Lire l'article complet

Congrès de l’American College of Surgeons
La Nouvelle-Orléans, 10-14 octobre 2004
P. de Mestier du Bourg*
L’obésité aux États-Unis :
un peu d’amélioration
grâce à la chirurgie
et un semblant de modification
des habitudes alimentaires
L’obésité morbide touche une dizaine
de millions d’Américains, et les campagnes de sensibilisation commencent
à donner leurs premiers résultats sur les
modifications des habitudes alimentaires, avec, en particulier, le retour d’une
alimentation à domicile (77 % de la
population), au détriment des restaurants
(- 8,9 % entre 1985 et 2004). Cependant,
concernant la nécessité pour les obèses
de faire un régime, seul un sur deux l’accepte complètement et 21,5 % sont franchement contre, ou presque (7,7 %).
Sur les 10 millions d’obèses sévères de
ce pays, seuls 1 à 2 % vont pouvoir être
opérés, ce qui est notoirement insuffisant ; 140 640 interventions de chirurgie
bariatrique ont été réalisées cette année,
sous la forme, le plus souvent, d’un courtcircuit gastrique, par l’intermédiaire
d’une anse en Y sur une poche gastrique
sous-cardiale créée par un cloisonnement
gastrique. On s’est aperçu ainsi que ces
obèses vivaient plus longtemps que les
non opérés, avec 70 à 80 % de réduction
de leur diabète, de leur hypertension, de
l’apnée du sommeil, et avec une normalisation du taux de cholestérol pour la
plupart. Une méta-analyse sur 136 études
à travers le monde (H. Buchwald, University of Minnesota), comprenant
* Unité de chirurgie générale et digestive,
hôpital des Peupliers, Paris.
22 094 patients opérés, montrait une
perte de leur excès pondéral de 61 %,
une élimination du diabète dans 86 % des
cas, de l’hypertension dans 78 % des cas,
de l’apnée du sommeil dans 85,7 % des
cas, et une normalisation du cholestérol
dans 70 % des cas. La phase critique
est celle du premier mois postopératoire, avec un décès sur 200 dans cette
étude, et, au-delà, un bénéfice de la survie estimé à 33 %. La réalisation de ces
interventions sous laparoscopie a multiplié leur fréquence par 2,5 depuis 1990.
C’est mieux, mais beaucoup reste à
faire.
Transplantation d’îlots
pancréatiques chez les patients
porteurs d’une pancréatite
chronique grave. Résultats
La douleur est l’un des problèmes principaux des pancréatites chroniques, nécessitant bien souvent la prise d’opiacés ou
une chirurgie de décompression ou de
résection. La pancréatectomie totale est
celle le moins souvent réalisée, car elle
est dotée d’une morbidité importante,
responsable d’un syndrome de malabsorption et d’un diabète difficile à équilibrer pour plus de 25 % des patients.
C’est pourquoi on a essayé d’associer
à ces interventions la transplantation
d’îlots pancréatiques afin de réduire le
diabète postopératoire.
Ahmad et al. (Cincinnati) rapportent une
expérience concernant 45 patients de
39 ans d’âge moyen, tous porteurs de
douleurs réfractaires aux antalgiques
majeurs. Il a été réalisé 41 pancréatecto-
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. VIII - janvier-février 2005
mies totales et 4 pancréatectomies partielles. Le taux de complications était de
40 % (18/45), avec principalement des
embolies pulmonaires, des détresses respiratoires, des abcès intra-abdominaux,
et 3 décès, soit 6,6 %. Tous ces patients
ont donc eu une transplantation d’îlots
pancréatiques en grand nombre, c’est-àdire : 397 000 pour une pancréatectomie
totale, 262 000 pour une DPC (whipple),
254 000 pour une pancréatectomie distale, et 87 000 pour une intervention de
Puestow. Le résultat montre que 40 % des
patients nécessitaient plus d’insuline,
24 % nécessitaient environ 20 unités par
jour, et 36 % 20 à 40 unités par jour. Ces
résultats étaient dépendants du poids du
patient (IMC < 28) et étaient meilleurs
pour le sexe féminin (17/18 sont devenues
insulino-indépendantes). Les résultats ne
sont pas corrélés au poids du pancréas, au
temps d’intervention, à la notion d’une
transfusion. Les patients ont réduit leur
dose de narcotique, et 72 % (n = 23) sont
devenus narcotico-indépendants ou peu
dépendants, avec une consommation
moyenne de morphine qui est passée de
206 mg à 90 mg. L’auteur considère ces
résultats comme très encourageants, mais
un grand nombre d’îlots pancréatiques
sont nécessaires pour y parvenir.
