des
techniques différentes des rhinoplasties caucasiennes classiques de réduction.
Objectif :
Le but de ce travail était de présenter les principales spécificités techniques préconisées dans les
rhinoplasties ethniques africaines au niveau du dorsum, de la pointe nasale, et des ailes narinaires
et d’évaluer leurs résultats.
Matériel et Méthodes :
Etude rétrospective sur 58 patients d’origine africaine ayant bénéficié d’une rhinoplastie primaire ou
secondaire.
Analyse des techniques employées au niveau de la pointe, du dorsum, et des ailes.
Evaluation des résultats par le patient et par l’équipe médicale à 18 mois par une échelle de
satisfaction.
Résultats :
45 rhinoplasties primaires, 13 secondaires.
Dans tous les cas une greffe conquale était utilisée, greffe osseuse iliaque dans 17 cas.
Au niveau du dorsum : une augmentation de l’arête a eu lieu dans 52 (89,6%) des cas, par greffe
conquale ou osseuse iliaque.
Dans tous les cas au niveau de la pointe : remodelage et réduction des cartilages alaires,
augmentation par greffes de la projection de la pointe.
Au niveau des ailes et des seuils narinaires: réduction et remodelage.
Un résultat très satisfaisant était retrouvé dans 91 % cas pour les patients et 79 % cas par l’équipe
médicale. Seules 2 cicatrisations hypertrophiques retro-auriculaires ont été notées.
Discussion :
Les rhinoplasties ethniques africaines impliquent plusieurs principales particularités techniques.
Elles nécessitent la plus part du temps une greffe cartilagineuse ou osseuse pour l’augmentation de
l’arête, un remodelage des ailes et des seuils narinaires, ainsi qu’une augmentation de la projection
de la pointe.
58ème Congrès National
TITRE
La cicatrice postérieure du bodylift : respectons le triangle sacré.
AUTEURS
S. DJAOUDI, S. CHIRIAC, C. BRUANT-RODIER, F. BODIN (Strasbourg)
RESUME
Sujet :
Après amaigrissement majeur, la chirurgie de la silhouette est grevée d’une rançon cicatricielle
importante. Le bodylift en particulier, impose une résection cutanée tronculaire inférieure et
circulaire. Si les positions correctes de la cicatrice abdominale sont bien connues, peu de travaux se
sont penchés sur les caractéristiques optimales de la cicatrice postérieure.
Matériel et méthodes :
A partir d’une série rétrospective continue incluant 40 patients opérés d’un bodylift, nous avons
étudié les aspects esthétiques de la cicatrice dorsale.
Les photographies des patients ont été présentées à un groupe de huit chirurgiens plasticiens. Ces
derniers ont jugé le résultat de la cicatrice dorsale en donnant une note sur 10. La forme et la
position de cette cicatrice étaient analysées ainsi que le rapport avec le sillon inter-fessier.
Résultats :
Quatre formes principales de cicatrices sont ressorties de nos observations : en « ailes de mouette
» (n=17), linéaire (n=16), en accent circonflexe (n=6) et convexe vers le haut (n=1).
Les cicatrices en « ailes de mouettes » semblaient les plus esthétiques avec une note moyenne de
7,4 sur 10. Leur position était jugée trop haute dans 23,5 % des cas et correcte dans 64,7 %.
Concernant les cicatrices linéaires et en accent circonflexes, les notes moyennes étaient
respectivement de 6,0 et 5,5. Elles étaient jugées trop hautes dans 56 % et 66,6 % des cas.
Parmi 25 % de complications totales, les sept déhiscences cicatricielles trouvées (17,5 %) n’étaient
pas associées à une forme de cicatrice particulière.
Conclusions :
Les cicatrices en « ailes de mouette » semblent les plus adaptées, probablement parce qu’elles
respectent le triangle sacré et redessinent harmonieusement le galbe supérieur de la fesse. A partir
de ces résultats, il nous faut alors déterminer la position optimale de la cicatrice dorsale par rapport
à des repères anatomiques fixes.
58ème Congrès National
TITRE
Reconstruction du dorsum par spreader flaps : dernières avancées.
AUTEURS
O. GERBAULT, G. LIPA (Vincennes)
RESUME
Introduction :
La reconstruction de l’intégrité du dorsum nasal après résection de bosse est entrée dans la
pratique quotidienne des rhinoplasties, tant pour des raisons esthétiques que fonctionnelle. Elle est
essentielle lorsque la peau est fine, ou en cas d’os propres courts, d’asymétrie du tiers moyen, ou
de dysfonctionnement de la valve interne.
La technique des spreader flaps, utilisant le cartilage triangulaire replié sur lui-même pour obtenir le
même effet d’ouverture de la valve interne et de maintien qu’un spreader graft, s’est rapidement
développée pour devenir la technique de référence en matière de reconstruction du tiers moyen.
Cependant, cette technique décrite il y a déjà 10 ans par S Byrd, puis R Gruber,a elle-même évolué
de façon à permettre un contrôle très précis de la largeur du dorsum et de la forme de celui-ci.
Matériel et méthode :
La technique modifiée de spreader flap est utilisée depuis 2010 de façon systématique après
résection de bosse, sauf en cas d’asymétrie importante du tiers moyen, de déviation de la partie
haute du septum dorsal, d’os propres courts et enfin de faiblesse des cartilages triangulaires
attestée par un collapsus inspiratoire de la valve interne et/ou des murs latéraux.
Résultats :
Une vidéo détaille tous les aspects de la technique de spreader flap avec les récentes modifications,
puis une explication des différentes variantes de spreader flaps est exposée : incision partielle ou
total des triangulaires dans quelques cas, points en U d’ouverture des triangulaires pour ouvrir la
valve, contrôle différentiel du resserrement des triangulaires qui determine la largeur résiduelle du
tiers moyen.
Conclusion :
La technique des spreader flaps est devenue la technique de base pour reconstruire le tiers moyen
en cas de résection de bosse. Elle permet un contrôle très précis de toutes les dimensions de ce
tiers moyen, tout en épargnant du cartilage qui était utilisé pour les spreader grafts. Sa courbe
d’apprentissage est cependant plus longue que celle des spreader grafts, et certaines contreindications semblent encore persister.
58ème Congrès National
TITRE
Algorithme décisionnel pour le traitement des muscles dépresseurs de la pointe dans les
rhinoplasties.
AUTEURS
A. DE TADDEO, P. DE TADDEO (Dijon, Paris)
RESUME
Sujet :
Dans les pointes plongeantes ou mobiles, les muscles dépresseurs de la pointe jouent un rôle
essentiel et sont rarement évoqués.
Le but de cette étude était de préciser les indications de traitement des dépresseurs de la pointe et
leurs modalités.
Matériel et méthodes :
Etude rétrospective de 280 cas de pointes mobiles pour lesquelles les dépresseurs de la pointe ont
été traités entre 1998 et 2013.
Techniques employées : greffes cartilagineuses, résection musculaire du dépresseur par voie
endobuccale ou endonasale, allongement du frein de la lèvre supérieur ou encore abrasion de
l’épine nasale.
Les résultats étaient observés à 6 et 18 mois : par mesure de l’angle naso-labial et appréciation de
la mobilité de la pointe.
Résultats :
Ouverture de l’angle naso-labial de plus de 15° dans tous les cas.
Immobilité de la pointe dans 95% des cas, récidive tardive dans 5% sans modification
morphologique de la pointe.
Discussion :
Le traitement des dépresseurs de la pointe, est un élément indispensable dans la stabilité des
résultats des rhinoplasties à pointe mobile.
58ème Congrès National
TITRE
Anatomie vasculaire des petites lèvres et application chirurgicale.
AUTEURS
C. GEORGIOU, M. BENATAR, T. BALAGUER, C. DUMONTIER, B. CHIGNON-SICARD (Nice)
RESUME
Sujet :
La génitoplastie cosmétique féminine et en particulier la nymphoplastie est un domaine de chirurgie
plastique qui ne cesse pas de croître. De plus en plus les patients demandant cette chirurgie sont
jeunes ou adolescents, victimes de cet effet de mode. Par contre, cette chirurgie n’a pas fait ses
preuves concernant la sécurité et l’innocuité avec un taux de complications considérable. La
désunion, les fistules ou même la nécrose sont les complications les plus fréquentes et
probablement liées à un problème de vascularisation post opératoire. La littérature est très pauvre
sur ce sujet et l’anatomie précise n’est pas encore suffisamment décrite pour une opération si
largement diffusée. L’objectif de cet étude était de décrire l’anatomie vasculaire de la région intime
est la corréler aux différentes techniques chirurgicales de nymphoplastie
Matériel et méthodes :
10 cadavres frais ont été utilisés afin d’étudier les différents vaisseaux irriguant le périnée et plus
précisément les petites lèvres. Les pièces anatomiques ont été disséquées en préservant les axes
vasculaires principaux de cette région. En suite le réseau vasculaire a été opacifié et analysé
radiologiquement par scanner 3-Dimensionnel afin de décrire précisément la vascularisation
artérielle.
Résultats :
L’étude radiologique montre de façon précise que les petites lèvres présentent une double
vascularisation par deux systèmes. Un système antérieur par l’artère honteuse externe et un
système postérieur par l’artère honteuse interne. Le système postérieur irrigue les deux tiers
postérieurs et le système antérieur le tiers antérieur. Un fin réseau anastomotique permet la
communication des deux systèmes
Conclusion :
Cette étude nous permet de préciser l’anatomie vasculaire de la région intime et l’appliquer aux
différentes techniques de nymphoplastie. Même s’il s’agit d’une étude cadavérique, elle permet aux
praticiens d’avoir une approche scientifique, et basée sur les preuves afin d’améliorer leur pratique.
58ème Congrès National
TITRE
Raffinements extrêmes dans les rhinoplasties esthétiques pures des nez de fente unilateral ou
«rhinoplastie anti cleft look».
AUTEUR
A. BELMAHI (Rabat)
RESUME
INDICATIONS,SUJET :
Malgré les excellents résultats des cheiloplasties des fentes unilatèrales,un grand nombre de
patients adultes garde un cleft look caractéristique du aux déformations du nez cartilagineux
rarement totalement corrigées par les techniques actuelles de rhinoplastie esthétique.Un look quasi
normal est obtenu régulièrement et simplement par la technique de rhinoplastie proposée.
MATERIEL ET METHODES :
De juin 2000 à juin 2013,80 patients âgés de 16 à 38ans,présentant des déformations nasales
classiques de fente unilatérale sur des nez vierges,ont bénéficié de cette rhinoplastie esthétique qui
se fait toujours par voie ouverte ;Apres squelettisation de l’auvent nasal, la crus latérale
pathologique est libérée de la muqueuse sous jacente puis suspendue au cartilage triangulaire
homolatéral,une greffe cartilagineuse en onlay lui est suturée pour qu’elle devienne symétrique à
son homologue.Le dôme pathologique est traité par l’insertion d’un étai columellaire surmonté d’un
greffon de PECK.Le « NOSTRIL APEX OVERHANG » est traité par l’insertion sur l’infratip d’un
greffon cartilagineux ressemblant à celui de SHEEN mais asymétrique avec un bras prolongé
jusqu’au triangle mou nouvellement créé par la suspension de la crus latérale ;Lors de la
fermeture,ce greffon permet de mouler l’excédent cutané de la jonction columelle aile du coté
pathologique qui devient ainsi symétrique au coté sain.L’évasement et le déplacement postérieur de
l’aile sont corrigés par un avancement en Y-V au niveau du seuil narinaire et par un « PLUMPING
GRAFT » cartilagineux sous le pied de l’aile.Toutes les greffes cartilagineuses proviennent du
septum.Les étapes osseuses de cette rhinoplastie sont sans particularités.
RESULTATS :
Avec un recul moyen de 6 ans,tous ces patients ont une tip,supratip et infratip correspondant aux
critères de la rhinoplastie esthétique.Les orifices narinaires sont quasi symétriques.Aucune
complication n’est à signaler.
CONCLUSION :
L’effet anti cleft look de cette rhinoplastie est reél et naturel.
58ème Congrès National
TITRE
Le mask lift sous endoscopie, 20 ans après.
AUTEUR
J. DARDOUR (Paris)
RESUME
Ce travail a pour but d’étudier les résultats d’une technique de lifting centro facial pratiquée pendant
20 ans par le même opérateur avec des variations techniques minimes.
Nous avions utilisé de 1980 à 1994 la technique originale décrite par Paul Tessier par voie coronale
puis depuis 1994 une technique dérivée inspirée par les travaux d'Oscar Ramirez comportant une
dissection identique mais effectuée par une voie d'abord endoscopique, éliminant ainsi l'incision
coronale, associée à une suspension différente, la suspension malaire, rendue obligatoire par la
voie d'abord
Matériel et méthodes
306 patients ont été revus et étudiées sur une période de 20 ans. Les risques et les résultats ont été
appréciés par une revue individuelle des patients sur dossiers et sur photos, ainsi que par leur
interrogatoire pour apprécier leur indice de satisfaction. La tenue dans le temps de l’intervention a
particulièrement été étudiée.
Résultats
2 séries de patients ont été étudiées, la première de 1994 à 1997 comportait 34 patients (32
femmes et 2 hommes) dont les indications étaient toujours la correction de l’étage médio-facial.
L’âge moyen de ces patients était de 43 ans avec des extrêmes allant de 30 à 51 ans. 24 de ces
patients ont eu un lifting frontal associé et 12 une blépharoplastie supérieure associée. Dans 77%
des cas un abord sous périosté a été effectué. 25 de ces patientes ont eu un abord sous ciliaire et 3
un abord endobuccal. 6 patientes ont eu une dissection des tissus de la face par un abord temporal.
Les résultats esthétiques d’ensemble ont été cotés selon 5 stades et ont été jugés également les
corrections des sillons nasogéniens, l’effet sur la pommette ainsi que la modification de la hauteur
de la paupière inférieure. Les complications sont essentiellement: des PF supérieures en règle
temporaires, des ectropions, des œdèmes post opératoires prolongés. Hématomes et infections ont
été exceptionnels.
La deuxième de 1997 à 2012 plus homogène comportait 272 patients, tous réalisés avec un
décollement sous périosté et une suspension malaire pratiquée avec des fils résorbables de vicryl.
Les mêmes critères ont été étudiés montrant des résultats semblables mais un taux de complication
beaucoup moins importants, témoignant la nécessité d’une courbe d’apprentissage qui a
certainement contribué à la faible diffusion de la technique malgré ses résultats parfois
spectaculaires.
Conclusion :
Cette technique de lifting centro facial comportant une dissection de masklift décrite par Paul
Tessier nous permis d’obtenir des résultats spectaculaires et stables dans le temps. Nous l’avons
souvent associée à un lifting cervico facial; un lift frontal; une blépharoplastie, mais jamais avec une
canthopexie ni des greffes osseuse qui augmentent le risque de complication et aboutissent souvent
à un résultat moins naturel.
58ème Congrès National
Jeudi 28 novembre 2013
Matin
Espace Salle 1
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre Main et Microchirurgie
Organisateur et Modérateur : F. DUTEILLE (Nantes)
La reconstruction osseuse du membre inférieur
ü Reconstruction osseuse par transfert libre vascularisé
D. MALADRY (Paris)
10 mn
ü Quelle place pour la technique de greffe osseuse par membrane induite
J. PAUCHOT (Besançon)
10 mn
ü Particularité de la reconstruction osseuse chez l’enfant
R. LEGRE (Marseille)
10 mn
ü Reconstruction osseuse des pertes de substance complexe du Membre
inférieur par lambeau libre de Serratus et greffon costal : le traitement
tout en un temps
P. PERROT (Nantes)
10 mn
ü Les greffes conventionnelles osseuses iliaques en urgence
Y. TROPET (Besançon)
3 mn
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre Main et Microchirurgie
TITRE
Reconstruction par transfert osseux vascularisé : spécificité de l’enfant
AUTEURS
R. LEGRE, A.M. GAY, J.L. JOUVE, G. BOLLINI (Marseille)
RESUME
Notre expérience des transferts osseux vascularisés porte essentiellement sur des reconstructions
après exérèse de tumeur osseuse. Dans tous les cas nous avons utilisé la fibula. L’âge de nos
patients s’étendait de 6 mois à 16 ans.
Outre les problèmes taille des enfants, la spécificité de cette technique chez l’enfant repose sur la
croissance et sur l’importance du périoste. Nous avons l’habitude de prélever un manchon périosté
qui va être utilisé pour recouvrir la zone de jonction osseuse pour améliorer le potentiel de
consolidation. Le respect du périoste impose de modifier le type d’ostéosynthèse. Nous faisons, le
plus souvent, appel à des embrochages centromédullaires qui ont l’avantage supplémentaire de
favoriser la dynamisation.
Le plus souvent la vascularisation de la fibula était assurée classiquement par le pédicule fibulaire.
Dans quelques cas nous avons transféré le cartilage de croissance de l’extrémité supérieur de la
fibula qui est vascularisé par le pédicule tibial antérieur. Lorsque seule le quart supérieur de la fibula
nécessitait d’être transféré, nous en avons assuré la vascularisation par le pédicule tibial antérieur.
En cas de prélèvement plus étendu nous avons réalisé une double anastomose des pédicules tibial
antérieur et fibulaire.
Le plus souvent nous avons adapté nos prélèvements pour respecter les deux extrémités de la
fibula. En cas de nécessité de prélèvement étendu nous avons mis en place une vis provisoire de
syndesmodèse pour éviter la déstabilisation de la cheville.
Le transfert vascularisé de la fibula chez l’enfant nous apparaît comme une technique simple et
fiable. Une excellente collaboration entre plasticiens et orthopédistes infantile est la clef du succès
de ce type de chirurgie
Table Ronde du Chapitre Main et Microchirurgie
TITRE
Les greffes conventionnelles osseuses iliaques en urgence
AUTEUR
Y. TROPET (Besançon)
RESUME
L’auteur rapporte la stratégie dans la prise en charge en urgence des traumatismes complexes de jambe avec
perte de substance osseuse, à propos de 7 cas (7 hommes, âge moyen 33 ans : 18 è 65 ans). Celle-ci
associe en urgence vraie : le parage ; la stabilisation interne du squelette, par enclouage verrouillé ; une greffe
osseuse iliaque conventionnelle, enfin, la couverture par un lambeau musculaire libre (6 lambeaux de grand
dorsal, 1 gracilis).
Toutes les fractures ont consolidé en 6 mois pour 6 patients et 10 mois chez 1 patient. Aucune ostéite ne fut
notée. À distance, la fonction de la cheville était normale, excepté chez 1 patient qui présentait des lésions
traumatiques associées ; aucun cal vicieux ne fut observé.
Le traitement global en urgence améliore remarquablement les résultats, réduisant les taux d’infection, les
délais de consolidation. La réinsertion socioprofessionnelle est plus précoce et de meilleure qualité.
58ème Congrès National
TITRE
Etude anatomique du ligament intermétacarpien dorsal : A propos de 25 spécimens.
AUTEURS
A. PEGOT, N. TARISSI, F. DELAUNAY, F. DUPARC, I. AUQUIT-AUCKBUR (Rouen)
RESUME
Introduction :
L’articulation métacarpophalangienne des doigts longs et ses structures abarticulaires ont été
abondamment décrites. Cependant, à notre connaissance, l’existence d’un ligament
intermétacarpien dorsal unissant les têtes métacarpiennes des doigts longs n’a été que très peu
rapporté. Nous avons étudié cette structure fibreuse dorsale unissant les quatre dernières têtes
métacarpiennes, en relevant ses dimensions, insertions et rapports anatomiques.
Matériel et méthode :
25 mains intactes ont été disséquées soit 75 commissures des doigts longs. A la face dorsale, une
structure fibreuse a été exposée après excision du tissu cellulaire sous cutanée et ouverture de
l’aponévrose dorsale superficielle. A la face palmaire, le ligament intermétacarpien a ensuite été mis
en évidence. Les longueurs et l’épaisseur de cette structure fibreuse ont été mesurées à trois
reprises, ses insertions et ses rapports anatomiques ont été décrits.
Résultats :
Une structure fibreuse dorsale a été retrouvée dans tous les cas. Il s’agit d’une structure
trapézoïdale, plus longue dans le sens transversal que sagittal. Elle s’insère sur le tubercule latéral
de chaque tête métacarpienne des doigts longs adjacente. Son bord proximal est dans le même
plan et séparé par un espace de l’aponévrose dorsale profonde de la main, son bord distal est libre.
Elle se situe, en arrière du tendon proximal et des fibres obliques des interosseux et en avant des
fibres transversales des interosseux.
Conclusion :
Nous avons mis en évidence lors de toutes nos dissections une structure fibreuse tendue à la face
dorsale des têtes métacarpiennes des doigts longs. Cette structure répondant à la définition d’un
ligament a ainsi été nommée ligament intermétacarpien dorsal. Dans la littérature, nous n’avons
retrouvé qu’une seule référence à cette structure. Ce ligament est tendu lors de l’extension et
l’abduction des doigts longs et semblerait
avoir un rôle stabilisateur de l’articulation
métacarpophalangienne au même titre que le ligament intermétacarpien. Il servirait également de
poulie de réflexion au tendon des interosseux lors de l’extension et pourrait intervenir dans les
mouvements latéraux des doigts longs. Des travaux anatomiques supplémentaires permettraient de
préciser son action.
58ème Congrès National
TITRE
Syndrome du canal carpien chez l'enfant, à propos de 10 cas.
AUTEURS
A. LEDUC, P. PERROT, F. BELLIER-WAAST, L. BOURDAIS, P. RIDEL, C. KITSIOU,
F. DUTEILLE (Nantes)
RESUME
INTRODUCTION :
Le syndrome du canal carpien (SCC) est une neuropathie périphérique fréquente chez l'adulte mais
qui reste rare chez l'enfant. Nous rapportons une série de 10 canaux carpiens chez l’enfant.
MATERIEL ET METHODES :
Nous avons pris en charge dans notre service 5 enfants, 2 de sexe masculin et 3 de sexe féminin,
présentant un syndrome du canal carpien bilatéral.
Nous avons étudié l'histoire clinique (antécédents, symptômes, stade de la maladie), la prise en
charge thérapeutique et l'évolution à distance de cette prise en charge.
RESULTATS :
La moyenne d’âge est de 4 ans, avec des extrêmes allant de 18 mois à 6 ans.
Trois de ces enfants sont porteurs d’une mucopolysaccharidose. Le quatrième enfant est atteint du
syndrome de Vater. Dans le dernier cas, il s'agit d'une forme considérée comme idiopathique.
Deux enfants étaient adressés pour une symptomatologie douloureuse nocturne, les trois autres
pour une sous-utilisation de leurs trois premiers rayons, dont deux présentent une amyotrophie de
leur masse thénarienne. Quatre enfants ont bénéficié d’un électromyogramme pour confirmation du
diagnostic.
Nous avons effectué un traitement chirurgical en un temps, à ciel ouvert, par section du ligament
annulaire du carpe.
Le recul moyen depuis l’intervention est de 19 mois.
En postopératoire, nous avons noté une régression complète de la douleur. Au niveau moteur, on
objective une amélioration de la préhension avec une utilisation de la pince pouce-index chez 4
enfants. Chez le cinquième enfant, nous n’avons qu’un recul de 3 mois depuis l’intervention.
CONCLUSION :
La rareté du SCC chez l’enfant et sa symptomatologie peu bruyante peuvent entraîner un retard
diagnostique, avec des séquelles potentiellement graves. Il faut donc être vigilant et avoir un
recours facile aux examens complémentaires (électromyogramme) devant tout doute diagnostique.
Pour notre équipe, l’attitude thérapeutique est celle du traitement chirurgical à ciel ouvert
systématique.
58ème Congrès National
TITRE
Double transfert de deuxième orteil dans le cas d’une symbrachydactylie : à propos d’un cas.
AUTEURS
A. TRIMAILLE, N. KERFANT, A. ALLIEZ, C. BLANC, A. HENRY, P. TA, W. HU (Brest)
RESUME
Introduction,sujet :
La symbrachydactylie, malformation non héréditaire, associe une syndactylie cutanée et une
brièveté des doigts. Les formes cliniques ont été classées en 4 types selon la classification de
Blauth et Gekeler. Le traitement par double transfert microchirurgical d’orteil peut être indiqué dans
les formes de type IV (adactyle), afin de créer une pince pulpopulpaire bidigitale.
Matériel et méthode :
Nous présentons le cas d’une enfant atteinte d’une symbrachydactylie de type IV, touchant la main
gauche de découverte néo natale. L’examen clinique initial retrouvait une main gauche adactyle.
Les métacarpiens étaient bien développés. L’articulation trapézométacarpienne ainsi que le carpe
présentaient une mobilité satisfaisante. Le reste de l’examen clinique était sans particularité. La
première intervention à l’âge de 16 mois a consisté en un transfert microchirurgical du 2ème orteil
du pied droit pour reconstruire le 1er rayon. Le second temps chirurgical à l’âge de 22 mois, a
consisté en un second transfert du 2ème orteil du pied gauche pour reconstruire un rayon sur le
bord cubital.
Résultats :
A 6 ans post opératoire, l’enfant présente une pince pouce annulaire de bonne qualité. La sensibilité
est satisfaisante avec un test de Weber de 7mm sur le pouce et 8mm sur l’annulaire. L’enfant écrit
avec sa main gauche, est autonome pour les gestes de la vie courante. Il n’existe aucune séquelle
fonctionnelle au niveau des pieds, l’enfant marche et court normalement.
Conclusion :
Le choix du traitement chirurgical dans le type IV, varie selon les auteurs. Buck-Gramcko propose
une reconstruction du pouce par greffe non vascularisée de phalange d’orteil et un transfert
microchirurgical de 2ème orteil en position ulnaire. Foucher réalise un transfert unique d’orteil en
position antébrachiale. La difficulté de réalisation du double transfert de 2ème orteil résulte de
l’hypoplasie des structures du site receveur. Les résultats fonctionnels sont satisfaisant dans les
bonnes indications.
58ème Congrès National
TITRE
Arthrodèse de l’inter phalangienne distale par agrafes à mémoire. Evaluation mono centrique
continue.
AUTEURS
L. BELLIDENTY, D. LEPAGE, N. GASSE, L. OBERT, Y. TROPET, J. PAUCHOT (Besançon)
RESUME
Introduction :
L’arthrose de l’IPD entraîne des douleurs et des déformations. Parmi les traitements chirurgicaux
l’arthrodèse permet de régler ces 2 principales plaintes. Nous rapportons une évaluation prospective
continue d’une technique d’arthrodèse à ciel ouvert.
Matériel et méthodes :
7 patients (6 femmes 1 hommes) d’âge moyen 58 ans et 6 mois (42-78) ont été opérés par 3
opérateurs d’une arthrose IPD symptomatique des doigts longs. L’agrafe X-Fuse® (Memo
Métal/Stryker) était utilisée grâce à une voie en H de Beasley. L’évaluation en pré & en post
opératoire était basée sur le QDash, la consolidation radiographique et la satisfaction du patient.
Résultats :
les patient ont été évalués à 3 mois, 6 mois et au plus grand recul de 42 mois (3-42). Entre le
préopératoire et ce plus grand recul le QDash est passé de 100 à 9 (0-43). Un trimestre était
nécessaire pour que chaque patient se réapproprie le doigt opéré. Aucune complication n’a été
observée (dystrophie unguéale, infection). Le taux de fusion était de 92%.
Discussion :
L’arthrodèse de l’IPD demeure le traitement de référence en cas de chirurgie pour arthrose. Il existe
12 séries d’arthrodèse par vis canulée rassemblant environ 486 patients avec un taux de fusion de
95% et des complications variant entre 1 et 44 %, directement en rapport avec le diamètre de la vis
utilisée. Seules 2 séries de plus de 100 patients ont été rapportées. 3 séries de prothèses et une
série d’arthrodèse par plaque sont aussi rapportées. Une seule série d ‘agrafe à mémoire de forme
a été rapportée à notre connaissance montrant de bons résultats sur 100 doigts opérés.
Conclusion :
L’arthrodèse par agrafe intramédullaire parait être un bon compromis pour corriger les déformations
de la chaine digitale tout en garantissant un taux de fusion satisfaisant avec de faibles complications
infectieuses ou trophiques.
58ème Congrès National
TITRE
Utilisation d’un substitut collagénique pour la couverture de pertes de substance traumatiques :
étude prospective.
AUTEURS
J. ALET, R. WEIGERT, J. CASTEDE, C. ISACU, V. CASOLI (Bordeaux)
RESUME
INDICATIONS, SUJET:
Le but de cette étude était d’évaluer l’utilisation d’un substitut de régénération collagénique (SRC)
associé à une greffe de peau mince pour couvrir des plaies traumatiques sévères avec exposition
d’éléments nobles.
MATERIEL ET METHODES:
Les patients admis dans notre centre pour perte de substance traumatique ont été inclus de façon
prospective. Etaient éligibles les pertes de substance avec exposition tendineuse sans respect du
péritendon, exposition osseuse sans périoste, ou exposition articulaire sans capsule. Les patients
ont été traités par mise en place d’un substitut de régénération collagénique (Renoskin®, Perouse
Plastie Corp., Bornel, France), puis d’une greffe de peau mince sur le collagène néoformé. Le suivi
des patients a été réalisé sur 18 mois. Le critère de jugement principal était le pourcentage de prise
de la greffe de peau à 18 mois. Les objectifs secondaires associaient le taux de complications, les
résultats fonctionnels, le taux de rétraction et les résultats esthétiques.
RESULTATS:
Quinze patients ont été inclus (neuf hommes). L’intégralité des patients a été suivie sur 18 mois.
L’âge moyen était de 44,3 ans. Quatre-vingt pourcents des plaies étaient localisées au membre
inférieur. A 18 mois, le taux moyen de prise de greffe était de 99,3%. Entre la mise en place du SRC
et la greffe de peau, les complications correspondaient à celles habituellement rencontrées avec les
substituts collagéniques : décollement du substitut, sérome, infection et oedème localisés. Aucun
hématome n’a été rapporté. En termes de résultats fonctionnels, la proportion de patients
nécessitant une rééducation est passée de 80% au moment de la greffe de peau à 20% à la fin du
suivi. La rétraction à 18 mois était de 8,7% en longueur, 8,2% en largeur. Le score de Vancouver a
diminué de façon constante, atteignant 2,5 à 18 mois. Les scores subjectifs d’évaluation
fonctionnelle et esthétique étaient tous situés au-delà du seuil “satisfaisant”, à la fois par les patients
et par le chirurgien.
CONCLUSIONS:
Le suivi à 18 mois a permis de démontrer que les substituts de régénération collagéniques
représentaient une méthode simple, sûre et efficace pour traiter des pertes de substances
traumatiques complexes.
58ème Congrès National
TITRE
La prise en charge des pertes de substance en situation précaire par MÉDECINS SANS
FRONTIÈRES.
AUTEUR
R. ZILLIOX (Lyon)
RESUME
La prise en charge des pertes de substance (peau et parties molles) est monnaie courante en
situation précaire, dans le cadre de la chirurgie plastique humanitaire. Cette précarité résulte outre
des conditions climatologiques ou socio-économiques des pays d’intervention, souvent peu
favorisées, mais aussi et surtout de la violence régnante exercée tant par les hommes que par la
nature : en Iraq, Gaza, Syrie, Haïti ou en Afrique en général.
Les lésions rencontrées, à coté de celles qui nous sont quotidiennes dans nos pays favorisés, sont
provoquées par des explosions, obus, balles armes blanches et autres machettes. Le trafic ou la
manipulation de carburants provoquent des brûlures souvent non prises en charge, alors que les
brûlures au phosphore posent un tout autre problème.
La prévention des importantes séquelles de brûlures rencontrées passant par une prise en charge
précoce des lésions, MSF s’est appliqué à initier des unités de traitement des brûlés, unités dont les
protocoles sont calquées sur ceux de nos services.
En parallèle de ces lésions existent des pathologies plus exotiques, PDS compliquées à traiter telles
que Noma, Ulcère de Buruli, angiomes géants, Recklinghausen ou autres fentes labio palatines
historiques. C’est dire que sur le terrain, le chirurgien MSF se doit d’être un polytechnicien et que
ses conditions de travail vont dépendre du pays d’intervention car il n’y a aucune commune mesure
entre le service de chirurgie réparatrice d’Amman en Jordanie, les brûlés de Haïti, ou la mission au
sud Soudan.
Néanmoins la prise en charge des pertes de substances est faite selon « nos critères » techniques :
Greffes dermo-épidermiques, meshgrafts, excisions-greffes, plasties locales, lambeaux faciauxcutanés ou musculo-cutanés de base. Il existe des limites aux techniques selon la compétence
(MSF organise des formations avant-départ) et le contexte : si la culture cellulaire est impensable,
les micro-sutures ou les prothèses d’expansion cutanées sont possibles, quant au derme artificiel
c’est un avenir. Tout cela implique du matériel fiable avec des consommables suffisants, mais cela
est assuré par la logistique MSF, en mesure de fournir même les missions les plus reculées.
Cette chirurgie plastique humanitaire n’apporte pas des années à la vie mais de la vie aux années.
58ème Congrès National
TITRE
Intérêt des membranes amniotiques associées au derme artificiel dans les brûlures profondes.
AUTEURS
P. GUERRESCHI, L. PASQUESSONE, A. HATZFELD, A. QASSEMYAR, P. MARCHETTI,
V. MARTINOT (Lille)
RESUME
Indication, sujet :
L’excision-greffe précoce est classiquement réalisée pour le traitement chirurgical initial des brûlures
profondes. Les dermes artificiels (DA), recouverts dans le même temps par une greffe de peau
mince (GPM), complètent parfois la procédure. Toutefois les surinfections et les lyses de greffes ne
sont pas rares. Les membranes amniotiques (MA), employées par ailleurs pour la cicatrisation
d’ulcères chroniques ou de plaies cornéennes, pourraient sécuriser la prise de greffe et améliorer
les propriétés mécaniques de la peau reconstruite.
Matériel et méthodes :
Les MA sont préparées en banque de tissu. L’association MA/DA est testée in vivo dans un modèle
animal porcin. Le protocole débute par une brûlure thermique sur 4 zones identiques suivie d’une
excision à 24h. La couverture est assurée par 4 conditions différentes, chaque animal étant son
propre témoin : (1) GPM seule, (2) DA+ GPM, (3) GPM + MA, (4) DA + GPM + MA . Des biospies
sont réalisées tout au long de la cicatrisation jusqu’à J31 permettant une étude histologique de la
néovascularisation, des fibroblastes, des cellules inflammatoires, de l’élastine.
Résultats :
3 porcs ont été suivis jusqu’à cicatrisation à J31.
Cliniquement, dans les 2 conditions avec MA, la rétraction et l’induration sont moins importantes : le
taux de rétraction est de 0,69 pour un témoin à 1,08, la souplesse au pinch test est augmentée.
Histologiquement, dans les 2 conditions avec MA, les fibres élastiques (+ 30%), les fibroblastes
(+45%) et les néovaisseaux (+ 60%) sont plus nombreux.
Conclusion :
L’association MA/DA est une proposition originale en cours d’évaluation. Les résultats in vivo
encourageant nous ont conduit à proposer cette association pour la couverture d’une brûlure
profonde du membre supérieur d’un patient de 35 ans. La cicatrisation et l’intégration du derme
artificiel ont été rapides et totales.
58ème Congrès National
TITRE
Intérêt de l'abstention chirurgicale dans les brûlures palmaires de l'enfant?
AUTEURS
J. CHATEAU, M. GUILLOT, L. ZENOUVOU, F. BRAYE, JL. FOYATIER, JP. COMPARIN,
D. VOULLIAUME (Lyon, Miribel)
RESUME
Sujet :
Les brûlures palmaires de l’enfant surviennent par contact et sont souvent profondes. La difficulté
singulière d’une telle atteinte est liée à la contrainte de la croissance et au développement de
séquelles rétractiles. Afin de limiter ces dernières, le dogme actuel est de pratiquer une excisiongreffe précoce. Le but de cette étude est d’évaluer les résultats de l’abstention chirurgicale
(cicatrisation dirigée) vs greffe de peau mince, sous couvert de rééducation précoce, dans la
limitation de ces séquelles.
Matériel et Méthodes :
Une étude rétrospective sur 2 centres de brûlé aigus et 1 centre de rééducation des brûlés
pédiatriques à été menée de 1995 à 2009. Cent mains de 0 à 24 mois ont été incluses réparties en
1 groupe abstention chirurgicale (cicatrisation dirigée) et 1 groupe greffe de peau mince. Tous les
patients ont bénéficié d’un protocole de rééducation précoce spécifique. Le délai nécessaire à la
stabilisation cicatricielle (évalué par l’arrêt du port d’attelle permanente) et le nombre de chirurgies
réparatrices ont été étudiés.
