Lambeaux mammaires

Lambeaux mammaires
Technique originale Sanvenero-Rosseli
Sanvenero-Rosseli G. Plastic surgery of radiodermatitis.
MinervaChir 1956 ; 11 : 1231
Reactualisée
Hughes KC, Henry MJ, Turner J, Manders EK. Design of the
cyclops flap for chest-wall reconstruction. Plast
ReconstrSurg1997 ; 100 : 1146-1151
Résumé
Introduction : Le lambeau mammaire interne est une technique
encore méconnue mais cependant utile pour les cas de réduction
mammaire avec reconstruction controlatérale et devant certaines
pertes de substances thoraciques. Nous rapportons ici
l’expérience de notre service en présentant la technique, ses
indications, ses complications et les éventuels problèmes
soulevés.
Matériel et méthode: Nous présenterons 8 cas de patients ayant
bénéficié de cette technique, 7 reconstructions mammaires
controlatérales et 1 comblement de perte de substance thoracique.
Résultats : Le suivi des patients en terme de complications
immédiates et de résultats definitifs, ainsi qu’une revue de la
littérature sur ce sujet seront détaillés.
Conclusion : Le lambeau mammaire interne représente à nos
yeux une technique fiable, reproductible, de réalisation simple,
permettant d’obtenir un résultat satisfaisant tout en conservant la
possibilité de recourir à d’autres techniques en cas d’échec de
celui-ci.
Plan de la présentation :
Introduction
La reconstruction mammaire après mastectomie est devenue une
opération courante en chirurgie plastique, la plus répandue étant la
reconstruction par prothèse seule. Cependant le chirurgien est souvent
confronté à une rétraction tissulaire au niveau de la paroi thoracique dans
les suites de la radiothérapie. C’est dans ces cas que les techniques de
reconstruction par lambeau de muscle grand dorsal et de grand droit sont
utilisées. Malgré les grandes améliorations de cette technique, la
consistance du sein reconstruit diffère grandement du sein controlatéral.
L’objectif est d’obtenir un sein reconstruit se rapprochant le plus possible
de l’aspect du sein controlatéral. Même si les techniques de lambeau
grand dorsal et grand droit se sont améliorées, la consistance du sein
reconstruit diffère grandement du sein controlatéral. C’est à partir de ce
constat qu’est née l’idée de reconstruire le sein à partir de sein
controlatéral, ce qui permet d’obtenir un tissu de consistance et d’aspect
identique. On transfère le tissu mammaire qui est normalement éliminé
lors d’une plastie mammaire.
Historique :
La technique initiale a été décrite par le Dr Marshall en 1981 dans
le British Journal of Plastic Surgery sur une série de 10 cas. Les résultats
obtenus sont plutôt encourageants mais cette technique reste pourtant peu
utilisée. Cette technique a été modelée sur le lambeau « Abbe flap lip
switch operation »
Nouvelle description en 1 temps par le Dr Skillman en 2002.
La technique est reprise par le Dr Lorenceau à l’hôpital de Pontoise
sur une série de 8 cas.
Nous présenterons ici 8 cas de patients opérés dans notre service, 7
reconstructions mammaires après mastectomie et 1 réparation de perte de
substance thoracique.
Rappel anatomique
Le sein est vascularisé par l’artères mammaire interne et externe et
par les branches perforantes des artères intercostales. Le lambeau
mammaire interne est vascularisé par l’artère mammaire interne.
Planche du Netter
La sélection des patients
Elle doit être rigoureuse il est nécessaire que le sein controlatéral
soit de volume important, suffisant pour obtenir un volume identique. Le
segment III doit être bien développé. La patiente est prévenue que le
résultat entraîne une diminution du sein donneur et qu’elle obtiendra une
poitrine de plus petite taille qu’initialement.
Un examen clinique complet doit être effectué à la recherche d’un
cancer du sein primitif, on demandera systématiquement une
mammographie.
La technique
Elle débute par la réduction mammaire du côté sain. Un dessin
classique de réduction mammaire est réalisé. On prévoit de réduire 50 %
du volume du sein. Pour les reconstruction de perte de substance
thoracique, le volume est apprécié en fonction de la taille du defect de la
paroi.
On commence par disséquer du lambeau inférieur
dermoglandulaire qui est habituellement réséqué. Il est conservé dans
cette technique pour reconstruire le sein controlatéral. On le garde
pédiculé en médial et latéral. On utilise un lambeau porte mamelon
supérieur (ou supéro-interne.) Le mammelon est ensuite fixé à sa
nouvelle position.
On sectionne ensuite le pédicule latéral du lambeau au niveau du
creux axillaire. Le lambeau pédiculé en interne est transféré en rotation
du côté opposé, ainsi, la partie axillaire du lambeau initiale se retrouve au
niveau du creux axillaire du côté à reconstruire. Le lambeau est
vascularisé par les vaisseauw perforants de l’artère mammaire interne,
c’est un lambeau axial (Mc Grégor et Morgan.)