Sutherland (Minneapolis) a commenté
cette étude en rapportant l’expérience
de son équipe à propos de 132 patients
de 35,8 ans d’âge moyen. Concernant les
résultats sur la douleur, ils étaient semblables, avec 40 % de patients sans douleurs, 32 % améliorés et 10 % restant
identiques ; la mortalité de la série était
de 6 %. Le résultat sur la réduction des
doses d’insuline utilisées était semblable
à celui de l’étude précédente. On constatait que le nombre d’îlots transplantés
devait être supérieur à 500 000 pour
être indépendant à l’insuline et entre
5
Écho des congrès
Écho des congrès
250 000 et 490 000 pour être semidépendant ; un nombre inférieur n’était
pas suffisant pour pouvoir se passer de
l’insuline. En définitive, un patient sur
deux pour cette série restait insulinodépendant.
En conclusion, un diabète modéré est
plus facilement contrôlable et est préférable à une dépendance aux narcotiques.
La transplantation d’îlots pancréatiques
fonctionnels est souhaitable, même si
l’insuline à faible dose est encore nécessaire. Enfin, l’auteur conseille de faire
toujours une transplantation d’îlots pancréatiques lorsque les résections pancréatiques doivent inclure le corps et la
queue du pancréas.
Cancers colorectaux
Rôle du ganglion sentinelle
dans le dépistage des adénopathies
métastatiques des cancers colorectaux
La présence de ganglions métastatiques est
le meilleur facteur prédictif de survie des
cancers colorectaux. La réalisation d’une
chimiothérapie adjuvante améliore la survie de 33 % dans les stades III. Comme
on l’a déjà montré, la découverte d’un
ganglion sentinelle paraît difficile chez
environ 30 % des patients, avec cependant une valeur diagnostique élevée, car
en l’absence d’atteinte du ganglion sentinelle, très peu d’extensions ganglionnaires
seraient observées. L’étude présentée
(Reilly WT, Betheleem, Pennsylvanie)
rapporte 20 patients consécutifs porteurs
d’un cancer colorectal non métastatique.
Il est apparu ainsi que la survie était corrélée au nombre de ganglions examinés
selon qu’il y avait plus ou moins de
10 ganglions sur les pièces par patient
(p = 0,007). La taille du ganglion n’était
pas corrélée à son envahissement.
Des micrométastases ont été découvertes chez environ 10 % des patients,
de signification incertaine et détectées
uniquement par la technique des marqueurs de cytokératine 20.
En définitive, l’analyse de 18 ganglions
par pièce semblait préférable et 85 % des
ganglions sentinelles ont été trouvés,
avec un taux de positivité assez variable,
se situant autour de 15 %, mais un taux
de faux négatif encore trop élevé. Les
auteurs estiment que cette technique
est à prendre en considération, sachant
que le dépistage du ganglion sentinelle
est souvent difficile et que le rôle de
l’histologie dans le dépistage d’une
positivité est primordial.
Rôle du PET scan dans le diagnostic
des cancers colorectaux
et de leurs métastases
L’intérêt principal de cette technique
vient de ce que les changements métaboliques précèdent les transformations
structurales et permettent notamment
de différencier tumeur et inflammation.
Il y a plusieurs limites à ces techniques :
l’impossibilité de détecter une tumeur
inférieure à 1 cm, l’exclusion des lésions
répondant à une chimiothérapie et les
tumeurs à prédominance mucineuse
(Guillem JG, New York). Cet examen s’est
révélé intéressant dans la classification
préopératoire des tumeurs, la modifiant
dans 39 % des cas, et dans le dépistage
des métastases, avec une sensibilité qui
était de 94 % et une spécificité de 100 %.
Cependant, pour des tumeurs de taille
inférieure à 1,5 cm, la tomodensitométrie était meilleure que le PET scan
(Se : 84 % versus 14 %).
Par ailleurs, le PET scan s’est révélé
intéressant pour le dépistage des récidives pelviennes, avec une sensibilité de
84 % et une spécificité de 88 %.
Pour l’évaluation de la réponse à la chimiothérapie, le PET scan s’est révélé
très supérieur à la tomodensitométrie.
Lorsque l’on réalise ces deux examens,
avant et après traitement, le PET scan
identifie la réponse dans 100 % des cas
(contre 78 % des cas pour le scanner).
