la chirurgie du cancer du sein et ses conséquences etat des lieux en

LA CHIRURGIE
DU CANCER DU SEIN
ET SES CONSÉQUENCES
ETAT DES LIEUX EN 2013
Hirslanden Lausanne
Clinique Bois-Cerf
Clinique Cecil
HIRSLANDEN LAUSANNE ORGANISE
DES CONFÉRENCES «QUESTIONS DE SANTÉ »
DESTINÉES AU GRAND PUBLIC.
LE 30 JANVIER 2013 À LA CLINIQUE CECIL,
LE SPÉCIALISTE EN GYNÉCOLOGIE ET
OBSTÉTRIQUE DR PIERRE-LUDOVIC GIACALONE
ET LE SPÉCIALISTE EN CHIRURGIE PLASTIQUE
ET RECONSTRUCTIVE DR JEAN-FRANÇOIS EMERI
ONT FAIT UN ÉTAT DES LIEUX DE LA
CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN.

Dr Pierre-Ludovic Giacalone
Spécialiste en gynécologie-obstétrique.
Chirurgie gynécologique oncologique
et mammaire.
Les chirurgiens oncologues ont pris conscience de
l’importance que la femme accordait à son image
corporelle et ils ont développé des techniques lui
permettant de retrouver sa féminité après l’inter-
vention. Ils collaborent désormais étroitement
avec les spécialistes de chirurgie plastique et
reconstructive.
DEUX TYPES DE CANCERS DU SEIN
Le tissu mammaire est constitué d’un tissu fibreux
dans lequel passent des canaux amenant le lait
jusqu’au mamelon. C’est à l’intérieur de ces
canaux que se développent les cancers du sein.
Il existe en fait plusieurs types de cancers du sein,
parmi lesquels on distingue deux grandes
catégories. Les cancers intracanalaires, ou in situ,
restent localisés à l’intérieur des canaux et les
cellules malignes ne se disséminent pas à
l’extérieur du sein. De ce fait, ces cancers ont un
très bon pronostic et ils sont quasiment tous
guérissables. Mais ils touchent souvent une grosse
partie du sein et, paradoxalement, dans la
majorité des cas, les chirurgiens doivent procéder
à une mastectomie, c’est-à-dire enlever la totalité
du sein.
Le deuxième type de cancer est nommé «invasif».
Dans ce cas, les cellules malignes peuvent traver-
ser les parois des canaux, envahir les vaisseaux
lymphatiques et former des métastases dans les
poumons, le foie ou les os. Paradoxalement, alors
que ce cancer est plus grave pour la santé, il est
souvent possible de conserver le sein car les
tumeurs sont limitées. L’importance de la
chirurgie ne dépend donc pas de la gravité de la
maladie.
TRAITEMENTS CONSERVATEURS OU NON
Les traitements chirurgicaux sont dits «conser-
vateurs» lorsqu’ils gardent le sein, et «non-conser-
vateurs» lorsqu’ils l’ôtent. Pour une tumeur d’une
taille donnée, l’un et l’autre offrent les mêmes
chances de guérison.
Le choix du traitement dépend de la grosseur de
la tumeur, mais surtout de sa taille par rapport à
celle du sein – chez une femme qui a un bonnet E,
on peut enlever une tumeur plus importante que
chez celle qui a un bonnet A. Il dépend donc de la
morphologie de la patiente et non de la gravité de
son cancer.
On privilégie l’ablation du sein lorsque celui-ci est
petit ou s’il renferme plusieurs tumeurs, alors
qu’on a recours au traitement conservateur quand
le sein a une taille suffisante et qu’il ne renferme
qu’une unique tumeur. Dans ce cas, on ôte cette
tumeur, en veillant toutefois à obtenir un résultat
esthétique que la patiente juge satisfaisant.
L’IMPORTANCE DE LA SYMÉTRIE
D’un point de vue esthétique, l’élément important
est la symétrie du buste. Il y a quelques années,
un chirurgien ne s’intéressait qu’au sein opéré.