Résultats :
Le recul minimum est de 3 ans. Les 2 groupes présentaient des lésions de gravité égale. Pour le
groupe mains greffées, la durée de port d’attelle permanente était 1/3 plus longue que pour le
groupe cicatrisation dirigée. Concernant la chirurgie réparatrice, 1/2 des mains greffées ont du y
avoir recours contre 1/5 pour le groupe cicatrisation dirigée.
Conclusion :
Les résultats de cette étude montrent l’intérêt de l’abstention chirurgicale associée à une
rééducation spécifique immédiate dans les brûlures de paume de main de l’enfant.
58ème Congrès National
TITRE
Intérêt d’une méthode simple de mesure de pression dans les syndromes de loges chez les patients
brûlés.
AUTEURS
R. LAVOCAT, M. CHAOUAT, D. BOCCARA, M. LEGRAND, A. BLET, M. MIMOUN, A. MEBAZAA
(Paris)
RESUME
INTRODUCTION :
Le syndrome des loges est une complication grave des brûlures électriques de haut voltage et des
brûlures profondes circulaires vues tardivement. Ses
conséquences sans traitement vont des séquelles irréversibles aux nécroses distales. Son
traitement est l’aponévrotomie de décharge qui ouvre la loge
musculaire incriminée. Le patient brûlé est parfois non interrogeable et le diagnostic parfois difficile.
Le transducteur de pression utilisé sur les cathéters centraux artériels est disponible dans les
centres de brulés et nous l’avons utilisé pour mesurer les pressions dans les loges musculaires.
MATÉRIEL ET MÉTHODES :
Nous avons mesuré les pressions des loges musculaires dans tous les cas de brûlures électriques,
brûlures avec carbonisation, brûlures circulaires profondes.
Si une cutanéotomie de décharge était pratiquée, la pression était mesurée à nouveau après
l’incision de décharge. Le seuil diagnostic de la pression intramusculaire a été fixé à 35 mmHg audelà duquel l’aponévrotomie était réalisée et la pression mesurée à nouveau pour vérifier l’efficacité
du geste.
RÉSULTATS :
Le transducteur de pression apporte la valeur de pression dans la loge musculaire atteinte avec un
temps d’installation et de mesure inférieur à 5 minutes.
La sensibilité est mesurée à +/- 1 mmHg. Son utilisation est simple, non opérateur dépendant et
accessible au personnel soignant.
DISCUSSION :
Le transducteur de pression permet le diagnostic fin de syndrome de loge débutant ou installé. Il ne
demande aucun appareillage supplémentaire et sa mise en oeuvre ne retarde pas la prise en
charge thérapeutique. Son utilisation permet d’aider à la décision opératoire, de guider le chirurgien
dans l’exploration des différentes loges et de vérifier l’efficacité du geste. Son utilisation comme aide
à la décision dʼescarrotomie par mesure de la pression sous-cutanée est en cours dʼétude.
58ème Congrès National
TITRE
Une nouvelle perspective thérapeutique dans la prise en charge précoce des naevi géants
congénitaux :
AUTEURS
M. COYETTE, A. ELAJMI, B. BAYET (Bruxelles)
RESUME
Sujet:
Les naevi géants sont des anomalies congénitales rares survenant dans 1/20.000 à 1/500.000
naissances. Leur potentiel risque de dégénérescence, leur impact sur la vie sociale du patient et les
retombées psychologiques qui en découlent guident la nécessité d’une prise en charge précoce.
Nous rapportons ici notre expérience à travers 3 cas de nouveau-nés présentant des naevi géants
pour lesquels nous avons proposé une alternative à la dermabrasion classique et au curetage, une
utilisation inovante de l’hydrochirurgie.
Matériel et Méthodes :
Nous avons réalisé dans notre institution, entre 2012 et 2013, une procédure de dermabrasion par
hydrochirurgie chez 3 nouveau-nés présentant un naevus géant congénital. L’âge moyen au
moment de la prise en charge était de 13 jours (7-24 jours). Toutes les procédures de dermabrasion
par hydrochirurgie ont été réalisées par le même opérateur et selon le même protocole.
Résultats :
Le temps opératoire moyen était inférieur par rapport aux procédures habituelles. Aucune
complication hémorragique ou hypothermique n’a été relevée en post-opératoire et la durée
moyenne de séjour aux soins intensifs pédiatriques était de 4 jours. Les résultats sont satisfaisants
chez deux patients à 4 et 7 mois, le troisième enfant, ayant bénéficié de deux procédures, a
présenté une récidive de pigmentation sur l’ensemble de la zone traitée.
Conclusions :
Les nævi géants congénitaux doivent faire l’objet d’une prise en charge chirurgicale précoce. Les
résultats de la dermabrasion par hydrochirurgie sont en terme esthétique et de récidive identiques
aux techniques de dermabrasion classique et au curetage. Néanmoins, cette technique, simple
d’utilisation, permet une meilleure éradication des mélanocytes au niveau des berges de la lésion.
En outre, elle est convaincante par sa rapidité d’exécution sur l’ensemble du naevus assurant une
moindre morbidité post-opératoire pour le nouveau-né.
58ème Congrès National
TITRE
A propos de cinq cas de malformations nasales médianes non retrouvées dans la littérature.
Discussion diagnostique et propositions thérapeutiques.
AUTEURS
T. COLSON, D. CASANOVA, N. DEGARDIN, J. BARDOT (Marseille)
RESUME
Indication, Sujet :
Nous souhaitons présenter 5 cas de malformations congénitales du nez, dont nous n’avons pas
retrouvé d’équivalent exact dans la littérature. Cette malformation touche l’arête nasale et le supratip. Le profil anormal et l’élargissement de la pointe du nez sont à l’origine d’une gêne sociale dès la
petite enfance.
Matériel et Méthodes :
Nous avons pris en charge 5 patients présentant une malformation nasale congénitale similaire non
décrite dans la littérature. Cette malformation a 4 composantes : une masse de tissu mou située au
niveau du tiers moyen de l’arrête nasale, les dômes des cartilages alaires qui sont refoulés et
déformés vers le bas et en dehors par la masse, un défaut de soutien de la pointe et un défaut
cutané se présentant comme une cicatrice médiane en l’absence de toute intervention. Ces patients
ne présentent pas d’autre anomalie de la ligne médiane ni de troubles respiratoires.
Résultats :
Quatre de nos patients présentent exactement cette même malformation, il manque au cinquième le
défaut cutané d’apparence cicatricielle. Les analyses par les généticiens n’ont pas apporté
d’éléments d’étiopathogénie bien que deux patients soient frères. Trois ont été opérés, l’excès de
tissu a la texture du tissu adipeux, mais pour l’un des cas il s’agissait d’un naevus de Jadassohn. La
prise en charge de cette malformation est difficile dans la mesure où un geste précoce pourrait
mettre en danger la croissance des éléments sains voisins.
Conclusions :
Les recherches bibliographiques ne nous ont pas permis de poser un diagnostic précis sur cette
malformation qui semble être non syndromique et à caractère familial. Notre attitude thérapeutique
s’est précisée et il nous semblerait maintenant légitime de proposer une exérèse précoce de la
masse adipeuse pour prévenir les déformations alaires, à associer avec un greffon corticospongieux, qui dans notre expérience croît avec l’âge, pour soutenir la pointe.
58ème Congrès National
TITRE
Reconstruction de l’avant-pied par lambeau antérolatéral de cuisse et transfert composite du
deuxième métatarsien chez un enfant de 7 ans.
AUTEURS
N. KERFANT, A. ALLIEZ, A. TRIMAILLE, A. HENRY, C. BLANC, P. TA, W. HU (Brest)
RESUME
Indication, Sujet :
Les traumatismes graves de l'avant-pied chez l'enfant avec perte de substance osseuse demeurent
une situation clinique difficile pour le chirurgien reconstructeur. Un lambeau libre est souvent
nécessaire en raison des possibilités locales limitées. Nous décrivons la prise en charge d'une
amputation de l'avant-pied chez un enfant de 7 ans avec utilisation d'un lambeau libre antéro-latéral
de cuisse associé à un transfert composite du second métatarsien.
Matériel et Méthodes :
Un enfant de 7 ans est reçu en urgence pour un traumatisme grave de l’avant pied par tondeuse
avec amputation traumatique non réimplantable des 4 derniers orteils et de la quasi-totalité du
premier rayon.
L’objectif était de reconstruire le premier rayon pour assurer un appui podal correct et d’apporter
une couverture du dos du pied de qualité permettant le chaussage.
Un transfert pédiculé composite du second métatarsien a été réalisé sur le premier métatarsien
restant et la couverture a été assuré par un lambeau libre antéro-latéral de cuisse. Le site donneur a
été couvert par une greffe de peau mince à J8.
Résultats :
La cicatrisation du pied a été obtenue en 3 semaines et la reprise de l'appui a été autorisée à 2
mois.
Conclusion :
Grâce à la faible morbidité du site donneur et à son long pédicule permettant une anastomose loin
du site du traumatisme, le lambeau antéro-latéral de cuisse est une option fiable et esthétiquement
satisfaisante pour la reconstruction de l'avant-pied chez l'enfant. La reconstruction "tout en un
temps" des tissus mous et des structures osseuses doit rester une priorité pour assurer une reprise
rapide de la marche chez les enfants.
58ème Congrès National
TITRE
Reconstruction après résection carcinologique de tumeur du fémur chez l’enfant par 2 lambeaux
libres de fibula anastomosées en série. A propos de 2 cas.
AUTEURS
P. RIDEL, A. HAMEL, P. PERROT, F. BELLIER-WAAST, L. BOURDAIS, C. KITSIOU,
F. DUTEILLE (Nantes)
RESUME
Sujet :
La chirurgie carcinologique des tumeurs osseuses chez l’enfant entraîne des pertes de substance
osseuse étendue, dont la reconstruction est difficile. Nous présentons 2 cas de reconstruction
diaphysaire fémorale chez l’enfant avec 2 fibulas libres anastomosées en série permettant de
combler l’important defect osseux engendré par la chirurgie d’exérèse.
Matériel et Méthodes :
A, 8 ans, présentait un ostéosarcome de la partie inférieure du fémur. Après résection
carcinologique, la perte de substance osseuse était de 13 cm. Y, 4 ans, présentait une tumeur
d’Ewing à la partie supérieure du fémur. La résection carcinologique a emporté environ 10cm de
fémur et l’articulation coxo-fémorale. Dans les 2 cas, la reconstruction a été possible grâce à un
lambeau libre constitué de 2 fibulas branchées en série sur table puis microanastomosées sur une
artère et une veine issues des vaisseaux fémoraux profonds.
Résultats :
Les résections étaient R0. Les suites opératoires immédiates ont été simples (pas d’hématome ni
d’infection). Aucune complication propre aux prélèvements des fibulas n’a été observée
(cicatrisation correcte et absence de parésie du SPE). A 1 mois, A a présenté une désunion de
cicatrice nécessitant une reprise chirurgicale pour couverture du matériel et secondairement
ablation d’une plaque. A 10 mois de recul, l’imagerie montre une fusion satisfaisante des fibulas
avec les 2 extrémités du fémur. Une remise en charge partielle dans une orthèse pelvi-pédieuse est
autorisée. Y n’a présenté aucune complication. A 10 mois de recul, l’imagerie montre une
consolidation satisfaisante aux jonctions fibula-fémur et fibula-bassin. L’orthèse a été ôtée et l’appui
complet autorisé.
Conclusion :
Pour reconstruire une diaphyse fémorale, l’équivalent de 2 fibulas est nécessaire. Dans les cas de
perte de substance étendue, notre solution de reconstruction par 2 fibulas libres anastomosées en
série permet d’éviter une inégalité majeure de longueur des membres qui serait engendrée par un
lambeau de fibula bifoliée.
58ème Congrès National
TITRE
Utilisation du Tube Naso Pharyngé dans le traitement précoce de la séquence de Pierre Robin.
AUTEURS
J. SABOYE, J. TOURNIER, P. GERARDIN (Toulouse)
RESUME
Introduction :
Dans la séquence de Pierre Robin, la gestion des problèmes respiratoires nécessite parfois une
prise en charge spécifique. La glossoptose vient obturer la filière pharyngée et il y a alors deux
alternatives, soit un geste chirurgical : labio glossopexie ou trachéotomie, ou encore distraction
mandibulaire, soit un geste médical : mise en place d’un tube naso pharyngé. Les auteurs
rapportent leur expérience à propos d’une série de 15 enfants porteurs d’une séquence de Pierre
Robin qui ont pu bénéficier du tube naso pharyngé, entre 2005 et 2013.
Matériels et méthode :
Une série de 15 enfants suivis au centre de compétence des fentes labio palatines de Médipôle
Garonne ont bénéficié de l’apport du Tube Naso Pharyngé entre 2005 et 2013. Il s’agissait de
séquences de Pierre Robin classés Stade 3, avec désaturations importantes, troubles ventilatoires,
absence de prise de poids. Les tableaux cliniques correspondaient à des enfants qui auraient
bénéficié d’une labio glossopexie dans un premier temps, parfois même d’une trachéotomie selon
nos protocoles en vigueur jusqu’en 2005. L’équipe de réanimation médicale et l’équipe chirurgicale
ont décidé d’initier une prise en charge par Tube Naso Pharyngé afin d’éviter des gestes
chirurgicaux non dénués de risques au cours des premiers jours de la vie.
Résultats :
Le tube naso pharyngé a été conservé en moyenne 64 jours, aucune complication locale n’est
survenue, les problèmes respiratoires et alimentaires ont tous régressé spontanément dés la mise
en place du tube. Il n’y a pas eu de nécessité de trachéotomie ou de tout autre geste chirurgical
chez aucun des enfants de la série.
Discussion :
Dans notre série, le maintien du tube naso pharyngé pendant plus de 60 jours permet à l’enfant de
passer un cap, il correspond à une phase de maturation linguale. Passés ces 2 mois la langue
prends une position antérieure, basse, le pharynx est dégagé, il n’y a plus de trouble respiratoire.
Une rééducation linguale basée sur une alimentation le plus possible au biberon permet cette
maturation linguale. Elle peut être complétée et relayée par une alimentation par gavage gastrique
en cas de besoin. Les critères de mise en place du tube ont été définis plus précisément. La durée
d’hospitalisation, initialement de plus de 2 mois, tant que l’enfant était porteur du tube a été
raccourcie, l’enfant retournant à son domicile avec le tube en place, la gestion quotidienne étant
alors assurée par les parents. La prise de poids étant satisfaisante tous les enfants de la série ont
pu bénéficier d’une chirurgie de fermeture de la fente palatine vers l’âge de 6 mois.
Conclusion :
Le tube naso pharyngé est une méthode efficace pour la prise en charge des nouveaux nés
porteurs de séquence de Pierre Robin stade 3. Elle permet à l’enfant de ne pas subir un geste
chirurgical précoce agressif, non dénué de risques. Elle lui permet d’éviter un parcours forcément
plus long, celui des soins liés à la trachéotomie et parfois de la gastrostomie, dont on ne peut sevrer
l’enfant qu’après plusieurs mois. Elle nécessite cependant une réelle motivation de l’équipe
soignante et des parents autour de l’enfant, car les soins quotidiens sont assez chronophages.
58ème Congrès National
TITRE
Greffe osseuse alvéolaire et gingivopériostoplastie, étape secondaire du traitement des fentes labioalvéolo-palatines.
AUTEURS
C. DISSAUX, B. GROLLEMUND, I. KAUFFMANN, T. BRIDONNEAU, J. MATTERN, C. BRUANTRODIER (Strasbourg)
RESUME
Introduction/Sujet :
L’objectif de cette étude est de réaliser un premier état des lieux sur les résultats de la greffe
osseuse alvéolaire secondaire réalisée à 5 ans.
Matériel et méthodes :
20 enfants porteurs de fentes labio-alvéolo-palatines ont été opérés par le même chirurgien d’une
greffe osseuse alvéolaire (os spongieux iliaque), associée à une gingivopériostoplastie. 2 groupes
sont distingués en fonction de l’âge de réalisation de la greffe : 5,5 ans [4.5;7] chez 10 enfants
(Groupe précoce) et 10 ans [8.5;12] pour les 10 autres (Groupe tardif).
Une imagerie Cone-Beam CT (CBCT) est réalisée en pré-opératoire et à 6 mois post-opératoires.
La stabilité du greffon est évaluée à l’aide du logiciel Osirix v.3.9.2.
Un orthopantomogramme est également réalisé aux mêmes échéances, avec évaluation du greffon
selon l’échelle de Bergland. Les mouvements dentaires en relation avec le greffon sont notés. Les
complications sont relevées.
Résultats :
18 enfants porteurs de fentes totales et 2 enfants porteurs de fentes labio-alvéolaires sont inclus.
Les types de fentes sont répartis de façon homogène dans chaque groupe. Le pont osseux est
obtenu dans 100% des cas sur les coupes transversales. La hauteur maximale du greffon
représente 81% en moyenne de la hauteur de la fente alvéolaire dans le groupe précoce et 65%
dans le groupe tardif. Sur le plan sagittal, la profondeur maximale est évaluée à 87% de celle de la
fente alvéolaire dans le groupe précoce contre 71% en tardif. L’échelle de Bergland surestime le
résultat réel de la prise de greffe. La descente de l’incisive latérale définitive lorsqu’elle est présente,
est visualisée 4 fois dans le groupe précoce. Une seule exposition du greffon est notée dans le
groupe tardif.
Conclusion :
La greffe osseuse alvéolaire précoce à 5 ans, facilement réalisable, semble apporter de meilleurs
résultats en terme de stabilité du greffon. L’évaluation systématique par CBCT, peu irradiante pour
l’enfant, comporte des limites mais permet néanmoins une évaluation plus précise.
58ème Congrès National
TITRE
Interest of mineralised plasmatic matrix in gingivoperioteoplasty for the treatment of alveolar clefts :
a prospective study.
AUTEURS
F. NADON, B. CHAPUT, F. JALBERT, J. PERISSE, R. LOPEZ, F. LAUWERS (Toulouse) parrainé
par JP. CHAVOIN
RESUME
Objective :
To present a new procedure called mineralised plasmatic matrix (MPM) generating a combined
platelet and fibrin concentrate with autogenous bone graft in order to repair alveolar cleft defect. The
bone graft for alveolar cleft has been accepted as one of the essential treatment for cleft lip patients.
Autogenous cancellous bone is widely used for the graft because it contains the functionality,
including osteogenesis, osteoinduction, and osteoconduction, needed for a successful outcome. To
improve these properties, the use of autologous blood product with high platelet concentration has
been developed recently. Directly derived from the experience of PRP (Platelet Rich Plasma) and
PRF (Platelet Rich Fibrin) in this indication, MPM offers the possibility to obtain platelet and fibrin
concentrate in a liquid state that can be linked to bone particles. A filling material easy to shape and
a PRF-type membrane are generated.
Methods :
Ten patients suffering from cleft lip, alveolus with or without cleft palate (median, uni- or bilateral)
benefited from an gingivoperiosteoplasty using this new process. Autogenous bone from the iliac
crest was used because of its abundant cancellous bone with high success rates.
Results :
The six months results observed for all patients in terms of stability of bone graft and closure of the
oronasal fistulae are very satisfying.
Conclusions :
The simplicity of the protocol, the technical support provided, the potential applications in various
fields seem to make MMP the platelet concentrates of third generation. However, fewer
investigations are necessary.
58ème Congrès National
Jeudi 28 novembre 2013
Après-midi
Espace Salle 1
58ème Congrès National
Table ronde de chirurgie plastique pédiatrique
Organisateur et Modérateur : MP. VAZQUEZ (Paris)
Reconstitution des lignes et reliefs naturels des lèvres malformées
ü Redessiner la ligne cutanéo-muqueuse dans les séquelles d’hémangiomes labiaux
V. DUQUENNOY-MARTINOT, P. GUERRESCHI (Lille)
8 mn
ü Hauteur de la lèvre blanche : conséquences du tracé primaire de Millard et gestion des
déformations résiduelles dans les fentes labiales
J. BARDOT, N. DEGARDIN, D. CASANOVA, G. MAGALON (Marseille)
8 mn
ü Quel tracé philtral pour les chéiloplasties dans les fentes labiales bilatérales ?
S. BENNACEUR (Paris)
8 mn
ü Comment améliorer nos résultats dans la réparation labiale des fentes unilatérales ?
J. SABOYE (Toulouse)
8 mn
ü Cicatrice et releef de la crête philtrale, apport du greffon de muscle buccinateur.
M P. VAZQUEZ (Paris)
8 mn
Discussion :
15 mn
58ème Congrès National
Table ronde de chirurgie plastique pédiatrique
TITRE
Redessiner la ligne cutanéo-muqueuse dans les séquelles d’hémangiomes labiaux
AUTEURS
V. DUQUENNOY-MARTINOT, P. GUERRESCHI (Lille)
RESUME
L’hémangiome infantile est la tumeur la plus fréquente de l’enfant. La lèvre est très souvent concernée et tout
particulièrement la ligne cutanéo-muqueuse (LCM) (1). Son altération dégrade l’aspect esthétique de la lèvre
et mérite une correction chirurgicale dans certains cas. La lèvre supérieure et la lèvre inférieure peuvent
toutes les deux concernées et trois types de mécanismes peuvent être observés :
- une augmentation du volume dans les premiers mois d’évolution (phase de prolifération) avec une
démarcation de la LCM moins nette, imprécise, dépigmentée associée à un excès de volume de la lèvre
blanche et/ou du vermillon et parfois un excès de longueur,
- une nécrose avec au minimum une ulcération donnant une cicatrice fibreuse et dépigmentée, au maximum
une nécrose avec perte de substance mimant une fente labiale partielle,
- des séquelles de la régression qui peut se poursuivre jusque 4 à 6 ans (phase d’involution) avec une peau
fripée, une hypotonie musculaire, un excès de longueur ou un manque de relief en particulier dans la partie
centrale de la lèvre et juste à l’aplomb de la LCM.
Les objectifs du traitement chirurgical quand il est indiqué, sont au nombre de 4 : aligner le LCM, réduire le
tissu cicatriciel, reconstruire la fonction musculaire (et le corolaire qui est le caractère plein de la lèvre dans
son tiers moyen), restaurer la symétrie de la lèvre en particulier la hauteur
La complexité du traitement varie et se fera au cas par cas en respectant les principes suivants :
- le marquage de la LCM est fait à l’encre puis par un premier point de suture de repère,
- l’exérèse des tissus cicatriciels est modelante, conservatrice et non carcinologique,
- le volume est restauré soit par résection en cas d’excès soit par lambeaux locaux (3) ou lipofilling (parfois en
plusieurs temps) en cas de manque tissulaire (4),
- les abords sont discrets et si possible indirects : (abord muqueux, sillon du seuil narinaire) et les cicatrices
sont placées sur les reliefs naturels comme la crête du philtrum ou le seuil.
- la symétrie doit être rétablie parfois par réduction de la longueur de la lèvre sous le seuil,
- les points sur la peau de la lèvre blanche sont évités car pourvoyeurs de marques visibles.
Le choix du moment de la réparation varie selon les auteurs (5) mais le retentissement social et
psychologique important incite à une chirurgie plutôt plus précoce (avant 4 ans) que pour les autres
localisations d’hémangiomes et a priori sans augmentation du taux de complications.
Les auteurs illustrent cette stratégie par différents cas cliniques en insistant sur le caractère nécessairement
prudent et économe des gestes choisis, sans hésiter à les réaliser en plusieurs étapes opératoires pour
réduire la longueur des cicatrices (6). Dans tous les cas la LCM est la clé de voute de la réparation.
Références :
1. Distribution, clinical characteristics, and surgical treatment of lip infantile hemangiomas. O TM, Schueuermann-Poley C,
Tan M, Waner M. JAMA Facial Plast Surg. 2013 Jul 1:15(4)/292-304
2. Congenital primarily ulcerated hemangioma mimicking cleft lip. Neri I, Piccolo V, Russo T, Bianchi A, Patrizi A. J. Pediatr
2013 Apr; 162(4):882
3. An alternative method for vermilion reconstruction after resection of hemangiomas of the lip. Nakamura N, Kawano S,
Nakeo Y, Ohishi M. J oral Maxillofac Surg. 2005 Aug;63(8):1239-43
4. Autologous fat grafting in lip reconstruction following hemangioma treatment. J Craniofac Surg. 2013 Mar;24 (2):346-9.
Yin J, Li H, Yin N, Wu D, Wang Y, Tong H, Li Y, Yan W, Fang L, Zhao Z.
5. Complicated infantile hemangioma of the lip: outcomes of early versus late resection. Hynes S, Narasimhan K,
Courtemanche DJ, Arneja JS. Plast Reconstr Surg 2013 Mar; 131 (3):373-9
6. Managements of lip hemangiomas: Minimizing peri-oral scars. Chang CS, Wong A, Rohde CH, Ascherman JA, WU JK;
J Plast Surg. 2012; 65:163-168
58ème Congrès National
Table ronde de chirurgie plastique pédiatrique
TITRE
Hauteur de la lèvre blanche : - conséquences du tracé primaire de Millard
- gestion des déformations résiduelles
AUTEURS
J. BARDOT, N. DEGARDIN, D. CASANOVA, G. MAGALON (Marseille)
RESUME
Las tracés initiaux varient dans la même équipe d’un opérateur à l’autre.
Les mobilisations tissulaires qui en découlent vont dans les meilleurs cas aboutir à la correction
complète de la déformation. Ces patients ne poseront pas de problèmes et seront même perdus de
vue passées les premières années de vie dans les formes les plus simples.
D’autres au contraire garderont des séquelles. Parmi elles la hauteur de la lèvre blanche,
insuffisante en dedans, quelquefois excessive en dehors. Ces défauts de hauteur s’associent à des
malpositions musculaires discrètes qui soulignent néanmoins l’asymétrie.
Les auteurs souhaitent décrire leurs gestes initiaux, présenter les déformations résiduelles qui leur
posent les problèmes les plus fréquents afin de discuter des solutions à apporter
Table ronde de chirurgie plastique pédiatrique
TITRE
Comment améliorer nos résultats dans la réparation labiale des fentes unilatérales ?
AUTEUR
J. SABOYE (Toulouse)
RESUME
La réparation labiale des fentes unilatérales est désormais souvent le premier temps chirurgical
d’une prise en charge à long terme. Ce temps est fondamental puisque tout est ouvert et tout est
possible… le pire et le meilleur. Les premiers gestes, le premier résultat vont conditionner la prise
en charge ultérieure.
Nos objectifs sont de diminuer au maximum la rançon cicatricielle et d’obtenir le meilleur équilibre, la
meilleure symétrie possible. Nous souhaitons :
-­‐ un volume suffisant de la lèvre rouge dans sa partie centrale, souvent hypoplasique sur le
grand coté
-­‐ une hauteur labiale suffisante à l’aplomb de l’aile narinaire
-­‐ une symétrie des hauteurs philtrales
-­‐ un ourlet de la lèvre blanche bien défini
-­‐ une cicatrice labio narinaire peu visible
-­‐ éviter la rétraction classique au dessus du point philtral
-­‐ une symétrie de position des ailes narinaires
-­‐ une columelle centrée
Les dissections musculaires labiale et nasale sont complètes. La reposition du septum, des alaires,
de la base de l’aile narinaire, la suture de l’orbiculaire permettent de normaliser les structures
profondes. La finition cutanée n’est là que pour valider les gestes profonds. Cependant, quelques
détails techniques permettent de diminuer encore la rançon cicatricielle : l’incision au pied de l’aile
narinaire, classique dans la technique de Millard, a été supprimée, la plupart des points de suture
ont été remplacés par de la colle.
58ème Congrès National
Tous ces détails techniques que nous recherchons n’ont pas d’autre finalité qu’une volonté de
perfection finale que nous devons à ces enfants et à leurs familles. L’attente parentale est majeure,
la confiance qu’ils nous font ne l’est pas moins, alors si comme le disait Ralph Millard : « a little
better is better », à nous de chercher ces « petit plus »…
Table ronde de chirurgie plastique pédiatrique
TITRE
Cicatrice et relief de la crête philtrale dans les malformations de la lèvre : apport du greffon
de muscle buccinateur
AUTEURS
MP. VAZQUEZ, Y. GUENANE, F. ZAZURCA, A. PICARD, N. KADLUB (Paris)
RESUME
La réhabilitation ad integrum de la lèvre malformée est un enjeu chirurgical. La chirurgie primaire,
complétée ou non par une chirurgie secondaire, doit obtenir une lèvre symétrique statique et
dynamique avec une ligne cutanéo-muqueuse reconstitué et un arc de cupidon plus ou moins
marqué. En revanche le relief de la crête philtrale est souvent peu marqué rendant la lèvre plate à
ce niveau. A l’aplomb de cette cicatrice cutanée philtrale, la cicatrice muqueuse peut être le siège
d’un sillon plus ou moins marqué. D’autre part malgré une symétrie obtenue il peut rester des
insuffisances de volume muqueux localisées. De nombreuses techniques ont été décrites mais
restent souvent insuffisantes.
Matériel et méthode
L’intervention comporte la prise d’un greffon de muscle buccinateur de volume suffisant. Lors de la
chéiloplastie la mise en place du greffon se fait par des voies cachées ou éventuellement par une
ancienne cicatrice reprise partiellement si celle-ci est visible. Il est fixé à toutes ses extrémités. Nous
avons réalisé une étude rétrospective incluant 38 patients âgés de 7 ans à 26 ans, suivis et opérés
pour une malformation de la lèvre : 15 fentes labiopalatines unilatérales, 8 fentes labiopalatines
bilatérales, 8 fentes labio-alvéolaires unilatérales, 4 fentes labiales unilatérales, 2 fentes labiales
bilatérales, 1fente labiale inférieure (syndrome Hypoglossie - Hypodactylie).
Les indications étaient : reconstruction de la crête philtrale (73,3%) cicatrice labiale adhérente à
l’orbiculaire (26%), déhiscence de la cicatrice muqueuse verticale et/ou manque de volume
muqueux localisé (71% des cas). Les résultats ont été analysés par l’examen clinique, la
comparaison des photographies pré-opératoires et à 6 mois, et un questionnaire pour les parents
et/ou le patient
Résultats
Les suites des interventions ont été simples, en dehors de 4 hématomes au niveau du site de
prélèvement endo-jugal. Nous avons amélioré ce point technique. Nous présentons les résultats
préliminaires qui nous ont permis de modifier des détails techniques dans la perspective d’une
étude prospective. Le questionnaire de satisfaction des patients est présenté. Les avantages et
inconvénients de la technique sont comparés à ceux des autres techniques utilisant une autogreffe
tissulaire pour la même indication : peau/cartilage, fascia temporo-pariétal, muscle long palmaire,
derme, lipostructure. Les avantages restent la facilité du prélèvement, la taille du greffon adaptée au
besoin, le traitement de l’adhérence cicatricielle à l’orbiculaire. L’inconvénient est une fonte du
greffon, souvent partielle qui devra être chiffrée par une étude en photogrammétrie 3D.
Conclusion.
Le greffon de muscle buccinateur est un apport intéressant dans la reconstruction des reliefs de la
lèvre malformée. Des questions restent posées sur l’hypercorrection ou non au moment de la
chéiloplastie, et sur l’intérêt de la répétition de la technique en cas de fonte partielle ou totale
58ème Congrès National
TITRE
Evaluation du risque hémorragique dans la chirurgie du cancer de la peau sans interruption du
traitement par anticoagulants et/ou antiagrégants : étude prospective
AUTEURS
H. SHIPKOV, P. SEGUIN, A. MOJALLAL, F. BRAYE (Lyon)
RESUME
Sujet :
Analyser le risque de complications hémorragiques post-opératoires en chirurgie du cancer de la
peau chez les patients sous anticoagulants et/ou antiagrégants (AC/AA) sans interruption de ce
traitement.
Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude prospective sur 12 mois. Au total 164 patients, opérés d’un cancer cutané, ont
été inclus à l’étude.
Critères d’inclusion :
patients présentant un carcinome baso-cellulaire (CBC) ou spino-cellulaire (CSC) ou
mélanome malin (MM) ou d’un autre type ;
patients éligibles à l’exérèse avec reconstruction sans ou avec examen extemporané.
Critères d’exclusion : curage ganglionnaire indiqué ; contre-indications à la chirurgie.
Les patients ont été divisés en 2 groupes : sans AC/AA (119 patients) et avec (45 patients). Les
complications hémorragiques (saignement actif, hématome) ont été analysées et comparées
statistiquement (analyses non-paramétriques de Mann-Whitney et T-test).
Résultats
Dans le groupe AC/AA, il y avait 16 femmes et 29 hommes de 59 à 100 ans (âge moyen de 76.6
ans). Il y avait 28 CBC, 13 CSC, 2 MM and 2 lésions bénignes. Il y avait 15 patients sous AC (AVK),
24 sous antiagrégants et 6 sous AVK et AA.
Dans les 2 groupes, il y avait 1 cas de saignement actif postopératoires - dans le groupe AC/AA.
Cette complication a été traitée par sutures hémostatiques et pansement compressif sans passage
au bloc.
Dans les 2 groupes il n’y avait pas de hématome nécessitant de reprise au bloc ou de drainage en
consultation.
Les ecchymoses et les suffusions n’ont pas était évaluées et n’ont pas été considérées comme des
complications hémorragiques nécessitant des mesures de hémostase.
Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes (p<0,05).
Conclusion :
Le risque hémorragique dans la chirurgie du cancer de la peau chez les patients sous AC et/ou AA
ne semble pas plus élevé. L’interruption du traitement n’est pas nécessaire.
58ème Congrès National
TITRE
Place du ganglion sentinelle dans le mélanome à propos d’une série de 400 cas. Proposition de
validation d’un nomogramme.
AUTEURS
B. COUTURAUD, A. FITOUSSI, F. REYAL, S. ARACTINGI, X. SASTRE, A. GIROD, M. AVRIL
(Paris)
RESUME
Indications , Sujets :
La place du ganglion sentinelle dans la prise en charge thérapeutique du mélanome n’est pas
encore complètement établie.
Matériel et Méthodes :
Depuis Janvier 2004 nous proposons la technique du ganglion sentinelle à tous les patients opérés
d’un mélanome quelque soit son indice de Breslow, dans le cadre d’un enregistrement prospectif
avec signature de consentement éclairé.
Résultats :
Nous présentons les résultats descriptifs de cette série qui a comporté 400 cas de ganglions
sentinelle avec un taux d’échec de la technique de 2.55 %.
Sur la population étudiée l’envahissement ganglionnaire est de 19.4 %.
Nous proposons un calculateur mathématique ou nomogramme, qui à partir de critères cliniques et
histologiques permet de calculer le risque statistique d’envahissement ganglionnaire comme il en
existe dans le cancer du sein.
Nous avons comparés nos données à celles de deux calculateurs américains et validé notre série
avec le leur.
Conclusions :
Cet outil mathématique pourrait être une aide à la décision de réaliser ou pas la procédure du
ganglion sentinelle dans certains cas particuliers.
58ème Congrès National
TITRE
Traitement des morsures de singes ayant causé une large perte de substance centro-faciale.
AUTEURS
A. MARCHAC, M. DERDER, C. OZIL, M. BENJOAR, M. HIVELIN, L. LANTIERI (Paris)
RESUME
Indications, Sujet :
Nous rapportons deux cas synchrones et exceptionnels de morsure de singes Bonobos élevés en
captivité, ayant entrainé une large perte de substance centro-faciale chez des pisteurs chargés de
les protéger après leur réintroduction en milieu sauvage.
Matériel et Méthode :
Trois mois après l’accident, les patients présentaient une amputation totale de la pyramide nasale et
de la lèvre supérieure. La reconstruction des unités esthétiques et fonctionnelles de la face a pu être
obtenue en 4 interventions: #1) lambeau antébrachial supra-fascial pour le lining nasal, lambeau
d’Abbé étendu pour la lèvre supérieure, #2) sevrage du lambeau d’Estlander, lambeau frontal pour
la couverture nasale, #3) dégraissage du lambeau frontal et greffes costales pour l’architecture, #4)
sevrage du lambeau frontal.
Résultats :
Les deux protocoles ont été menés simultanément. Des sangsues ont été utilisées chez un patient
après le temps #3, avec succès. Le traitement a duré 4 mois. Les patients ont repris leurs activités
sociales et professionnelles au Congo-Kinshasa.
Conclusion :
Habituellement pacifiques, les singes peuvent néanmoins causer des mutilations majeures au
niveau de la face, privilégiant le complexe nez-lèvres. Les commissures et la lèvre inférieure étant
intactes dans ces 2 cas, une transplantation de tissus composites n’a pas été nécessaire,
contrairement à la patiente ayant été attaquée par un chimpanzé et transplantée aux USA.