En définitive, le PET scan permet une
meilleure classification, avec une modification du traitement prévu dans 20 % des
cas et une incidence positive sur la survie. Par ailleurs, il donne une bonne
valeur pronostique de la réponse à la
radiochimiothérapie postopératoire.
Les auteurs suggèrent une étude contrôlée PET scan versus tomodensitométrie.
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. VIII - janvier-février 2005
Y a-t-il encore une place
pour l’excision locale
des petits cancers
du bas rectum débutants ?
C’est un sujet qui est toujours en discussion, avec l’évaluation précise des
risques d’une excision purement locale
afin d’éviter la morbidité et les séquelles
d’une amputation du rectum. Cependant, les récidives ne sont pas rares, et on
a rapporté, à 10 ans un taux de 17 % pour
les T1 et de 28 % pour les T2, liées principalement à l’atteinte ganglionnaire.
Ces récidives peuvent-elles être modifiées par un traitement adjuvant ?
Peut-on définir le candidat idéal
à la résection locale ?
(Garcia-Aguilar, San Francisco)
L’identification repose sur les critères
morphologiques, histologiques, l’examen
digital, la tomodensitométrie, l’IRM et
l’échoendoscopie. Morphologiquement,
les tumeurs exophytiques ont une meilleure survie et ne constituent pas un
facteur pronostique indépendant. La
tumeur doit être mobile, ne dépassant
pas la sous-muqueuse. La tomodensitométrie et l’IRM ne montrent un avantage que pour l’extension extrarectale,
car les différentes couches du rectum
sont mal identifiées. En fait, l’échoendoscopie montre le mieux l’extension à travers les différentes couches,
mais avec l’inconvénient d’être “opérateur-dépendante”, ne repérant pas des
lésions associées à distance, avec un taux
de pénétration souvent insuffisant, ce
qui donne une mauvaise évaluation de
l’atteinte ganglionnaire (70 % pour les
N0 et 60 % pour les N+ d’après l’auteur). En définitive, la proposition faite
est de réaliser une large excision emportant la couche musculaire jusqu’à la
graisse périrectale, suivie d’un examen
extemporané immédiat donnant avec
précision l’extension en profondeur, la
taille des marges péritumorales et l’existence de ganglions dans la graisse péri-
6
Écho des congrès
Écho des congrès
rectale, afin d’avoir une classification
exacte et de décider si une excision locale
pourrait avoir une chance de succès.
Résultats à long terme
après excision locale
(Rothenberger, Minneapolis)
Les résultats sont directement corrélés
à la présence ou non d’un envahissement
vasculaire, aux marges de résection saines
et au grade de malignité. Avec une surveillance endoscopique tous les trois mois,
les résultats sur 82 patients répartis en
55 T1 et 27 T2 avec 58 mois de suivi ont
montré 18 % de récidive pour le stade T1
et 37 % pour le stade T2 avec une mortalité de 2 et 7 %. Ce taux élevé de récidive locale est dû à l’absence d’exérèse
des ganglions du mésorectum, ce qui élimine définitivement toute possibilité d’excision locale sur des tumeurs T2. L’indication ne concerne donc que des patients
très sélectionnés, porteurs de tumeurs T1
et chez lesquels une radiochimiothérapie
associée pourrait être bénéfique.
Le traitement radiochimiothérapique
peut-il améliorer les résultats
(Bleday, Boston) ?
Pour l’auteur, le traitement radiochimiothérapique a l’intérêt principal de détruire
les micrométastases. Une étude contrôlée de la Cleveland Clinic montrait un
résultat significatif d’un traitement adjuvant, avec seulement 7 % de récidive chez
46 patients traités, versus 27 % chez 60
non traités. Le traitement utilisé était une
radiothérapie locale de 53 Gy, associée
à une perfusion continue de 5-FU + LV.
Ces résultats ne sont pas en accord avec
les données de la littérature, qui montrent
plutôt l’absence de bénéfice de la radiothérapie et de la chimiothérapie adjuvante dans la prévention des récidives.
tumeur pour 5 à 10 %, et de causes
diverses pour le reste (Crohn, diverticule de Meckel, entérite, etc.). Une
orientation peut être donnée par l’âge
du patient, puisque les angiodysplasies
surviennent le plus souvent vers 70 ans,
sont occultes dans 36 à 50 % des cas, et
cessent spontanément dans 40 % des
cas. Les tumeurs du grêle sont plus
rares et le fait de sujets de 40 à 50 ans
(Gist, carcinoïde, carcinome, métastases). Enfin, les diverticules de Meckel sont plutôt l’apanage de sujets
jeunes. Les moyens diagnostiques sont
variés et d’efficacité encore insuffisante,
identifiant 60 % des saignements. Ainsi,
l’endoscopie classique n’identifie que
20 à 40 % des lésions ; les sondes d’entéroscopie de 275 cm en diagnostiquent
30 à 65 % ; la “Push” entéroscopie permet le tatouage de lésions repérées et
un diagnostic dans 30 à 50 % des cas.
