Repères : les grandes études de la chimiothérapie néoadjuvante D

Dossier
D ossier
Repères : les grandes études de la chimiothérapie
néoadjuvante
The big studies of neoadjuvant chemotherapy
IP E. Fondrinier*
Étude NSABP B-18
Fisher B, Brown A, Mamounas E et al. Effect of preoperative
chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project B-18. J Clin Oncol 1997;15(7):248393.
But : Évaluer l’impact d’une chimiothérapie néoadjuvante sur le
taux de conservation mammaire et d’atteinte ganglionnaire.
Matériel et méthodes : 1 523 femmes ont été randomisées :
759 recevant une chimiothérapie postopératoire et 747, préopératoire. Le protocole était le même : quatre cycles de doxorubicine et endoxan (AC) suivie de tamoxifène en adjuvant en
cas de récepteurs hormonaux positifs.
Résultats : Cliniquement, réduction de la tumeur dans 80 %
des cas qui devient même impalpable dans 36 % des cas. Mais
seules 26 % de ces dernières ont une disparition histologique
complète. Disparition des ganglions dans 73 % des cas avec
une réponse histologique complète dans 44 % des cas. Globalement, 12 % de conservation mammaire en plus en cas
de chimiothérapie néoadjuvante et 17,5 % dans le groupe des
grosses tumeurs (> 5 cm).
Conclusion : La chimiothérapie néoadjuvante devient une
alternative reconnue pour les patientes présentant une volumineuse tumeur.
Mise à jour de 2001 du NSABP B-18
Wolmark N, Wang J, Mamounas E, Bryant J, Fisher B. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer:
nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and
Bowel Project B-18. J Natl Cancer Inst Monogr 2001;(30):96102.
Les résultats du protocole B-18 du NSABP ont été mis à jour
en 2001, avec un suivi de 9 ans. Il n’y a toujours aucune différence de survie, globale ou sans récidive.
La survie globale à 9 ans est de 70 % dans le groupe ayant eu
une chimiothérapie postopératoire versus 69 % en néoadjuvant (p = 0,80). La survie sans récidive est respectivement de
53 % versus 55 % (p = 0,50).
La corrélation entre la réponse histologique et la survie se
confirme de plus en plus. Il n’y a aucune différence statistique
en termes de récidive locale entre les deux groupes à 9 ans :
* Centre régional de lutte contre le cancer Paul-Papin, 3, rue Moll, 49100 Angers.
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10,7 % en cas de traitement néoadjuvant versus 7,6 % en cas
de traitement adjuvant (NS) avec un taux de conservation supérieur dans le premier groupe. Un effet âge tend à apparaître,
avec une meilleure survie globale et sans récidive pour les femmes jeunes. La conclusion de 1997 est confirmée avec force.
EORTC 10902
van der Hage JA, van de Velde CJ, Julien JP, Tubiana-Hulin M,
Vandervelden C, Duchateau L. Preoperative chemotherapy
in primary operable breast cancer: results from EORTC trial
10902. J Clin Oncol 2001;19:4224-37.
But : Évaluer l’apport de la chimiothérapie néoadjuvante en
termes de survie, récidive locale et conservation mammaire.
Matériel et méthodes : 698 femmes présentant un cancer
opérable du sein ont été randomisées : quatre cycles de FEC
en pré- ou postopératoire.
Résultats : À un suivi médian de 56 mois, il n’y a aucune différence ni en survie globale (82 % versus 84 %, à 4 ans), ni en
survie sans récidive (65 % versus 70 % à 4 ans). Trente-six patientes ont eu une récidive locale dans le groupe néoadjuvant
versus 33 dans l’autre groupe. Les délais de survenue de ces
récidives ne sont pas différents. Vingt-trois pour cent des patientes candidates à la mastectomie ont pu avoir une conservation mammaire après chimiothérapie néoadjuvante.
Conclusion : La chimiothérapie néoadjuvante pour des patientes opérables donne des résultats comparables en termes
de survie globale et sans récidive, et de récidive locale en permettant d’augmenter le taux de conservation mammaire.
Étude NSABP B-27
Bear HD, Anderson S, Brown A et al. The effect on tumor response of adding sequential preoperative docetaxel to preoperative doxorubicin and cyclophosphamide: preliminary results
from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
Protocol B-27. J Clin Oncol 2003;21(22):4165-74.
But : Évaluer l’apport de docétaxel après quatre cures de
chimiothérapie AC (cf. NSABP B-18).
Matériel et méthodes : 2 411 femmes avec un cancer opérable ont été randomisées pour recevoir, avant la chirurgie
mammaire, uniquement 4 AC, ou 4 AC + 4 docétaxel, ou 4 AC
avant la chirurgie et 4 docétaxel après.