58ème Congrès National
TITRE
Reconstruction cutanée de vastes sous unités faciales par lambeau Delto cervical bilobée géant :
une étude rétrospective sur 13 cas.
AUTEURS
A. DANINO, M. COLLIN, G. FERLAND CARRON (Montreal)
RESUME
La région delto cervicale est une sous unité richement vascularisée. Elle est délimitée par une
ligne reliant la mastoïde à l’épaule latéralement, par la ligne inter platisma - sternum médialement,
par la mandibule en supérieur et par une ligne allant de l’aisselle au 5eme espace intercostal en
inferieur. Cette région regroupe plusieurs angiosomes connus dont le célèbre lambeau delto
pectoral. Cela offre une réserve tissulaire précieuse avec des possibilités lambeaux bilobés géant
sortant des normes habituelles selon Zitelli. Une utilisation logique de ces tissus peut permettre de
camoufler les sites donneurs et de reconstruire de vastes pertes de substance dans les étages
inferieurs et moyenne de la face.
METHODE :
Une étude rétrospective a été réalisée dans notre service universitaire sur tous les cas de
reconstructions de la face ayant bénéficié d une reconstruction par lambeau delto cervical bilobée
géant. Les caractéristiques des patients : Age, sexe, indication antécédents, taille de la perte de
substance et étiologie ont été colligés. Ainsi que certains détails techniques comme les tailles et
orientations des deux lobes des lambeaux, les caractéristiques vasculaires des lobes, les suites
post opératoires, et la qualité de la reconstruction.
RESULTATS :
13 cas on été retrouvés, 4 femmes et 9 hommes âgés de 35 a 77 ans : 3 mélanomes, 3
épidermoïdes, 5 baso cellulaires et 2 malformations vasculaires.
Les pertes de substances de l’étage inferieur et moyen de la face faisaient de 25 à 75 cm 2. Tous
les lambeaux avaient un premier lobe cervical de la taille de la perte de substance et pour
deuxième lobe un lambeau delto pectoral plus ou moins étendu sur l épaule. Le site donneur de
lambeau delto pectoral était toujours fermé primairement. Aucune nécrose partielle ou totale de
lambeau n a été à déplorer. Cinq patients ont eu une retouche sous anesthésie locale : dans 4 cas
pour libérer une bride cervicale avec une double plastie en z et dans un cas pour un
repositionnement de cantus externe.
CONCLUSION :
Le lambeau delto cervical bilobée géant est un outil très utile dans les grandes pertes de
substances cutanées de la face. Il combine a grande échelle l avantage de proximité tissulaire du
lambeau bilobé avec des possibilités de variations des orientations et des tailles des lobes liées a l
extrême fiabilité du lambeau delto pectoral
58ème Congrès National
TITRE
Lambeaux naso-géniens bilatéraux.
- îlots "in and out" à la seconde manière de PERS
- pour perte de substance transfixiante du dorsum nasal.
Tactique d'ordre esthétique.
AUTEUR
JP. REAL (Chatou)
RESUME
Les lambeaux naso-géniens en îlot à pédicule supérieur permettent de belles reconstructions
centro-faciales.
L’idée remarquable de PERS en 1967, fut de retourner la palette autour d’une première charnière
verticale le long de l’orifice piriforme. La face cutanée du lambeau devient ainsi profonde tapissant
la fosse nasale. Une seconde charnière, horizontale, permet de replier la palette vers son milieu, à
180°. La partie distale du lambeau redevient donc extérieure, en couverture.
La seconde charnière, zone de plicature, peut être désépidermisée. On obtient ainsi un « îlot sur îlot
» donc un lambeau biface, qui peut être intégré dans toute perte de substance transfixiante.
En utilisation bilatérale, et avec des îlots de grande taille on peut envisager d’intéressantes
rhinopoïéses, hors du propos habituel des amputations narinaires.
Un entrecroisement permet de privilégier la partie proximale des lambeaux pour la reconstruction
profonde en vue d’une hiérachisation vasculaire de sécurité.
Enfin les modelages externes finaux doivent être obstinés et minutieux.
58ème Congrès National
TITRE
Le lambeau perforateur en ‘‘cle de voute’’ pour la couverture des pertes de substance en
cancerologie cutanee : notre experience
AUTEURS
A. DIONYSSOPOULOS, A. PAPACONSTANTINOU, A.
A. GOMOLIS, G. SPYROPOULOU, E. DEMIRI (Thessalonique)
ANTONIOU,
A.
TSIMBONIS,
RESUME
Introduction :
nous presentons notre experience sur le lambeau perforateur en ‘‘cle de voute’’ ou «keystone»,
utilise pour la reparation des pertes de substance apres resection des tumeurs cutanees. il s’agit
d’un lambeau qu’il combine au meme temps, l’avancement des tissues et les principes d’un
lambeau en v-y.
patients et methodes :
l’utilisation de ce lambeau de voute a ete effectuee sur 17 patients durant la derniere annee. les
indications etaient la couverture des pertes de substance apres ablations des tumeurs malignes de
la peau (melanomes, carcinomes spino-cellulaires, etc). ces pertes de substance etaient localisees
sur les membres inferieures et superieures, le tronc et la face et mesuraient entre 15 cm2 et 125
cm2.
la technique utilisee etait celle decrite par behan avec identification, en preoperatoire, des arteres
perforantes qu’elles ont ete incluses dans le lambeau pour assurer son viabilite.
nous avons utilise les trois types (i, ii, iv) du lambeau de voute (sauf celle du double lambeau, type
iii).
resultats :
les resultats de 16 lambeaux en ‘‘cle de voute’’ ont ete juges bons tant sur le plan fonctionnel que
celui de l’esthetique, sans retraction postoperatoire. un lambeau, de type iv, situe au genou, a
presente une souffrance superficielle qu’elle a necessitee une deuxieme intervention.
conclusion :
d’apres notre experience limitee, nous pensons que ce lambeau en ‘‘cle de voute’’ est un lambeau
ideal pour la couverture des pertes de substance apres exerese tumorale ; parce que il est un
lambeau fiable, de point de vue vasculaire avec une technique facile et reproductible qu’elle pourrait
s’adapter a toutes les regions anatomiques.
58ème Congrès National
TITRE
Prise en charge chirurgicale de l’escarre du patient neurologique. Etude des résultats d’une série
homogène de 60 patients.
AUTEURS
A. ANDRE, C. CROUZET, X. DE BOISSEZON, JP. CHAVOIN, JL. GROLLEAU (Toulouse)
RESUME
Introduction :
L’«escarre neurologiqu » survient principalement chez des patients blessés médullaires,
paraplégiques ou tétraplégiques. Nous présentons ici notre prise en charge médico-chirurgicale, à
propos de 60 patients opérés sur 2 ans.
Matériels et méthodes :
Les possibilités chirurgicales sont déterminées en fonction des caractéristiques de l’escarre
(localisation, taille, poche de décollement) et les antécédents chirurgicaux. La poche de
décollement, souvent très importante pour les escarres ischiatiques est enlevée en totalité,
obéissant aux règles d’une chirurgie carcinologique. Des prélèvements à visée bactériologique et
anatomo-pathologique sont réalisés. La couverture et surtout le comblement sont assurés par des
lambeaux musculo-cutanés ou fascio-cutanés. Il peut s’agir de lambeau régionaux ou de lambeaux
à distance. La gestion de l’infection osseuse et de l’antibiothérapie est décidée lors de la réunion de
concertation pluridisciplinaire des infections ostéo-articulaires complexes.
Résultats :
Les résultats sont détaillés : suites opératoires, complications, cicatrisation, gestion de l’infection
osseuse, récidive. La durée d’hospitalisation dans le service était de 7 jours en moyenne avec des
extrêmes allant de 3 à 17 jours. Un peu moins de 50% des patients ont été traités pour une infection
osseuse avérée. La rééducation était systématiquement réalisée en centre spécialisé. L’aspect
économique (GHM, borne haute et basse de l’hospitalisation) de la prise en charge est également
abordé.
Discussion :
Les cinq points essentiels de la prise en charge médico-chirurgicale sont :
la sélection du patient lors de la consultation multidisciplinaire (médecin physique et
chirurgien)
la planification opératoire avec une chirurgie quasi-carcinologique,
une gestion optimale de l’infection en réunion de concertation pluridisciplinaire,
un programme personnalisé de rééducation
l’instauration d’un suivi à long terme (prévention de la récidive)
Le côté économique est désormais également un point important, l’optimisation de la valorisation du
séjour doit nous permettre de poursuivre et développer la prise en charge de cette pathologie.
58ème Congrès National
TITRE
Le lambeau sous mental turbo : revue de 5 années d’expérience.
AUTEURS
J. ATTALI, D. MARTIN (Bordeaux, Marseille)
RESUME
Les auteurs présentent leur expérience d’une variation du prélèvement du lambeau sous mental
qui lui apporte une fiabilité exceptionnelle dans les reconstructions nécessitant un grand arc de
rotatio.
Suite à des problèmes de nécrose distale rencontrés dans la chirurgie du noma, les auteurs ont
commencé en 2009 une série de lambeaux selon la modification de Patel (cf ref) incluant les 2
muscles digastriques et le mylo hyoidien.
72 lambeaux ont étés opérés selon cette technique tous réalisés dans la chirurgie du noma.
A l’exception d’une nécrose totale due à une erreur de prélèvement, seuls 2 lambeaux ont
présenté une souffrance distale n’excédant pas 3 cm. Cette fiabilité accrue nous a permis de
réaliser des prélèvements étendus, la pointe controlatérale du lambeau pouvant atteindre le tragus
controlatéral. Outre cette amélioration de la fiabilité, l’inclusion des digastriques et du mylohyoidien
facilite la dissection puisqu’elle se fait « en bloc » et le surplus tissulaire accroit les capacités de
comblement du lambeau dans les pertes de substance importantes.
Les auteurs concluent en présentant des cas significatifs.
58ème Congrès National
TITRE
Place des reconstructions par lambeaux libres au cours des infections par mucormycoses : rapport
d’un cas et revue structurée de la littérature.
AUTEURS
C. REINBOLD, M. HIVELIN, C. OZIL, M. DERDER, E. DANNAOUI, D. JOURNOIS, C. RICHAUD,
O. LORTHOLARY, L. LANTIERI (Paris)
RESUME
Introduction :
La mucormycose cutanée (zygomycose) chez le patient immunocompétent est une pathologie rare
causée par des champignons de la classe des zygomycètes. Nous rapportons un cas de fasciite
nécrosante à mucormycose ayant requis un lambeau libre et une revue systématique de la
littérature concernant les indications des reconstructions par lambeaux libres et leurs suites.
Patiente et Méthodes :
Dans les suites d’un poly-traumatisme survenu à l’étranger, après réduction de fractures multiples,
des lésions nécrotiques sont apparues au niveau de l’avant bras nécessitant des parages
chirurgicaux itératifs. Le diagnostic de mucormycose à Saksenaea vasiformis a été posé après la
découverte de filaments mycéliens à l’examen direct et après culture des drains en post-opératoire.
Nous avons repris les données de l’étude nationale « Retrozygo » et la littérature par une recherche
utilisant les termes « zycomycosis » « mucormycosis » « free flap » « surgery ».
Résultats :
Une thrombose de l’artère axillaire droite a conduit à une amputation du bras puis une
désarticulation inter scapulo-thoracique avec mastectomie. La perte de substance a requis un
lambeau libre perforant DIEP. Une tri-thérapie antifongique a alors été instaurée permettant des
suites favorables et la guérison de la patiente.
La trophicité vasculaire des zygomycètes est à l’origine de thromboses et de nécroses tissulaires
rapidement évolutives. La prise en charge chirurgicale, comportant un large débridement des tissus
nécrotiques associée à un traitement antifongique adapté, doit être la plus précoce possible. Les
pertes de substances résultant de ce parage extensif nécessitent une reconstruction au cours de
laquelle les lambeaux libres peuvent être une bonne indication.
Conclusion :
Le blocage du cycle cellulaire induit par ces germes empêchant toute cicatrisation spontanée,
justifie la reconstruction par lambeaux libres. Cependant le risque de thrombose associé au cours
de cette infection nécessite un traitement antifongique long et adapté.
58ème Congrès National
TITRE
Anastomose latéro-terminale par système Coupler: La technique en "Pétale de Fleur".
AUTEURS
J. VITSE, M. ZIADE, J. YACHOUH, S. DOMERGUE (Montpellier)
RESUME
Introduction :
L’utilisation des micro-anastomoses veineuses automatiques par double éversion et couplage sur
anneaux est une technique fiable qui permet de diminuer le temps opératoire, le temps d’ischémie
du lambeau et d’anastomoser des veines de calibres différents. Si les anastomoses
terminoterminales par ce système d'anastomose mécanique ont été largement décrites, les
anastomoses termino-latérales le sont beaucoup moins. Nous présentons une technique
chirurgicale originale d’anastomose termino-latérale par couplage sur anneaux avec phlébotomie en
étoile et éversion en "pétale de fleur".
Matériel & Méthodes :
Les anastomoses termino-latérales ont été réalisées sur des veines de patients récupérées après
stripping de varices. Sur la veine receveuse, auparavant clampée, nous avons réalisé une incision
en étoile. Celle-ci a ensuite été montée sur l'anneau du système anastomotique après éversion en
"pétale de fleur". La veine donneuse a été montée sur l'anneau du système anastomotique de
manière traditionnelle. Enfin, une injection de sérum coloré à la povidone iodée via la veine
donneuse permettait de contrôler l’étanchéité de l’anastomose.
Résultats :
La durée de cette technique d'anastomose veineuse mécanique termino-latérale était de 8 minutes.
Elle ne présentait pas de difficulté particulière et ne provoquait pas de dissection de la veine. Il n’y a
pas eu de fuite au niveau de l’anastomose et la veine receveuse était perfusée de façon
satisfaisante.
Conclusions :
Ces premiers essais expérimentaux d'anastomose mécanique latéro-terminale en "pétale de fleur"
ont permis de vérifier l’efficacité de cette technique microchirurgicale. Elle n’augmente pas sa durée.
Elle permettrait de réaliser des anastomoses veineuses malgré l'incongruence des
vaisseaux donneurs et receveurs et une fragilité de ces vaisseaux. Ils encouragent la réalisation de
cette technique in vivo.
58ème Congrès National
TITRE
Le réseau perforant tibial postérieur est il accessible à la microchirurgie classique ?
AUTEURS
H. EBURDERY, B. CHAPUT, A. ANDRE, JL. GROLLEAU, JP. CHAVOIN, F. LAUWERS (Toulouse)
RESUME
Sujet :
Les anastomoses « perforante à perforante » permettent d’épargner les axes principaux dans la
couverture des pertes de substances de la jambe. Cependant la supermicrochirurgie (définie
comme l’anastomose de vaisseaux de moins de 0,8 mm) n’est pas encore une technique de routine.
Le but de notre étude est d’évaluer la possibilité d’anastomoses « perforante à perforante » dans la
cadre de la microchirurgie classique pour la couverture de la jambe sur le réseau tibial postérieur.
Méthodes :
L’étude porte sur 20 jambes prélevées sur 10 sujets cadavériques frais. Les réseaux artériels et
veineux ont été injectés avec du latex coloré. Les jambes ont ensuite été disséquées dans un plan
suprafascial. Toutes les artères perforantes de plus de 0,8 mm ont été prises en compte. Leur
localisation, leur diamètre, le nombre et le diamètre de leurs veines comitantes ont été répertoriés.
Résultats :
Il y avait au moins 3 artères perforantes de plus de 0,8 mm par jambe avec un diamètre moyen de
1,1 mm. Au moins une veine comitante était retrouvée dans 96% des cas, en règle plus grosse que
l’artère avec un diamètre moyen de 1.6 mm.
Il a été possible d’identifier 2 «clusters» principaux, à la jonction des tiers supérieur et moyen et des
tiers moyen et inférieur. Un «cluster» secondaire était présent à mi-jambe.
Conclusion :
Le concept de «morbidité minimale du site receveur» peut être appliqué au réseau perforant tibial
postérieur sans utiliser de techniques supermicrochirurgicales. L’épargne des axes principaux sur
une jambe traumatisée peut être crucial et nous espérons que les résultats de notre étude
permettront d’envisager plus souvent leur épargne pour la couverture de la jambe même en
l’absence de maitrise des techniques supermicrochirurgicales.
58ème Congrès National
TITRE
Intérêt du lambeau libre de fascia de dentelé antérieur en chirurgie reconstructrice des membres : à
propos de 10 cas.
AUTEURS
P. PERROT, C. KITSIOU, P. RIDEL, F. BELLIER-WAAST, F. DUTEILLE (Nantes)
RESUME
Sujet :
Dans les années 1970, l'avènement de la microchirurgie a permis la reconstruction en un temps
opératoire de pertes de substance complexes des membres. Parallèlement, les recherches
anatomiques ont fait apparaître de nouveaux lambeaux de plus en plus adaptés aux exigences de la
technique et à la nature des pertes de substance. Outre la cicatrisation en un temps, l'obtention d'un
bon résultat fonctionnel et esthétique doit faire partie des objectifs prioritaires tant au niveau du site
receveur que du site donneur. Les lambeaux libres de fascia remplissent plusieurs de ces critères et
sont utilisés lorsqu'un tissu fin et bien vascularisé est nécessaire. Ils sont une excellente alternative
aux lambeaux fascio-cutanés et musculaires, plus volumineux et parfois inesthétiques au niveau du
site receveur.
Patients et méthodes :
Nous rapportons 10 cas de lambeau libre de fascia du muscle dentelé antérieur réalisés dans notre
service entre 2007 et 2011 pour la couverture de pertes de substance au niveau des membres. Sept
reconstructions concernaient des pertes de substance localisées au niveau des membres inférieurs
et trois au niveau des membres supérieurs. Une greffe de peau mince était toujours réalisée dans le
même temps opératoire.
Résultats :
Nous n’avons pas eu à déplorer de complications d’ordre vasculaire au niveau des microanastomoses. Par contre, un lambeau a présenté une souffrance partielle distale, nécessitant un
complément de greffe de peau mince. Avec un recul minimum d’un an, toutes les plaies sont
cicatrisées et aucun patient ne présente de séquelles fonctionnelles, tant au niveau du site receveur
que du site donneur.
Conclusions :
Notre travail a consisté à préciser certaines notions de la technique opératoire, à décrire les
résultats de notre expérience et à discuter les différentes caractéristiques, avantages, inconvénients
de ce lambeau en comparaison des autres lambeaux de fascia décrits.
58ème Congrès National
TITRE
L’effet de l’introduction d’une plateforme de surveillance sur les résultats de nos lambeaux libres.
AUTEURS
A. DANINO, E. BOGHOSSIAN, G. LANDES, I. EFANOV, P. HARRIS, J. BOU-MERHI,
C. BERNIER (Montreal)
RESUME
SUJET :
En 2007, l’Organisation Mondiale de la Santé a adopté la sécurité opératoire comme thème annuel.
A cette occasion, la chirurgie a été ciblée comme domaine d’amélioration potentiel et nécessaire. La
première étape recommandée était une analyse des résultats de chacun des actes. Nous avons
donc effectue au sein de notre centre hospitalier universitaire une étude préliminaire rétrospective
sur nos lambeaux libres. Nous avons constaté avec surprise un taux de nécrose atteignant 9.9 %,
taux largement supérieur à ceux retrouvés dans la littérature.
Nous avons alors entrepris la création d’une Plateforme Interactive Chirurgicale de Suivi (PICS).
Par l’établissement de cette base de donnée prospective sur les lambeaux libres, notre but était de
corriger le taux anormalement élevé des échecs de lambeaux dans notre service.
METHODES :
Durant l’été 2010, l’outil informatique a été mis en production sur le réseau intranet de notre centre.
Il permet une capture prospective des éléments de surveillance et d’évaluation des lambeaux libres.
Tous les patients bénéficiant d’un lambeau libre ont été inclus prospectivement dans notre base de
données. Les deux éléments d’évaluation que nous avons choisi sont le taux d’échec et le taux de
ré-exploration des lambeaux libres.
RESULTATS :
Entre mai 2010 et décembre 2011, 129 cas de lambeaux libres on été inclus dans la base. Le taux
d’échec complet est passé de 9,9 % à 3,1% (p <0.05). Le taux de ré-exploration chirurgicale est
passé de 27.0% à 10.1% après la mise en place de l’outil de surveillance (p <0.01).
CONCLUSIONS :
La mise en place de PICS a été associée à une amélioration significative des résultats à court terme
de nos lambeaux libres. Cet outil permet une évaluation efficace de nos pratiques et a augmenté la
sécurité de nos actes.
Nous pensons que l’implantation d’outils de mesure des résultats chirurgicaux est un élément clef
pour accroitre la sécurité en chirurgie.
58ème Congrès National
TITRE
Note technique : Association PDE, bleu patenté et stent intravasculaire dans l’anastomose
lymphatico-veineuse.
AUTEURS
N. STROUMZA, R. PESSIS, M. ATLAN (Paris)
RESUME
Sujet :
L’anastomose lymphatico-veineuse est une technique d’ultra-microchirurgie nécessitant beaucoup
d’entraînement. Un bon repérage des vaisseaux est indispensable avant la réalisation de
l’intervention. Nous proposons de coupler l’injection de bleu patenté avec l’angiographie au vert
d’indocyanine par Photodynanic Eye (PDE) pour repérer les vaisseaux lymphatiques et les veines
superficielles, puis d’utiliser un stent intravasculaire pour faciliter le geste microchirurgical.
Matériel et Méthodes :
Nous avons étudié l’association du bleu patenté, du PDE et du stent endovasculaire chez 3
patientes. Le vert d’indocyanine est injecté au 2ème espace intermétacarpien et au bord ulnaire du
poignet. Le bleu patenté est injecté dans un rayon de 2 cm au tour des zones d’intérêt,
« croisement » des vaisseaux lymphatiques et veines superficielles repérés en préopératoire par le
PDE. Nous avons aussi utilisé le stent intravasculaire lors de l’anastomose microchirurgicale.
Résultats :
L'angiographie au vert d'indocyanine permet de réaliser une bonne cartographie des vaisseaux en
préopératoire mais la définition du PDE a été considérée comme insuffisante pour repérer les
vaisseaux lymphatiques en peropératoire. Elle a été affinée par l’utilisation du bleu patenté
permettant de visualiser facilement les lymphatiques et confirmant la perméabilité de l’anastomose
lymphatico-veineuse. Les durées opératoires étaient de 3,1 heures (2-4,5 heures) avec une
moyenne de 3 anastomoses (2-4). La longueur des incisions était de 3,5cm (2,5-4 cm).
Conclusions :
L’anastomose lymphatico-veineuse est une intervention qui exige un bon repérage des vaisseaux
car leur diamètre est très petit, parfois inférieur à un demi-millimètre. L’association angiographie par
PDE et bleu patenté nous semble une technique de repérage utile permettant de faciliter, tout
comme la technique du stent intravasculaire, le geste microchirurgical.
58ème Congrès National
TITRE
Impact du design d'un lambeau perforant sur sa vascularisation: le concept d'angle de perfusion du
perforasome.
AUTEURS
A. LAUNGANI, J. PRIMUS, J. CHRISTNER, N. LACHMAN, M. SAINT-CYR (Liège, Rochester)
parrainé par F. KOLB
RESUME
Sujet :
Les lambeaux perforants font désormais partie intégrante des options accessibles au chirurgien
reconstructeur. Très versatiles, ces lambeaux laissent néanmoins quelques questions qui n’ont pas
encore trouvé de réponse. Une des interrogations reste à ce jour la quantité de tissu pouvant être
irrigué par une artère perforante unique, et donc conditionnant la taille d’un lambeau potentiel. Nous
proposons le nouveau concept de l’angle de perfusion d’un perforasome, et décrivons son impact
pour le dessin du lambeau.
Matériel/Méthodes :
12 lambeaux perforants antéro-latéraux de cuisse furent prélevés sur cadavres frais. La perforante
de plus large calibre fut canulée. Chaque lambeau était injecté avec contraste iodé puis scanné.
Chaque lambeau était ensuite « flushé ». Un angle de perfusion plus petit (120°, 90°, 60° et 45°)
était alors dessiné et le lambeau était réinjecté puis rescanné. La différence de vascularisation du
lambeau ainsi que la densité de vaisseaux communicants était ensuite évaluée pour chaque angle
de perfusion.
Résultats :
Nous avons noté une diminution drastique de perfusion des lambeaux lorsque l’angle de perfusion
diminuait (ANOVA p-value=0.025). Lorsque la distance AB entre la perforante injectée et le point
pivot de l’angle de perfusion était de 5cm, la majorité des lambeaux voyait leur perfusion réduite à
25% de la situation initiale pour un angle d’environ 60°. Sur les deux derniers lambeaux, la distance
AB était établie à 2cm et 10cm. Des angles de perfusion consécutivement plus aigus avaient moins
de répercussion sur le lambeau ayant une distance AB à 10cm, indiquant que plus le perforante est
centralement placée dans le lambeau, et plus ce lambeau sera bien vascularisé.
Conclusion :
L’angle de perfusion d’un perforasome est un nouveau concept important devant être pris en
compte lors du dessin d’un lambeau, en particulier pour des lambeaux perforants pédiculés comme
les « propeller flaps ».
58ème Congrès National
TITRE
L’utilisation d'un gel intravasculaire thermo-sensible facilite la réalisation des anastomoses en
supermicrochirurgie.
AUTEURS
N. LEYMARIE, Q. QUASSEMYAR, L. LECRU, H. FRANçOIS-PRADIER, M. GLORION,
B. DECANTE, B. SARFATI, F. KOLB, E. FADEL (Villejuif, Amiens, Le Plessis Robinson)
RESUME
SUJET :
La difficulté de réalisation des anastomoses vasculaires en supermicrochirurgie limite la diffusion de
cette technique et réserve sa pratique à des équipes chirurgicales très spécialisées. Le gel
intravasculaire thermosensible basé sur le poloxamère 407 (LeGoo ™) permet la réalisation
d’anastomoses vasculaires fiables sans clamp. Ce gel est actuellement utilisé en chirurgie
cardiaque et plus récemment en microchirurgie. Nous avons évalué l’utilisation du LeGoo ™ en
supermicrochirurgie avec un modèle expérimental murin d’allotransplantation cardiaque.
MÉTHODES :
Une allotransplantation cardiaque hétérotopique abdominale a été réalisée sur des souris femelles
(129S2/SvPasCrl) âgées de 8 semaines. Les anastomoses vasculaires ont été réalisées entre
l'aorte thoracique et l’aorte abdominale (diamètre <0,5 mm) et entre l'artère pulmonaire et la veine
cave abdominale (diamètre <0,8 mm), sans (n = 14) ou avec LeGoo ™ (n = 14).
RÉSULTATS :
L'utilisation de LeGoo™ a permis une diminution significative des durées d'ischémie cardiaque (32
min ± 12 vs 47 ± 21 min, p <0,05) et de la mortalité opératoire (0% vs 14%, p <0,05) par rapport au
groupe contrôle. Toutes anastomoses réalisées avec le LeGoo™ ont permis une bonne
revascularisation et une reprise des contractions sinusales du cœur transplanté. A l’opposé, deux
congestions veineuses ont été constatées dans le groupe contrôle. La manipulation du gel a été
simple. Le LeGoo™ a permis une ouverture continue de la lumière du vaisseau, en particulier la
veine cave abdominale, et la réalisation de sutures vasculaires régulières en évitant les points de
suture transfixiants.
CONCLUSION :
À notre connaissance, c'est la première étude expérimentale démontrant que l'utilisation de LeGoo
™ est sûre et facilite la réalisation d’anastomoses vasculaires en supermicrochirurgie. L’utilisation
clinique du LeGoo ™ pourrait à la fois améliorer la fiabilité des anastomoses, réduire la courbe
d'apprentissage et surtout améliorer la diffusion des techniques de supermicrochirurgie à des
équipes moins expérimentées.
58ème Congrès National
TITRE
Anastomoses vasculaires sans sutures utilisant un gel de polaxamer à transition de phase.
AUTEURS
C. HAMOU, E. CHANG, M. GALVEZ, J. GLOTZBACH, S. EL FTESI, T. RAPPLEYE, K. SOMMER,
M. LONGAKER, G. GURTNER (Grenoble, Palo alto) parrainé par F. MOUTET
RESUME
Les anastomoses vasculaires sont la pierre angulaire de la microchirurgie, mais également des
chirurgies vasculaires, cardiovasculaires et de la transplantation. La plupart de ces anastomoses
sont réalisées avec des sutures, qui sont techniquement difficiles et peuvent provoquer une
hyperplasie intimale ou une réaction à corps étranger. De nombreuses alternatives aux sutures ont
été proposées, mais aucune n’a jusqu’ici prouvé sa supériorité, particulièrement sur les vaisseaux
petits ou athérosclérotiques.
Nous avons développé une nouvelle méthode d’anastomoses vasculaires atraumatique et sans
sutures. Cette méthode utilise un gel de poloxamer thermosensible (approuvé pour une utilisation
chez l’homme) afin de maintenir temporairement ouverte la lumière des vaisseaux pour pouvoir les
joindre de façon précise avec de la colle biologique.
Cette méthode nous a permis de réaliser de anastomoses termino-terminale 5 fois plus rapidement
qu’avec des méthodes conventionnelles et sur des vaisseaux de plus petit calibre (<1.0 mm).
Les imageries de contrôle sur des aortes de rat reconstruites par cette méthode montraient des
patences, flux et résistances équivalentes aux vaisseaux suturés. L’analyse histologique montrait
une inflammation et une fibrose moindre à 2 ans de la chirurgie. Cette nouvelle technologie pourrait
dans l’avenir révolutionner la microchirurgie et améliorer l’efficacité et les résultats du traitement
chirurgical des maladies cardiovasculaires.
58ème Congrès National
TITRE
Le L-PRF en application topique sur le site donneur des greffes de peau mince. Etude préliminaire.
AUTEURS
J. LEPIVERT, B. SOMMIER, V. PINSOLLE, P. PELISSIER, V. CASOLI (Rouen, Bordeaux)
RESUME
Sujet :
Le L-PRF est un produit sanguin autologue de la famille des concentrés plaquettaires obtenu par
centrifugation. Il est constitué d'une matrice de fibrine, de plaquettes qui libèrent facteurs de
croissance et cytokines, et de leucocytes. Le but de cette étude est de présenter nos résultats
préliminaires concernant l’efficacité du L-PRF sur la cicatrisation du site donneur de greffes de peau
minces.
Matériel et méthodes :
Il s'agit d'une série appariée de 11 patients nécessitant la réalisation d'une greffe de peau mince. Le
L-PRF a été préparé selon la technique de Choukroun par centrifugation de prélèvements sanguins
périphériques sur tubes non anticoagulés, à 3000 tours par minute pendant 10 minutes. Les prises
de greffe ont été divisées en 2 parties égales par une ligne de colle indermil®. Le L-PRF a été
déposé sur une des 2 zones, l’autre servant de contrôle. L’épidermisation des prises de greffe à J10
et l’EVA au passage d’une compresse sur chacune des deux zones ont été évaluées. Les photos
ont été analysées avec le logiciel Image J et les statistiques réalisées avec XL STAT.
Résultats :
Nous avons retrouvé une différence significative d'épidermisation entre les 2 zones à J10 en faveur
de l'application de L-PRF(p<0,01) et l'activité biologique semble être corrélée à la concentration
plaquettaire sanguine. Nous avons également retrouvé une différence significative d'EVA entre les 2
zones en faveur de l'application de L-PRF(p<0,001).
Conclusion :
L’épidermisation des prises de greffe est plus rapide avec l’utilisation du L-PRF. Il semble
également diminuer nettement la douleur sur la zone traitée. Il est facile à préparer et à manipuler,
peu onéreux, non chronophage et semble être intéressant en tant qu’adjuvant à la chirurgie dans
notre étude. Cependant, des investigations de plus grande envergure sont nécessaires afin de
confirmer ces premiers résultats.
58ème Congrès National
TITRE
Le lambeau libre de péritoine : une option pour la reconstruction trachéale.
AUTEURS
B. SARFATI, N. LEYMARIE, D. FABRE, E. FADEL, F. KOLB (Paris, Villejuif, Le plessis)
RESUME
Indications, Sujet :
La reconstruction des pertes de substances étendues trachéales est un challenge chirurgical. Nous
utilisons depuis plusieurs années un lambeau libre antébrachial tubulisé et armé avec du cartilage
costal. Cependant, le revêtement cutané du lambeau entraine une stase des sécrétions bronchiques
par absence de clairence muco-ciliaire. L’objectif est donc de remplacer cette peau par de la
muqueuse. Le lambeau libre de péritoine a été utilisé à cet effet.
Matériel et Méthodes :
Nous avons réalisé chez 5 cochons une fenêtre trachéale de 2 anneaux cartilagineux et nous avons
couvert cette perte de substance par un lambeau libre de péritoine vascularisé par les vaisseaux
épigastriques inférieurs anastomosé au niveau des vaisseaux cervicaux. A 7 semaines, les cochons
on été sacrifiés pour étudier la trachée.
Résultats :
On a observé une seule nécrose de lambeau par thrombose veineuse. Les autres lambeaux ont
parfaitement été intégrés à la trachée avec une absence de troubles respiratoires chez l’animal. Au
niveau microscopique, un néo-épithélium a recouvert le lambeau de péritoine. Nous n’avons pas
observé de sténose trachéale post-opératoire.
Conclusion :
Le lambeau libre de péritoine est compatible avec une reconstruction trachéale et peut permettre
d’obtenir une grande surface muqueuse en association avec un autre lambeau. Il sert aussi de
matrice pour la colonisation de l’épithélium respiratoire à partir des berges. De plus, le lambeau libre
de péritoine pourrait s’avérer utile pour d’autres types de reconstructions nécessitant un apport
vascularisé très fin (chirurgie de la main,…)
58ème Congrès National
TITRE
Utilisation d'un test rapide de détection de l'activité protéasique afin d'identifier le facteur prédictif
positif et négatif de réussite des greffes de peau mince sur les plaies chroniques.
AUTEURS
F. DUTEILLE, M. TRUFFANDIER, P. PERROT, F. BELLIER WAAST, C. KITSIOU, L. BOURDAIS,
P. RIDEL (Nantes)
RESUME
Objectifs :
Lorsqu’un environnement protéolytique persiste au niveau d’une plaie, ce dernier dégrade les
protéines de la matrice extracellulaire. Un nouveau test rapide de diagnostic de l'activité protéasique
élevé (EPA)* est désormais disponible. Selon une étude publiée récemment, l'EPA est associée à
une probabilité de 90 % de non-cicatrisation. Cette nouvelle étude a été définie pour évaluer
l’intérêt de ce test pour l’identification des plaies avec un risque accru de d’échec d'une greffe.
Méthodes :
Dans cette étude, 30 plaies , dont la qualité du lit de la plaie était considérée par un chirurgien
senior suffisant pour effectuer une greffe de peau, ont été recrutées. Toutes les plaies ont été
évaluées, au bloc opératoire avant que la procédure de greffe, en utilisant le nouvel test d’activité
protéasique. Toutes les plaies ont reçu un greffon mince
dermo-épidermique maillé puis suivi selon les habitudes standards quelque soit le résultat du test.
Les plaies identifiées avec une activité protéasique importante sont attribuées au groupe 1 et
celles avec l'activité protéasique faible au groupe 2. Le pourcentage de prise de la greffe est
enregistré par le même chirurgien aux jours 3 et 8, selon des critères définis au préalable (réussite
su prise supérieure ou égale à 80 %).
Résultats :
Sur les 30 plaies suivies, l’évolution de la plaie était toujours supérieure ou égale à 6 semaines. Les
étiologies étaient réparties de la façon suivante: brûlure( 7 cas), complication de plaie opératoire (6
cas), post infection (3 cas), purpura (1 cas), escarre ( 2 cas), ulcère veineux (5 cas), post
traumatique ( 6 cas).
Le taux de réussite était de 25 % (1/4) dans le groupe 1 et 84 % (22/26) dans le groupe 2. Ce test
apparait comme un élément intéressant puisque son taux de valeur prédictive positive est de 75% et
de valeur négative à 85 %.
Discussion/Conclusions :
La réalisation d’une greffe de peau peut être considéré comme un acte banal , il fait néanmoins
partie intégrante et permanente de la prise en charge des plaies . Tout échec est pourvoyeur de
désillusion chez le patient et synonyme de nouvelle intervention. Au vu des premiers résultats, le
test de diagnostic de l’activité des protéases nous semble être un outil objectif très intéressant
pour aider le chirurgien dans sa décision d'entreprendre une intervention de greffe.
58ème Congrès National
Jeudi 28 novembre 2013
Après-midi
Amphi Goethe
58ème Congrès National
TITRE
Factors associated with altered long-term well-being after prophylactic mastectomy among women
at increased hereditary risk for breast cancer.