Le risque de nouvelle hémorragie à
2 ans est de 31 %.
Nouvelle venue : la vidéocapsule permet une localisation approximative des
lésions, mais également un diagnostic
dans 68 à 76 % des cas ; elle est donc
bien supérieure aux autres techniques.
Cependant, les inconvénients en sont
l’impossibilité de franchir une sténose
avec des contre-indications qui sont : la
présence d’un pacemaker et celle de
troubles de la déglutition. Enfin, son
coût est encore élevé.
Reste l’exploration peropératoire sous
laparoscopie, qui permettrait de faire
le diagnostic dans 70 à 100 % des cas
d’après les auteurs, avec une efficacité
thérapeutique de 41 à 79 %.
achlorhydrie, avec une augmentation de
la gastrinémie, à l’origine d’une hyperplasie des cellules ECL, et l’apparition
de carcinoïdes gastriques de type I, qui
répondent en général favorablement à la
thérapie par octréotide. Les carcinoïdes
de type II sont associés en général à un
MEN1 ou un ZE, et les types III sont
sporadiques et, en général, malins.
L’identification de ces carcinoïdes est
faite par immunohistochimie et le diagnostic de localisation par l’Octréoscan
du corps entier, associé en général à une
tomodensitométrie classique. Dans le
sang, le diagnostic se fait par la recherche
de chromogranine A et, dans les urines,
par la recherche de HIAA. En cas de
doute légitime, la surveillance biologique
doit être faite tous les 3 mois, et tous les
6 mois pour l’Octréoscan. La sanction
est chirurgicale. Depuis l’utilisation des
IPP, on remarque que l’incidence des
carcinoïdes gastriques est passée de
2,41 % à plus de 5,76 %.
Les interventions antireflux
induisent la régression
des brachyœsophages
Les carcinoïdes gastriques de type I
sont favorisés par l’achlorhydrie, les gastrites atrophiques, les gastrites autoimmunes et surtout l’utilisation des
IPP. L’utilisation des IPP entraîne une
Avec plus de recul sur les interventions
antireflux, cette notion semble vouloir
se confirmer. C’est ce que rapporte
Patti (San Francisco), à propos d’un
groupe de 179 patients, dont 82 avaient
subi une fundoplication de type Nissen,
et 97 une fundoplication partielle.
Les résultats étaient meilleurs si la
pHmétrie préopératoire était anormale,
ce que confirment des résultats récents.
Les patients opérés avant 1999 avaient
subi une fundoplication partielle ou
totale, et, les patients ultérieurs une fundoplication totale (Nissen). Les résultats
montrent que la fundoplication partielle
est moins efficace, et que le Nissen peut
être réalisé même chez les patients avec
un péristaltisme anormal. En moyenne,
le reflux gastro-œsophagien s’est normalisé pour 93 % des patients, avec une
chute du pyrosis pour 95 %. À 60 mois,
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. VIII - janvier-février 2005
7
Les hémorragies digestives
d’origine indéterminée
Elles représentent 5 % des hémorragies (Walsh, Cleveland). Il s’agit d’une
angiodysplasie pour 60 à 80 %, d’une
Les carcinoïdes gastriques
sont en nette augmentation
depuis l’utilisation des IPP
Écho des congrès
Écho des congrès
90 % des patients ont montré une régression de l’endobrachyœsophage (EBO).
Ces chiffres sont nettement différents de
ceux publiés, montrant rarement de
régression supérieure à 50 %. Quoi qu’il
en soit, aucun patient n’a développé de
dysplasie sévère. Cette régression survient essentiellement sur des EBO courts,
inférieurs à 3 cm. Ces résultats sont nettement supérieurs à ceux du traitement
médical par IPP seuls, dont l’efficacité
sur la régression de l’EBO apparaît discutable et qui n’empêche pas la progression vers la dysplasie.
En définitive, l’EBO est bien une maladie chirurgicale ; c’est le seul procédé
permettant de limiter l’évolution vers
une dysplasie sévère et un cancer de
l’œsophage.
La chirurgie ne réduit
pas toujours
l’endobrachyœsophage
Sende (Santiago) a précisé que la chirurgie antireflux s’adressait à des patients
porteurs d’un court segment d’EBO.
