la chirurgie du cancer du sein et ses conséquences etat des lieux en
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Hirslanden Lausanne Clinique Bois-Cerf Clinique Cecil LA CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN ET SES CONSÉQUENCES ETAT DES LIEUX EN 2013 HIRSLANDEN LAUSANNE ORGANISE DES CONFÉRENCES «QUESTIONS DE SANTÉ » DESTINÉES AU GRAND PUBLIC. LE 30 JANVIER 2013 À LA CLINIQUE CECIL, LE SPÉCIALISTE EN GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE DR PIERRE-LUDOVIC GIACALONE ET LE SPÉCIALISTE EN CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE DR JEAN-FRANÇOIS EMERI ONT FAIT UN ÉTAT DES LIEUX DE LA CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN. LA CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN A BEAUCOUP ÉVOLUÉ CES DERNIÈRES ANNÉES. NON SEULEMENT SUR LE PLAN MÉDICAL, MAIS AUSSI SUR CELUI DES CONSÉQUENCES ESTHÉTIQUES DE L’INTERVENTION. AUJOURD’HUI, LES CHIRURGIENS PRENNENT EN COMPTE LE DÉSIR DES FEMMES DE RETROUVER UNE POITRINE HARMONIEUSE ET ILS ACCORDENT UN SOIN PARTICULIER À LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE. LE POINT DE VUE DU GYNÉCOLOGUE Dr Pierre-Ludovic Giacalone Spécialiste en gynécologie-obstétrique. Chirurgie gynécologique oncologique et mammaire. Les chirurgiens oncologues ont pris conscience de l’importance que la femme accordait à son image corporelle et ils ont développé des techniques lui permettant de retrouver sa féminité après l’intervention. Ils collaborent désormais étroitement avec les spécialistes de chirurgie plastique et reconstructive. DEUX TYPES DE CANCERS DU SEIN Le tissu mammaire est constitué d’un tissu fibreux dans lequel passent des canaux amenant le lait jusqu’au mamelon. C’est à l’intérieur de ces canaux que se développent les cancers du sein. Il existe en fait plusieurs types de cancers du sein, parmi lesquels on distingue deux grandes catégories. Les cancers intracanalaires, ou in situ, restent localisés à l’intérieur des canaux et les cellules malignes ne se disséminent pas à l’extérieur du sein. De ce fait, ces cancers ont un très bon pronostic et ils sont quasiment tous guérissables. Mais ils touchent souvent une grosse partie du sein et, paradoxalement, dans la majorité des cas, les chirurgiens doivent procéder à une mastectomie, c’est-à-dire enlever la totalité du sein. Le deuxième type de cancer est nommé «invasif». Dans ce cas, les cellules malignes peuvent traverser les parois des canaux, envahir les vaisseaux lymphatiques et former des métastases dans les poumons, le foie ou les os. Paradoxalement, alors que ce cancer est plus grave pour la santé, il est souvent possible de conserver le sein car les tumeurs sont limitées. L’importance de la chirurgie ne dépend donc pas de la gravité de la maladie. TRAITEMENTS CONSERVATEURS OU NON Les traitements chirurgicaux sont dits «conservateurs» lorsqu’ils gardent le sein, et «non-conservateurs» lorsqu’ils l’ôtent. Pour une tumeur d’une taille donnée, l’un et l’autre offrent les mêmes chances de guérison. Le choix du traitement dépend de la grosseur de la tumeur, mais surtout de sa taille par rapport à celle du sein – chez une femme qui a un bonnet E, on peut enlever une tumeur plus importante que chez celle qui a un bonnet A. Il dépend donc de la morphologie de la patiente et non de la gravité de son cancer. On privilégie l’ablation du sein lorsque celui-ci est petit ou s’il renferme plusieurs tumeurs, alors qu’on a recours au traitement conservateur quand le sein a une taille suffisante et qu’il ne renferme qu’une unique tumeur. Dans ce cas, on ôte cette tumeur, en veillant toutefois à obtenir un résultat esthétique que la patiente juge satisfaisant. L’IMPORTANCE DE LA SYMÉTRIE D’un point de vue esthétique, l’élément important est la symétrie du buste. Il y a quelques années, un chirurgien ne s’intéressait qu’au sein opéré. Mais il en va autrement pour la patiente. Quand elle est devant sa glace, elle regarde ses deux seins et non seulement celui qui a été reconstruit, et elle peut ne pas être satisfaite de sa poitrine. La chirurgie moderne doit donc anticiper cela afin d’aboutir à la plus grande symétrie possible. Les séquelles esthétiques laissées par la chirurgie sont de moins en moins fréquentes, mais elles s’observent encore dans 10 à 15 % des cas, notamment lorsqu’un traitement conservateur est utilisé chez des femmes ayant de petits seins. Dans ce cas, il est souvent préférable d’ôter la totalité du sein puis de le reconstruire, plutôt que de vouloir à tout prix conserver un sein qui sera finalement inesthétique. On dispose aujourd’hui de techniques qui permettent de traiter le sein cancéreux et de remonter l’autre pour que le buste soit le plus symétrique possible. La reconstitution mammaire peut être immédiate et se faire en même temps que l’ablation du sein, ou elle peut être différée et avoir lieu quelques mois ou quelques années plus tard. Il y a une vingtaine d’années, la reconstruc- tion se faisait chez 2 patientes sur 10, en général de manière différée. Actuellement, elle est réalisée, de façon immédiate, chez 8 patientes sur 10. Cela ne signifie pas que la reconstruction est possible chez toutes les patientes, mais elle l’est pour la grande majorité d’entre elles. LE POINT DE VUE DU CHIRURGIEN PLASTICIEN Dr Jean-François Emeri Spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique Entre la chirurgie onco-plastique et la chirurgie reconstructive, la frontière n’est pas précisément délimitée. Les patientes qui arrivent chez les spécialistes en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique ont souvent subi une mastectomie totale qui nécessite des techniques de reconstruction un peu plus lourdes. Une vidéo présentée sur le site du CHUV 1 montre les diverses techniques utilisées dans la reconstruction mammaire après mastectomie. IMPLANTS MAMMAIRES L’un des procédés utilisé est la pose d’implants. Avant de procéder à la reconstruction proprement dite, il est nécessaire de distendre la peau à l’emplacement où le sein a été ôté. A cette fin, on place sous la peau et les muscles du thorax un expanseur cutané – il s’agit d’une sorte de ballon que l’on gonfle progressivement en y injectant, sur plusieurs semaines, une solution saline. Dans un deuxième temps, on remplace cet expanseur par une prothèse permanente en silicone que l’on place dans la loge préfabriquée pour que les muscles, la graisse et la peau puissent la recouvrir. Quant à la reconstruction de l’aréole, elle se fait le plus souvent par tatouage et celle du mamelon, par la greffe de la moitié de l’autre mamelon. Afin d’assurer la meilleure symétrie possible du buste, on remonte souvent aussi le sein controlatéral (non opéré) dans lequel on insère parfois une petite prothèse. Certes, cette intervention de symétrisation laisse deux cicatrices, l’une autour de l’aréole et l’autre verticale. Toutefois, au bout de quinze jours, l’opération passe inaperçue en soutien gorge ou en maillot de bain. TRANSFERT DE TISSUS Un autre procédé consiste à reconstruire le sein à l’aide d’un lambeau de peau, de graisse et de muscle provenant d’autres zones du corps (dos, ventre, etc,) de la patiente. Cette technique a par exemple été utilisée pour traiter une femme qui a eu un cancer du sein à 30 ans. Elle a subi ensuite plusieurs reconstructions avec des expanseurs qui, malheureusement, ont entrainé des infections et des nécroses de la peau. Celle-ci étant devenue trop fine pour qu’il soit possible de lui poser une prothèse, on a donc transféré un lambeau musculo-cutané du grand dorsal à l’avant du thorax, dans la zone mammaire. Derrière ce lambeau, on a aussi placé une prothèse recouverte par du tissu bien vascularisé. Lorsque l’on a recours à ce procédé, il faut évidemment veiller à ne pas provoquer de grandes cicatrices, des douleurs ou des troubles fonctionnels dans le dos, à l’endroit où le lambeau a été prélevé. Certaines femmes ne veulent ni d’un lambeau, ni d’une prothèse. On a alors recours à la lipostructure qui consiste à prélever de la graisse de la patiente et à la réinjecter dans le sein à reconstruire. PLURIDISCIPLINARITÉ Chaque cancer du sein est particulier et nécessite une reconstruction appropriée, immédiate ou différée, par implant ou par lambeau. Sa prise en charge doit être pluridisciplinaire, afin qu’un maximum de compétences puissent être mises au service de la patiente. Le temps où le chirurgien voulait opérer lui même toutes ses patientes est révolu. Pour chaque cas, il faut évaluer quelle est la meilleure technique de reconstruction, en d’autres termes, celle qui présente le moins d’inconvénients et de risques. La chirurgie conservatrice du cancer du sein avec préservation d’une partie de celui-ci a fait émerger de nombreuses techniques de reconstruction partielle sur mesure, améliorant le résultat final. Il ne faut toutefois jamais oublier que, quelle que soit la qualité de la reconstruction, le néo-sein ne sera qu’un sein de remplacement sans sensibilité spécifique; le deuil du sein d’origine devra se faire dans tous les cas. En revanche, un sein reconstruit permet à la femme de mieux vivre après une mastectomie. Il est aussi important de souligner que, même si le s e i n e st t rè s i m p o r t a n t d u p o i n t d e v u e psychologique, sa perte n’entraîne pas de déficit fonctionnel. Il est donc inutile d’utiliser des moyens disproportionnés pour la reconstruction; il serait notamment dommageable de faire des dégâts au niveau du dos ou du ventre s’il est possible d’utiliser une technique plus simple. Reconstruction après lambeau musculo-cutané du grand dorsal. Reconstruction mamelon par greffe de la moitié du mamelon contro-latéral et aréole par tatouage. LE POINT DE VUE DU RADIOTHERAPEUTE Comme l’a souligné le Dr Michael Betz, responsable de l’Institut de radio-oncologie Hirslanden Lausanne à la Clinique Bois-Cerf qui assistait à la conférence, la radiothérapie réduit le risque de récidive locale ou régionale du cancer du sein après la chirurgie. S’il est rare que cette intervention entraîne des rétractions ou d’autres modifications esthétiques importantes du sein, la communication et la coordination entre les intervenants restent indispensables dans les situations où une reconstruction est envisagée. HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE CECIL AVENUE RUCHONNET 53 CH-1003 LAUSANNE T +41 21 310 50 00 F +41 21 310 50 01 [email protected] 1 http://www.chuv.ch/chuv_home/ patients-et-familles/chuv-patients-services/ chuv-patients-services-atlas-medical-thematique/ chuv-patients-specialites-atlas-thematique-sein/ 0031-reconstruction-mammaire.htm WWW.HIRSLANDEN.CH/LAUSANNE 04/13 RMS COMMUNICATIONS