AUTEURS
A. LEDUEY, N. LEYMARIE, B. SARFATI, J. GARBAY, F. KOLB, F. RIMAREIX (Paris)
RESUME
BACKGROUND:
Prophylactic mastectomy (PM) might alter several components of well-being, such as body
appearance, feelings of femininity, and sexual relationships, in women at high risk for hereditary
breast cancer, compared with the general population. We searched for factors associated with
altered long-term well-being in this population (lower quality of life [QOL], altered sexual functioning,
greater anxiety).
METHODS:
All high-risk women who had undergone PM during the past 15 years in a single cancer center were
contacted by mail. Upon acceptance, they were sent four questionnaires: (a) general social
questions, (b) the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life
Questionnaire C30, (c) Sexual Activity Questionnaire, (d) Body Image Scale. Logistic analyses were
used to identify factors associated with altered results. Because of multiple testing, only p-values ≤
.01 were considered significant.
RESULTS:
Fifty-one of 64 women (79,7%) returned the completed questionnaires at a mean duration of 4.6
years after PM. QOL was positively influenced by baseline factors: personal or family history of
breast cancer , unilateral or bilateral prophylactic mastectomy, experienced complications, high
educational level, executive occupation. However, younger age at PM was associated with lower
social functioning and greater anxiety. At the time of the study, practicing a sport and the avoidance
of weight gain (≥10%) were highly related to QOL, sexual pleasure, and anxiety in the univariate
analysis and predictive of better QOL and lower anxiety in the multivariate analysis.
CONCLUSIONS:
Younger women and women with a low educational level and no occupation appear to be at higher
risk for altered long-term well-being. After surgery, practicing a sport and stable weight may help
maintain overall well-being.
58ème Congrès National
TITRE
Apport du lambeau glandulaire posterieur dans la chirurgie oncoplastique du sein.
AUTEURS
C. HO QUOC, N. CARRABIN, C. FAURE, C. DLIMI, G. TOUSSOUN, E. DELAY (Lyon)
RESUME
Introduction :
Les tumorectomies du sein, associées à la radiothérapie adjuvante dans le cadre du traitement du
cancer du sein, peuvent entraîner des séquelles à type de déformation du sein dans 10 à 15% des
cas. La déformation peut être plus ou moins sévère en fonction de la taille de la lésion initiale et du
geste de remodelage glandulaire réalisé dans le même temps. Notre expérience dans la chirurgie
oncologique et reconstructrice du sein nous a permis de réfléchir aux modalités de remodelage
glandulaire apportant un résultat esthétique satisfaisant pour la patiente. Dans cette approche, le
lambeau glandulaire postérieur du sein a été utilisé dans certaines indications. Le but de ce travail
est d’évaluer l’efficacité et la tolérance du lambeau glandulaire postérieur dans le cadre de la
chirurgie oncoplastique du sein.
Matériel et méthodes :
Nous avons réalisé une série consécutive de 24 chirurgies oncoplastiques du sein. Le lambeau
glandulaire postérieur a été réalisé dans 15 cas. La technique a consisté à mobiliser la partie
postérieure du sein vascularisée par les artères perforantes musculo-cutanées intercostales
antérieures afin de combler le volume manquant du sein. Nous avons répertorié les complications et
évalué le résultat esthétique à un an post opératoire.
Résultats :
Nous avons répertorié 15 cas de chirurgie oncoplastique du sein avec indication de lambeau
glandulaire postérieur pour une tumorectomie des quadrants supérieurs. Dans cette série, nous
n’avons pas noté de complications à type d’infection, d’hématome ou de cytostéatonécrose clinique
en regard du lambeau postérieur. Une reprise chirurgicale oncologique a été nécessaire dans 2 cas
(un cas de totalisation pour récidive, et un cas de zonectomie complémentaire). Le résultat
esthétique a été jugé bon à très bon dans 87% des cas, moyen dans 6,5% des cas, et insuffisant
dans 6,5% des cas.
Conclusion :
Les gestes d’oncoplastie des quadrants supérieurs du sein se basent, dans notre équipe, sur
l’apport du lambeau glandulaire postérieur afin de remplacer le volume manquant. Ce lambeau,
fiable et reproductible, offre une alternative intéressante pour apporter du volume sur mesure sans
déformation résiduelle du sein. Les résultats esthétiques obtenus ont permis notamment de
diminuer les séquelles liées au traitement conservateur du cancer du sein, et cette approche
intéressante mérite une diffusion plus large.
58ème Congrès National
TITRE
Traitement des fistules thoraciques secondaire à l’irradiation de la chaine mammaire interne (CMI)
par lambeau de pectoral controlatéral.
AUTEURS
A. FITOUSSI, B. COUTURAUD (Paris)
RESUME
Les séquelles localisées de la radiothérapie sont évolutives à moyen et long terme. Elles
provoquent d’abord des lésions cutanées a type de télangiectasie, puis des troubles trophiques
apparaissent qui évoluent doucement mais surement vers une fistulisation a la peau des lésions
osseuses (séquestres) qui vont s’extériorisés. La cicatrisation spontanée ou dirigée est le plus
souvent illusoire et ces séquelles doivent le plus souvent être réséqué et recouverte par un lambeau
musculo cutané (grand dorsal +++) .
Ces patientes souvent âgées et fragiles refusent régulièrement ce type de chirurgie en raison de
l’importance de la chirurgie et de la cicatrice dorsale. 3 patientes sur 4 vont donc retarder cette
chirurgie et la rendre donc plus complexes quelques années plus tard.
Afin de pouvoir répondre à cette problématique, nous avons développé une intervention basé sur un
lambeau musculaire locale (lambeau de pectoral controlatéral retourné sur sa base mammaire
interne).
INTERVENTION :
11 patientes ont été opérées par cette technique de 2003 et 2011
L’intervention simple dure en moyenne ¬60 minutes, une cicatrice cutané verticale permet de
réséquer l’orifice de la fistule et la peau fragilisé en transposant le sein opposé vers le sein a traiter.
Le lambeau de pectoral est libéré le plus loin possible à l’opposé de la fistule, il restera pédiculisé
sur la mammaire interne et sera donc très bien vascularisé. Le sein s’accole facilement sur la paroi
thoracique directement sur un drain de redon.
Les suites sont le plus souvent simples avec une sortie au troisième jour.
Le recul moyen est de trois sans aucune récidive locale inflammatoire ni de l’écoulement locale.
Conclusion :
Cette technique est donc une réponse simple et plus facilement acceptable pour ces patientes
fragiles à la recherche d’une solution simple pour régler ce problème local.
Cette intervention permet de répondre à un problème récurrent et du aux complications une
radiothérapie local.
58ème Congrès National
TITRE
Mastectomie avec conservation de la plaque aréolomamelonnaire et reconstruction mammaire
immédiate : indications, techniques et résultats à partir d’une revue de la littérature.
AUTEURS
R. MAKHOUL, I. COTHIER-SAVEY, P. LE MASURIER, T. GUIHARD, H. CHAUSSARD,
R. ROUZIER (Paris)
RESUME
Indications, Sujet :
Pouvoir conserver la PAM au cours d’une mastectomie constituerait une avancée importante
(diminution du sentiment de mutilation, amélioration de la qualité de la reconstruction). La
conservation de la PAM pose problème sur le plan technique (vascularisation fiable de l’étui cutané
et de la PAM) et carcinologique.
Matériel et Méthodes :
Une revue systématique de la littérature de 1960 à 2012 a été réalisée (197 références). Nous
avons évalué la mastectomie avec conservation de la PAM dans le cadre prophylactique et dans
celui d’un cancer du sein, en nous intéressant à des considérations anatomopathologiques et
anatomocliniques, à la technique chirurgicale et aux complications, aux avantages et inconvénients
de l’irradiation de la PAM, aux indications et à la sécurité carcinologique, et enfin aux résultats
cosmétiques et à la satisfaction des patientes.
Résultats :
La conservation de la PAM est aujourd’hui admise dans le cadre des mastectomies prophylactiques,
et peu de doutes persistent quant à la sécurité carcinologique de sa conservation dans le cadre des
mastectomies pour cancer.
La mastectomie sous-cutanée « classique » ne s’est jamais imposée du fait de la conservation
d’une épaisse couche de tissu glandulaire en arrière de l’aréole à l’origine de résultats oncologiques
médiocres, et qui imposait de sélectionner les patientes sur des critères très stricts de manière à ce
que le risque d’envahissement de la PAM soit réduit au minimum.
Aujourd’hui les techniques de dissection rétroaréolaire permettent d’élargir considérablement les
indications car on retire l’intégralité du tissu glandulaire pour ne laisser en place que le derme de
l’aréole et un mamelon évidé. La vascularisation de la PAM est fiable. Les taux de récidive à plus de
4 ans pour des séries importantes sont très faibles.
Conclusions :
Ces résultats sont très encourageants, aussi la conservation de la PAM devrait prendre une place
prépondérante dans les années à venir.
58ème Congrès National
TITRE
La reconstruction mammaire immédiate: Quand conserver la PAM?
AUTEURS
O. MORNET, G. RATHAT, J. YACHOUH, S. DOMERGUE, M. ZIADE (Montpellier)
RESUME
INTRODUCTION :
Pour diminuer l'impact psychologique et le caractère mutilant des traitements chirurgicaux des
cancers du sein, certains auteurs proposent la conservation de la plaque aréolo-mamelonaire (PAM)
lorsque la mastectomie est indiquée, sans enfreindre les règles carcinologiques. On note cependant
l'absence de recommandations quant à la conservation de la PAM en reconstruction mammaire
immédiate (RMI) dans la littérature. Nous souhaitions donc connaître les différentes pratiques
concernant cette conservation dans les centres régionaux de lutte contre le cancer et les confronter
aux données de la littérature.
MATERIEL ET METHODE :
Nous avons réalisé une enquête auprès des 20 centres régionaux de lutte contre le cancer
(CRLCC) français, afin de connaître les facteurs pris en compte pour la conservation de la PAM en
RMI. Nous avons réalisé un site d'enquête en ligne que nous avons envoyé aux différents praticiens
réalisant la reconstruction mammaire immédiate dans ces centres. Les questions posées portaient
sur les facteurs pris en compte pour la conservation de la PAM : distance de la tumeur par rapport
au mamelon ou par rapport à la PAM, taille et type histologique, et utilisation d'autres critères. Nous
leur avons demandé également le type de conservation réalisée et si cette décision était
systématiquement validée en réunion de conservation pluridisciplinaire (RCP) et enfin si la
conservation de la PAM était systématique dans le cadre des mastectomies prophylactiques. Puis
nous avons comparé ces pratiques avec les recommandations, et les données de la littérature.
RESULTATS :
Notre étude montre qu'il existe une forte hétérogénéité des pratiques entre les différents CRLCC
concernant la conservation de la PAM en RMI. En effet, certains centres ne réalisent jamais de
conservation de PAM, pour beaucoup uniquement en cas de mastectomies prophylactiques, alors
que pour d'autres les indications sont plus larges. En cas de conservation de la PAM, le critère le
plus utilisé semble être la distance par rapport au bord de la PAM, mais cette distance est variable.
En cas de mastectomie prophylactique, une majorité des centres réalisent une conservation de la
PAM. Dans la littérature, les indications habituellement retenues sont les mastectomies
prophylactiques, les carcinomes lobulaires ou canalaires in situ étendus ou encore le refus d'un
traitement conservateur par la patiente. Les contre indications de conservation de la PAM sont
classiquement une atteinte du complexe aréolo-mamelonaire, un cancer inflammatoire, pour
certains une tumeur située à moins de 2 cm de la PAM. Cependant ces pratiques sont très variables
d'un centre à l'autre.
CONCLUSIONS :
Il existe une véritable hétérogénéité des pratiques concernant la conservation de la PAM en RMI
que l'on retrouve dans notre étude et qui s'explique par le manque de recommandations dans la
littérature. La conservation de la PAM apporte un réel bénéfice pour les patientes et il serait
souhaitable qu'apparaissent des recommandations pour permettre de préserver un maximum de
PAM sans augmenter le risque carcinologique.
58ème Congrès National
TITRE
La reconstruction mammaire immédiate par prothèse avec ou sans filet de vicryl® pour l’extension
de la loge rétromusculaire : une étude comparative.
AUTEURS
O. MEYER, M. TOBALEM, T. LAM, G. VLASTOS, B. ELIAS, B. PITTET-CUENOD (Genève)
RESUME
Indications, Sujet:
La mastectomie d’épargne cutanée (MEC) permet la reconstruction mammaire immédiate par
prothèse (RMIP) mais la loge prothétique rétromusculaire classique est plus petite que l’étui cutané.
L’extension inférieure de la poche rétromusculaire par un filet de vicryl® permettrait de restituer une
ptose grâce à une prothèse placée plus bas, et d’utiliser des implants plus volumineux. Cependant
cette technique implique l’absence de muscle sur la partie inférieure de l’implant et l’ajout d’un corps
étranger.
Nous avons comparé les avantages et complications de RMIP avec ou sans filet.
Matériel et Méthodes :
De 2002 à 2010, 161 MEC avec RMIP ont été effectuées chez 139 patientes. Les quarante-six
premiers implants ont été placés dans une loge rétromusculaire-rétrofasciale, puis les 115 implants
suivants dans une poche rétromusculaire partielle avec un filet de Vicryl pour compléter la loge.
Nous avons comparé les taux de complications, la taille des implants et le nombre d'opérations de
symétrisation.
Résultats :
Le suivi moyen était de 32 mois. Le poids moyen de l’implant était de 284g dans le groupe
rétromusculaire-rétrofascial et de 329g dans le groupe avec filet (p=0.0096). Nous avons noté une
tendance à plus d’augmentation controlatérale (15% vs 7%) et moins de mastopexie contralatérale
(11% vs. 22%) dans le groupe avec filet. Le taux de complications précoces était semblable entre
les deux groupes. Cependant, le taux de révision chirurgicale tardive était significativement inférieur
chez les patientes avec filet (22% vs. 45%), particulièrement les révisions pour une mauvaise
position d’ implant ou pour son changement de taille.
Conclusions :
L’extension de la poche prothétique rétromusculaire par un filet de vicryl® permet l’utilisation
d’implant plus volumineux et un meilleur contrôle de la position de l’implant sans augmenter le taux
de complications. De plus, moins de mastopexies controlatérales étaient requises grâce à la
restitution d’un sein légèrement ptotique.
58ème Congrès National
TITRE
Utilisation d’une matrice dermique acellulaire dans la reconstruction mammaire immédiate par
implant.
AUTEURS
JR. GARBAY, F. FITOUSSI, B. COUTURAUD, N. LEYMARIE, B. SARFATI, A. LEDUEY
F.RIMAREIX (Villejuif, Paris)
RESUME
Sujet :
Lors d’une mastectomie économe de peau (MEP) avec reconstruction mammaire immédiate (RMI)
par prothèse, il est toujours difficile d’obtenir un bon galbe inféro-externe, surtout pour des volumes
importants. Parmi les multiples solutions possibles, l’utilisation d’une matrice dermique acellulaire
(MDA) d’origine porcine est très prometteuse : la matrice assure la couverture de l’implant en inféroexterne, depuis le bord du grand pectoral jusqu’au sillon. Sa hauteur adaptée permet d’obtenir
d’emblée un bon effet de ptose. Son utilisation est essentiellement limitée actuellement par le coût
prohibitif de ces matrices, entre 1200 et 3000 euros pièce, selon les marques.
Matériel et méthodes :
Nous rapportons ici les premiers résultats d’une étude prospective bicentrique réalisée en 2013, sur
16 cas, avec la matrice Protexa (biocell) qui est actuellement la moins onéreuse du marché.
Résultat :
L’âge moyen était de 42 ans (30 à 62). Le volume mammaire était supérieur à 90B dans 2/3 des
cas, avec 4 fumeuses (25%). Il s’agissait d’un geste prophylactique 2 fois sur 3, avec deux
conservations de la PAM seulement. Le volume moyen des implants était de 300 cc ( 240 à 490)
avec presque autant de prothèses anatomiques (7/16) que rondes. La durée moyenne du drainage
était de 7 jours. Les suites opératoires ont été simples dans 13 cas (81%). Les 3 complications
étaient des nécroses cutanées, survenues deux fois pour de très gros volumes, 440 et 490 cc. Elles
ont nécessité des réinterventions avec une dépose d’implant en raison d’une infection secondaire.
Les résultats esthétiques immédiats étaient bons et seront détaillés lors de la présentation avec un
recul de 3 mois en moyenne.
Conclusion :
Cette étude confirme donc la faisabilité et les bons résultats obtenus avec une matrice dermique. De
nouveaux produits moins chers et plus adaptés à la reconstruction mammaire seront disponibles
prochainement.
58ème Congrès National
TITRE
Lambeau perforant thoracodorsal « autologue » en reconstruction mammaire.
AUTEURS
R. SINNA, N. ASSAF, M. ALHARBI, S. DAST, Q. QASSEMYAR, E. DELAY (Amiens)
RESUME
Introduction :
Le lambeau de grand dorsal autologue reste une technique de référence en reconstruction
mammaire. Cependant les séquelles liées au prélèvement musculaire peuvent altérer le résultat
global de la reconstruction pour la patiente. L’utilisation du lambeau perforant thoracodorsal pourrait
surseoir ce problème.
Matériel et méthode :
Nous avons utilisé le lambeau perforant thoracodorsal (TDAP) « autologue » ou « extended » dans
différentes indications de reconstruction mammaire. Nous décrirons la technique de prélèvement
(vidéo)
Résultat :
Nous avons réaliser 8 cas cliniques .
L’extended TDAP peut trouver ses indications en reconstruction mammaire sans prothèse, à l’instar
du lambeau de grand dorsal autologue, ou en complément d’un reconstruction prothétique, et ce, en
remplacement des dermes acellulaires qui commence à être utilisé en France.
Le principal inconvénient de ce lambeau est une possible souffrance veineuse qui peut parfois
nécessiter de prélever une petite coiffe musculaire autour de la perforante.
Conclusion :
Cette nouvelle option chirurgicale vient accroitre les possibilités de reconstruction mammaire avec
ses avantages et ses inconvénients.
58ème Congrès National
TITRE
Création du sillon sous-mammaire : la technique du « Hamac ».
AUTEURS
B. SARFATI, N. LEYMARIE, A. LEDUEY, A. PETREA, J. GARBAY, F. LECLERE, F. KOLB,
F. RIMAREIX (Paris, Villejuif)
RESUME
Indications, Sujet :
La création du sillon sous mammaire est toujours une étape fastidieuse en reconstruction
mammaire. Il prend plus ou moins de temps en fonction de l’expérience du chirurgien et les résultats
sont parfois aléatoires. Nous proposons une technique de surjet permettant de faciliter ce temps
opératoire et d’obtenir un résultat satisfaisant et harmonieux.
Matériel et Méthode :
Nous avons réalisé cette technique chez 25 patientes en reconstruction mammaire (14
reconstructions mammaires par prothèses, 8 reconstruction par lambeaux autologues, 3
reconstructions par lipofilling seul) La technique consiste à inciser le fascia superficialis et avec le
même fil, fixer à la paroi thoracique la berge inférieure avec un point en interne puis passer en
surjet uniquement dans le lambeau puis le fixer à la paroi thoracique avec un point en externe.
Résultat :
Le résultat per opératoire est très satisfaisant avec un sillon régulier. La durée per-opératoire de
cette technique dure en moyenne entre 45 secondes et 1 minute 30.
Les patientes sont moins douloureuses en post opératoire car les points sur la paroi ne sont qu’au
nombre de 2. Le résultat à distance est stable.
Conclusion :
La technique du « Hamac » permet donc de reconstruire un sillon sous mammaire en très peu de
temps avec des résultats très satisfaisants et durables dans le temps.
58ème Congrès National
TITRE
Analyse du taux de satisfaction des patientes selon différentes techniques de reconstruction
mammaire après mastectomie.
AUTEURS
C. THOMET, O. JAMEI, A. MODARRESSI, B. PITTET-CUENOD (Genève)
RESUME
INTRODUCTION :
L’intégration du néo-sein dans le schéma corporel est le but de la reconstruction mammaire.
Cependant toutes les techniques ne sont pas équivalentes pour atteindre cet objectif. Le but de
cette étude est d’analyser le taux de satisfaction des patientes en fonction des différents modes de
reconstruction utilisés dans notre service (prothèse, lambeau du grand dorsal, lambeau DIEP).
MATERIEL ET METHODE :
441 patientes consécutives étant à plus de 2 ans d’une reconstruction mammaire par prothèse
(n=259), lambeau du grand dorsal (n=76) ou DIEP (n=106) opérées entre 1993 et 2010 dans notre
service ont été incluses dans l’étude. Toutes ont reçu un questionnaire de 36 questions, évaluant le
résultat esthétique, la sensibilité du sein reconstruit, l’impact de la reconstruction sur la vie
quotidienne et leur satisfaction globale.
RESULTATS :
194 patientes ont répondu aux questionnaires (prothèses n=110 ; grand dorsal n=43 ; DIEP n=41).
95% des patientes étaient satisfaites de leur reconstruction dans le groupe DIEP, contre 74% dans
le groupe des prothèses et 72% dans celui des grands dorsaux, bien que le groupe DIEP
comprenait plus de patientes irradiées et ayant bénéficié d’une reconstruction secondaire. Cette
tendance se retrouvait pour la sensibilité, l’esthétique et l’impact positif sur la vie quotidienne. Dans
tous les groupes les patientes ayant bénéficié d’une radiothérapie étaient moins satisfaites que celle
sans radiothérapie. Par ailleurs, nous n’avons pas mis en évidence une différence significative entre
les reconstructions immédiates et secondaires.
CONCLUSION :
Nous avons pu mettre en évidence que la reconstruction mammaire par la technique du DIEP
s’avère supérieure en terme de satisfaction des patientes et ceci malgré le fait que ce groupe
comprenait plus de patientes irradiées et plus de reconstruction secondaire.
58ème Congrès National
TITRE
Serome tardif et double coque.
AUTEURS
E. LANFREY, F. CANIZARES (Perpignan)
RESUME
INTRODUCTION :
L’apparition de sérome tardif est un phénomène nouveau décrit dans la littérature et qui semble
survenir pour un certain type d’implant. L’apparition de doubles coques sur ces mêmes implants est
également un phénomène d’apparition récente mais beaucoup moins décrit dans la littérature.
Nous essayons sur une série personnelle de reconstruction mammaire et à partir d’une revue de la
littérature de décrire la circonstance de survenue, l’incidence et le mécanisme de ces deux
phénomènes.
L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêt
MATERIEL ET METHODES :
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur une population de 377 implants posés au cours de
reconstructions mammaires entre 2007 et 2010.
Age moyen 49 ans (27ans - 78 ans).
Il s’agissait de 300 implants de reconstructions en terrain irradié, 30 reconstructions en terrain non
irradié après mastectomie pour cancer du sein et 47 implants de symétrisation du sein controlatéral.
Parmi les 330 cas : 288 reconstructions par prothèses , 42 reconstructions par lambeau
musculocutané de grand dorsal plus prothèse. Pour la symétrisation du sein controlatéral : cure de
ptose dans 80 cas (ablation de moins de 300 gr), cure de ptose avec prothèse 20 cas, prothèse
seule 27 cas et symetrisation par diminution mammaire dans 102 cas.
Le recueil des données s’effectue par le suivi médical : examen clinique tous les 4 mois la première
année puis une fois par an les années suivantes. Un échographie et mammographie sont réalisées
au bout de deux ans et une IRM si changement de l’examen clinique.
RESULTATS :
19 cas de serome tardif sur la série d’implants posés (5,03%). 17 cas sur le sein reconstruit (5,15%)
et 2 cas sur la symétrisation du sein controlatéral (4,25%).
DISCUSSION :
La survenue de sérome tardif est un phénomène nouveau décrit dans la littérature (5, 6,7). Peu
d’études lui consacrent un volume de patient conséquent. Les seules séries que nous avons sont
celles de Pinchuk, Mazzochi et Findlay . L’étude de Findlay est la seule qui associe les deux
phénomènes .Ce phénomène semble également propre au type d’implant utilisé .La seconde
particularité de cette étude est d’apporter une corrélation forte entre la survenue de sérome et la
présence de double coque.
CONCLUSION :
L’incidence de survenue d’un sérome semble être liée à la particularité des implants utilisés.
Une corrélation très forte est établie entre l’apparition concomitante de séromes et de double coque.
Des études histologiques sont nécessaires pour établir un lien de cause à effet.
Ces complications doivent être énoncées sur les fiches d’information de la SOFCPRE
58ème Congrès National
TITRE
Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolutions des idées ?
AUTEURS
J. NIDDAM, H. CHAUSSARD, I. COTHIER-SAVEY, T. GUIHARD, P. LEMASURIER (Paris)
RESUME
Indications, sujet :
La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal associé à un lipofilling est une technique
très utilisée en pratique courante. Certains opérateurs lui reprochent néanmoins l’absence de
résultat définitif lors de la première intervention, et la nécessité de séances répétées de lipofilling.
L’objectif de cette étude était de comparer le nombre de réinterventions chez les patientes ayant
bénéficié d’une reconstruction par grand dorsal sans prothèse versus avec prothèse.
Matériel et méthodes :
Nous avons inclus les patientes opérées d’une reconstruction mammaire par lambeau de grand
dorsal avec ou sans prothèse entre 2008 et 2012 dans notre centre. Nous avons relevé le nombre
de nouvelles interventions chirurgicales chez ces patientes, qu’il s’agisse de lipofilling ou de reprise
liée à l’implant. Nous avons également noté le poids moyen de la mastectomie dans les deux
groupes sur chaque année.
Résultats :
186 patientes ont été incluses dans cette étude. 91 patientes ont bénéficié d’une reconstruction par
grand dorsal + prothèse, et 95 patientes d’une reconstruction par grand dorsal + greffe
adipocytaire. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative concernant le nombre
d’interventions supplémentaires entre les deux groupes. Le poids moyen des mastectomies dans le
groupe autologue n’a cessé d’augmenter sur les cinq ans. Il n’existait pas de différence significative
concernant le poids moyen des mastectomies entre les deux groupes sur les deux dernières
années.
Conclusions :
L’évolution des indications dans notre centre s’est fait vers l’absence d’implantation prothétique en
cas de reconstruction mammaire par grand dorsal, quelque soit le volume du sein. Le nombre de
réinterventions est équivalent au groupe avec prothèse. Les résultats morphologiques sont très
satisfaisants, permettant de proposer une reconstruction autologue exclusive.
58ème Congrès National
TITRE
Evaluation de la satisfaction des patientes après reconstruction par lambeau libre de gracilis.
AUTEURS
T. SCHOHN, B. MAETZ, S. CHIRIAC, C. DISSAUX, R. ABBOU, C. BRUANT RODIER, F. BODIN
(Strasbourg)
RESUME
SUJET :
Notre étude porte sur les 22 premiers lambeaux libres de gracilis (17 patientes) réalisés dans notre
service entre 2010 et 2012.
MATERIEL:
Nous avons évalué à 12 mois les sequelles fonctionnelles et esthétiques du site donneur et à 18
mois la satisfaction des patientes qui avaient achevé leur reconstruction gràce à des questionnaires
élaborés dans notre service. Les réponses aux items étaient classées sur une échelle de Likert à
quatre entrées, allant de “très satisfaite” à “très déçue”. Les autres items étaient à réponse libre,
ouverte ou double “oui”/“non”.
RESULTATS :
Au niveau du site donneur, la morbidité reste faible. Sur le plan fonctionnel, 77% des patientes
interrogées n’ont mentionné aucun déficit séquellaire dû au prélèvement du lambeau; les autres ont
évoqué des limitations de mouvements non gênants lors d’activités telles que le yoga. La cicatrice
reste visible de face pour 45% des patientes et de dos pour 18% d’entre elles. Parmi les femmes qui
ont remarqué une asymétrie de la face interne des cuisses (68%), seulement 20% ont souhaité une
correction chirurgicale secondaire de la cuisse controlatérale. Enfin, l’atteinte possible du nerf
saphène lors de la section à l’aveugle du tendon distal du gracilis a occasionné une hypoesthésie
séquellaire de la face interne de la jambe chez 23% des patientes de notre étude.
Sur le plan de la sexualité, 47% des patientes ont reconnu une amélioration après la reconstruction
mammaire. Seule une patiente s’est plainte d’une hyperesthésie de la cicatrice inguinale lors des
rapports. Quant à l’esthétique du sein, 100% des patientes étaient satisfaite ou extrêmement
satisfaite du résultat, et chacune d'entre elles choisiraient à nouveau cette opération si c’était à
refaire.
CONCLUSION:
Le lambeau libre de gracilis à palette cutané transversale ne fait pas encore partie de l'arsenal
thérapeutique de routine en France. Pourtant les très bons résultats, sur le plan esthétique et
fonctionnel, de ce lambeau nous amène à la proposer de façon systématique en consultation. Cette
solution se révèle très séduisante pour des patientes longilignes qui ne présentent pas d’excès
abdominal et une solution alternative chez des patientes soucieuse de conserver un ventre sans
cicatrice.
58ème Congrès National
TITRE
Incidence des lésions mammaires découvertes fortuitement lors de réductions mammaires : revue
de 534 cas.
AUTEURS
A. MODARRESSI, M. TADLER, G. VLASTOS, J. TILLE, C. BOUCHARDY, M. USEL, B. PITTET
(Genève)
RESUME
Introduction :
La prise en charge des cancers mammaires découverts fortuitement lors d’une réduction mammaire
reste complexe. Des mesures doivent être prises pour réduire ce risque. Afin d’évaluer l’efficacité de
notre protocole de prise en charge des patientes candidates à une réduction mammaire, nous avons
mesuré le taux de lésions mammaires bénignes, précancereuses et cancéreuses découvertes
fortuitement lors de nos réductions mammaires.
Matériel et Méthode:
Le dossier médical et les résultats histopathologiques de 534 patientes qui ont bénéficié d’une
réduction mammaire pour hypertrophie mammaire (89.7%) ou asymétrie après chirurgie de cancer
mammaire controlatéral (10.3%) ont été revus. Les patientes opérées avaient toutes eu un bilan
mammaire de dépistage négatif.
Le taux des lésions histologiques fortuites dans cette population a été comparé avec le nombre
attendu dans une population locale comparable.
Résultats :
Le taux de lésions bénignes et/ou malignes était de 76.2 %, dont 2.8 % des lésions bénignes avec
un risque accru de cancer mammaire ultérieur.
Le taux de cancer mammaire découvert fortuitement était de 0.9 % (n=5), et représentait
uniquement des carcinomes in situ. Ceci était significativement plus élevé chez les patientes avec
antécédents de cancer mammaire controlatéral (5,5%) versus sans histoire de cancer mammaire
(0.4 %, p=0.009).
En comparaison avec une population contrôle, le risque de trouver un carcinome mammaire in situ
était 6 fois plus élevé dans notre série. Cependant, bien que 7.93 cas de cancers invasifs étaient
attendus, aucun n'a été trouvé chez nos patientes.
Conclusion :
Le taux de carcinomes in situ découverts fortuitement était plus élevé qu'attendu chez les patients
traitées pour un cancer controlatéral, mais comparable à celui de la littérature (0.1-2.9%). En
revanche nous n'avons trouvé aucun cancer mammaire invasif dans notre série. Le taux attendu
dans la littérature étant de 0.1-0.9 % nos résultats soulignent l'importance du dépistage
préopératoire systématique.
58ème Congrès National
TITRE
Lymphome T anaplasique à grandes cellules lié à une prothèse mammaire. A propos d’un cas.
AUTEURS
S. CHIRIAC, A. BARATTE, C. DISSAUX, R. ABBOU, F. BODIN, C. BRUANT-RODIER (Strasbourg)
RESUME
Sujet :
Le lymphome T anaplasique à grandes cellules (LAGC) lié à une prothèse mammaire (PM) est une
pathologie rare. Une cinquantaine de cas seulement ont été publiés à ce jour. Nous présentons
l’histoire clinique d’une patiente qui a posé des difficultés diagnostiques.
Cas clinique
Cette femme de 76 ans, avait été initialement traitée pour un carcinome canalaire infiltrant du sein
droit. Après un traitement associant : mastectomie, chimio- et radiothérapie, elle a bénéficié d’une
reconstruction mammaire différée par PM (anatomique texturée). Soixante mois plus tard, elle a
développé un sérome autour de l’implant, sans signes d’infection. La ponction écho-guidée ne
montrait pas alors de cellules pathologiques. L’IRM retrouvait un épanchement liquidien et une
rupture intra-capsulaire. Nous avons procédé à une exérèse partielle de la capsule péri-prothétique
suivie d’un changement de la PM (ronde texturée). L’examen anatomo-pathologique ne montrait pas
de signes de LAGC. La PM n’était pas rompue.
Un an plus tard, le sérome péri-prothétique a récidivé. Une ablation de la PM et une nouvelle
capsulectomie partielle étaient alors réalisées.
Résultats :
Le dernier résultat anatomo-pathologique montrait la présence d’un LAGC anaplastic lymphoma
kinase (ALK) 1 négatif. Le PET-scan ne trouvait pas de signes de dissémination. La réunion de
concertation pluridisciplinaire recommandait un traitement complémentaire par chimiothérapie, sans
reprise chirurgicale.
Conclusion
Le LAGC est une pathologie méconnue qui se présente, dans la plupart des cas, sous la forme
d’un sérome tardif, sans présence de tumeur. Le diagnostic doit être évoqué dans tous les cas où
un sérome se développe plus de 6 mois après la pose d’une PM. Le pronostic est excellent après
ablation de l’implant et capsulectomie totale. Le traitement adjuvant par chimio- et/ou radiothérapie
n’est pas nécessaire a priori. Dans notre cas, la chimiothérapie s’est imposée en raison d’une
capsulectomie incomplète.
58ème Congrès National
TITRE
Silicone based breast implants removal rates: Poly Implants prothesis compared to other brands.
AUTEURS
A. LEDUEY, G. KARSENTI, B. SARFATI, N. LEYMARIE, F. KOLB, J. GARBAY, F. RIMAREIX
(Paris)
RESUME
Background :
In March 2010, the French Medical authority, ANSM (Agence Nationale de Sécurité du
medicament), withdrew the Poly Implant Prostheses (PIP) breast implants from the market due to an
abnormally high rate of implant failure due to the use of non-medical silicone gel. First prophylactic
exchange for the PIP implants describes perspirations for the breast implants PIP without rupture.
The aims of the study is to evaluate and compare the prevalence of implant removal between
different brands in a cohort of 944 breast implants from our patients treated for breast reconstructive
surgery before the alert of ANSM.
Material and Method :
From October 2006 to January 2010, a total of 944 implants were implanted in 652 women. A
retrospective analysis of complications and removal rate was performed. Survival rates were
evaluated and compared between PIP and other implants. Indications for implant removal were
collected.
Results :
PIP implants represent 50,6% of the implants used, Allergan 33,4%, and Pérouse 16%. Main
indications for implants removal were aesthetic reoperation for patient dissatisfaction (43,2%),
infection ( 22,2%) and capsular contracture (13.6%). Two years after implantation, 82% of Pérouse
implants, 79% of PIP and 79% of Allergan were still in situ. There was no difference between
brands.
Conclusion :
Before the ANSM information of a higher rupture rate among PIP breast implant, our retrospective
study of implant removal doesn’t predict implant failure related to the use of non-medical silicone
gel. Rupture rates and others complications for all our brands used were similar.
58ème Congrès National
TITRE
Intérêt d'une imagerie systématique dans le dépistage des complications des Poly Implants
Prothese (PIP).
AUTEURS
A. LEDUEY, G. KARSENTI, B. SARFATI, N. LEYMARIE, F. KOLB, J. GARBAY, F. RIMAREIX
(Paris)
RESUME
Introduction :
La rupture est une complication connue des prothèses en silicone. Cette complication est non
seulement liée à la génération et à l'âge de l'implant mais également à la qualité de sa fabrication.
30000 PIP ont été posées en France entre 2001 et 2010. Des cas de ruptures précoces
prothétiques ont été rapportés et ont été à l'origine de la découverte d'une fraude industrielle et du
retrait sur le marché des PIP par l'ANSM. L'explantation a été systématiquement proposée selon les
recommandations et en cas de refus, une simple surveillance radio clinique tous les 6 mois était
proposée. Le but de cette étude est d'établir une corrélation entre le diagnostic radiologique et le
résultat observé lors de la chirurgie au décours de l'explantation.