Mais il en va autrement pour la patiente. Quand
elle est devant sa glace, elle regarde ses deux
seins et non seulement celui qui a été reconstruit,
et elle peut ne pas être satisfaite de sa poitrine. La
chirurgie moderne doit donc anticiper cela afin
d’aboutir à la plus grande symétrie possible.
Les séquelles esthétiques laissées par la chirurgie
sont de moins en moins fréquentes, mais elles
s’observent encore dans 10 à 15 % des cas,
notamment lorsqu’un traitement conservateur est
utilisé chez des femmes ayant de petits seins.
Dans ce cas, il est souvent préférable d’ôter la
totalité du sein puis de le reconstruire, plutôt que
de vouloir à tout prix conserver un sein qui sera
finalement inesthétique.
LA CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN A BEAUCOUP ÉVOLUÉ CES DERNIÈRES ANNÉES. NON SEULE-
MENT SUR LE PLAN MÉDICAL, MAIS AUSSI SUR CELUI DES CONSÉQUENCES ESTHÉTIQUES DE
L’INTERVENTION. AUJOURD’HUI, LES CHIRURGIENS PRENNENT EN COMPTE LE DÉSIR DES FEMMES
DE RETROUVER UNE POITRINE HARMONIEUSE ET ILS ACCORDENT UN SOIN PARTICULIER À LA
RECONSTRUCTION MAMMAIRE.
LE POINT DE VUE
DU GYNÉCOLOGUE

On dispose aujourd’hui de techniques qui permet-
tent de traiter le sein cancéreux et de remonter
l’autre pour que le buste soit le plus symétrique
possible. La reconstitution mammaire peut être
immédiate et se faire en même temps que
l’ablation du sein, ou elle peut être différée et
avoir lieu quelques mois ou quelques années plus
tard. Il y a une vingtaine d’années, la reconstruc-
tion se faisait chez 2 patientes sur 10, en général
de manière différée. Actuellement, elle est
réalisée, de façon immédiate, chez 8 patientes sur
10. Cela ne signifie pas que la reconstruction est
possible chez toutes les patientes, mais elle l’est
pour la grande majorité d’entre elles.
Dr Jean-François Emeri
Spécialiste en chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique
Entre la chirurgie onco-plastique et la chirurgie
reconstructive, la frontière n’est pas précisément
délimitée. Les patientes qui arrivent chez les
spécialistes en chirurgie plastique, reconstructive
et esthétique ont souvent subi une mastectomie
totale qui nécessite des techniques de reconstruc-
tion un peu plus lourdes.
Une vidéo présentée sur le site du CHUV
1
montre
les diverses techniques utilisées dans la recons-
truction mammaire après mastectomie.
IMPLANTS MAMMAIRES
L’un des procédés utilisé est la pose d’implants.
Avant de procéder à la reconstruction proprement
dite, il est nécessaire de distendre la peau à
l’emplacement où le sein a été ôté. A cette fin, on
place sous la peau et les muscles du thorax un
expanseur cutané – il s’agit d’une sorte de ballon
que l’on gonfle progressivement en y injectant,
sur plusieurs semaines, une solution saline. Dans
un deuxième temps, on remplace cet expanseur
par une prothèse permanente en silicone que l’on
place dans la loge préfabriquée pour que les
muscles, la graisse et la peau puissent la recouvrir.
Quant à la reconstruction de l’aréole, elle se fait le
plus souvent par tatouage et celle du mamelon,
par la greffe de la moitié de l’autre mamelon.
Afin d’assurer la meilleure symétrie possible du
buste, on remonte souvent aussi le sein contro-
latéral (non opéré) dans lequel on insère parfois
une petite prothèse. Certes, cette intervention de
symétrisation laisse deux cicatrices, l’une autour
de l’aréole et l’autre verticale. Toutefois, au bout
de quinze jours, l’opération passe inaperçue en
soutien gorge ou en maillot de bain.