Sur les EBO à long segment, on n’observe aucune régression, même avec un
recul significatif. La surveillance doit
être particulièrement importante chez ces
patients, car l’apparition d’un carcinome
est souvent très tardive ; ainsi, la série présentée ici comportait 6 406 interventions
antireflux, suivies pendant 7,7 ans en
moyenne, avec une apparition tardive de
23 adénocarcinomes. Dans la population
générale, la survenue d’un cancer chez
les patients soumis à un traitement médical s’élève à 5,3 pour 1 000 patients/années et est de 3,8 % pour les patients
soumis au traitement chirurgical (NS).
La chirurgie antireflux ne réduit pas le
risque de survenue d’adénocarcinomes
chez les patients porteurs d’un long
segment d’EBO.
La proposition de l’auteur est alors de
réaliser une diversion duodénale associée
à une vagotomie et à une antrectomie.
Sur une série de 78 patients répartis en
trois groupes : court segment d’EBO
(n = 31), long segment d’EBO (n = 42),
et très long segment d’EBO (n = 5), on
observait une régression de 65, 62, et
0 % dans ces trois groupes après Nissen,
et une progression de 2,4 et 4,5 % dans
les deux derniers groupes.
La diversion duodénale totale permettrait d’obtenir une régression significative de la métaplasie intestinale selon
la longueur de l’EBO, avec une réduction du risque carcinomateux.
les indemnités versées aux États-Unis
lors des procès concernant une chirurgie digestive sont maintenant liées aux
plaies biliaires sous laparoscopie.
Considération médico-légale
à propos des sténoses biliaires
après cholécystectomie
par laparoscopie
Le taux de récidive après résection du
cancer gastrique est élevé et approche
50 % (Bennett, New York) dans l’année
qui suit la résection. Le dépistages de
récidives asymptomatiques donneraitil un éventuel gain sur la survie ?
Entre 1985 et 2001, 561 patients sur 1 172
traités par résection curative ont présenté
un redux confirmé par biopsies. La récidive était située au niveau du lit gastrique,
sur l’anastomose ou dans les chaînes
ganglionnaires ; elle était péritonéale ou
à distance. Sur 382 patients suivis suffisamment longtemps, il y a eu 283 récidives
symptomatiques à 12,4 mois et 99 patients asymptomatiques à 10,8 mois. Le
décès des patients après dépistage de la
récidive survenait à 4,8 mois pour les
patients asymptomatiques, et à 7,8 mois
pour les patients symptomatiques (NS).
La conclusion des auteurs est que les
récidives surviennent dans le même
temps, qu’elles soient symptomatiques
ou non, la récidive asymptomatique
n’ayant pas une meilleure survie. Les
auteurs proposent de confirmer ces données par une étude contrôlée, compte
tenu de moyens de détection encore
insuffisants, quoique le PET scan n’ait
pas été utilisé dans cette étude.
■
Strosberg (Saint-Louis) a rappelé que
le taux de sténose après cholécystectomie par laparoscopie était de 5 à 10 %.
Parmi les causes principales : l’utilisation
maladroite de l’électrocoagulation, une
mauvaise fermeture du cystique ou son
erreur d’identification, avec une section
ou une résection de la voie biliaire principale ou d’un canal hépatique droit.
Les facteurs de risque sont principalement l’inflammation, l’expérience insuffisante de l’opérateur, les anomalies
anatomiques, la traction vers le haut de
la vésicule lors de la dissection. L’auteur
est en faveur de la cholangiographie peropératoire pour une meilleure identification des anomalies et d’un analyse
critique du cholangiogramme à la
recherche d’un canal manquant ou d’un
canal aberrant.
L’auteur a bien insisté sur la nécessité
de changer nos habitudes concernant
la cholécystectomie, en augmentant, si
nécessaire, le taux de conversion, en cas
d’inflammation sévère, dans les zones de
dissection dangereuse avec le risque de
plaies biliaires, en sachant que c’est lors
de la première réparation d’une plaie biliaire
que l’on a le plus de chances de guérison.
Au plan médico-légal, 15 % de toutes
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. VIII - janvier-février 2005
La détection des récidives
asymptomatiques des cancers
gastriques après résection
curative améliore-t-elle la survie ?
Pour en savoir plus…
❏ J Chir 2002;139:59.
❏ Chir 2003;140:129.
❏ Chir 2002;184:58.
❏ Chir 2003;140:247.
8
Écho des congrès
Écho des congrès