Matériel et méthode :
De 2006 à 2009, 485 PIP ont été posées à Gustave Roussy. Depuis l'alerte, 330 d'entre elles ont
été explantées de janvier 2010 à avril 2012. Pour ces patientes, une échographie, associée ou non
à une IRM mammaire, a été réalisée. Les clichés radiologiques datant de moins de 6 mois avant la
chirurgie ont été étudiés, relus et comparés à la découverte préopératoire ( rupture et perspiration).
Résultats:
273 femmes âgées en moyenne de 53 ans ont été inclues avec une durée de vie moyenne
d'implantation de 2.9 mois. Sur les 330 prothèses PIP posées, 153 présentaient une perspiration et
21 étaient rompues. Pour les cas de perspiration avérés chirurgicalement , la sensibilité de
l'échographie était faible de 17 % et la sensibilté de l'IRM était meilleure évaluée à 59%. Pour les
cas de rupture, le sensibilté de l'echographie etait faible de 33,3%. Parmi les 2 IRM disponibles, la
rupture avait été diagnostiquée.
Conclusion :
Le dépistage échographie est insuffisant pour la perspiration et la rupture prothétique. L'IRM est
plus sensible mais semble encore insuffisant. Nous préconisons donc le retrait systématique des
prothèses PIP .
58ème Congrès National
Table ronde du chapitre de Sénologie et Oncoplastie
Organisateur et Modérateur : E. DELAY (Lyon) – A. FITOUSSI (Paris)
Les asymétries mammaires
Objectifs de la table ronde :
« Evaluer les modifications de prises en charges des asymétries en fonction de leur
étiologie et de leur importance »
• Définir les complications qui peuvent survenir lors de la PC chirurgicale.
• Expliquer les moyens de traitement des complications de cette chirurgie.
• Définir les moyens thérapeutiques pour la prise en charge des asymétries avec seins
tubéreux.
• Différencier la prise en charges des asymétries en fonction de leur étiologie.
• Hiérarchiser la prise en charge des asymétries mammaires.
• Préciser les limites de résultat dans la prise en charge des asymétries mammaires.
• Définir les indications des plasties mammaires dans la prise en charge des
asymétries mammaires.
Choix des conférenciers :
Les conférenciers ont été retenus du fait de leurs compétences particulières dans le
domaine, chaque conférencier ayant une expérience et une notoriété importantes sur ce
sujet.
ü Asymétrie mammaire des seins tubéreux : la place des implants ?
S. DE MORTILLET (Tours)
10 mn
ü Asymétrie mammaire des seins tubéreux : la place du lipomodelage ?
E. DELAY (Lyon)
10 mn
ü Asymétrie dans le syndrome de Poland : particularités de prise en charge
JP. CHAVOIN (Toulouse)
10 mn
ü Asymétrie mammaire après cancer du sein : prise en charge et particularités
A. FITOUSSI (Paris)
Discussion :
10 mn
20 mn
58ème Congrès National
Table ronde du chapitre de Sénologie et Oncoplastie
TITRE
Asymétrie mammaire et seins tubéreux hypotrophiques.
Place des prothèses mammaires et stratégie chirurgicale.
AUTEUR
S. DE MORTILLET (Tours)
RESUME
INDICATION ET SUJET
L’auteur précise la place de l’augmentation mammaire par prothèse, en particulier chez les
patientes qui ne présentent pas d’excès adipeux. En revanche, l’asymétrie mammaire, en particulier
lorsqu’elle est associée à une anomalie type sein tubéreux, pose toujours un problème difficile à
résoudre, il existe systématiquement un défaut de répartition de la glande et le risque de double
sillon est majeur, par ailleurs la procidence aréolaire peut être traitée dans le même temps.
MATERIEL ET METHODE
L’auteur s’appuie sur une expérience de 29 cas, avec un recul supérieur à 3 ans.
L’auteur propose une séquence chirurgicale qui repose sur les éléments suivants :
- Mastopexie péri aréolaire,
- Double PLAN, rétro musculaire au pôle supérieur et rétro glandulaire au pôle inférieur du
sein.
- Incision radiaire équatoriale de la glande mammaire équivalente à une bipartition partielle de
la glande.
Dans le cas de seins tubéreux avec procidence aréolaire, on associe une trans section dermique
péri aréolaire équivalent à un pédicule plaque aréolo mamelonnaire postérieur, permettant un
glissement de la glande protruse sous l’étui cutané mammaire.
DISCUSSION
Dans le cas de seins tubéreux avec procidence aréolaire, la mastopexie péri aréolaire associée à la
trans section dermique péri aréolaire permet une répartition glandulaire homogène, péri aréolaire.
Le double plan de décollement va permettre une bonne couverture de la prothèse par le muscle
pectoral en regard du pôle supérieur du sein avec une amélioration de la zone de transition thoracomammaire, par ailleurs en cas de trans-section dermique péri aréolaire, la vascularisation de
l’aréole sera sécurisée.
La position rétro glandulaire de la prothèse au pôle inférieur du sein permet une meilleure
adéquation sein-prothèse et une diminution de l’incidence des mouvements parasites.
L’incision radiaire équatoriale de la glande mammaire équivalente à une bipartition partielle de la
glande type Pucket, permet la migration glandulaire vers le néo sillon sous mammaire.
RESULTATS - CONCLUSION
Cette stratégie chirurgicale a permis dans 28 cas sur 29 d’éviter un double sillon, aucun problème
vasculaire glandulaire ou cutané n’est à déplorer.
58ème Congrès National
Table ronde du chapitre de Sénologie et Oncoplastie
TITRE
Asymétries mammaires simples et asymétries des seins tubéreux : place du lipomodelage,
guidelines pour le traitement, et résultats.
AUTEUR
E. DELAY (Lyon)
RESUME
Introduction
Les transferts graisseux au niveau des seins, que nous appelons lipomodelages des seins, ont
connu un développement très important ces dernières années. Nous avons développé cette
technique en 1998 au départ pour compléter les résultats des seins reconstruits par lambeau de
grand dorsal sans prothèse.
L’efficacité de cette technique nous avait fait très vite élargir les indications, et depuis l’année 2000,
nous l’utilisons en routine dans la correction des seins tubéreux et des malformations du sein. Le
but de cette communication est de présenter notre expérience du lipomodelage dans la correction
des asymétries mammaires simples et dans la correction des asymétries mammaires des seins
tubéreux.
Recommandations pour la prise en charge des patientes
Avant chirurgie
En consultation, il est important d’évaluer le volume de graisse souhaité pour obtenir un volume
satisfaisant et le nombre de sessions de lipomodelage nécessaires pour obtenir un bon résultat. Il
faut également évaluer le volume de graisse dont on peut disposer et le nombre de séances de
prélèvement dont on dispose. Le plus important est de confronter ces deux évaluations. En effet, si
la patiente dispose de peu de graisse, cela peut remettre en cause l’indication. Il faut que le nombre
de séances de graisse nécessaire corresponde au nombre de séances de graisse disponible.
Concernant les seins tubéreux, il faut une à deux séances de lipomodelage pour obtenir un résultat
satisfaisant (en moyenne : 1,5 séance sur une série de 53 patientes traitées par lipomodelage
exclusif).
Il faut également vérifier que la patiente ait un poids stable car le changement de poids pourrait
induire une asymétrie mammaire.
Enfin, on réalise un bilan d’imagerie du sein avant intervention avec une échographie mammaire par
un radiologue référent avant 30 ans et mammographie + échographie après 30 ans.
Pendant l’intervention
Durant l’intervention chirurgicale, la technique doit être très méticuleuse et réalise un transfert
graisseux dans tous les plans, des côtes jusqu’à la peau. Il est important de respecter le
phénomène de saturation des tissus receveurs : lorsque les tissus receveurs sont saturés de
graisse, il faut arrêter le transfert graisseux, sinon on risque d’obtenir des zones de
cytostéatonécrose.
Il faut se souvenir qu’en cas de déformation sévère, il s’agit d’une technique qui nécessitera, à ce
moment-là, deux séances (« technique des petits pas »).
Lors de la première séance, il ne faut pas transférer trop de tissus et il ne faut pas réaliser trop de
fasciotomies car, en cas d’excès, on s’exposera à des zones de cytostéatonécrose qui pénaliserait
la deuxième séance opératoire (en cas de zone de cytostéatonécrose, la zone en question ne
pourra plus bénéficier de lipomodelage complémentaire).
Après chirurgie :
Il faut accompagner la patiente dans la période postopératoire, perte modérée du volume
mammaire, modification de forme et de consistance.
58ème Congrès National
Il faut apprendre à gérer les zones de cytostéatonécrose si elles surviennent, et ceci
essentiellement par des ponctions qui se font en consultation, à l’aiguille 18 G.
Enfin, il faut un bilan d’imagerie réalisé par échographie par un radiologue référent de façon à avoir
une image de référence du sein traité.
Sécurité chirurgicale de l’intervention, et Résultats :
Cette intervention de lipomodelage est techniquement très sûre puisque nous n’avons pas relevé de
complications importantes liées à son utilisation. En particulier, il n’y a pas eu d’infection dans cette
série dans le traitement d’asymétries ou d’asymétries sur seins tubéreux, ni de pneumothorax.
Sur ma série personnelle de 1704 traitements par lipomodelage (réalisée entre 1998 et août 2013),
pour toute indication confondue, nous avons eu 11 infections traitées par antibiotiques et application
de glace localement. Ces infections n’ont pas eu de conséquence négative à long terme. Une
patiente de l’ensemble de la série a développé un pneumothorax en postopératoire, qui a entrainé
une saturation permettant de faire le diagnostic de pneumothorax par la radiographie du poumon.
Le drainage par cathéter, drain thoracique, a permis de traiter ce pneumothorax sans conséquence
négative à long terme. Pour éviter le pneumothorax, il faut traiter la projection aréolaire à partir du
sillon sous-mammaire et non pas à partir de l’aréole.
Concernant les complications mineures, il a été noté 3% de cytostéatonécrose et 10% de kystes
huileux. Ces kystes huileux superficiels peuvent être traités aisément par une ponction simple en
consultation. Ceci permet de confirmer le diagnostic et de traiter la lésion. Pour limiter ce risque de
cytostéatonécrose et kyste huileux, l’expérience aide beaucoup. En effet, il faut bien transférer les
tissus graisseux suivant un réseau tridimensionnel en évitant les croisements des transferts
graisseux.
L’imagerie n’a pas montré d’image délétère mais a retenu essentiellement quelques kystes huileux
ne posant pas de diagnostic différentiel avec un cancer du sein pour la surveillance
mammographique et échographique future dans le cadre du dépistage du cancer du sein.
L’évaluation du résultat a été très favorable et a retenu essentiellement des bons et des très bons
résultats. A noter : deux patientes ont pris du poids et on eu une asymétrie avec développement du
sein plus important du côté ayant eu le plus de transferts graisseux.
Conclusion
Le lipomodelage des asymétries mammaires simples et des asymétries mammaires sur seins
tubéreux est un progrès majeur dans le traitement des malformations du sein. Cette technique
permet d’obtenir des résultats qu’aucune autre technique ne pouvait permettre (ASA1).
Cette technique doit pouvoir maintenant être intégrée en routine dans l’arsenal thérapeutique du
traitement des asymétries et des seins tubéreux spécialement pour les patientes présentant une
hypotrophie unilatérale.
Références
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
E DELAY, S GARSON, G TOUSSOUN, R SINNA.
Fat injection to the breast: technique, results, and indications based on 880 procedures over 10 years.
Aesth Surg Journal 2009; 29: 360-76.
E DELAY.
Lipomodeling of the reconstructed breast.
In: Spear S E, ed. Surgery of the breast: Principles and Art, 2d Ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006: 930-46.
E DELAY.
Breast deformities.
In: COLEMAN S R, MAZZOLA RF, eds. Fat injection: from Filling to Regeneration.
Saint Louis: Quality Medical Publishing (QMP), 2009: 545-86.
C HO QUOC, T DELAPORTE, A MERUTA, S LA MARCA, G TOUSSOUN, E DELAY.
Breast asymmetry and pectus excavatum improvement with fat grafting.
Aesthet Surg J 2013; 33:823-9.
C HO QUOC, R SINNA, A GOURARI, S LA MARCA, G TOUSSOUN, E DELAY.
Percutaneous fasciotomies and fat grafting: indications into breast surgery.
Aesthet Surg J 2013 (on press).
E DELAY, R SINNA, C HO QUOC.
Tuberous breast improvement with fat grafting.
Aesth Surg J 2013; 33: 522-8.
C HO QUOC, A MERUTA, S LA MARCA, L FABIANO, G TOUSSOUN, E DELAY.
Breast amputation correction of a horse bite using the lipomodeling technique. Aesth Surg J 2013; 33: 93-6.
58ème Congrès National
Table ronde du chapitre de Sénologie et Oncoplastie
TITRE
Asymétrie mammaire et syndrome de Poland.
AUTEURS
J.P. CHAVOIN, B. CHAPUT, A. ANDRE, I. GARRIDO, JL. GROLLEAU (Toulouse)
RESUME
Le syndrome de Poland est un ensemble malformatif qui revêt des formes cliniques très
variées avec une constante : l’agénésie des faisceaux sterno-costaux d’un pectoralis major
.
Les variables sont à prendre en compte selon les différents stades : déformation du plan
costal, autres agénésies musculaire, hypoplasie mammaire, atrophie hypoderm, dystopie et
dysplasie de l’aréole . Le choix de la stratégie de correction chirurgicale en plusieurs temps
opératoires est toujours difficile.
Des progrès importants ont été faits dans la correction « sur mesure » d’une part avec la
lipostructure de Coleman et d’autre part avec les implants thoraciques en élastomère de
silicone bien adaptés grâce à la conception et la fabrication assistée par ordinateur (CFAO).
L’utilisation du lambeau de latissimus dorsi est abandonnée dans notre pratique.
Si, dans notre expérience, les demandes sont moins fréquentes chez la femme que chez
l’homme (11 cas sur 56 cas soit 20% opérés entre 2007 et 2013). Les formes majeures
(types 2 et 3) sont difficiles à traiter et nécessitent plusieurs temps opératoires associant
au gré des conditions locales et de l’expérience du chirurgien, greffe adipeuse, implants
(thoracique et mammaire), et correction du complexe aréolo-mamelonnaire. Il est fréquent
de corriger le sein opposé (ptose, sein tubéreux, hyper ou hypotrophie) plus rare de traiter
un pectus associé.
Table ronde du chapitre de Sénologie et Oncoplastie
TITRE
Prise en charge des asymmetries après traitement conservateur du cancer du sein.
AUTEURS
A. FITOUSSI, B. COUTURAUD (Paris)
RESUME
Les séquelles esthétiques après traitements conservateurs des cancers du sein sont fréquentes.
Elles représentent dans la littérature entre 15 et 30 % des cas selon les séries, dont 3 à 5 % de
forme grave.
Avec 42000 cancers du sein traités en France par an, on doit s’attendre à une fourchette de 5 à
10 000 cas par an.
L’importance de ces séquelles est très variable, et donc leurs traitements varient en fonction de
l’importance de ces déformations post thérapeutiques.
58ème Congrès National
Nous utilisons une classification en 5 stades : les deux derniers sont les cas les plus graves avec
déformation du sein traité qui nécessite l’utilisation d’un lambeau musculo cutanée (grade 4 et 5).
En ce qui concerne le grade 1 , le plus simple à traiter en raison d’un défect local sans asymétrie, le
lipomodelage permet le plus souvent d’améliorer ces déformations mammaires localisés.
Dans notre série de 140 patientes, plus de 80 % des cas sont de simples asymétries associées ou
pas à une déformation du sein traité (grade 2 et 3), leur traitement a beaucoup évolué par l’apport
du lipomodelage, ces indications deviennent multiples.
Classification des SETC
SETC de grade 1 :
Il s’agit de malformations très modérées, secondaires le plus souvent à un manque de remodelage
glandulaire après traitement conservateur. L’apparition des techniques de ré-injection de graisse (
lipomodelage ), a permis de simplifier le traitement de ces déformations, parfois associé à des
reprises de cicatrice (plastie en Z, …)
SETC de grade 2 :
Le sein traité garde une forme « normale », mais il existe une asymétrie de volume qui va nécessiter
un geste sur le sein opposé afin de lui donner une forme et un volume conforme à ceux du sein
traité : plastie mammaire unilatéral.
SETC de grade 3 :
Identique au grade 2 (asymétrie) avec déformation du sein traité. Déformation qui nécessitera donc
un geste de plastie bilatérale pour améliorer le résultat.
SETC de grade 4 :
Dans ces cas, le remodelage du sein traité devient impossible sans l’apport d’un lambeau
musculo-cutané partiel en « patch ». Il s’agit le plus souvent d’un lambeau de grand dorsal
autologue et parfois d’un lambeau abdominal si un gros volume est nécessaire.
SETC de grade 5 :
Il s’agit dans ce groupe des cas d’asymétrie majeure, avec des seins traités impossibles à mobiliser
en raison d’une sclérose massive (« sein de marbre »). Dans ces cas, la seule solution est l’ablation
du sein traité avec reconstruction mammaire immédiate par un lambeau autologue de grand dorsal
ou de grand droit de l’abdomen.
Cette classification permet de mieux adapter le traitement de ces SETC en fonction de la
déformation
Insistons sur le rôle majeur du traitement préventif de ces séquelles par un savoir faire adapter à
cette chirurgie (cicatrices adaptées, lambeau glandulaire de comblement, gestes d’oncoplastie).
58ème Congrès National
Vendredi 29 novembre 2013
Matin
Amphi Goethe
58ème Congrès National
TITRE
Greffe de tissu adipeux autologue dans la prise en charge chirurgicale des cicatrices douloureuses :
résultats préliminaires.
AUTEURS
C. BAPTISTA, A. INIESTA, R. LEGRE, A. GAY (Marseille)
RESUME
Introduction :
L’objectif de cette étude préliminaire est de rapporter notre expérience sur l’efficacité de la
réinjection de tissu graisseux autologue dans la prise en charge des cicatrices douloureuses.
Méthodes :
Entre 2010 et 2013, tous les patients présentant des douleurs cicatricielles persistantes malgré un
traitement médical bien conduit d’au moins 6 mois, ont bénéficié d’une réinjection de tissu graisseux
autologue selon la technique décrite initialement par Coleman. L’évaluation des résultats s’est
basée sur l’amélioration des douleurs (EVA), la satisfaction postopératoire des patients et sur la
diminution de prise de traitement antalgique.
Résultats :
Chez les quatorze patients inclus, la quantité moyenne de graisse réinjectée après centrifugation
était de 11cc. Douze patients ont eu une disparition complète ou une diminution significative des
douleurs névromateuses ; 85,7% se sont déclarés très satisfaits ou satisfaits du résultat. La
diminution moyenne de l’EVA a été de 4 points. Nous n’avons eu aucune complication.
Conclusion :
La réinjection de tissu graisseux autologue, thérapeutique novatrice, apparaît comme un concept
séduisant dans la prise en charge des cicatrices douloureuses résistant au traitement médical, en
apportant un traitement chirurgical simple, efficace, dénué d’effets secondaires indésirables et
permettant de recourir à d’autres techniques en cas d’échec.
58ème Congrès National
TITRE
Apport du transfert de tissu adipeux au niveau axillaire dans la prise en charge du lymphoedème
secondaire du membre supérieur. A propos de 20 cas.
AUTEURS
C. DLIMI, C. HO QUOC, G. MICHEL, S. LA MARCA, G. TOUSSOUN, E. DELAY (Lyon, Amiens)
RESUME
Introduction :
Le lymphoedème du membre supérieur consécutif au curage axillaire est un problème fréquent
dans la prise en charge du cancer du sein. Sa prise en charge médicale est contraignante, et les
effets des drainages manuels et des bandages compressifs sont rapidement réversible dès leur
arrêt. Nous avons remarqué de manière empirique que le lipomodelage de la région axillaire semble
améliorer le lymphoedème du membre supérieur secondaire au curage axillaire.
Le but de ce travail est d'évaluer sur une série de 20 patientes l'efficacité et la tolérence de cette
technique.
Matériel et Méthodes :
Nous avons réalisé une série de 20 patientes opérées par transfertr de tissu adipeux entre janvier
2009 et décembre 2012. Cette série est homogène et toutes opérés par le même chirurgien.
Le prélèvement de tissu adipeux est réalisé après infiltration de sérum physiologique adrénaliné, à
l'aide d'une canule de 3.5 mm de diamètre monté sur des seringues de 10cc. Le matériel prélevé
est ensuite centrifugé à 3200 tours/min pendant 20 secondes. Le transfert est réalisé à l'aide d'une
canule de 2mm de diamètre.
L'évaluation de l'éfficacité et de la tolérence à été réalisé par le chirurgien et par la patiente. La
tolérence par la surveillance de la survenue de complication et l'éfficacite par l'amélioration ou non
des douleurs et de la sensation de tension au membre atteint.
Résultats :
La tolérence de cette technique est bonne sans effet secondaire indésirable. Il n'a pas été noté de
complication propre à cette technique.
L'amélioration de la symptomatologie douloureuse à été retrouvé dans 60% des cas et la diminution
de la sensation de tension au niveau du bras à été retrouvé dans 70% des cas.
Conclusion :
Le transfert de tissu adipeux au niveau axillaire apparait comme un nouvel outil dans l'arsenal
thérapeutique du lymphoedème du membre supérieur secondaire au curage axillaire. L'éfficacité de
cette technique doit être évalué sur une série plus importante. La place de cette nouvelle approche
devra être définie dans l'avenir: première étape de traitement du lymphoedème ? Etape préparatoire
à d'autres interventions chirurgicales ? affinement du protocole conjoint de kinésithérapie ?
58ème Congrès National
TITRE
Apport du Lipo-Filling dans le cadre des révisions d'augmentation mammaires à visée esthétique, à
propos de 100 cas consécutifs.
AUTEUR
E. AUCLAIR (Paris)
RESUME
Indications, sujet :
Nous serons de plus en plus souvent confrontés au traitement de résultats non satisfaisants
d’augmentation mammaire à vise esthétique. En effet les implants mammaires sont utilisés depuis
plus de quarante ans, et des millions de patientes en sont porteuses avec pour certaines des
résultats insatisfaisants. Cliniquement, les tableaux étudiés sont extrêmement polymorphes, mais
l’on peut dégager des défauts primaires qui par leurs combinaisons variables vont constituer les
différents tableaux cliniques.
Matériel et Méthode:
Sont envisagés les défauts primaires responsables qui peuvent concerner la prothèse, la loge
prothétique, le tissu de couverture dans des combinaisons variables. Le traitement de chacun de
ces défauts primaires est expliqué. Le traitement global correspondant à une association de ces
différents traitements primaires, adapté à chaque cas. Depuis 2006, 100 patientes ont été opérée de
révisions mammaires selon des protocoles thérapeutiques adaptés à chaque déformation, avec
comme point communs un défaut de couverture de l’implant traité par lipo-modelage.
Résultats:
l’analyse démontre l’avantage apporté par le lipomodelage en particulier dans la prévention des
contractures, le camouflage des implants, l’amélioration de la trophicité des tissus environnants.
Conclusions:
Le lipofilling constitue un élément important du traitement des déformations rencontrées chez les
patientes présentant des résultats insatisfaisant d’augmentation mammaire comportant des défauts
de couverture.
58ème Congrès National
TITRE
Injection de graisse autologue au niveau des cicatrices d’escarres chez les blessés médullaires :
une technique permettant la prévention ?
AUTEURS
F. BELLIER-WAAST, F. LEJEUNE, P. PERROT, B. PERROUIN-VERBE, F. DUTEILLE (Nantes)
RESUME
Introduction :
Les injections de graisse autologue font partie depuis plusieurs années de l’arsenal thérapeutique
des chirurgiens plasticiens pour comblements des zones cruentées. Elles apportent à la fois un gain
de volume mais améliorent aussi l’aspect cutané en regard.
Les blessés médullaires présentent un fort risque d’escarre du pelvis.
Que ce soit en cicatrisation dirigée ou chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie réparatrice
de type lambeau musculaire, la cicatrice est parfois très fragile et très creuse et ne permet pas une
réassise au fauteuil correcte. En effet dès que l’assise dépasse 2 à 3 heures, ces patients
développent des escarres stade 1 à 2 et doivent se réaliter jusqu’à disparition complète des lésions.
Nous avons donc proposé à ces patients des injections de graisses autologues.
Matériels et méthodes :
15 patients blessés médullaires inclus depuis 2 ans avec 19 procédures réalisées.
Technique : sous Anesthésie locale, en chirurgie ambulatoire.
En post opératoire : patients mis en décharge sur la zone injectée pendant trois semaines. Reprise
de l’assise progressive avec vérification systématique des appuis.
Résultats :
Pas de récidive des lésions dans 14 cas sur 15, réassise au fauteuil en journée complète.
Un cas de récidive d’escarre ischiatique qui a été traité par un lambeau de grand fessier.
Discussion :
Il s’agit d’une technique fiableI et reproductible.
Le recul n’est évidemment pas suffisant dans ce genre de pathologie mais les résultats sont tout de
même encourageants.
Conclusion :
Les indications d’injection de graisse autologue doivent rester bien définies.
Les lambeaux musculaires sont évidemment le traitement de référence des escarres chez le blessé
médullaire. Les injections de graisse autologue permettent de préserver le capital « lambeau » des
patients en diminuant les récidives.
58ème Congrès National
TITRE
Lipoaugmentation fessière esthétique : the “ french touch”.
AUTEURS
C. HO QUOC, C. DLIMI, G. MICHEL, S. LA MARCA, S. ALHAMAD, E. DELAY (Lyon, Amiens,
Koweit)
RESUME
Introduction :
L’amélioration esthétique de la région fessière est une demande croissante chez les patientes. Les
techniques classiques d’augmentation glutéale utilisent les prothèses avec des résultats
intéressants malgré un risque non négligeable de complications. L’essor des transferts graisseux
représente une alternative chirurgicale intéressante pour assurer un remodelage glutéal esthétique.
Associé à la lipoaspiration des zones graisseuses en excès, le lipomodelage glutéal ou
lipoaugmentation fessière esthétique permet la redéfinition des contours de la silhouette. Le but de
ce travail est de décrire notre expérience dans le remodelage fessier par transfert graisseux.
Matériel et Méthodes :
Nous avons réalisé une étude prospective portant sur 34 patientes souhaitant un remodelage
fessier esthétique par lipoaugmentation et lipoaspiration des zones graisseuses en excès afin
d’améliorer la forme glutéale. L’âge moyen et l’indice de masse corporel de la population ont été
répertoriés. Le volume graisseux moyen transféré par patiente a été noté. La tolérance du
lipomodelage fessier a été évaluée (infection, hémorragie, embolie graisseuse, sérome,
dysesthésies). Le résultat à un an post-opératoire a été évalué par le chirurgien et jugé par la
patiente selon 4 critères : très bon, bon, moyen, insuffisant.
Résultats :
L’âge médian a été de 38 ans (27-65) et l’indice de masse corporel a été de 21 (18-24,2). Le volume
médian de transfert graisseux par patiente a été de 320 cc (120-440). Nous n’avons pas noté
d’infection, d’hémorragie ou d’embolie graisseuse. Nous avons noté un cas de sérome de 30 cc qui
a été ponctionné une fois. Les patientes et l’équipe chirurgicale ont jugé le résultat bon ou très bon
dans 85% des cas, moyen dans 11% des cas, et insuffisant dans 4% des cas.
Conclusion :
Le remodelage fessier esthétique par transfert graisseux ou lipoaugmentation fessière esthétique
semble une technique fiable et reproductible apportant de très bons résultats au long cours. Il
permet une augmentation modérée et naturelle de la région glutéale, et sur mesure, adaptée au
souhait de la patiente. Associé à la lipoaspiration des zones graisseuses en excès, il permet une
véritable redéfinition de la silhouette avec une rançon cicatricielle minime. La lipoaugmentation
fessière esthétique ou remodelage fessier esthétique par transfert graisseux est appelée à se
développer de façon importante en France car elle correspond davantage à la pratique française
avec des demandes d’amélioration et d’augmentation fessières, modérées et naturelles, et sans
prothèses.
58ème Congrès National
TITRE
Arguments pour une potentielle action anti-cancer du lipomodelage du sein.
AUTEURS
E. DELAY, C. HO QUOC, G. TOUSSOUN, S. LA MARCA, C. DLIMI (Lyon)
RESUME
Introduction :
Certains auteurs ont mis en avant un potentiel risque d’action pro-carcinogène des transferts
graisseux au niveau des seins. Cette action potentielle ne semblait pas correspondre à notre
pratique clinique. Au contraire, il nous semblait qu’il y avait plutôt moins d’évolution cancéreuse
après transfert graisseux au niveau de la région thoraco mammaire dans les suites de cancer. Pour
répondre à cette question, nous vous avons rassemblé plusieurs séries cliniques réalisées dans
notre équipe, permettant d’argumenter pour une potentielle action anti-cancer du lipomodelage du
sein.
Matériel et Méthodes :
Nous avons étudié plusieurs sous-groupes :
Un sous-groupe de 1 000 reconstructions mammaires réalisées de 1998 à 2010 ;
Un sous-groupe de 153 reconstructions mammaires par prothèse ayant eu un complément
de lipomodelage lors de la reconstruction prothétique ;
Un sous-groupe de 100 traitements conservateurs ayant bénéficié d’un lipomodelage pour
correction des séquelles de traitement conservateur ;
Enfin, un sous-groupe de lipomodelage-mammoplasties dans le cas de symétrisation de
reconstructions mammaires (130 patientes avec contrôle imagerie et biopsie en cas d’image
anormale).
Résultats :
Pour le sous-groupe des 1 000 reconstructions mammaires sur un suivi moyen de 6,5 ans, le
taux de récidive locale était de 12 /1 000 soit 1,2 % alors que le taux attendu de récidives locales
était estimé à 65 /1 000 soit 6,5%.
Pour le sous-groupe des 153 reconstructions par prothèse avec un suivi moyen de 4,5
années, le taux de récidive locale a été de 2 à comparer à un taux de 6 dans une série de la
littérature Reddy & al (Ann Plast Surg 2011) pour le même suivi de 4,5 années.
Pour le sous-groupe des 100 cas de lipomodelage du sein conservé, nous avons eu une
récidive locale sur 100 alors que le taux attendu se situait à 8% sur un suivi moyen de 6 années (A
noter : 5% d’évolution sur le sein natif controlatéral, non touché, correspondant au taux habituel).
Pour la série des 130 patientes ayant eu un lipomodelage lors de la mammoplastie de
symétrisation, deux cancers (1,5%) ont été diagnostiqués alors que le taux attendu se situait à 3%.
Conclusion :
L’étude de ces différentes séries permet de rassurer sur la sécurité carcinologique du lipomodelage
du sein dans les situations carcinologiques. Non seulement, le lipomodelage ne semble pas avoir
d’effet délétère mais il existe de sérieux arguments pour penser à une potentielle action anti-cancer
des transferts graisseux au niveau des seins en situation carcinologique. Cet effet clinique constaté
peut avoir deux explications : soit une action anti-cancer du transfert graisseux, soit la qualité du
bilan préopératoire (excluant les patientes ayant eu une récidive locale diagnostiquée précocement
et alors non soumis au protocole lipomodelage). Des données complémentaires seront nécessaires
sur de grands effectifs et dans d’autres équipes pour confirmer la potentielle action anti-cancer des
transferts graisseux au niveau des seins.
58ème Congrès National
TITRE
Tolérance et efficacité du lipomodelage comme élément de symétrisation en reconstruction
mammaire : à propos de 150 patientes.
AUTEURS
M. HITIER, C. HO QUOC, A. MERUTA, S. LA MARCA, C. HAMOU, E. DELAY (Grenoble, Lyon)
RESUME
Introduction :
Le transfert graisseux dans la chirurgie du sein est une technique actuellement en plein essor. Il a
profondément transformé les résultats en reconstruction mammaire, et notre expérience dans ce
domaine nous a permis d'en élargir les indications aux malformations mammaires, et à la chirurgie
esthétique des seins. Dans le cadre des reconstructions, un point important est la symétrie
mammaire finale obtenue. Dans certains cas, les techniques habituelles de symétrisation du sein ne
permettent pas d’obtenir une symétrisation idéale. Le but de ce travail est d’évaluer la tolérance et la
fiabilité de la technique de lipomodelage du sein comme moyen complémentaire de symétrisation.
Matériel et méthodes :
L'étude présentée dans ce travail a porté sur la prise en charge de 150 patientes ayant bénéficié
d'une reconstruction mammaire et nécessitant une symétrisation du sein controlatéral au sein
reconstruit, réalisée par lipomodelage seul, ou par mammoplastie-lipomodelage. Les indications de
lipomodelage du sein natif ont été une hypotrophie mammaire, un décolleté insuffisant, et/ou un
pilier axillaire antérieur vide. Les patientes ont bénéficié d'une évaluation clinique sur un an. Nous
avons pris en compte l'âge, le BMI, les volumes graisseux prélevés, purifiés et transferés, et avons
recensé les complications post-opératoires. La qualité des résultats morphologiques a été évaluée
par le chirurgien et le degré de satisfaction a été jugé par les patientes selon 4 critères (très
satisfaisant, satisfaisant, moyen, insatisfaisant).
Résultats :
Nous avons ainsi obtenu 98,6 % de résultats bons ou très bons, et 86,6 % de patientes satisfaites
ou très satisfaites, avec un taux de complications très faible (2 % de cytostéatonécroses, pas
d’autre complication relevée).
Conclusion :
Le lipomodelage du sein controlatéral, seul ou en complément d’une mammoplastie de
symétrisation, est un moyen important pour obtenir la meilleure symétrie possible. Il représente un
apport important car il permet d'augmenter le volume d'un sein hypotrophique, de symétriser le
décolleté, et d'améliorer le résultat obtenu avec la mammoplastie en corrigeant les défauts
résiduels, et ce de manière ciblée et adaptée à chaque cas. Il apporte ainsi un nouvel outil
thérapeutique permettant d'obtenir la meilleure symétrie possible, et cette technique devrait
contribuer à améliorer le niveau moyen des reconstructions mammaires.
58ème Congrès National
TITRE
Fasciotomies percutanées de préparation au lipomodelage à l’aide d’un myringotome.
AUTEURS
A. MICHOT, E. SAWAYA, A. ROUSVOAL (Bordeaux)
RESUME
Indications,Sujet :
Le lipomodelage thoraco mammaire présente de nombreuses indications en chirurgie plastique et
reconstructrice du sein. Il peut être utilisé de façon exclusive pour corriger des déformations
mammaires congénitales ou pour reconstruire le sein de façon autologue avec ou sans l’adjonction
d’un lambeau .
Dans ces situations, l’existence de zones d’adhérences sous cutanées (anneau fibreux périaréolaire dans les seins tubéreux ou cicatrice de mastectomie) peuvent rendre difficile une injection
douce et homogène. Il est donc nécessaire de réaliser la section percutanée de ces tractus fibreux
profonds. La technique de référence proposée par R.Khouri consiste à réaliser des rigotomies à
l’aiguille. Cette procédure s’avère fastidieuse et agressive pour le revêtement cutané.
Matériel et méthodes :
Nous proposons l’utilisation du myringotome, instrument utilisé pour la réalisation des paracentèses
en chirurgie ORL. Cet instrument stérile, jetable, possède une lame aiguisée à l’extrémité et un
manche rigide permettant une manipulation aisée dans les différents espaces. En réalisant des
incisions punctiformes radiaires périaréolaires ou en périphérie de la zone de mastectomie à
reconstruire, le myringotome permet de libérer de façon rapide et efficace les adhérences sous
cutanés .
Résultats :
Dans notre pratique l’utilisation du myringotome permet de lever de façon rapide toutes les
adhérences sous cutanées en un temps opératoire, de façon rapide et en réduisant l’agressivité du
geste en comparaison des rigotomies à l’aiguille .
Conclusion :
Le Myringotome doit prendre une place de choix dans la réalisation de la libération des adhérences
sous cutanées en vue d’un lipomodelage de seins tubéreux ou d’une zone de mastectomie.
58ème Congrès National
TITRE
Une microlipostructure périsphinctérienne pour les incontinences urinaires d'effort primaire chez la
femme.
AUTEURS
F. RAMPILLON, M. COSTAGLIOLA, A. DPONT (Toulouse)
RESUME
Sujet:
L’incontinence urinaire d’effort chez la femme est fréquente, gênante au quotidien, se manifestant
dans certains actes de la vie courante(rire, tousser, éternuer, courir) ; souvent tue par pudeur
,apparaissant fréquemment après des accouchements d’enfant de poids élevé, mais également
après la ménopause.
Le mécanisme responsable de ce désordre est une hyper-mobilité cervico
vésico
urétrale..Plusieurs traitements ont été proposés :bandelettes, injections de produits de comblement
résorbables ou non , généralement bien supportées. Toutefois, des effets secondaires sont
rapportés :réactions à corps étranger ,érosions, voire fistules uréthro vaginales, kystes et infections
, et la nécessité de répéter ce geste annuellement. si produit résorbable..