TRANSFERT DE TISSUS
Un autre procédé consiste à reconstruire le sein à
l’aide d’un lambeau de peau, de graisse et de
muscle provenant d’autres zones du corps (dos,
ventre, etc,) de la patiente. Cette technique a par
exemple été utilisée pour traiter une femme qui a
eu un cancer du sein à 30 ans. Elle a subi ensuite
plusieurs reconstructions avec des expanseurs qui,
malheureusement, ont entrainé des infections et
des nécroses de la peau. Celle-ci étant devenue
trop fine pour qu’il soit possible de lui poser une
prothèse, on a donc transféré un lambeau
musculo-cutané du grand dorsal à l’avant du
thorax, dans la zone mammaire. Derrière ce
lambeau, on a aussi placé une prothèse recouverte
par du tissu bien vascularisé. Lorsque l’on a
recours à ce procédé, il faut évidemment veiller à
ne pas provoquer de grandes cicatrices, des
douleurs ou des troubles fonctionnels dans le dos,
à l’endroit où le lambeau a été prélevé.
Certaines femmes ne veulent ni d’un lambeau, ni
d’une prothèse. On a alors recours à la lipostruc-
ture qui consiste à prélever de la graisse de la
patiente et à la réinjecter dans le sein à reconstruire.
LE POINT DE VUE
DU CHIRURGIEN PLASTICIEN

Comme l’a souligné le Dr Michael Betz, responsable de l’Institut de radio-oncologie Hirslanden Lausanne
à la Clinique Bois-Cerf qui assistait à la conférence, la radiothérapie réduit le risque de récidive locale ou
régionale du cancer du sein après la chirurgie. S’il est rare que cette intervention entraîne des rétractions
ou d’autres modifications esthétiques importantes du sein, la communication et la coordination entre les
intervenants restent indispensables dans les situations où une reconstruction est envisagée.
PLURIDISCIPLINARITÉ
Chaque cancer du sein est particulier et nécessite
une reconstruction appropriée, immédiate ou
différée, par implant ou par lambeau. Sa prise en
charge doit être pluridisciplinaire, afin qu’un
maximum de compétences puissent être mises au
service de la patiente. Le temps où le chirurgien
voulait opérer lui même toutes ses patientes est
révolu. Pour chaque cas, il faut évaluer quelle est
la meilleure technique de reconstruction, en
d’autres termes, celle qui présente le moins
d’inconvénients et de risques. La chirurgie
conservatrice du cancer du sein avec préservation
d’une partie de celui-ci a fait émerger de
nombreuses techniques de reconstruction
partielle sur mesure, améliorant le résultat final.
Il ne faut toutefois jamais oublier que, quelle que
soit la qualité de la reconstruction, le néo-sein ne
sera qu’un sein de remplacement sans sensibilité
spécifique; le deuil du sein d’origine devra se faire
dans tous les cas. En revanche, un sein reconstruit
permet à la femme de mieux vivre après une
mastectomie.
Il est aussi important de souligner que, même si le
sein est très important du point de vue
psychologique, sa perte n’entraîne pas de déficit
fonctionnel. Il est donc inutile d’utiliser des
moyens disproportionnés pour la reconstruction; il
serait notamment dommageable de faire des
dégâts au niveau du dos ou du ventre s’il est
possible d’utiliser une technique plus simple.
LE POINT DE VUE
DU RADIOTHERAPEUTE
1
http://www.chuv.ch/chuv_home/
patients-et-familles/chuv-patients-services/
chuv-patients-services-atlas-medical-thematique/
chuv-patients-specialites-atlas-thematique-sein/
0031-reconstruction-mammaire.htm
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04/13 RMS COMMUNICATIONS
Reconstruction après
lambeau musculo-cutané
du grand dorsal.
Reconstruction mamelon
par greffe de la moitié du
mamelon contro-latéral
et aréole par tatouage.