On passe ensuite à au niveau du sein à reconstruire.On incise au
niveau du sillon sous-mammaire à reconstruire. On lève un lambeau
musculo-cutané supérieur. Il est ensuite désépidermisé et replié sur luimême pour combler la partie supérieure du nouveau sein. Le lambeau est
ensuite placé à l’endroit de la perte de susbtance créé par cette manœuvre.
Il est ensuite fixé avec un dispositif de drainage.
La perte de substance au niveau du site donneur est ensuite fermé comme
dans une plastie mammaire simple.
La peau précédemment retirée est utilisé comme greffe pour couvrir la
partie «à vif » de la base du pédicule.
Un second temps chirurgical est prévu 4 à 6 semaines plus tard pour
sectionner le pédicule médial du lambeau.
Le mamelon est reconstruit dans un second temps.
Résultats
8 patients
Complications
La seule complication majeure est la nécrose du lambeau, mais avec une
sélection rigoureuse des patients et une bonne connaissance de la
vascularisation mammaire, le risque peut tendre vers zéro. L’avantage est
qu’en cas d’échec de cette technique, il est possible de réaliser un
lambeau grand droit et grand dorsal.
Avantages
Les avantages de cette technique sont nombreux.
En premier lieu c’est un procédé de reconstruction qui permet d’apporter
à l’organe que l’on souhaite reconstruire un tissu identique à celui
d’origine, ce qui n’est pas le cas des autres techniques de reconstruction.
C’est une intervention peu traumatisante, elle ne nessecite pas de
transfusion sanguine et peut donc être utilisée chez des patients ayant un
risque chirurgical élevé. La durée d’hospitalisation est courte, les patients
sortent quelques jours après l’intervention. Elle permet aussi, en cas
d’échec, de réaliser les autres techniques de reconstruction classiques
sans effet délétère sur celle-ci. Au niveau du suivi carcinologique de ces
patientes, l’examen clinique du sein reconstruit ne diffère pas de
l’examen classique, de plus il est tout à fait possible de réaliser une
mammographie de contrôle du sein reconstruit, les images retrouvées
sont similaires aux images classiques. Au niveau psychologique, après
interrogation de patients, il paraît plus aisé pour une femme d’accepter
une reconstruction de son sein à partir du sein restant plutôt que d’utiliser
un muscle comme le muscle grand dorsal ou grand droit de l’abdomen.
Inconvénients :
Le seul inconvénient majeur de cette technique est l’apport de tissu
potentiellement cancérigène au niveau du sein reconstruit. IL est vrai que
la probabilité de développer une seconde tumeur primive au niveau du
sein reconstruit est plus élevé chez une patientes mastéctomisée pour
cancer du sein que dans la population générale. Mais est-ce une raison
suffisante pour éliminer cette technique ? De plus, existe-t’il une raison
de croire qu’un cancer se développant du côté reconstruit serait plus
agressif pour la patiente ?
L’autre inconvénient, mais que l’on retrouve pour toute les techniques de
reconstruction est la sélection rigoureuse des patientes. On n’excluera
d’office les patientes ayant un risque de cancer du sein controlatéral
élevé. De plus chez les patientes ayant un sein residuel peu volumineux,
cette technique ne pourra être réalisée.
Discussion
La principale objection que l’on peut faire à cette technique est la
reconstruction avec du tissu potentiellement cancérigène chez une
patiente qui a déjà eu un cancer du sein. Hors nous savons que la
probabilité de développer un second cancer du sein primitif chez une
patiente en ayant déjà développer un est plus élevé que dans la population
générale. Cependant est-ce une raison suffisante pour réfuter cette
technique ?
Il n’y a pas de raison pour que le risque soit plus important quand il reste
du tissu mammaire des deux côtés plutôt que d’un seul.
La seconde question serait est-ce que cela augmente le risque de survenue
d’un second cancer ?
Et cela pose t’il un problème en terme de surveillance ?
Cette technique n’est pas indiquée chez les patientes ayant un risque de
cancer bilatéral élevé.
De nombreuse patientes bénéficiant de reconstruction mammaire après
mastectomie bénéficient d’une réduction mammaire, alors pourquoi ne
pas utiliser cet excédent pour reconstruire le sein controlatéral ?
Aspects psychologiques
Le fait de reconstruire le sein par le sein controlatéral est souvent mieux
accepté que d’utiliser un muscle grand dorsal et ou un grand droit.
Conclusion
Il n’existe pas une opération universelle valable pour toutes les
reconstructions mammaires après mastectomie,
Les patientes agées mastectomisée avec un sein résiduel lourd et
volumineux.
- Technique fiable
- Réalisation aisée
- Résultats satisfaisants
- Indications limitées
- A garder en mémoire
Ouverture
Nouvelle technique avec transfert du mamelon.
Facteurs de risque de cancer au niveau du sein résiduel
- carcinome lobulaire infiltrant
Les cas
FOURNET Martine
Née le 20/12/1951
ATCD
K sein 2003 Mastectomie + curage + radiothérapie + chimiothérapie
Reconstruction par TRAM en 2004 + plastie de symétrisation : infection
+ nécrose