Matériel et Méthodes
La stabilisation de la zone cervico urétrale peut être obtenue par micro lipostructure.
Nous rapportons une série de 24 patientes avec un recul de 2 à 23 mois
Après évaluation du niveau d’incontinence par des tests spécifiques ,
l’intervention est effectuée sous anesthésie locale, le prélèvement de graisse étant réalisé au niveau
de la région abdominale ou de la face interne des genoux,
Après une décantation de 15 minutes, on utilise la zone inférieure de la seringue appelée ligne
blanche soit 1 cc par seringue de10 cc prélevées.
Une infiltration péri urétrale de sérum physiologique est effectuée puis l’injection se fait à l’aide de
canules de 18 gauge.
Résultats
L’efficacité de la thérapeutique est signalée par l’ensemble des patientes très précocément.
Un traitement anti mycosique a été prescrit une fois et une deuxième session a été nécessaire. chez
une patiente qui présentait une incontinence d’effort majeure.
Conclusions
La greffe adipocytaire par .micro lipostructure sous anesthésie locale stabilise la zone cervico vésico
urétrale .C’est est une technique simple et reproductible qui a « transformé » la vie quotidienne de
nos patientes.
58ème Congrès National
TITRE
Microinjection de tissu adipeux en chirurgie génitale.
AUTEURS
F. BOUCHER, H. SHIPKOV, F. BRAYE, A. MOJALLAL (Lyon)
RESUME
INTRODUCTION :
Le transfert de tissu adipeux est une technique actuellement en plein essor, simple, fiable et
reproductible. D’autre part la chirurgie de l’intime est en plein développement. L’apport du transfert
de tissu adipeux dans ce domaine apparaît très intéressant. Les techniques de microinjection
encore plus récentes, réalisées sous anesthésie locale, permettent une nouvelle approche du
transfert de tissu adipeux.
MATERIEL ET METHODES :
Cette technique de microinjection de tissu adipeux est proposée d’une part chez le femme en
chirurgie cosmétique de l’intime pour les hypotrophies des grandes lèvres. Elle est également
utilisée dans les corrections secondaires de vaginoplastie des patientes transsexuelles afin
d’apporter du volume aux grandes lèvres. Nous avons également utilisé cette technique en chirurgie
de l’intime chez l’homme, pour la chirurgie d’augmentation de calibre de verge et également du
gland. Toutes ces chirurgies ont été réalisées sous bloc pudendal ou pénien complétée par une
anesthésie locale, et sous infiltration de solution anesthésiante au niveau du site donneur.
RESULTATS :
Cette technique a été utilisée de manière préliminaire chez une dizaine de patients. Nous
rapportons une satisfaction élevée à plus de 90%. Les résultats à trois mois sont stables. Les
patients notent une amélioration de leur vie intime. Chez les femmes, cette technique permet une
amélioration de la trophicité vulvaire et ainsi un enfouissement physiologique des petites lèvres au
sein des grandes lèvres. Aucun hématome, ni infection n’est rapportée dans notre courte
expérience. Le type d’anesthésie proposée permet une chirurgie réalisée en ambulatoire. Aucune
plainte à type d’inconfort ou de douleurs est rapportée par les patients.
CONCLUSION :
La microinjection de tissu adipeux en chirurgie de l’intime apparaît être une option thérapeutique
intéressante. Il s’agit d’un moyen simple et efficace, réalisable sous anesthésie locale et/ou
locorégionale avec peu d’effets secondaires. Après une information éclairée, cette technique
apporte un taux de satisfaction élevée chez les patients.
58ème Congrès National
TITRE
Hypertrophie de greffon adipocytaire, nécrose totale et reconstruction pénienne.
AUTEURS
P. MOULLOT, P. NGUYEN, D. DELONCA, D. CASANOVA (Marseille, Bordeaux)
RESUME
La technique chirurgicale d'augmentation pénienne la plus communément utilisée est la
lipopénosculpture (LPS) d’épaississement et d’élargissement, associant une greffe adipocytaire à
une section du ligament suspenseur de la verge.
Un patient ayant bénéficié d’une LPS a présenté secondairement une hypertrophie majeure du
greffon adipocytaire, rendant impossible tout rapport sexuel. Une lipoaspiration a été réalisée et
s'est compliquée d’une nécrose complète circonférentielle du fourreau cutané de la verge, imposant
une reconstruction.
Les auteurs présentent un cas original, discutent d'une complication rare du lipofilling et des
techniques de reconstruction pénienne.
La reconstruction du fourreau cutané de la verge impose un résultat fonctionnel et esthétique
parfaits, associant un haut degré d’élasticité cutanée pour permettre des érections régulières à un
aspect cosmétique satisfaisant. Enfin, il n’est que rarement rapporté dans la littérature de
complication du lipofilling à type d’altération du résultat esthétique après prise de poids.
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre Chirurgie Cranio Maxillo Faciale
Organisateur et Modérateur : D. LABBE (Caen)
Injection de graisse dans la face : de la chirurgie réparatrice à la
chirurgie esthétique
ü La graisse faciale anatomie
J. DAVROU (Nancy)
5 mn
ü Les sites et les conditions du prélèvement : état des lieux
F.BODIN (Strasbourg)
5 mn
ü Lipofilling chez l’enfant et syndrome de Franceschetti
E. ARNAUD (Paris)
5 mn
ü Lipofilling de l’orbite
E. SOREL DEJERINE (Paris)
5 mn
ü Syndrome de Romberg et sequelles de radiotherapie
P. GUERRESCHI (Lille)
5 mn
ü Injection de graisse et rhinoplasties
J. BARDOT, P. N’GUYEN (Marseille)
5 mn
ü Lipofilling cernes et pommettes
A. PARANQUE (Paris)
5 mn
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre Chirurgie Cranio Maxillo Faciale
TITRE
Anatomie de la graisse faciale
AUTEURS
J. DAVROU, M. STRICKER, E. SIMON, A. PICARD, S. TESTELIN (Nancy, Paris, Amiens)
RESUME
L’Anatomie et la dynamique de la face ne peuvent pas être correctement appréhendées si l’on y exclut l’étude
approfondie de la répartition graisseuse superficielle et profonde. Cette répartition obéit à une
compartimentation spécifique réalisée par une matrice élastique et fibro-conjonctive dont l’architecture se doit
également d’être analysée.
Méthode : Une étude anatomique et histologique a été conduite sur 10 hémifaces (3H, 2F), avec un âge
moyen de 72 ans [68-81]. Pour chaque cas, les constatations macroscopiques effectuées lors de la dissection
étaient comparées aux données histologiques obtenues par inclusion d’hémifaces entières.
Résultats : La graisse faciale est compartimentée par de multiples septa fibro-conjonctifs et élastiques dont la
position et le type histologique sont variables. Cependant, il est possible d’établir une cartographie globale de
cette architecture à la lumière d’une revue récente de la littérature.
Conclusion : Une solide connaissance de la répartition graisseuse de la face est le corollaire indispensable à
une meilleure analyse clinique de ses pathologies et de son évolution physiologique, ainsi bien sûr qu’à sa
prise en charge chirurgicale.
Table Ronde du Chapitre Chirurgie Cranio Maxillo Faciale
TITRE
Les sites et les conditions du prélèvement : état des lieux
AUTEUR
F.BODIN (Strasbourg)
RESUME
Dans la littérature, les paramètres susceptibles d’influencer le succès des greffes adipocytaires sont
multiples : site donneur, technique de prélèvement, méthode de préparation…
Le site donneur la plus propice reste un sujet controversé. En 2004, Rohrich et al. affirmaient que la viabilité
cellulaires in vitro des greffons graisseux était indépendante de la zone de prélèvement. Par la suite Padoin et
al. ont montrés que la concentrations des cellules souches adipocytaires (ADSC = adipose-derived stem cells)
était nettement supérieure au niveau de l’hémi-abdomen inférieur, de la face interne des cuisses et des
genoux. Mais au début de l’année 2013, l’équipe de Li et al. est venue renforcer l’idée qu’il n’existait pas de
site donneur idéal. La fraction vasculaire stromale (SVF) et la survie des greffons après implantation dans
l’hypoderme des souris nudes étaient identiques quelque soit le site donneur (sein, abdomen supérieur,
abdomen inférieur, face interne ou face externe des cuisses).
Le mélange in vitro de la lidocaïne et d’épinephrine avec les adypocytes a montré que ces substances
produisaient un effet néfaste sur la viabilité cellulaire à des concentrations élevées. Mais là encore, les études
sur l’animal infirment cette hypothèse en montrant l’innocuité de l’anésthésie locale dans la pratique courante
et à des doses conventionnelles.
Enfin, la dépression nécessaire au prélèvement, la force de centrifugation et la pression positive exercée
par la seringue d’injection sont des contraintes susceptibles de léser les adipocytes. Mais en l’absence de
consensus sur les niveaux de pressions critiques, il semble aujourd’hui préférable de conserver les principes
édictés par Coleman pour des volumes d’injection souvent modérés au niveau de la face.
La revue de la littérature sur les conditions de prélèvement adipocytaire regorge de données contradictoires. A
partir des dernières études effectuées sur l’animal, nous sommes en mesure de penser que le site de
prélèvement et l’anesthésie locale sont des paramètres négligeables pour la survie des greffons.
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre Chirurgie Cranio Maxillo Faciale
TITRE
Greffe de graisse autologue précose dans la région orbito-zygomatique pour syndrome de
Franceschetti
AUTEURS
E. ARNAUD, P. DINER, P. KONOFAOS (Paris)
RESUME
Le syndrome de Franceschetti necessite plusieurs temps de reconstruction osseuse et des parties molles. Les
greffes ossseuses de première intention se résorbent presque constamment. Récemment, la greffe de graisse
autologue a été proposée comme adjuvant en fin de sequence thérapeutique. Une stratégie de traitement est
proposée avec greffe de graisse initiale avant l’âge d’un an, suivie d’une reconstruction osseuse orbitozygomatique.
Patients et methodes :
Trois jeunes enfants ont été opérés intialement de deux greffes de graisse (Coleman) avant la reconstruction
osseuse qui a pu être pratiquée à 12, 18 et 20 mois respectivement. Chez deux des trois enfants une
troisième greffe de graisse a été réalisée. Le suivi maximal est de deux ans.
Résultats
La qualité des tissus mous a été améliorée chez les 3 patients. Chez deux d’entre eux, l’amélioration des
paupières a permis d’eviter d’avoir recours à un lambeau local. A un an, la greffe osseuse s’était partiellement
résorbée, mais restait continue et chez les deux plus jeunes, la réossification du crâne était quasiment
obtenue.
Early fat grafting for augmentation of orbitozygomatic region in Treacher Collins syndrome: A
preliminary report
Abstract
Treacher Collins syndrome require various steps of reconstructions including soft tissues and bone. Bone
grafts have been proven to resorb frequently. Recently fat grafting has been proposed as an adjunct in the
therapy sequence. Our preliminary report was to evaluate a very early fat grafting in infants in order to:
- Prepare a better soft tissue environment for the bone graft
- Allow spontaneous repair of the skull after fat grafting
Patients and methods:
Three infants with TC were primarily treated with sequential fat grafting according to Coleman technique as
early as 6 months of age. Two to three sessions were performed prior to bone grafts which could be done at
age 12, 14 and 20 months. After the calvarial bone grafts, another fat grafting was indicated in two out of the
three patients. Maximum follow-up is two years.
Results:
In all 3 patients the early fat grafting improved the quality of the atrophic skin and the morphological
appearance of both the eyelids and the zygomatic region. In two of them, it was unnecessary to perform an
inferior eyelid reconstruction with an upper eyelid transposition flap. In all three patients it allowed a
subsequent bone grafting with calvarial graft. After a on year follow-up, the graft partially resorbed but is still
continuous in the two youngest patients. Simultaneously, the two youngest patients show almost spontaneous
complete repair of the skull defects.
Discussion:
Very early fat grafting in infants was proven effective and safe after six months of age. Marked improvement in
soft tissues allowed simple bony repair with calvarial bone grafts, as well as spontaneous bony healing of the
skull in two patients. In the youngest patients, no further step of reconstruction of the eyelids was necessary. It
is too early to observe a reduction in the overgrowth of the medial third of those patients which needs to be
confirmed.
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre Chirurgie Cranio Maxillo Faciale
TITRE
Place du lipofilling dans le traitement du Parry-Romberg, de la sclérodermie linéaire et des
séquelles de radiothérapie de la face.
AUTEURS
P. GUERRESCHI, A. WOLBER, P. PELLERIN, V. MARTINOT-DUQUENNOY (Lille)
RESUME
L’atrophie de l’ensemble des tissus cutanés, sous-cutanés, musculo-graisseux et parfois osseux d’une région
localisée de la face caractérisent la présentation clinique du syndrome de Parry-Romberg, de la sclérodermie
linéaire et de certaines séquelles tardives de radiothérapie. Le lipofilling a pris une part importante dans le
traitement de ces pathologies particulières.
L’analyse de l’importance de l’atrophie tissulaire, de sa localisation et de la nature des tissus à reconstruire
permet de préciser les indications dans le large spectre des présentations cliniques. Classiquement les
tentatives chirurgicales d’amélioration esthétique de ces atrophies localisées étaient proposées après
stabilisation du processus pathologique. Le lipofilling permet sûrement d’intervenir plus précocément et de
manière itérative, accompagnant alors l’évolution progressive de la maladie. Le tissu adipeux transféré selon
Coleman est placé préférentiellement sous le SMAS au contact du périoste. Toutefois les améliorations
récentes du matériel permettent le microlipofilling des plans plus superficiels. Nous illustrons par des cas
cliniques les résultats et les limites du lipofilling dans le Parry-Romberg, la sclérodermie linéaire et les
séquelles de radiothérapie en terme d’amélioration esthétique, de volume de résorption, de trophicité cutanée
et de dyschromie.
Le lipofilling est une arme thérapeutique majeure qui a transformé la prise en charge de ces patients dont le
suivi doit être prolongé. La simplicité du procédé permet de le renouveler presque sans limitation hormis
l’existence d’un site donneur. La stratégie thérapeutique s’apparente alors à celle d’une maladie chronique.
Table Ronde du Chapitre Chirurgie Cranio Maxillo Faciale
TITRE
Correction des séquelles de rhinoplastie par micro injection de tissu adipeux
AUTEURS
P. NGUYEN, C. BAPTISTA, J. BARDOT, G. MAGALON, D. CASANOVA (Marseille)
RESUME
La greffe autologue de tissu adipeux est pratiquée dans de nombreuses indications cependant son utilisation
au niveau de la pyramide nasale reste confidentielle. Les séquelles de rhinoplastie peuvent être difficiles à
traiter surtout en cas de peau fine et les indications principales sont les irrégularités du dorsum, les
déformations en V inversé, les ostéotomies latérales visibles et les ensellures. La quantité de tissu adipeux
injecté varie de 1 à 4cc en fonction de l’importance de la déformation et de la zone à traiter. Dans l’évolution
de notre pratique, la conception de micro-canules a permis d’obtenir une plus grande précision dans
l’injection de graisse et a rendu possible la réalisation de ces interventions sous anesthésie locale. La
diminution des ecchymoses et de l’œdème post-opératoire réduit nettement le temps de convalescence. Dix
pour cent des patients ont nécessité une deuxième intervention à 18 mois en raison de la résorption du
greffon. Chez des patients ayant bénéficié de multiples interventions, la micro injection de tissu adipeux peut
être une alternative simple et fiable permettant de corriger les imperfections de résultat après rhinoplastie.
58ème Congrès National
TITRE
Intérêt de la revue de morbi-mortalité (RMM) en chirurgie plastique.
AUTEURS
T. MERESSE, B. CHAPUT, D. GANGLOFF, I. GARRIDO, C. CROUZET, A. ANDRE,
JP. CHAVOIN, JL. GROLLEAU (Toulouse)
RESUME
Indication, Sujet :
Les RMM font partie du Développement Professionnel Continu. Elles peuvent être valorisées dans
la certification et le système de gestion des risques des établissements de santé.
Il s’agit d’une démarche collective et pédagogique de réflexion sur les prises en charges réalisées.
Elles sont basées sur la description de cas cliniques afin d’analyser les facteurs contributifs et les
causes d’un problème survenu ou qui aurait pu survenir.
Leur but est de proposer des actions d’amélioration, préventive et protectrices. Elles ont été
développées dans le cadre d’activité à risque, anesthésie réanimation, cancérologie, chirurgie...
Elles ont vocation à s’étendre à la totalité des spécialités en contact direct avec le patient.
Matériel et méthode :
À partir des supports élaborés par l’HAS nous avons mis en œuvre des RMM. Chaque réunion est
organisée avec un responsable, un secrétaire et un expert du sujet concerné.
Toute personne du service ayant un cas à présenter est libre de le proposer dans le respect de la
charte établie et référencée dans notre établissement.
La description des cas est anonyme.
Un compte rendu de réunion est rédigé par le secrétaire. Il est archivé dans le service et transmis
au service qualité de l’hôpital.
Résultats :
La mise en place des RMM est effective depuis un an. A partir des 6 réunions réalisées, nous
souhaitons faire part de notre expérience illustrée par quelques exemples permettant de montrer les
changements induits directement dans nos pratiques habituelles.
Conclusion :
Les RMM nous paraissent particulièrement adaptées en chirurgie plastique institutionnelle.
Certaines chirurgies sont lourdes ou peuvent être destinées à des patients âgés ou fragiles avec
des complications potentiellement graves. Elles sont également primordiales en chirurgie esthétique
où les patients sont le plus souvent en bonne santé mais où toute complication grave se doit d’être
évitée.
58ème Congrès National
TITRE
Tabac et chirurgie plastique : mise au point et proposition de recommandations.
AUTEURS
I. PLUVY, D. SMILEVITCH, J. PAUCHOT, I. GARRIDO, JP. CHAVOIN, JL GROLLEAU,
B. CHAPUT (Besançon, Toulouse)
RESUME
Introduction :
Le patient tabagique ayant recours à la chirurgie plastique est exposé à un risque majeur de
complication post opératoire. En France, 33% de la population est fumeuse. Le plasticien réalisant
une chirurgie avant tout fonctionnelle est fréquemment confronté à ce problème, d’autant plus que
ce tabagisme n’est pas toujours avoué. Quels sont les risques encourus ? Comment s’en
prémunir ? Les publications actuelles n’apportent pas de réponse claire sur la conduite à tenir.
Méthodes :
Une revue systématique de la littérature a été réalisée avec comme mots clés « Smoking » ou
« Nicotine » et « Plastic Surgery », en interrogeant les bases de données Pubmed, Pubmed central
et Cochrane Library. Plusieurs secteurs en chirurgie plastique ont été distingués (esthétique,
microchirurgie, séquelles d’amaigrissement, chirurgie faciale). Nous avons également effectué une
synthèse sur la physiopathologie et sur les effets néfastes de la nicotine sur la cicatrisation.
Résultats :
294 articles ont été analysés selon les critères de la Cochrane Collaboration. Le tabagisme a pour
conséquence un risque majoré de désunion cicatricielle, de nécrose cutanée et d’infection du site
opératoire. Néanmoins nous n’avons pas mis en évidence d’influence sur les taux de succès en
microchirurgie. Cette revue de la littérature suggère un arrêt impératif du tabac au moins un mois
avant l’intervention chirurgicale. Il est recommandé d’orienter le patient vers une structure d’aide
adaptée.
Conclusion :
Ces résultats ne laissent aucune place au compromis concernant l’arrêt du tabac avant toute
intervention de chirurgie plastique, au risque de troubles majeurs de la cicatrisation. Nous avons
souhaité apporter une synthèse détaillée sur les pratiques actuelles dans l’objectif de proposer des
recommandations utiles pour le praticien.
58ème Congrès National
TITRE
Correspondance de sexe au cours des allotransplantations vascularisées composites : fondements
et conséquences sur l’accès aux greffes.
AUTEURS
T. AWADA, L. LANTIERI, J. WEBER, M. HIVELIN (Paris, Strasbourg)
RESUME
Introduction :
La problématique de l’accès aux greffons est centrale au cours des transplantations. Le nombre de
donneurs était en 2011 de 3174 dont 1518 prélevés, avec une pénurie évaluée à 1,6 à 4.1
candidats en attente pour un greffon selon l’organe. Pour les allotransplantations composites
vascularisées (ACV), cette pénurie est doublée par le choix d’une correspondance de sexe entre
donneur et receveur. Notre objectif était d’analyser les fondements et les conséquences de cette
convention de genre.
Matériels et méthodes :
Nous avons étudié la faisabilité technique en terme de compatibilité morphologique (anatomique) et
immunologique (compatibilité ABO et sex-match), en comparant les critères de sélection des
donneurs dans les protocoles des différentes équipes. Nous avons ensuite analysé la législation
relative au genre en transplantation puis in abstracto les aspects sociaux et historiques de la
perception des ACV dont les problématiques de dépersonnalisation ou de transgression de genre.
Résultats :
Il n’y a pas d’obstacle technique médical ou chirurgical à une greffe hétérosexuelle pourvu que la
morphologie soit compatible. Une transplantation faciale ne conduit pas à retrouver ni le visage du
patient ni le visage du donneur mais un visage restauré et il n’y a pas de critère morphologique
pertinent qui permette de distinguer une main d’homme et de femme quand les critères de volume,
de pilosité et l’aspect des ongles sont normalisés. La loi considère les ACV sont comme des greffes
d’organes et ne mentionne pas le sexe pour la sélection des donneurs. Enfin le choix d’une
adéquation de sexe résulte plutôt d’une part symbolique irréductible qui guide inconsciemment les
pratiques.
Conclusion :
La balance entre les contraintes issues de ce sex-match et ses bénéfices pourrait conduire à
dépasser la barrière du genre et ainsi de limiter la durée d’attente, source d’une angoisse majeure
chez ces patients mutilés.
58ème Congrès National
TITRE
Le rapport bénéfice-risque en chirurgie esthétique.
AUTEUR
J. SABOYE (Toulouse)
RESUME
Introduction :
Dans le contrat médical tel qu’il était défini par l’arrêt Mercier, le chirurgien devait donner des soins
consciencieux, attentifs, conformes aux données acquises de la science. Cette obligation de
conscience et de science, qui reste toujours à la charge du médecin on la retrouve dans l’analyse
du rapport bénéfice-risque. C’est le nouveau contrat médical, l’engagement de prendre la juste
décision thérapeutique face au risque de traiter ou de s’en abstenir. L’analyse du rapport bénéficerisque est une analyse de proportionnalité entre deux valeurs distinctes. Cette analyse réalisée
avant l’acte opératoire va permettre de décider de l’opportunité et de la nature de l’acte chirurgical.
C’est à ce moment précis, qu’un choix est fait. Lorsque l’indication opératoire est posée, que la
décision est prise, les événements vont s’enchainer vers un acte chirurgical qui apportera soit
satisfaction au patient, soit déception, mécontentement, et assignation voire plainte contre le
chirurgien.
1. Etude de la proportionnalité :
La proportionnalité est devenue une notion juridique générale : en droit civil, à propos des pensions
alimentaires : « les aliments ne sont accordés que dans la proportion du besoin de celui qui les
réclame, et de la fortune de celui qui les doit », ou encore dans le cas des prestations
compensatoires. En droit pénal, la proportionnalité des délits et des peines est un principe ancien.
Cependant, la proportionnalité n’est pas un principe juridique, c’est simplement un moyen technique
d’analyse d’une situation, une comparaison entre la « justesse d’un moyen mis en œuvre et la
justice de la fin poursuivie »
L’analyse de la proportionnalité du rapport bénéfice-risque est une exigence médicale ancienne.
Elle a été longtemps affirmée par la jurisprudence (CA Aix-en-Provence, avril 1981 ; CA Paris,
septembre 1990). Elle est désormais inscrite dans la loi (art. L. 1110-5 du CSP) et dans le Code de
Déontologie Médicale (art. R. 4127-40 du CSP). En chirurgie esthétique ce rapport bénéfice-risque
est particulièrement important à définir, car désormais pour les magistrats cette activité médicale n’a
pas de finalité thérapeutique avérée (arrêt CE 5 juillet 2013). Le rapport bénéfice-risque permet
l’analyse fondatrice de la décision opératoire. Si son application à la chirurgie esthétique est difficile,
il faut cependant l’analyser : il s’agit en fait d’un rapport entre deux valeurs non pas opposées mais
concurrentes.
2. Le rapport bénéfice-risque, une analyse de deux valeurs concurrentes :
Un arrêt de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence (16 avril 1981) en définit bien les composantes : «
bien qu’il soit dans certains cas nécessaire de recourir à des modifications physiques afin de
rechercher la guérison d’atteintes psychiques ou psychologiques sérieuses, les aléas, souffrances
et inconvénients divers inhérents à l’intervention de chirurgie esthétique envisagée doivent être
proportionnés à l’intérêt esthétique ou personnel escompté…». Il s’agit bien ici de deux valeurs
concurrentes et non pas opposées, le risque de l’intervention, avec ses “aléas, souffrances, et
inconvénients“, face au bénéfice personnel espéré, qualifié de “bénéfice esthétique et guérison
d’atteinte physique et psychologique“. Valeurs concurrentes et non pas opposées car, l’opposé du
risque, c’est la sécurité, et l’opposé du bénéfice c’est la perte.
58ème Congrès National
L’origine des risques est multiple. L’évaluation des risques est justifiée en raison de trois étiologies
pouvant s’associer : risque induit par le fait pathologique, risque constitutionnel du patient et risque
ajouté par le système de soins. Le système de soins est désormais bien encadré pour ne plus
représenter que des risques très bien identifiés pour le patient, en particulier les infections
nosocomiales. Le risque « constitutionnel » du patient, c'est-à-dire les facteurs de risque propres à
l’individu : pathologie cardiaque, pulmonaire, rénale, âge, antécédents chirurgicaux,…est toujours
recherché. Pour la chirurgie esthétique « le fait pathologique » organique est habituellement faible. Il
s’agit plutôt d’une pathologie survenant après la chirurgie, comme une conséquence, une
complication de l’acte chirurgical lui-même.
C’est surtout le poids de la gravité du risque dans le rapport bénéfice-risque qui compte. Les juges
ont toujours hésité sur le bénéfice espéré de la chirurgie esthétique, estimant que les interventions
de chirurgie esthétique ne sont pas des interventions médicalement nécessaires, ce n’est donc que
le bénéfice esthétique attendu qui peut être évalué et pris en compte. Pour le patient il y a bien
évidemment le bénéfice esthétique espéré, mais il y aussi un espoir d’amélioration psychologique,
d’une meilleure estime de soi. Et souvent c’est ce deuxième aspect qui va décider un patient à se
faire opérer.
Il y a ensuite deux modes d’évaluation du rapport bénéfice-risque : une approche mathématique, un
calcul numérique entre deux valeurs, qui parait la solution la plus rassurante. Cependant, il n’y a pas
de règle juridique qui en précise ni les composantes ni les valeurs numériques, et en chirurgie
esthétique, quantifier les risques de façon numérique est assez difficile, et quantifier les bénéfices
est quasiment impossible.
Le chirurgien esthétique est plutôt dans une démarche intuitive car bénéfice et risque ne sont pas
de la même nature, et il n’est pas possible de les confronter directement. L’approche intuitive du
médecin, basée sur son savoir, son expérience, son raisonnement, et son humanité peut permettre
une analyse de ce rapport.
Conclusion :
Certes, le contrat médical était une fiction inventée par l’arrêt Mercier, il apparait cependant comme
celui dont le contenu moral et psychologique est le plus riche et par conséquent, le plus difficilement
saisissable par les concepts juridiques faits pour régir des rapports patrimoniaux. Ce contrat
désormais strictement moral n’est plus seulement un engagement à donner des soins
consciencieux et conformes aux données de la science mais plutôt un engagement à analyser le
rapport entre les bénéfices possibles apportés par les soins donnés et les risques encourus par le
patient au cours de ces soins ; puis à prendre, avec le patient, en fonction du résultat de cette
analyse, la meilleure décision possible. On pourrait même penser que ce modèle de contrat dans le
cas de la chirurgie esthétique est finalement aujourd’hui le plus proche du contrat de l’arrêt Mercier
en 1936. En effet il s’agissait à l’époque d’une relation de soins, au cours de laquelle le patient
payait directement les honoraires au médecin, la Sécurité sociale n’existait pas il n’y avait pas de
remboursement de l’acte.
58ème Congrès National
Vendredi 29 novembre 2013
Séance Solennelle
Espace Salle 1
58ème Congrès National
TITRE
Reconstruction des pertes de substance transfixiantes du nez par lambeau frontal plicaturé en trois
temps : analyse rétrospective des r
AUTEURS
R. MAKHOUL, J. DURON, M. REVOL (Paris)
RESUME
Sujet
La reconstruction des pertes de substance (PDS) transfixiantes du nez par lambeau frontal plicaturé
en trois temps est la méthode utilisée chaque fois que possible par le second auteur depuis 3 ans.
Elle consiste à pratiquer successivement, à 3 ou 4 semaines d’intervalle : 1/ levée et plicature du
lambeau, 2/ séparation et dégraissage des deux faces du lambeau + armature cartilagineuse, 3/
sevrage du lambeau.
Cette étude analyse les résultats de cette méthode.
Matériel et méthode
Nous avons recherché de manière rétrospective toutes les PDS transfixiantes du nez opérées entre
2009 et 2012 pour recenser les cas où un lambeau frontal plicaturé en trois temps avait été utilisé.
Pour chacun de ces patients les complications éventuelles et la qualité esthétique et fonctionnelle
du résultat esthétique ont été évalués.
Résulats
Sur 36 reconstructions de PDS transfixiantes du nez, 16 ont utilisé la méthode décrite. Le recul
moyen était de 18 mois (6 à 36 mois). Nous n’avons retrouvé aucune nécrose totale, mais 2
nécroses partielles de petite taille (12,5 %) et 1 infection ayant conduit à la dépose de l’armature
cartilagineuse (6,25 %).
10 patients ne présentaient aucune gêne obstructive (62,5 %), 4 avaient une gêne modérée (25 %)
et 2 avaient une obstruction nasale complète ou quasi-complète (12,5 %).
Sur le plan esthétique 11 résultats ont été considérés comme satisfaisants par les auteurs (68,75
%), 3 comme moyens (18,75 %) et 2 comme mauvais (12,5 %). Les 2 mauvais résultats
concernaient le cas d’infection et un des 2 cas de nécrose partielle.
Conclusion
Le lambeau frontal paramédian plicaturé en trois temps constitue la méthode de choix de
reconstruction des PDS transfixiantes du nez. Au prix d’une intervention supplémentaire, elle permet
en effet une armature cartilagineuse en toute sécurité vasculaire et sans risque d’exposition
intranasale puisque la doublure est préalablement contrôlée en vision directe après son
autonomisation. A terme, elle offre de meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels puisque la
muqueuse nasale est respectée et que le lambeau n’a pas de tendance à la rétraction interne
comme les lambeaux muqueux.
58ème Congrès National
Vendredi 29 novembre 2013
Après-midi
Amphi Goethe
58ème Congrès National
Présentation du rapport 2013
LA CHIRURGIE REPARATRICE ESTHETIQUE FACIALE
Introduction :
V. DARSONVAL
A. Actualisation des marges à respecter en carcinologie :
1. Pour les CBC
2. Pour le mélanome
3 mn
F. BELHASSEN
P. ROUSSEAU
3 mn
6 mn
B. Le Nez:
1. Principes de reconstruction
2. Reconstruction des plans superficiels
3. Lambeau total du dos du nez
4. Rhinoplastie de réduction carcinologique
5. Reconstruction columellaire
6. Lambeau de Schmid-Meyer
V. DARSONVAL
A. ROUFFET
P. ROUSSEAU
JB DURON
J.P REAL, V. DARSONVAL
D. ARNAUD
3 mn
6 mn
6 mn
6 mn
9 mn
6 mn
C. Le Front:
1. Principes de reconstruction et règles à respecter
2. . Le lambeau en H : un lambeau à éviter
M. BEUZEBOC
D. ARNAUD
6 mn
6 mn
1h
D. Les Lèvres:
1. Principes de reconstruction et règles à respecter
2. La zone glabre supéroexterne de la lèvre supérieure
3. Reconstructions par traction supérieure pédiculée
P. ROUSSEAU
P. ROUSSEAU
P. ROUSSEAU
5 mn
5 mn
5 mn
1. Principes de reconstruction et règles à respecter
V. HUGUIER
10 mn
F. BARAER
10 mn
J. BARDOT
T. VIMONT
P. ROUSSEAU
M. ROBERT
10 mn
5 mn
5 mn
5 mn
E. La Joue:
F. Le Sourcil: Ophriopoiese
G. Les Paupières:
1. Principes de reconstruction et règles à respecter
2. les greffons tarsomarginaux de Hübner
3. Les lambeaux d'Abbé-Mustardé
4. Lambeau de translation palpébral et greffon décalé
2h
H. Les explorations macro- et micro-circulatoire en carcinologie et reconstruction faciale
P. ROUSSEAU
6 mn
I. Les zones frontières
D. ARNAUD
6 mn
V. DARSONVAL
3 mn
Conclusion :
2 h 15
58ème Congrès National
TITRE
Le Body Lift Supérieur.
AUTEURS
A. PETIT, J. PASCAL (Nancy, Lyon)
RESUME
Indications, Sujet :
En 2012, 30 000 chirurgies bariatriques ont été réalisées en France. La chirurgie des séquelles
d’amaigrissement massif qui en découlent est un domaine en plein essor ces dernières années.
Parmi ces séquelles, les excès cutanés dorsaux et thoraciques latéraux peuvent être volumineux et
sont souvent mal supportés par les patients.
Le body lift supérieur est une intervention peu connue et peu répandue en France, permettant de
traiter ces excès cutanés du haut du corps non traitables par les techniques habituelles de « body
contouring » inférieur. Tout chirurgien s’intéressant à la chirurgie de la silhouette après perte de
poids massive doit donc posséder cette technique dans son arsenal thérapeutique.
Matériel et Méthodes :
Les auteurs présentent une étude rétrospective sur une série de 30 patients qui ont bénéficié d’un
body lift supérieur. La sélection des patients, leur préparation à la chirurgie, les marquages pré
opératoires et la technique opératoire sont exposés.
Résultats :
Les résultats ont été spectaculaires et jugés très satisfaisant par l’opérateur et tous les patients.
Les complications étaient rares et représentées essentiellement par la cytostéatonécrose à court
terme (15 %) et l’élargissement cicatriciel à long terme (50 %).
Conclusions :
Le body lift supérieur est une dermolipectomie circulaire supérieure permettant de traiter les
bourrelets dorsaux, thoraciques latéraux, pré costaux et sus ombilicaux s’ils existent. Le respect des
lymphatiques et des principes d’exérèse cutanée de Pascal et Le Louarn minimise le poids de cette
intervention. Du fait de son efficacité et de sa fiabilité, cette chirurgie peut également s’adresser aux
cas esthétiques.
58ème Congrès National
TITRE
Satisfaction après une dermolipectomie circulaire avec lambeau graisseux glutéal : analyse d'une
série de 55 cas sur trois ans.
AUTEURS
A. DE RUNZ, M. BRIX, J. PUJO, C. MINETTI, H. GISQUET, T. COLSON, E. SIMON (Nancy)
RESUME
INDICATION :
Les pertes de poids massives entrainent des déformations de la silhouette. La dermolipectomie
circulaire associée à un lambeau graisseux glutéal permet d'en traiter une partie, mais souffre d'une
mauvaise réputation en raison des complications associées. Nous avons voulu évaluer son
bénéfice/inconvénient par l'analyse de cette série associée à un questionnaire de satisfaction.
METHODES :
Tous les patients ayant bénéficié d'une dermolipectomie circulaire associée à un lambeau graisseux
glutéal sur une période de 3 ans (janvier 2010-2013) ont été inclus dans l'analyse des données et
des complications. Puis une enquête téléphonique fut réalisée afin d'évaluer le degré de
satisfaction.
RESULTATS :
55 patients, dont 49 (89%) Femmes, avec un age moyen de 41 ans et un IMC moyen lors de
l'intervention à 28,2kg/m². La perte de poids moyenne était de 49,55kg, par la chirurgie bariatrique
pour 47 (85,5%)patients. La durée moyenne opératoire
était de 4,85 heures et celle
d'hospitalisation post-opératoire était de 6,1jours. La perte moyenne d'hémoglobine était de
3,00g/dl, et 12 (21,8%) patients bénéficièrent d'une transfusion sanguine.
21 (38,2%) patients présentèrent au moins une complication, dont 6 (10,9%) patients une
complication majeure (une embolie pulmonaire, 5 reprises chirurgicales).