La Lettre du Sénologue - n ° 39 - janvier-février-mars 2008
Résultats : La toxicité est supérieure chez les patientes recevant du docétaxel (10,3 % versus 23,4 %).
L’adjonction de docétaxel en préopératoire augmente le taux
de réponse clinique (40,1 % versus 63,6 % ; p < 0,001), de réponse histologique complète (13,7 % versus 26,1 % ; p < 0,001),
et de ganglions négatifs (50,8 % versus 58,2 % ; p < 0,001). Le
taux de conservation mammaire est le même (61,6 % versus
63,7 %, p = 0,33). La disparition clinique est corrélée au taux
de conservation : 70,2 % de conservation versus 55,8 % si la tumeur est toujours palpable (p < 0,001).
Conclusion : L’adjonction de docétaxel augmente les réponses cliniques et histologiques. Remarque : on compare aussi
quatre cures à huit cures.
Métaanalyse de Mauri, 2005
Mauri D, Pavlidis N, Ioannidis JP. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in breast cancer: a meta-analysis. J
Nat Cancer Ins 2005;97:188-94.
Le but : Comparer les résultats de la chimiothérapie néoadjuvante à la chimiothérapie postopératoire.
Matériel et méthodes : Recherche des études comparant le
même régime de chimiothérapie en pré- ou postopératoire.
Résultats (études éligibles) : Douze études sont identifiées,
trois sont exclues. Les neuf restantes permettent d’avoir accès aux données de 3 861 patientes randomisées entre néoadjuvant et adjuvant. Le nombre de cures est variable entre les
études.
Métaanalyse :
– il n’existe aucune différence en survie, récidive et progression ;
– un plus fort taux de conservation mammaire après chimiothérapie néoadjuvante est retrouvée dans cinq études, mais
n’apparaît pas dans trois études. Il existe une grande variation
dans les pourcentages de traitements conservateurs selon les
études variant de 0 à 92 % pour les traitements adjuvants et de
28 à 89 % pour les traitements néoadjuvants ;
– aucune différence en termes de récidive locale n’apparaît dans
les études où la chirurgie a été réalisée. Il existe une différence
de récidive locale qui apparaît fortement dans les trois études où
la chirurgie a été omise après chimiothérapie néoadjuvante ;
– le taux de réponse histologique complète est donné dans
cinq études et varie de 4 à 29 %.
Conclusion : La chimiothérapie néoadjuvante est équivalente
en termes de survie. Le risque de récidive locale est augmenté
quand la radiothérapie est faite sans chirurgie après chimiothérapie néoadjuvante.
Métaanalyse de Mieog, 2007
Mieog JS, van der Hage JA, van de Velde CJ. Neoadjuvant chemotherapy for operable breast cancer. Br J Surg 2007;94:1189200.
Le but : Évaluer l’apport de la chimiothérapie néoadjuvante
par rapport à la chimiothérapie postopératoire.
Matériel et méthodes : Recherche et analyse des études randomisées comparant chimiothérapie pré- et postopératoire
chez les femmes présentant un cancer du sein opérable. Métodologie “Cochrane” .
Résultats : Onze études éligibles regroupant 5 500 femmes.
Les suivis varient de 24 à 124 mois. Dans huit études, les patientes ont aussi reçu de la chimiothérapie postopératoire et
dans sept études, du tamoxifène après la chirurgie. Trois études ont aussi associé de la radiothérapie préopératoire. Huit
donnent des critères satisfaisants de la méthode de randomisation.
De la métaanalyse :
– dix études rapportent la survie globale (4 620 femmes) : il
n’y a aucune différence. La survie globale est identique dans
les deux groupes ;
– onze études rapportent des données de récidives locorégionales (5 041 femmes). Dans trois études, les patientes n’ont
pas été opérées. Si on les exclut, car le traitement locorégional
n’est pas conforme aux standards, il n’y a pas de différence de
récidive locale entre les deux groupes ;
– dix études permettent d’apprécier le taux de conservation
mammaire (5 292 femmes) : la chimiothérapie néoadjuvante
augmente le taux de conservation mammaire. Dans un quart
des cas, un traitement conservateur non envisageable au début a pu être réalisé et dans 4,3 % des cas, une chirurgie plus
importante ;
– les quatre études (1 290 femmes) corrélant la réponse histologique complète et la survie confirment la prédictivité de ce
facteur sur ce critère ;
– les quatre études (2 799 femmes) rapportant les complications infectieuses de la chimiothérapie notent une diminution
quand celle-ci est faite en néoadjuvant.
Conclusion : La chimiothérapie néoadjuvante pour des patientes opérables permet effectivement une diminution de la
tumeur favorisant la conservation mammaire, sans aucune
perte de chance par ailleurs. Le risque de récidive locorégion
nale n’est pas augmenté.
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