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D I T O R I A L
La rhumatologie pédiatrique :
une spécialité en voie de développement
● Dr C. Job-Deslandre*
C
e numéro de La Lettre du Rhumatologue est consacré à la rhumatologie pédiatrique, spécialité aux
confins de la rhumatologie et de la pédiatrie. Longtemps demeurée relativement confidentielle en France, elle s’est,
en revanche, beaucoup développée aux États-Unis et chez nos
voisins européens, notamment en Grande-Bretagne sous l’impulsion de Barbara Ansell, et dans les pays du Nord de l’Europe
(Allemagne et pays scandinaves). Elle n’a malheureusement pas
encore reçu de visa universitaire, si bien que les connaissances
dans ce domaine sont peu diffusées, même chez les pédiatres et
les rhumatologues, pourtant hautement concernés par ces affections. Depuis une dizaine d’années, des consultations spécialisées se sont développées, tant à Paris qu’en province, faisant appel
le plus souvent à des “tandems” associant rhumatologues et
pédiatres, auxquels s’ajoutent éventuellement les orthopédistes
infantiles.
UNE QUESTION CENTRALE : LA CLASSIFICATION
DES ARTHRITES INFLAMMATOIRES DE L’ENFANT
En effet, les pathologies concernées sont multiples : mécaniques,
le plus souvent prises en charge par les orthopédistes infantiles,
et surtout inflammatoires. Si certaines de ces affections et certains symptômes sont proches de ceux observés chez l’adulte,
l’étude des symptômes et surtout la prise en charge thérapeutique
doivent tenir compte du fait que l’enfant est un organisme en voie
de croissance, ce qui constitue une différence fondamentale. Par
ailleurs, il faut souligner que, chez l’enfant, il existe des maladies articulaires inflammatoires pratiquement inexistantes chez
l’adulte.
Une question centrale en rhumatologie pédiatrique est la classification des arthrites inflammatoires de l’enfant, objet pendant de
très nombreuses années d’une confusion importante. Depuis la
première description par Diamant Berger, en 1891, de l’arthrite
juvénile à forme systémique, de multiples dénominations ont été
attribuées à ces affections. Un premier effort de clarification a été
fait en 1977 avec l’élaboration d’une classification par l’Association américaine de rhumatologie, rapidement suivie, en 1978,
* Service rhumatologie A, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-StJacques, 75014 Paris.
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d’une classification européenne. Cependant, ces premières classifications ne différenciaient pas nettement les spondylarthropathies des autres arthrites inflammatoires, et la dénomination d’arthrite rhumatoïde juvénile alors employée était source de
confusion, puisque seules les polyarthrites à facteur rhumatoïde
positif, voire négatif, méritent réellement cette appellation.
UNE CLASSIFICATION RÉCENTE ET INDISPENSABLE
Ce n’est que récemment, en 1994 puis en 1996, qu’une classification complète des arthrites chroniques juvéniles dites idiopathiques a été élaborée, subdivisant et reconnaissant plusieurs
maladies : les polyarthrites systémiques (anciennement dénommées maladie de Still) ; les polyarthrites à facteur rhumatoïde
positif (modèle réduit de la polyarthrite rhumatoïde de l’adulte) ;
les polyarthrites à facteur rhumatoïde négatif ; les oligoarthrites juvéniles (avec un sous-groupe de formes à évolution
extensive polyarticulaire), particulières par l’association fréquente
d’une atteinte inflammatoire de la chambre antérieure de l’œil ;
les spondylarthropathies (dénommées, dans la classification
internationale, arthrite et enthésopathie) ; le rhumatisme psoriasique. L’élaboration de cette classification a été rendue possible par la description précise de ces différentes maladies, mais
aussi et surtout par l’appui de la génétique et la meilleure connaissance des processus inflammatoires impliqués dans chacune
d’entre elles, ces éléments ayant clairement démontré qu’il s’agissait bien de maladies différentes et non pas de formes cliniques
d’une seule affection.
La mise au point de cette classification était une étape nécessaire
et indispensable à une meilleure connaissance de ces maladies et
à une meilleure prise en charge thérapeutique, puisqu’elle permettait enfin de réaliser des essais collaboratifs européens et américano-européens, tant pour les anti-inflammatoires non stéroïdiens que pour les traitements de fond.
Dans les dix à quinze dernières années, le retentissement de ces
maladies et de leur thérapeutique sur le métabolisme osseux et la
croissance chez les enfants atteints d’arthrite inflammatoire a également été étudié, permettant d’envisager des traitements efficaces de ces complications.
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La Lettre du Rhumatologue - n° 245 - octobre 1998
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L’AVENIR
Enfin, il paraît important que les rhumatologues, qui de tout
temps ont eu une bonne connaissance des arthrites inflammatoires, restent partie prenante de cette spécialité ; celle-ci pourrait en effet, dans certains pays, et au niveau européen, devenir
une spécialité pédiatrique pure.
Un long chemin reste encore à parcourir, ne serait-ce que pour
connaître la prévalence et l’incidence de ces affections en France.
Jusqu’à présent, les études épidémiologiques ont été très ponctuelles et ne permettent pas d’apprécier le nombre réel d’enfants
atteints de ces rhumatismes inflammatoires, source éventuelle de
handicap à l’âge adulte. Le devenir de ces enfants est également
mal connu et des études longitudinales nécessitant la collaboration des rhumatologues pédiatres et des rhumatologues d’adultes
permettront sans doute, dans les années à venir, de répondre à
cette question.
Cela passe, bien évidemment, non seulement par l’enseignement
universitaire, mais aussi par la pratique, les travaux scientifiques
et la mise en place d’une société scientifique spécifique, ouverte
aux rhumatologues et aux pédiatres, projet actuellement déjà assez
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avancé.
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La Lettre du Rhumatologue - n° 245 - octobre 1998