52 patients répondirent à l'enquête avec un recul moyen de 24 mois. 49 (94,2%) patients referaient
cette intervention si c'était à refaire. Le degré global de satisfaction était considéré excellent ou
satisfaisant pour respectivement 29 (55,8%) et 22 (42,3%) patients. Le résultat était jugé excellent
ou correct au niveau de l'abdomen pour respectivement 29 (55,8%) et 20 (38,5%) patients; au
niveau des fesses pour 17 (32,7%) et 29 (55,8%) patients. La qualité de vie était estimée meilleure
après qu'avant l'intervention pour 49 (94,2%) patients.
CONCLUSION :
Malgré des complications fréquentes, une importante majorité des patients referait cette
intervention., celle-ci ayant grandement amélioré leur qualité de vie, avec un résultat jugé
positivement au niveau des fesses et surtout de l'abdomen.
58ème Congrès National
TITRE
Les mastectomies bilatérales dans la réassignation sexuelle féminine vers masculine.
AUTEURS
T. COLSON, A. PERCHENET, D. CASANOVA (Marseille)
RESUME
Indication, sujet :
La mastectomie bilatérale dans le cadre de la réassignation sexuelle féminine vers masculine reste
une pratique confidentielle et peu comprise, même parmi les chirurgiens plasticiens. Nous
souhaitions savoir comment était perçu ce geste chez ces patients et si les bénéfices apportés par
cette chirurgie confortaient ou mettaient en doute notre pratique.
Matériel et méthodes :
50 patients opérés par le même opérateur pour mastectomie dans le cadre d’un transsexualisme
entre 2007 et 2013 ont été recontactés pour leur soumettre un questionnaire sur la qualité de vie, au
moins 3 mois après la chirurgie. Nous nous sommes servis du score du Q-Breast dans son module
de reconstruction, que nous avons adapté à la chirurgie du transsexualisme. Ce questionnaire
s’intéresse au vécu du patient lors de la chirurgie et dans les suites, au retentissement sur l’image
de soi, et à la qualité de vie sur un plan physique et psychologique.
Résultats :
26 patients (52%) ont accepté de répondre au questionnaire. Le module reconstruction du Q-Breast,
modifié par nos soins, semble approprié à l’évaluation post-opératoire, la mastectomie étant perçu
comme une vraie reconstruction thoracique pour ces patients. 21 patients, soit 81% sont plutôt à
tout à fait satisfait, et cela témoigne d’un réel bénéfice à une telle chirurgie chez ces patients.
Conclusion :
Dans notre expérience, le bénéfice apporté par la mastectomie de réassignation sexuelle semblait
très important et amener une importante amélioration de la qualité de vie du patient. Le suivi à
distance de ces patients, et les résultats de leur confrontation à ce questionnaire complet nous
conforte dans notre prise en charge. Avec un suivi psychologique pré-opératoire étroit, et des
indications bien pesées, ce geste apporte un réel bénéfice au patient. Ce geste de chirurgie
plastique permet de leur rendre un corps qui correspond mieux à l’image qu’ils souhaitent avoir.
58ème Congrès National
TITRE
Les lambeaux perforants ont-ils leur place dans la reconstruction des radionécroses thoraciques?
AUTEURS
S. DAST, N. ASSAF, M. ALHARBI, Q. QASSEMYAR, M. GIANFERMI, R. SINNA (Amiens)
RESUME
Introduction :
Classiquement, dans la littérature, les reconstructions après parage de radionécrose thoracique font
appel à des lambeaux musculaires ou des lambeaux d’épiploon, ceci dans le but d’apporter des
tissus bien vascularisés.
Matériel et méthode :
Nous présentons quatre cas de radionécrose thoracique ayant bénéficié de lambeaux perforants
comme technique de reconstruction. Trois patientes ont bénéficié d’un DIEP, une a bénéficié d’un
lambeau perforant thoraco-dorsal.
Résultats :
Nous n’avons observé aucune nécrose ni aucune complication au niveau du site donneur. Le
résultat fonctionnel et esthétique est satisfaisant avec une bonne couverture cutanée, stable dans le
temps avec de faibles séquelles au niveau du site donneur.
Conclusion :
Les lambeaux perforants constituent une nouvelle alternative, fiable et élégante qui pourrait remettre
en cause le dogme de l’utilisation des lambeaux musculaires dans la prise en charge des
radionécroses thoraciques.
58ème Congrès National
TITRE
Prise en charge des pertes de substance transfixiantes de la paroi thoracique: 17 ans d'expérience
au CHU de Marseille.
AUTEURS
A. ALLIEZ, N. KERFANT, C. PHILANDRIANOS, D. CASANOVA (Marseille, Brest)
RESUME
Introduction :
La reconstruction des pertes de substance transfixiantes de la paroi thoraciqueà un double objectif:
rétablir son rôle protecteur tout en conservant une compliance nécessaire à la mécanique
ventilatoire.
Les principales étiologies de ces lésions sont tumorales, radiques ou infectieuses.
La paroi thoracique est une région exposée au regard de soi-même et de l’autrui; ainsi toute atteinte
à l’intégrité corporelle surajoute un contexte psychoaffectif et esthétique.
Matériel et méthodes :
Ce travail rapporte une série rétrospective de patients pris en charge au CHU de Marseille entre
Mars 1995 et Mai 2012.
Ont été inclus les patients présentant une perte de substance transfixiante de la paroi thoracique et
ayant bénéficié d'une reconstruction complexe multi-tissulaire.
Ont été exclus les patients présentant des malformations congénitales et/ou une perte de substance
superficielle.
Résultats :
Sur une période de 206 mois, 37 patients ont été pris en charge. On peut regrouper les étiologies en
3 groupes: tumoral, radionécrose, infectieuse.
Une reconstruction du plan pleural était nécessaire dans 51,3%, du plan squelettique dans 24,3%.
Une technique locorégionale de couverture cutanée était réalisée dans 97,3%.
Une complication post opératoire est survenue chez 40,5% des patients.
Conclusion :
Les pertes de substance transfixiantes de la paroi thoracique représentent des lésions sévères, qui
peuvent mettre en jeu le pronostic vital en présence de terrains fragilisés.
Les reconstructions pleurale et squelettique ont pour objectif de prévenir l’apparition de
complications mécaniques et fonctionnelles.
La couverture cutanée, en première intention, peut être réalisée par trois lambeaux: Latissimus
dorsi, Pectoralis major, lambeau épiploïque
58ème Congrès National
TITRE
Lambeau antérolatéral de cuisse libre « en nourrice » pour reconstruction d’une perte de substance
transfixiante de la paroi thoracique.
AUTEURS
J. COUDURIER, C. OCHALA, M. HITIER, J. LEBEAU, G. BETTEGA, C. HAMOU (Grenoble)
RESUME
Matériel et méthodes :
Mr P., 63 ans présente une perte de substance thoracique postérieure droite avec exposition d’une
prothèse en Gore-Tex surinfectée.
Il a bénéficié en 1979 de l’exérèse d’un chondrosarcome de la 4ème côte gauche. Il a été traité en
2008 pour un second volumineux chondrosarcome de la 11ème cote droite par chirurgie et
radiothérapie avec reconstruction par un lambeau d’épiploon et mise en place d’une plaque en
Gore-Tex. Une éventration en avant de la cicatrice de pariétectomie a nécessité en 2010 la mise en
place d’une prothèse nylon en avant de la plaque goretex. Dans les suites, Mr P. présente une
exposition et infection de la prothèse en Gore-Tex en regard d’une zone de radionécrose cutanée.
La zone de radionécrose mesure 22 par 7 cm. Aucun lambeau pédiculé n’est disponible.
La perte de substance étant large, transfixiante, et risquant d’exposer les poumons ou les organes
intra abdominaux, il est décidé d’adopter une stratégie en 2 temps.
Dans un premier temps, un lambeau antérolatéral de cuisse gauche est prélevé avec une palette de
30 par 10 centimètres. Les anastomoses microchirurgicales sont réalisées sur les vaisseaux
thoraco-dorsaux droits et le lambeau est suturé en nourrice sur la ligne axillaire droite.
A 10 jours de la chirurgie initiale, la zone de radionécrose est mise à plat, le matériel infecté est
retiré. Le lambeau était mis en place, permettant une suture sans tension.
Résultat :
L’évolution est favorable, sans souffrance du lambeau et avec un résultat morphologique
satisfaisant.
Conclusion :
Le lambeau antérolatéral de cuisse libre en 2 temps permet de couvrir une large perte de substance
transfixiante thoraco-abdominale avec matériel infecté sous-jacent.
58ème Congrès National
TITRE
Transposition de lambeau intra-thoracique. A propos de l’expérience d’un service universitaire de
chirurgie thoracique, 2000-2013.
AUTEURS
S. GAUCHER, A. BOBBIO, F. LOCOCO, P. MAGDELEINAT, C. GUINET, J. REGNARD,
M. ALIFANO (Paris)
RESUME
Introduction, Sujet :
La transposition de lambeau intra-thoracique est régulièrement utilisée par les chirurgiens
thoraciques.
Le but de cette étude rétrospective était d’en décrire les indications, la procédure chirurgicale et les
suites post-opératoires dans notre service de chirurgie thoracique.
Patients et Méthode :
Inclusion de tous les patients admis entre Novembre 2000 et Février 2013 dont la prise en charge
chirurgicale a comporté une transposition de lambeau intra-thoracique, à l’exclusion de ceux ayant
nécessité la réalisation d’un lambeau de renforcement systématique de suture bronchique ou lors
de la prise en charge primaire d’un syndrome de Pancoast-Tobias.
Résultats :
Entre Novembre 2000 et Février 2013, une transposition de lambeau intra-thoracique était réalisée
chez 81 patients dont 54 hommes et 27 femmes d’âge médian de 62 ans (moyenne 61, extrêmes
20-87) dont :
39 cas de comblement d’une cavité pleurale ou pulmonaire consécutive à une infection
pleurale ou pulmonaire, associée ou non à une fistule broncho-pleurale, compliquant une résection
pulmonaire après échec de drainage ;
27 cas de reconstruction de la paroi thoracique après résection de celle-ci dans le cadre d’un
cancer ;
15 cas de protection de la réparation après perforation d’un viscère intra-thoracique.
Il s’agissait de différents types de lambeau(x) musculaire(s) dans 62 cas et d’un lambeau d’épiploon
dans 19 cas. Un matériel prothétique était associé au lambeau dans 18 cas de reconstruction de
paroi thoracique.
Aucun patient ne présentait de complication post-opératoire immédiate.
A distance, quatre patients étaient réopérés : le premier pour une éventration survenue sur la
cicatrice médiane réalisée pour la levée du lambeau d’épiploon, les trois autres pour la récidive
d’une fistule broncho-pleurale (lambeau de pectoralis major dans deux cas, lambeau d’épiploon
dans le dernier cas).
Conclusion :
Dans notre expérience, les indications de transposition de lambeau intra-thoracique semblent bien
codifiées.
58ème Congrès National
TITRE
Complications des abdominoplasties : particularités des patients post-bariatriques, à propos de 238
patients.
AUTEURS
L. LIEVAIN, I. AUQUIT-AUCKBUR, A. AKTOUF, M. SCOTTE, R. SINNA, P. MILLIEZ (Rouen,
Amiens)
RESUME
Indications, sujet :
L’obésité est en constante augmentation en France et dans le monde. La chirurgie bariatrique,
visant à faire perdre du poids aux patients en obésité morbide, a de ce fait connu un essor sans
précédent ces dix dernières années. Ainsi, le chirurgien plasticien doit faire face à une demande
croissante de chirurgie morphologique afin de corriger les séquelles d’amaigrissement, avec en
première ligne l’abdominoplastie. L’objet de ce travail était de préciser les différences entre les
patients post-bariatriques et les autres, ainsi que leur influence sur la survenue de complications
après abdominoplastie.
Matériel et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique concernant les patients opérés d’une
abdominoplastie entre janvier 2000 et décembre 2010.
Résultats :
238 dossiers ont été revus comportant 114 patients post-bariatriques et 124 patients non
bariatriques. Plusieurs différences ont été mises en évidence entre ces deux groupes comme l’IMC
maximum, l’IMC au moment de la chirurgie, les taux de facteurs de risques cardiovasculaires ainsi
qu’une durée opératoire plus longue dans le groupe post bariatrique. Le taux de complications chez
ces patients était sensiblement plus important (55.3% contre 26.6%) avec essentiellement une
majoration des problèmes de cicatrisation. Des facteurs de risques de complications ont été
retrouvés comme un poids maximal important, l’obésité au moment de la chirurgie des séquelles,
l’allongement de la durée opératoire et le système de drainage post-opératoire.
Conclusions :
De plus en plus fréquente, il apparait que l’abdominoplastie chez les patients post bariatriques
nécessite une prise en charge spécifique du fait de particularités inhérentes à cette population.
58ème Congrès National
Samedi 30 novembre 2013
Matin
Amphi Goethe
58ème Congrès National
TITRE
Reconstruction mammaire par lambeau libre abdominal DIEP en établissement de soins privé.
A propose de 10 cas consécutifs. Résultats et considérations médico-économiques.
AUTEURS
M. BENJOAR, J. QUILICHINI, Y. BERDAH (Paris, Aulnay sous bois)
RESUME
Introduction :
Le lambeau DIEP est aujourd’hui une des méthodes de référence de reconstruction mammaire
autologue. Sa complexité technique a longtemps limité sa pratique aux équipes universitaires dans
des établissements hospitaliers publics. Nous rapportons l’expérience du développement de cette
méthode dans un établissement de soins privé de taille moyenne.
Matériel et Méthode :
Nous présentons une série rétrospective monocentrique de 10 cas consécutifs réalisés entre mars
2011 et mars 2013 par un chirurgien plasticien venant de débuter son activité libérale en
établissement privé. Le centre était un hôpital privé de 240 lits équipé d’un service de soins
continus. L’équipe opératoire comptait deux chirurgiens seniors et une aide opératoire IBODE.
Nous avons relevé pour chaque intervention, la durée opératoire, la durée de séjour ainsi que les
complications post-opératoires.
Résultats :
Le temps opératoire moyen est de 5h25 (de 4h45 à 6h15). La durée moyenne de séjour est de 6,2
jours. On ne rapporte aucun échec chirurgical. On relève 2 complications : une reprise pour
thrombose artérielle survenue en salle de réveil et une embolie pulmonaire sur thrombose veineuse
profonde.
Conclusions :
Le lambeau DIEP nous paraît être une technique fiable qui peut être pratiquée en établissement de
soins privé au prix d’une préparation rigoureuse des différentes équipes paramédicales et
anesthésiques. La principale limite au développement de sa pratique est économique. Il n’existe
aucun code spécifique à cette technique. L’enveloppe GHS est la même que celle d’un lambeau de
grand dorsal pédiculé et couvre difficilement les frais de l’établissement. Malgré un avis favorable de
l’HAS, il y a plus d’un an, nous sommes toujours dans l’attente d’un code CCAM spécifique.
58ème Congrès National
TITRE
DIEP pédiculé en reconstruction inguinale et périnéale. A propos de 9 cas.
AUTEURS
J. PAUCHOT, D. DELROEUX, P. MATHIEUR, M. COLLIN, G. MANTION, B. HEYD, Y. TROPET
(Besançon)
RESUME
INTRODUCTION :
Le lambeau perforant abdominal DIEP est populaire sous forme libre, en particulier en
reconstruction mammaire. Sous sa forme pédiculée, il peut être utilisé avec un trajet extrapelvien ou
intrapelvien. Nous rapportons l’expérience de 9 lambeaux DIEP pédiculés.
MATERIEL ET METHODE :
9 lambeaux DIEP pédiculés ont été réalisés chez 9 patients, 3 sous forme extrapelviennes et 6 sous
forme intrapelviennes.
RESULTATS :
Les indications pour les 3 formes extrapelviennes étaient un sarcome. Les 3 lambeaux ont évolués
favorablement. Le recul est compris entre 9 mois et 5 ans sans récidive.
Les indications pour les 6 formes extrapelviennes étaient 5 amputations abdominopérinéales et une
fistule chronique après amputation abdominopérinéale. Un lambeau a présenté une surcharge
veineuse d’évolution favorable avec des sangsues et un lambeau a présenté une nécrose complète.
Le recul est compris entre 3 mois et 13 mois.
DISCUSSION :
Peu de série rapporte l’utilisation du lambeau DIEP sous forme pédiculé en reconstruction
périnéale. Pourtant, dans sa forme intrapelvienne, le lambeau DIEP pédiculé permet de diminuer la
morbidité au niveau de la paroi abdominale déjà fragilisée par une colostomie et parfois par de
multiples laparotomies. Ceci constitue un avantage indéniable par rapport aux lambeaux prélevant
la totalité du muscle grand droit de l’abdomen comme le VRAM. Par contre, une possible majoration
théorique du risque d’éventration périnéale en raison de l’absence d’aponévrose dans le lambeau et
un possible risque majoré de souffrance veineuse doivent amener à prendre en considération la
possibilité d’un prélèvement musculaire et aponévrotique partiel sous forme de MS VRAM (muscle
sparing VRAM) tel que décrit par Weiwei.
CONCLUSION :
Le lambeau DIEP pédiculé est à prendre en considération dans la gestion des pertes de substance
périnéales et inguinales. L’effectif et le recul de la série sont toutefois insuffisants pour évaluer la
pertinence de son utilisation en reconstruction périnéale sous forme intrapelvienne.
58ème Congrès National
TITRE
Satisfaction, qualité de vie et résultats morphologiques à long terme des reconstructions
mammaires autologues par D.I.E.P : étude transversale de 86 patientes à plus de 5 ans.
AUTEURS
V. HUNSINGER, M. HIVELIN, G. CHATELLIER, M. BENJOAR, M. DERDER, C. LEPAGE,
D. KLEIN, M. VELTEN, L. LANTIERI (Paris, Strasbourg)
RESUME
Introduction :
Les reconstructions mammaires autologues par lambeaux libres perforants visent à améliorer la
qualité de vie des patientes par des résultats morphologiques pérennes et une morbidité réduite.
Nous avons étudié ces objectifs à long terme pour les reconstructions mammaires par lambeau libre
perforant aux dépens de l’artère épigastrique profonde (DIEP).
Matériels et méthodes :
La satisfaction (questionnaire dédié), l’humeur (Test MINI) et la qualité de vie (SF36) des patientes
ayant bénéficié de reconstruction mammaire par DIEP de 1995 à 2007 (plus de cinq ans de suivi)
ont été étudiées transversalement. Les résultats morphologiques ont été évalués par un panel
d’observateurs sur des photographies standardisées. Les scores de qualité de vie ont été comparés
à la population moyenne et à deux groupes de référence de patientes françaises mastectomisées,
reconstruites ou non, issues d’autres centres (3 autres départements).
Résultats :
Quatre-vingt-six patientes, âgées de 59,4 ans en moyenne, ont été revues parmi 195 patientes
incluses. Le délai moyen de suivi était de 9,0 ans (5 à 15 ans). Le taux d'échec (nécrose complète)
était de 3,08%.
La satisfaction globale moyenne était de 8,3/10 (±1,87). Les patientes étaient très satisfaites de la
souplesse du sein (84,9%), de l'aspect esthétique habillées (84,9%) et en décolleté (67,4%). Les
résultats morphologiques était satisfaisants pour 7 critères des 9 étudiés (médiane à 4/5). Il
n'existait pas de variation de la qualité de vie en fonction du recul. La qualité de vie n’était pas
significativement différente de celle de la population moyenne et significativement supérieure (12 à
20%) à celle de patientes mastectomisées non reconstruites à 10 ans de leur cancer (p<0,001).
Conclusion :
Dans cette série à long terme, la reconstruction par lambeau DIEP a permis et pour des risques
d’échec faibles, des scores de satisfaction et morphologiques élevés et un retour à une qualité de
vie normale.
58ème Congrès National
TITRE
DIEP versus Grand Dorsal Autologue. Etude rétrospective comparative à propos de 60 patientes
d’un même opérateur.
AUTEURS
I. PLUVY, L. BELLIDENTY, N. FERRY, Y. TROPET, J. PAUCHOT (Besançon)
RESUME
Introduction :
Parmi les techniques de reconstruction mammaire, celles utilisant du tissu autologue obtiennent les
meilleurs résultats cosmétiques. Dans le cadre de cette chirurgie fonctionnelle, la satisfaction
esthétique est un critère d’évaluation important. Le choix de la reconstruction repose sur des
critères techniques (morphologiques, antécédents médicaux) et sur les souhaits de la patiente. Une
information objective sur les résultats est nécessaire afin de les aider dans ce choix, les études
comparant deux techniques de reconstruction autologue étant rares.
Méthodes :
Cette étude a concerné 33 DIEP et 27 grands dorsaux. Un questionnaire de satisfaction a été
envoyé aux patientes afin de recueillir l’évaluation esthétique de leur poitrine reconstruite, les
séquelles au niveau du site donneur du lambeau, ainsi que leur satisfaction générale. Les
photographies post opératoires des patientes ont bénéficié d’une évaluation esthétique par deux
groupes d’observateurs. Une analyse des complications a été réalisée.
Résultats :
Le DIEP a obtenu une satisfaction esthétique supérieure en ce qui concerne la symétrie de la
poitrine et la forme du sein reconstruit, ainsi qu’une meilleure satisfaction générale. L’homogénéité
de couleur du sein reconstruit a été jugée supérieure par les observateurs dans le groupe grand
dorsal. La cicatrice du prélèvement du DIEP a été jugée plus inesthétique, tandis que celle du grand
dorsal a été jugée plus douloureuse et gênante, avec plus fréquemment des anomalieIs de contour.
Nous avons déploré deux nécroses totales et trois partielles dans le groupe DIEP, ainsi que deux
nécroses partielles dans le groupe grand dorsal.
Conclusion :
Cette étude apporte des éléments importants pouvant orienter la patiente et le chirurgien dans le
processus complexe de décision thérapeutique, sans dispenser ce dernier d’une sélection
rigoureuse des indications.
58ème Congrès National
TITRE
DIEP et courbe d’apprentissage : «l’entraînement avant tout».
AUTEURS
F. BODIN, C. DISSAUX, S. CHIRIAC, B. MAETZ, M. ZIADE, S. HIMY, A. BARATTE, S. ZINK,
C. BRUANT-RODIER (Strasbourg)
RESUME
Introduction :
La reconstruction du sein par DIEP (deep inferior epigastric perforator flap) donne de bons résultats
lorsqu’elle est réalisée par une équipe entraînée. Cependant, les débuts sont souvent difficiles et
peu d’auteurs font état de leur expérience initiale. Dans cette étude nous présentons la courbe
d’apprentissage relative à nos 100 premiers DIEP.
Patients et méthode :
De 2008 à 2012, 100 DIEP consécutifs étaient réalisés en double équipe avec le même opérateur
principal. Les reconstructions mammaires immédiates (n=15) ou différées (n=85) étaient unilatérales
(n=86) ou bilatérales (n=7). La courbe d’apprentissage était appréciée au travers du temps
opératoire, du temps d’ischémie, du temps d’hospitalisation et du nombre de complications
postopératoires avec notamment le taux de reprises chirurgicales précoces et le taux d’échec.
Résultats :
Le temps opératoire moyen était de 5h09 (3h10-10h45) pour les reconstructions unilatérales et 7h43
(7h20-11h30) pour les doubles. Il est passé progressivement de 7h39 pour les dix premiers
lambeaux simples à 3h51 pour les dix derniers, avec une stabilisation de la durée opératoire à partir
du 70ème lambeau. Le temps d’ischémie artériel initialement chiffré à 45 minutes est descendu à 29
minutes à la fin de la série. Le taux de reprises chirurgicales précoces était de 11%, avec cinq
révisions pour les dix premiers cas (50 %) et six révisions pour les 90 suivants (6,6%). Le taux
d’échec par thrombose vasculaire était de 4% avec une répartition régulière des échecs dans le
temps. La durée d’hospitalisation moyenne était plus élevée au début (8,4 jours) que par la suite
(6,6 jours).
Conclusion :
Le DIEP est une technique chirurgicale exigeante avec une courbe d’apprentissage prolongée. Si
dans notre expérience le risque de complications était surtout élevé pour les dix premiers cas, les
progrès effectués par l’ensemble de l’équipe ont contribué à réduire les temps opératoires au delà
de la 70ème intervention.
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre CHIRURGIE PLASTIQUE INNOVATIONS
Organisateur et Modérateur : W. HU (Brest)
Les lambeaux perforants en 2013. Comment éviter les complications ?
ü Introduction :
W. HU (Brest)
3 mn
ü Les complications des lambeaux perforants :
B. CHAPUT (Toulouse)
6 mn
ü Face à face : l’identification des artères perforantes en pré-opératoire
est elle absolument indispensable :
M. SCHOOFS (Lille)
L. LANTIERI (Paris)
6 mn
6 mn
ü Atlas des artères perforantes de la peau et son application clinique :
A. MOJALLAL (Lyon)
10 mn
ü Les lambeaux perforants en hélice, trucs et astuces pour éviter les
complications :
R. SINNA (Amiens)
15 mn
Discussion :
Conclusion :
W. HU (Brest)
15 mn
2 mn
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre CHIRURGIE PLASTIQUE INNOVATIONS
TITRE
Echec partiel ou total des lambeaux perforants locaux
AUTEURS
B.CHAPUT, I. GARRIDO, T. MERESSE, JP . CHAVOIN, JL. GROLLEAU (Toulouse)
RESUME
Introduction : Les lambeaux perforants locaux (V-Y, hélice) sont devenus ces dernières années des
outils indispensables dans les processus de reconstruction. Toutefois, la démocratisation actuelle
de ces lambeaux et leur banalisation ne doit pas faire sous-estimer leur réelle difficulté de
réalisation et leur caractère peu robuste les premiers jours. Nous souhaitons apporter notre
expérience quant à l’échec potentiel de ces lambeaux.
Matériels et méthodes : Nous avons analysé les circonstances d’échecs partiel ou total de lambeau
perforant locaux dans notre pratique. Nous avons essayé d’identifier les situations qui ont conduit à
ces échecs et comment les prévenir à l’avenir. En définitive nous présenterons les solutions de
rattrapage mises en place.
Résultats : Beaucoup de paramètres sont à considérer à chaque réalisation de ce type de lambeau
qui peuvent grever le résultat : L’œdème et l’hématome, l’obstruction par le twist, la fermeture ou
non du site donneur, quelle perforante conserver quand il en existe plusieurs… Toutefois, deux
éléments nous semblent essentiel dans la réalisation des lambeaux perforants locaux.
Premièrement, être conscient de la fragilité de ces lambeaux avec leur système à bas débit veineux
et leur très faible résistance à la traction les premiers jours. Deuxièmement, être expérimenté, pour
pouvoir poser les bonnes indications et estimer la taille des palettes cutanées réalisables en
fonction de la localisation et du calibre de la perforante.
Conclusion : Les lambeaux perforants locaux restent difficiles car hormis le geste d’anastomose
microchirurgicale, ils conservent beaucoup des contraintes des lambeaux libres et doivent être
considérés comme des gestes complexes. Il convient de parfaitement poser nos indications
chirurgicales et de réfléchir aux modalités d’un rattrapage en cas d’échec.
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre CHIRURGIE PLASTIQUE INNOVATIONS
TITRE
L’identification des
indispensable ?
artères
perforantes
en
pré-opératoire
est-elle
absolument
AUTEUR
M. SCHOOFS (Lille)
RESUME
Depuis Mac Grégor, nous avons appris à localiser la présence hautement probable et nécessaire
d’un pédicule vasculaire, utile à la survie d’un lambeau.
Avec la microchirurgie, les connaissances anatomiques ont évoluées.
La localisation des perforantes assurant la possibilité des lambeaux est bien établie.
Des exemples de lambeaux DIEP, inter-osseux antérieurs, antébrachial radial sur les perforantes
distales, scapulaires, la face externe de cuisse……, illustrent la possibilité de les réaliser, sans
aucune identification pré-opératoire, simplement sur nos acquis en anatomie.
Dans certaines situations exceptionnelles, il est possible que l’identification des pédicules par angioIRM soit nécessaire.
Pour des lambeaux plus récents, une localisation DOPPLER rassure les opérateurs et élargit les
possibilités.
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre CHIRURGIE PLASTIQUE INNOVATIONS
TITRE
Atlas des artères perforantes de la peau du tronc et des membres - Guide dans la
réalisation des lambeaux perforants.
AUTEUR
A. MOJALLAL (Lyon)
RESUME
INTRODUCTION
Depuis Harvey, anatomistes et chirurgiens ont su appréhender de mieux en mieux la
vascularisation cutanée. L’anatomie descriptive a évolué du concept d’artères cutanées directes et
indirectes à celui d’artères perforantes cutanées. Ces artères perforantes cutanées possèdent une
localisation dans des zones préférentielles ou «clusters». La réalisation d’un atlas des artères
perforantes de la peau permet de définir ces «groupements de perforantes» par rapport à des
repères anatomiques.
MATERIEL ET METHODES
Une revue de la littérature a été réalisée en recherchant les caractéristiques des perforantes
issues de l’ensemble des artères sources décrites par Taylor.
Cette recherche a permis de trouver 895 citations. Nous avons sélectionné à partir de cette
littérature abondante, les articles qui abordaient notamment spécifiquement la localisation des
artères perforantes.
Toutes les données concernant la localisation des perforantes, leur artère source, leur
calibre et leur territoire de vascularisation ont été analysées et enregistrées. Les perforantes
retrouvées les plus constamment ont été retenues.
RESULTATS
La définition de ces groupements de perforantes repose sur un travail exhaustif de recueil et
de synthèse de données anatomiques, radiologiques et cliniques.
Les territoires préférentiels de localisation des perforantes cutanées ont alors été définis par
rapport à des repères anatomiques simples.
La réalisation d’une iconographie synthétique permet une utilisation facilitée et rapide de cet
atlas.
CONCLUSION
Cet atlas est un outil pédagogique et un outil chirurgical permettant de programmer et d’aider
à la réalisation d’un lambeau perforant loco-régional ou libre.
Cet outil pourrait former un «duo gagnant» avec le Doppler acoustique dans la réalisation
préopératoire d’un lambeau perforant. Ce duo est facilement disponible, portatif, d’utilisation aisée,
non invasif et possède un faible coût.
Enfin, la localisation précise des artères perforantes associée au respect des grands
principes et définitions des lambeaux perforants permettent d’appréhender au mieux la surface et
l’orientation de la palette cutanée prélevable sur une perforante unique.
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre CHIRURGIE PLASTIQUE INNOVATIONS
TITRE
Lambeaux perforants en hélice : comment éviter les complications ?
AUTEUR
R. SINNA (Amiens)
RESUME
Il n’y a pas de secret pour éviter les complications dans cette chirurgie ou tous les mécanismes
physiologiques ne sont pas encore bien compris. C’est pourquoi dans certaines indications,
l’abstention thérapeutique reste la meilleure façon d’éviter ces complications. Il est alors parfois
préférable de privilégier un lambeau libre (tiers distale de jambe) ou de faire un lambeau perforant
VY d’avancement plutôt qu’un lambeau en hélice.
Cependant ils existent quelques considérations qui peuvent nous aider à limiter la survenue de ces
complications:
1- Seule la connaissance des bases anatomiques des lambeaux et l’expérience permet de
subodorer les surfaces prélevables sur une perforante donnée.
2- Toujours faire le prélèvement afin de minimiser les séquelles du site donneur
3- Penser au lambeau en deux temps en particulier lorsque la perte de substance doit être
réalisé pendant l’acte chirurgical
4- Eviter une torsion du pédicule sur une courte distance
5- Penser au réseau périfascial comme support vasculaire
6- Penser que le volume du lambeau est théoriquement proportionnelle à la taille de la
perforante mais que le volume doit être inversement proportionnel à la surface du lambeau
7- le repérage écho doppler est essentiel pour limiter les complications
8- Arrêt du tabac 4 semaines avant l’intervention.
9- Un lambeau blanc c’est mieux qu’un lambeau bleu en post op immédiat
10- Avoir confiance dans ces tous petits vaisseaux !
Ces points seront discutés mais il va falloir se lever tôt samedi matin pour en connaître le contenu.
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre de Chirurgie Plastique Générale
Organisateur et Modérateur : F. BODIN, C. BRUANT-RODIER (Strasbourg)
Le traitement chirurgical des gynécomasties
Objectifs de la table ronde
La gynécomastie est une hypertrophie bénigne du sein chez l’homme. Cette entité
nosologique regroupe des présentations cliniques variées puisqu’il est possible de
regrouper sous cette appellation aussi bien le simple « bouton » glandulaire transitoire de
l’adolescent que l’hypertrophie graisseuse et cutanéo-glandulaire de l’obèse. L’objectif de
cette table ronde sera de préciser les indications thérapeutiques de la gynécomastie en
exposant successivement le bilan pré-opératoire, les différents tableaux cliniques et les
solutions chirurgicales existantes. A partir de cette analyse, nous tenterons d’élaborer un
arbre décisionnel.
ü Le bilan pré-opératoire
Bilan biologique et radiologique, examen clinique, classifications
B. CHIGNON-SICARD (Nice)
10 mn
ü La liposuccion
Technique chirurgicale, avantages, inconvénients, indications
D. MALADRY (Paris)
10 mn
ü La mastectomie par abord péri-aréolaire
Technique chirurgicale, avantages, inconvénients, indications
P. GUERRESCHI (Lille)
10 mn
ü L’amputation greffe
Technique chirurgicale, avantages, inconvénients, indications
F. BODIN (Strasbourg)
10 mn
ü Proposition d’un arbre décisionnel
C. BRUANT-RODIER (Strasbourg)
Discussion
5 mn
15 mn
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre de Chirurgie Plastique Générale
TITRE
La gynécomastie : bilan préopératoire : biologique, radiologique, examen clinique et
classifications
AUTEUR
B. CHIGNON SICARD (Nice)
RESUME
La gynécomastie est une hyperplasie bénigne du tissu glandulaire mammaire chez l’homme. Elle se
rencontre très fréquemment lors d’examen clinique (un tiers des hommes), et est physiologique en
période néonatale précoce, lors de la puberté et chez les personnes âgées.
Cliniquement, elle se présente comme une masse molle ou ferme s’étendant de façon concentrique
à partir du mamelon et est située juste en arrière de la zone aréolaire (son caractère centré sur le
mamelon est essentiel au diagnostic positif). Elle peut être asymptomatique et découverte
fortuitement lors d’un examen clinique, après une croissance progressive et indolore le plus
souvent, mais elle est parfois douloureuse, sous forme d’une masse unilatérale ou bilatérale en
arrière de l’aréole.
Elle révèle un déséquilibre hormonal à type d’augmentation du rapport œstrogènes/androgènes au
niveau du tissu mammaire. En effet, les œstrogènes stimulent la prolifération mammaire, alors que
les androgènes la répriment. De nombreuses situations physiologiques et pathologiques peuvent
entraîner ce type de déséquilibre hormonal.
La difficulté pour le clinicien est de distinguer les gynécomasties secondaires à un état
pathologique, notamment tumoral, nécessitant de recourir à des examens complémentaires et des
traitements spécifiques, et les autres, les plus fréquentes, physiologiques, pour lesquelles il s’agira
simplement de rassurer le patient.
La physiopathologie a récemment progressé avec l’identification des anomalies de fonctionnement
de l’aromatase (CYP19 Arom), enzyme clé de la production des œstrogènes.
Lors de la consultation, le plasticien recueillera l’âge du patient, son poids et sa taille afin de
préciser s’il existe une obésité mais également il précisera l’évolution de cette gynécomastie. Il sera
également nécessaire de connaître tous les médicaments pris par le patient car la gynécomastie
peut être d’origine iatrogène et ce dans 10% à 25% des cas.
L’examen clinique permettra au plasticien de savoir si la gynécomastie est uni ou bilatérale et de la
classer. S’agit il d’une gynécomastie vraie ou d’une adipomastie ? L’examen permettra également
d’orienter le diagnostic de cancer du sein (1% des cancers du sein chez l’homme) avec la présence
d’une rétraction cutanée, d’une galactorrhée ou d’un saignement fortement en rapport avec une
étiologie cancéreuse. Une biopsie permettra de confirmer le diagnostique.
Pour le Plasticien, il est indispensable d’obtenir un bilan biologique et radiologique avant d’envisager
toute intervention chirurgicale.
Les examens radiologiques comporteront : une mammographie mammaire complétée ou non d’une
échographie ainsi qu’une échographie testiculaire. Des examens complémentaires (tel un scanner
cérébral) ne compléteront le bilan qu’en cas d’orientation diagnostique.
Le bilan biologique comportera un bilan hépatique, rénal, thyroïdien ainsi que un bilan hormonal.
(taux sérique de testostérone, estradiol, LH, FSH, TSH, T4libre, hCG, prolactinémie)
Le bilan préopératoire classique complétera le bilan avant toute intervention chirurgicale.
Nous présenterons une classification des gynécomasties qui permettra ensuite de proposer un
arbre décisionnel.
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre de Chirurgie Plastique Générale
TITRE
La lipoaspiration dans la cure de gynécomastie.
AUTEUR
D. MALADRY (Paris)
RESUME
Technique chirurgicale : Après marquage pré opératoire , dessin de l’intervention, et infiltration très
abondante de xylocaïne adrénalinée diluée , l’aspiration est plus efficace, et sans répercussion sur la
surface tégumentaire, si elle est radiée et croisée, et régulière avec une canule de diamètre important (>
8 mm.) Elle effondre les logettes fibreuses et aspire le tissu graisseux, mais sans exciser le tissu
mammaire dense. Si le traitement est purement aspiratoire, nous pratiquons une poncture horizontale
sous axillaire et une dans le sillon sous mammaire en externe.
L’aspirât est adressé en histologie. En l’absence de loge de mammectomie sous cutanée, nous ne
faisons pas porter de contention.
Avantages et inconvénients suivant les indications : La lipoaspiration est un instrument de réduction
du volume et d’harmonisation de la morphologie loco- régionale. L’éventuelle rétraction cutanée post
opératoire dépend de la qualité tégumentaire initiale. Nous décrivons les situations cliniques où
technique aspiratoire est utilisée.
-­‐ l’adipogynécomastie mature : pour le volume. Après variations pondérales, et souvent iatrogènes,
avec aréoles peu féminisées, sans ptose majeure. Par lipoaspiration isolée, il n’y a pas de cicatrices
importantes ou de nécrose, de risque d’hématome ou d’épanchement lymphatique important pouvant
se surinfecter… Les suites post opératoires sont rapides. Si le résultat est réel, il est incomplet : le
thorax ne redevient pas juvénile ni « à pectoral saillant ». L’aréole ne descend habituellement pas
plus. Cette lipoaspiration isolée est une façon très simple d’améliorer le thorax.
-­‐ L’adipogynécomastie juvénile : pour le volume et l’harmonisation locale . La peau est ferme,
après souvent un surpoids. Il existe des aréoles masculines ( ovales et petites) et un bombé
mammaire graisseux homogène . La lipoaspiration règle complètement l’aspect du thorax.
-­‐ La gynécomastie glandulaire « sèche » : pour la dissection. le sein est féminin, avec aréoles
rondes et distendues, la glande est ferme. Une mammectomie sous cutanée avec réduction aréolaire
est nécessaire. La lipoaspiration prépare les plans de passage et pourrait diminuer les
épanchements.
-­‐ La gynécomastie « grasse » : dissection et harmonisation régionale. Le sein est féminin, aréoles
rondes et distendues, la glande est ferme, la zone thoraco mammaire adipeuse. Une mammectomie
sous cutanée avec réduction aréolaire est nécessaire. La lipoaspiration prépare les plans de passage
pour exciser l’amas glandulaire, et réduit le volume périphérique de l’ adiposité régionale afin d’éviter
un effet cupule. Avec la lipoaspiration , la loge de mammectomie sous cutanée est réduite à la seule
partie glandulaire pure, et les complications d’épanchement sont plus rares.
-­‐ Le ptôse cutanéo-graisseuse thoraco-mammaire après amaigrissement massif , pour
l’harmonisation sous axillaire en particulier : il existe un pli cutanéo-graisseux, avec aréole très
basse. Une excision suture, selon Patey, avec reconstruction aréolaire par greffe est simple. Un pli
thoracique latéral sous axillaire est souvent présent, il peut persister une adiposité régionale : la lipo
aspiration est utile.
-­‐ Le thorax vieillissant, une indication délocalisée: certains quinquagénaires et sexagénaires se
plaignent de « seins » qui ne laissent plus apercevoir les reliefs des muscles pectoraux, et tout
particulièrement en position fléchie vers l’avant. L’aspiration mammaire aggrave la situation, et la
cicatrice de l’excision cutanée serait esthétiquement insupportable ! La lipoaspiration abdominale
sera utile pour pratiquer des greffes injectées de graisses autologues ! Si ces patients peuvent être
contents de la lipoaspiration abdominale, ils sont très régulièrement déçus de l’aspect mammaire…
58ème Congrès National
En définitive, la lipoaspiration est indiquée s’il existe une adipo-gynècomastie (seins gras , seins
involués) ou un thorax adipeux afin de réduire facilement la composante graisseuse loco régionale mais
aussi dans les gynécomasties glandulaires, afin de préparer la dissection et de diminuer la loge
d’exérèse . L’usage de la lipoaspiration a pour objectif de parfaire le résultat esthétique, avec moins de
cicatrice et de diminuer les suites post opératoires.
Table Ronde du Chapitre de Chirurgie Plastique Générale
TITRE
La mastectomie sous-cutanée par abord péri-aréolaire
AUTEURS
P. GUERRESCHI, A. BONTE, C. OUDET, V. DUQUENNOY-MARTINOT (Lille)
RESUME
La correction chirurgicale des gynécomasties empreinte, dès les premières descriptions techniques
par Dufourmentel puis Webster, une voie d’abord péri-aréolaire. La lipoaspiration, introduite par
Illouz dans les années 1970, puis la technique de pull-through que Morelli met en avant en 1996,
ont permi de raffiner les techniques chirurgicales aujourd’hui proposées. Qu’en est-il du profil des
patients demandeurs de ce type de correction chirurgicale ? Les choix techniques ont-ils évolués ?
Le focus est mis sur les patients opérés selon la technique de mastectomie sous-cutanée par voie
péri-aréolaire, technique majoritairement proposée dans notre série de patients opérés de
gynécomastie depuis 2008 dans le service de chirurgie plastique de Lille. Le profil des patients, les
points techniques opératoires, les suites, les complications et les résultats morphologiques sont
analysés de manière rétrospective sur dossiers et photos.
Les 93 patients pris en charge pour gynécomastie étaient âgés de 24,6 ans en moyenne. Leur
indice de masse corporelle (IMC) était de 24,8 avec 7% des patients ayant un IMC > 30. Dans leurs
antécédents on notait 13 séquelles d’amaigrissement. 82% des patients demandaient la correction
chirurgicale d’une gynécomastie bilatérale. Parmi les 93 patients constituant cette série, 67 d’entre
eux ont bénéficié d’une mastectomie sous-cutanée par voie d’abord péri-aréolaire. Dans 67% des
cas une lipoaspiration était associée au geste. Le poids moyen de résection était de 55,5g par sein.
Aucune analyse anatomopathologique n’a retrouvé de cellules tumorales. 58 sites opératoires
(85,3%) ont été drainés par Redon aspiratif pour une durée moyenne de 1,8 jours. Les suites ont
été simples dans la grande majorité des cas (88%). On a déploré 5 hématomes dont 3 nous ont
obligé à une reprise chirurgicale précoce pour drainage. 3 séromes, asséchés par ponctions, ont été
mis en évidence au cours du suivi post-chirurgical. La voie d’abord péri-aréolaire a cicatrisé presque
toujours favorablement (1 hypertrophie cicatricielle). 21 patients on noté une insuffisance de résultat
morphologique à type d’asymétrie (38%), de sous-correction (24%), de défaut de redrapage cutané
(19%), de sur-correction (10%) et d’irrégularités (10%). 8 patients ont bénéficié d’une retouche
chirurgicale de ces imperfections.
La mastectomie sous-cutanée par voie d’abord péri-aréolaire est la technique la plus employée
dans notre série. Elle permet d’obtenir de bons résultats morphologiques. Les éventuelles
imperfections sont accessibles à une correction chirurgicale mineure la plupart du temps.
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre de Chirurgie Plastique Générale
TITRE
L’amputation greffe : technique chirurgicale, avantages, inconvénients, indications
AUTEUR
F. BODIN (Strasbourg)
RESUME
L’amputation du pôle inférieur du sein associé à une greffe de la plaque aréolo-mamelonnaire
décrite par Thorek en 1922 à été appliquée par Campos dès 1942 pour les gynécomasties
extrêmes.
L’utilisation de cette technique chirurgicale est justifiée lorsque l’excès cutané ne peut pas être
suffisamment résorbé par un simple abord péri-aréolaire. C’est souvent le cas des pseudogynécomasties qui apparaissent après une chirurgie bariatrique et un amaigrissement majeur. Dans
les suites de l’intervention, la cicatrice est longue et toujours associée à une perte de sensibilité
aréolaire. Afin de respecter les unités esthétiques du thorax masculin, nous pensons que le meilleur
emplacement pour cette cicatrice se situe au bord inféro-externe du muscle pectoral. Le
positionnement naturel et symétrique des aréoles greffées est aussi une difficulté technique qu’il
faut résoudre pour obtenir un résultat harmonieux. La solution la plus simple consiste à dessiner,
avant l’intervention, l’axe vertical du sein passant par le mamelon et à placer l’aréole sur cet axe, 2
cm au dessus de la cicatrice sous-pectorale.
Malgré la rançon cicatricielle, l’amputation/greffe semble la solution chirurgicale la plus adaptée pour
corriger efficacement les gynécomasties les plus sévères et redonner au patient un thorax d’aspect
masculin.
58ème Congrès National
Samedi 30 novembre 2013
Après-midi
Amphi Goethe
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre Esthétique
Organisateur et Modérateur : Cl. LE LOUARN (Paris)
Le PLASMA riche en Plaquettes (PRP)
Objectifs de la table ronde
Nous sommes au début de l'aventure de la médecine régénérative. Le PRP est une étape
dans cette révolution.
Les plaquettes sont un en éco-système de facteurs de croissances spécifiques de l'individu.
Lors de leur injection, elles sont activées et libèrent progressivement leurs facteurs de
croissances.
Les plasticiens, grâce à leur expérience du prélèvement de la graisse ont un atout
considérable dans cette nouvelle voie thérapeutique.
L'objet de la table ronde est de donner les informations scientifiques et pratiques permettant
la mise en oeuvre de cette nouveauté technique en esthétique.
ü Comparatif des différents kits d’injections
J. MAGALON (Marseille)
ü PRP 10 ans d’expérience en esthétique
G. POLLA (Genève)
ü PRP ; l’expertise Allemande privé publique
B. BIOULAC (Freudenstag, Allemagne)
ü PRP de la brûlure à l’esthétique, indications en mésothérapie, en lipofilling,
en association avec les acides hyaluroniques et différentes voies de l’avenir
JP. MENINGAUD (Créteil)
58ème Congrès National
Table Ronde du Chapitre Esthétique
Organisateur et Modérateur : Cl. LE LOUARN, O. CLAUDE (Paris)
La plastie abdominale, devenez experts
Objectifs de la table ronde
La plastie abdominale semblait être une intervention parfaitement codifiée et fiabilisée mais
une mise à jour et une remise en question sont nécessaires pour avancer vers de meilleurs
résultats et plus d'indications. L'objet de cette table ronde est de permettre aux auditeurs
d'affiner les indications et le techniques.
ü Plastie abdominale, mise à jour sur les risques et les précautions
C. RAULO (Le Port Marly)
ü Vous devez demander à votre anesthésiste avant, pendant et après
une abdominoplastie
M. ZANA (Paris)
ü Indications et marquages pour obtenir des résultats esthétiquement
satisfaisants en chirurgie de l'obésité
JF. PASCAL (Lyon)
ü Quand la demande existe, mais que l'indication de plastie abdominale
est rendue difficile par manque d'excès de peau
C. LE LOUARN (Paris)
58ème Congrès National
COMMUNICATIONS
AFFICHEES
58ème Congrès National
TITRE
Infections après pose d’implants cosmétiques microdermiques au niveau de la main.
AUTEURS
J. ALET, M. ABI-CHAHLA, A. MICHOT, T. MENEZ, P. PELISSIER (Bordeaux)
RESUME
INDICATIONS, SUJET :
L’utilisation des piercings a augmenté au cours des dernières années. Parmi l’arsenal disponible, un
nouveau type, appelés implants microdermiques ou microtransdermal implants (MTI), a pris une
part importante. Il s’agit de dispositifs sous-dermiques, munis d’un pas de vis, sur lesquels différents
bijoux peuvent être ancrés.
MATERIEL ET METHODES :
Nous présentons les cas de deux patients traités pour des infections liés à ces dispositifs.
RESULTATS :
Une jeune femme de 22 ans s’est présentée pour une douleur, des signes inflammatoires et une
collection purulente du dos de la main gauche. Elle avait bénéficié trois semaines auparavant de la
mise en place de MTI.
Un traitement chirurgical associant parage, lavage, explantation des implants et antibiothérapie a
été réalisé. Les suites ont été simples, mais la patiente a dû être contactée plusieurs fois avant de
se présenter en consultation.
Un homme de 21 ans, porteur de MTI posés un mois plus tôt, sur tous les doigts de la main droite,
s’est présenté au service des urgences avec des signes inflammatoires très marqués en regard des
implants. Il n’y avait pas de collection palpable. Le patient est rentré à domicile avec des
pansements antiseptiques et un traitement antibiotique. Malgré de nombreuses relances, le patient
ne s’est jamais représenté en consultation.
CONCLUSIONS :
De nombreuses complications des piercings ont été rapportées dans la littérature. Les MTI, qui
constituent leur dernière génération, semblent plus à risque que les piercings classiques du fait de
la communication persistante entre les tissus sous-cutanés et le milieu extérieur. Par ailleurs, en
temps que matériel inerte, ils constituent une séquestre idéal pour le développement d’infections.
Des infections non traitées, d’autant qu’elles touchent des patients en contexte parfois précaire,
peuvent évoluer vers des complications sévères. Les chirurgiens devraient aviser les patients
porteurs de MTI, même bien tolérés, de les explanter.
58ème Congrès National
TITRE
Allongement par plastie en Z du flexor digitorum profundus au niveau du poignet (zone 5) dans le
traitement du jersey finger. Etude anatomique et évaluation de l’avancement obtenu.
AUTEURS
L. CHANEL, A. ANDRE, F. LAUWERS, JL. GROLLEAU (Toulouse)
RESUME
Introduction :
L’avulsion du flexor digitorum profundus de son insertion distale ou Jersey finger est un traumatisme
souvent méconnu en urgence. Classiquement, au delà de 3 semaines, le moignon tendineux
rétracté ne permet pas une réinsertion osseuse directe. Un allongement par plastie en Z en zone
5sur l’index a été proposé par Sawayaet al. Nous avons réalisé une étude anatomique afin d’évaluer
l’avancement tendineux ainsi obtenu sur les doigts longs.
Méthode :
L’avulsion tendineuse par section du flexor digitorum profundus de son insertion distale était recrée
sur 17 mains de cadavres frais. Une plastie en Z de 3, 4 ou 5 cm a été réalisée au poignet et après
section du vinculum court, l’avancement était mesuré poignet en extension 0°.
Résultats :
68 plasties tendineuses ont été réalisées. L’avancement moyen a été de 1,5 cm [max : 2,5 cm – min
: 0,5 cm], 2,33 cm [max : 3,2 cm ; min : 1,3 cm] et 2,45 cm [max : 3,5 cm ; min : 1,7 cm] pour
respectivement une plastie en Z de 3, 4 et 5 cm. L’avancement tendineux de l’annulaire et du
majeur a été limité par le lombrical (2 cas) ou par les adhérences synoviales au canal carpien (16
cas). Il n’a jamais été limité pour l’index.
Discussion :
L’avancement du flexor digitorum profundus, obtenu par une plastie en Z de 4 cm au niveau du
poignet, semble être une technique intéressante pour la réinsertion du tendon lorsqu’il est rétracté.
Le meilleur résultat est obtenu au niveau de l’index. Cette technique pourrait être proposée comme
alternative à une chirurgie palliative ou à une greffe tendineuse. Quant aux autres rayons,
l’avancement limité par l’effet quadrige de Verdan et les adhérences synoviales démontre
l’importance de la relation des tendons entre eux et avec leur environnement sur la physiologie de
flexion des doigts.
Keywords: Jersey finger; Anatomical study; Lengthening; Z-step; Tendinoplasty
58ème Congrès National
TITRE
Synovite nécrosante de la main et du poignet due à Prevotella Bivia: une évolution atypique à ne
pas méconnaitre.
AUTEURS
J. LEPIVERT, D. BOURGUIGNON, V. GUINET, I. AUQUIT-AUCKBUR (Rouen)
RESUME
Sujet :
Nous rapportons un cas clinique rare d'infection subaigüe à Prevotella Bivia au membre supérieur.
L'évolution clinique est marquée par un tableau cutané frustre et une aggravation profonde des
lésions.
Matériel et méthode :
Il s'agit d'une patiente de 65 ans, diabétique de type I, adressée pour œdème et érythème du
poignet et de la main droite consécutifs à une plaie par couteau au niveau de la paume 3 jours
auparavant.
Résultats :
La prise en charge a consisté en une exploration des tendons fléchisseurs et extenseurs avec
prélèvements bactériologiques. Nous avons retrouvé un œdème des tissus mous sans ténosynovite
ni nécrose. La patiente a reçu une antibiothérapie probabiliste par vancomycine et tazocilline.
L'examen bactériologique a retrouvé Prevotella Bivia en abondance. La patiente a été mise sous
amoxicilline-acide clavulanique et lévofloxacine. Huit jours plus tard, les signes cliniques s'étant
aggravés, une reprise chirurgicale a été décidée. L'exploration a retrouvé une ténosynovite étendue
des fléchisseurs et des extenseurs ainsi qu'une nécrose des tissus mous profonds. Nous avons
réalisé une synovectomie extensive avec nécrosectomie des tissus mous de la main et du poignet.
Quatre révisions ont été nécessaires avec parages itératifs.
Conclusion :
A notre connaissance, nous rapportons le premier cas de nécrose des tissus profonds de la main et
du poignet due a Prevotella Bivia. Il s'agit d'un Bacille gram négatif associé à des infections du
tractus génital féminin. Il présente une activité élastolytique avec un potentiel de destruction des
tissus hôtes. Les données de la littérature suggèrent la nécessité d'une coinfection à germes
aérobies pour révéler la pathogénicité de Prevotella Bivia. Un seul cas d'ostéite à ce germe au
membre supérieur est décrite dans la littérature. Devant une présentation clinique frustre,
l'importance du diagnostic microbiologique et le débridement chirurgical précoce et itératif ne
doivent pas être sous-estimés.
58ème Congrès National
TITRE
Lipohypertrophie cervicale antérieure induite par les traitements antirétroviraux : description clinique
et proposition chirugicale.
AUTEURS
J. ALET, R. WEIGERT, A. MICHOT, T. MENEZ, V. CASOLI (Bordeaux)
RESUME
INDICATIONS, SUJET :
Les lipohypertrophies cervicales antérieures, à l’inverse de leur pendant postérieur (‘buffalo neck’)
sont un effet indésirable rare des traitements antirétroviraux utilisés contre le VIH. Ses complications
peuvent être médicales, esthétiques et sociales. L’objectif primaire de cette étude était d’identifier
les symptômes liés à cette pathologie. L’objectif secondaire était d’évaluer les résultats en termes
d’efficacité et complications de la technique que nous utilisons pour traiter ces patients, qui associe
lipoaspiration et lipectomie cervicale.
MATERIEL ET METHODES :
Tous les patients présentant une lipohypertrophie cervicale antérieure liée à un traitement anti-HIV
adressés dans notre unité ont été inclus entre 2006 et 2011. Chaque patient a rempli un
questionnaire leur demandant de coter de zéro à dix les données suivantes : limitation des
mouvements du cou, douleur nuccale, sueurs nuccales, apnée du sommeil, difficulté à déglutir,
difficulté à respirer, conséquences esthétiques, conséquences sociales. La possibilité de déclarer
d’autres plaintes leur était laissée. Une revue rétrospective de ces questionnaires a été réalisée. Les
patients ayant bénéficié d’une intervention ont été contactés afin de comparer les résultats pré et
post-opératoires. Les complications chirurgicales ainsi que les interventions précédentes ont
également été compilées.
RESULTATS :
Neuf patients ont été inclus et quatre opérés. Les conséquences esthétiques (valeur moyenne
7,3/10) et sociales (moyenne 6,9/10) étaient systématiquement reportées. La principale plainte
fonctionnelle était la limitation des mouvements du cou (quatre patients, moyenne 3/10). Les
résultats chirurgicaux étaient favorables en termes cliniques (moyenne des limitations de
mouvements 0,5), esthétiques (moyenne 1,3) et sociaux (moyenne 1). Il n’y a eu aucune récidive.
Les complications étaient rares et modérées.
CONCLUSIONS :
Les principales plaintes des patients étaient esthétiques et sociales. La lipoaspiration seule ne
permet pas de traiter efficacement ces tissus adipofibreux, alors même que la lipectomie cervicale
permet d’éliminer la graisse sous-platysmale. Il s’agit d’une intervention efficace, et sûre.
58ème Congrès National
TITRE
Description and variability of temporal venous vascularization : clinical relevance in temporoparietal
free flap technique.
AUTEURS
B. CHAPUT, G. DE BONNECAZE, JP. CHAVOIN, I. GARRIDO, JL. GROLLEAU, R. LOPEZ
(Toulouse)
RESUME
Introduction:
The few studies on the temporal venous vascularization indicate a high variability among individuals.
The preoperative knowledge of the temporal venous vascularization is critical for microsurgical
reconstruction, such as temporo-parietal fascia free flap.
The aim of our study was to examine the anatomy of the temporoparietal venous networks by
dissection and Computer Tomography(CT), to report data for preoperative evaluation, to confirm the
different patterns of venous temporal vascularization, and to assess the variability among patients.
Materials:
Anatomic assessment
Twenty temporal and parietal regions (ten fresh cadavers) were dissected after injection of contrast
dye. The following aspects of the venous vascularization were studied: length and width, venous
network, branches connected to the superficial temporal or posterior auricular veins and
relationships to the superficial temporal artery.
Radiographic assessment
The radiographic study was performed on ten patients. The CT protocol was an iodine bolustracking method and 3D image acquisition designed with Osirix®.
Results:
We highlighted three frequent patterns of temporal venous network: Type-I (20%), with a
predominant temporal vein; Type-II (30%), with a predominant posterior auricular vein; Type-III
(50%), when both veins were equally important.
Conclusion:
Twenty years after the studies by Imanishi and Legre, our study confirms the results obtained by
these authors on the systematization of the temporo-parietal venous vascularization but the
frequency of Type-I and Type-III was significantly different. The preoperative knowledge of the type
of vascularization is necessary for pedicled or free temporo-parietal fascia flap. CTs obtained with
this method could also be used to determine it in preoperative time.
Here, we report a three-dimensional description of the venous temporal vascularization, which is
particularly useful before temporo-parietal flaps. Because of this great variability, the use of a
temporal flap for reconstruction should be restricted, and the examination of venous vascularization
appears to be necessary before surgery.
58ème Congrès National
TITRE
Rameau frontal du nerf facial: Peut-on définir une zone de sécurité ? Une étude anatomique et
statistique.
AUTEURS
B. CHAPUT, G. DE BONNECAZE, I. GARRIDO, JP. CHAVOIN, R. LOPEZ, JL. GROLLEAU
(Toulouse)
RESUME
Introduction :
Le rameau frontal du nerf facial est une branche particulièrement importante dans l’expression
faciale souvent exposée à des traumatismes notamment chirurgicaux. L’objectif de notre étude a été
de réaliser une cartographie des zones à risques de ce rameau au sein de la région frontotemporale en définissant des zones sécurité.
Matériel et méthode :
Nous avons utilisé pour cette étude 12 cadavres frais pour réaliser 24 dissections. Après repérage
du tronc du nerf facial, nous avons disséqué et suivi jusqu’à leur pénétration les différentes
branches issues du rameau frontal. Nous avons mesuré les principaux rapports de cette branche
avec l’apophyse zygomatique, les vaisseaux temporaux, le canthus externe selon un repère
orthonormé. Enfin, nous avons réalisé une étude statistique du risque de lésion de ce(s) rameau(x)
au sein de la région temporale.
Résultats :
Il existe une grande variabilité inter- et intra- individuelle de distribution de ce rameau au sein de la
région temporale. Nos dissections ont permis de définir des zones de danger maximal :
•
Entre 20 et 30 mm en avant du pavillon à la partie inférieure du tragus (risque lésionnel
estimé à 61%)
•
Entre 25 et 36 mm en avant du pavillon à la partie supérieure du tragus (risque lésionnel
estimé à 59,4%)
•
Entre 13 et 23 mm en arrière du canthus externe (risque lésionnel estimé à 64,9%)
(confère schématisation)
Conclusion :
Il n’existe pas de réelle zone de sécurité anatomique au sein de la région temporale. Il est
cependant possible de définir des zones de sécurité relative qui seront d’une grande utilité pour le
chirurgien ou le morphologiste désireux d’aborder les pathologies de cette région.
58ème Congrès National
TITRE
Réparation des pertes de substances de la pointe et de l'arête nasales par lambeau d'avancement
jugal.
AUTEURS
B. LAURENT, J. MATEU, P. GIORDANO, M. ROUIF (Le mans, Montpellier, Cannes, Tours)
RESUME
Le lambeau d’avancement jugal dans la reconstruction du nez était, jusqu’alors, considéré comme
un procédé de seconde intention car responsable de défauts esthétiques résiduels nécessitant une
retouche secondaire.
Une modification des tracés de ce lambeau d’avancement, associée à un dégraissage électif et
quelques astuces techniques permettent d’effectuer des réparations de l’arête et de la pointe
nasales en un temps opératoire sans retouches pour des pertes de substance de 2 à 4 cm de large.
Les points techniques sont présentés ici à partir de plusieurs cas cliniques.
Ce lambeau constitue pour nous une alternative au lambeau frontal, voire au lambeau de Converse
pour des patients âgés qui ne souhaitent ou ne peuvent accepter, qu’une intervention simple en un
temps opératoire.
Pour nous les avantages de ce lambeau sont les suivants :
séquelle au site donneur minime,
respect des unités anatomiques conférant une réparation esthétique avec une peau de la
même coloration que celle du nez,
intervention chirurgicale simple diminuant la morbidité pour le patient.
58ème Congrès National
TITRE
Reconstruction pariétale abdominale par lambeau libre de grand dorsal.
AUTEURS
A. MICHOT, G. DESOLNEUX, A. ROUSVOAL (Bordeaux)
RESUME
Indications, Sujet :
La prise en charge de pertes de substance étendues de la paroi abdominale reste un enjeu
chirurgical. Plusieurs méthodes de reconstruction ont été proposées parmi lesquelles : les prothèses
biologiques, les lambeaux pédiculés et les lambeaux libres. La reconstruction idéale tente de
remplacer les tissus à l’identique en associant si besoin ces différentes techniques.
Matériel et méthodes :
Les auteurs rapportent le cas d’une femme de 55 ans présentant une récidive multifocale tumorale
douloureuse au sein des muscles grands droits dans les suites d’un adénocarcinome digestif. Une
exérèse large a été réalisée au niveau pariétal causant une perte de substance musculaire de 20
cm sur 15 cm emportant l’ensemble des muscles grands droits et les plans aponévrotiques antérieur
et postérieur. Cette perte de substance a été couverte par un lambeau musculaire libre de grand
dorsal anastomosé sur le pédicule épigastrique inférieure gauche. Un renfort antérieur par une
prothèse pariétale type vicryl a été fixée sur le lambeau afin d’éviter son relâchement suite à la
désinnervation motrice.
Résultats :
Les suites opératoires ont été simples. La patiente a bénéficié à J5 d’un TDM de contrôle IV+
montrant la vascularisation du lambeau de grand dorsal à partir de son anastomose
microchirurgicale.
Conclusion :
Le lambeau libre de grand dorsal est une solution idéale pour une reconstruction étendue de la
paroi abdominale. Le pédicule épigastrique inférieur profond est un site d’anastomose idéale dans la
région du fait de sa facilité d’accès et de son calibre adapté. Le renfort par une plaque est
indispensable pour éviter tout affaiblissement de la paroi ultérieurement.
58ème Congrès National
TITRE
Couverture de perte de substance avec exposition de pontage de jambe par Integra®.
AUTEURS
A. MICHOT, F. GOBEL, T. MENEZ, J. ALET, P. PELISSIER (Bordeaux)
RESUME
Indications, Sujet :
L’exposition de vaisseaux et en particulier de pontages vasculaires représente une urgence pour le
chirurgien plasticien qui doit proposer une couverture efficace et rapide chez des patients aux
antécédents souvent lourds. Les particularités des pertes de substance de la jambe chez
l’artéritique sont le manque de site artériel de branchement et la difficulté de mobiliser des lambeaux
loco-régionaux.
Matériel et méthodes :
Les auteurs présentent les cas d’un homme de 73 ans, avec pour antécédents, un diabète de type 2
insulino-requérant, une insuffisance rénale terminale, une artériopathie oblitérante des membres
inférieurs stade 4 avec amputation du membre inférieur gauche en 2009. Ce patient était adressé
en urgence pour perte de substance de la jambe droite en regard d’un pontage de revascularisation
fémoro-tibial du membre inférieur droit après échec d’angioplastie.
Après un premier temps de parage et l’échec d’une tentative de couverture par lambeau perforant, il
est décidé de réaliser une couverture par matrice de régénération dermique. Des pansements gras
étaient réalisés tous les deux jours.
Résultats :
En trois semaines, la matrice de collagène était revascularisée, couvrant parfaitement le pontage, et
était prêt à recevoir la greffe de peau mince.
En six semaines, l’évolution locale était favorable et la couverture cutanée du pontage était de
qualité satisfaisante.
Conclusion :
Il n’existe à ce jour aucun cas décrit de couverture de pontage vasculaire par matrice de
régénération dermique. Nous pensons que dans les cas de pontages exposés, avec vascularisation
régionale précaire, le derme artificiel apparait comme un outil simple, efficace , s’intégrant dans
l’arsenal thérapeutique du chirurgien plasticien.
58ème Congrès National
TITRE
Reconstruction du tibia par « jambe banque ».
AUTEURS
M. BOUYER, A. FORLI, D. CORCELLA, F. MOUTET (Grenoble)
RESUME
Les auteurs présentent un cas de transfert vascularisé de fibula selon le principe de la « jambe
banque ».
Un homme de 34 ans, suite à un accident d’ULM, présentait un traumatisme sévère des 2 membres
inférieurs.
La jambe gauche présentait une fracture ouverte de la métaphyse inferieure du tibia, de stade III de
la classification Cauchoix, avec une perte de substance tégumentaire étendue, à la face interne de
cheville et du calcanéum, associée à une exposition et nécrose osseuse. Il existait une anesthésie
plantaire dans le territoire sensitif du nerf tibial postérieur.
La jambe droite présentait une fracture comminutive du pilon tibial et de l’extrémité inférieure de la
diaphyse fibulaire, ouverte stade III de la classification Cauchoix. Il existait une perte de substance
tégumentaire de 15*8cm, en regard de la malléole interne avec exposition osseuse et perte de
substance osseuse du tibia de 10 cm.
Le parage ostéo-tégumentaire à gauche nécessita une résection massive du calcanéum et mis en
évidence une nécrose du nerf tibial postérieur en regard de la perte de substance tégumentaire.
La jambe gauche fut amputée en raison des lésions du nerf tibial postérieur et de la nécrose
osseuse massive intéressant le calcanéum et la malléole interne, et fut utilisée comme « jambe
banque » pour la reconstruction du tibia droit, en servant de site donneur pour le prélèvement d’un
lambeau de fibula vascularisée.
L’évolution à 18 mois fut très satisfaisante sur le plan clinique et radiologique, avec une reprise de la
marche à l’aide d’une orthèse.
Ce cas rapporte une utilisation originale de la technique du lambeau ostéo-septo-cutané de fibula
micro-anastomosé. Cette stratégie opératoire privilégie le résultat fonctionnel et montre que le
principe du « doigt banque », souvent utilisé en chirurgie de la main, peut être appliqué à la
reconstruction des membres inférieurs.
58ème Congrès National
MTITRE
Un cas rare de reconstruction mammaire bilatérale par lipomodelage seul chez une patiente atteinte
du syndrome de Finlay Marks.
AUTEURS
C. OCHALA, G. BETTEGA, J. COUDURIER, M. HITIER, J. LEBEAU, C. HAMOU (Grenoble)
RESUME
Le syndrome de Finlay Marks est un syndrome rare caractérisé par une triade de signes cliniques :
aplasie du scalp, oreilles proéminentes et anomalies mammaires. Des anomalies rénales y sont
fréquemment associées. Nous présentons ici un cas de reconstruction mammaire bilatérale par
lipomodelage seul pour amastie bilatérale chez une patiente atteinte de ce syndrome.
Il s’agit d’une patiente de 16 ans venant avec une demande de reconstruction mammaire bilatérale.
Un bilan pré-opératoire avec échographie mammaire, mammographie et IRM a montré l’absence
totale de glande mammaire.
Nous avons posé, après discussion avec la patiente, l’indication d’un lipomodelage.
Les interventions étaient réalisées sous anesthésie générale au bloc opératoire.
Le tissu graisseux était prélevé au niveau abdominal et à la face interne des cuisses à l’aide d’une
turbo-canule. La graisse était centrifugée pendant 1 minute à 3000 tours/minutes.
Puis, la graisse était réinjectée, dans le muscle grand pectoral et en sous-cutané sous forme de
travées formant un maillage allant de la profondeur vers la surface. Le matériel utilisé comportait
des seringues de 10cc et des canules de réinjection de 2.
Le sillon sous-mammaire était maintenu par une pression du pouce afin de bien le définir.
La patiente a bénéficié de 3 séances de lipomodelage :
195 cc à droite et à gauche (février 2013)
290 cc à droite et 223 à gauche (juin 2013)
250 cc à droite et 265 à gauche (août 2013)
A la fin des 3 séances, les mamelons ont été reconstruits par lambeau local selon la technique du
double drapeau.
Après cicatrisation, les PAM étaient tatouées.
Nous avons obtenu un bon résultat esthétique en ce qui concerne le volume et la symétrie
mammaire.
La patiente était très satisfaite. Sa taille de soutien gorge était un 90 bonnet B avec un galbe du
sein très harmonieux.
Les mamelons avaient une projection correcte : 4mm à droite et 5mm à gauche.
La couleur des PAM tatouées était naturelle et convenait parfaitement à la patiente.
De plus, la sensibilité cutanée était normale sur les deux seins reconstruits.
Le lipomodelage semble donc, être une technique de reconstruction mammaire très satisfaisante
dans les cas d’amastie bilatérale, notamment dans le cadre du syndrome rare de Finlay Marks.
58ème Congrès National
TITRE
Note technique pour le lipofilling de volume important.
AUTEURS
N. STROUMZA, M. GRECEA, R. PESSIS, E. COHEN HAYOUN, C. LKAH, M. ATLAN
(Paris, Pontoise)
RESUME
Sujet :
Le lipofilling connait de nombreuses indications en chirurgie mammaire mais le temps de
préparation du greffon est long pour les volumes importants. De nouveaux matériels ont été
développés afin de réduire cette durée opératoire mais ils représentent un surcout non négligeable.
Nous proposons un protocole pour les réinjections de gros volume avec un moyen simple
susceptible de diminuer la durée d’intervention.
Matériel et Méthodes :
Sur 10 patientes bénéficiant d’une augmentation mammaire à visée esthétique, nous avons
appliqué 5 fois notre méthode, en comparaison avec la technique classique. Après infiltration, le
prélèvement se fait avec un piège à graisse : un flacon (600cc) interposé entre la canule et
l’aspiration recueille la graisse. Au cours du prélèvement, la décantation permet d’obtenir un
surnageant, la graisse et un sous nageant liquide.
Notre méthode consiste à éliminer le sous nageant préalablement à la centrifugation après une
courte décantation.
Nous avons colligé notamment : la quantité d’infiltration, le nombre de seringues, le volume de sous
nageant dans le bocal, la quantité de graisse réinjectée, la quantité de graisse par seringue après
élimination du sous nageant de la seringue et de la fraction lipidique, la quantité de graisse
contenue dans le sous nageant et la durée opératoire.
Résultats :
Le volume moyen réinjecté par sein a été de 370cc. La quantité moyenne de sous nageant éliminé
dans le bocal était de 110cc. Le nombre de seringues à centrifuger était 1.25 fois plus important
dans la technique classique avec une durée opératoire plus importante de 22 minutes. La
centrifugation du sous nageant du flacon est en moyenne de 0.92 cc de graisse.
Conclusions :
Nous proposons un geste simple permettant de diminuer le nombre de manipulations et de
seringues, et donc la durée opératoire lors de l’injection de quantité importante de graisse.