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OPACITES LOCALISEES EN VERRE DEPOLI
DANS UNE CAMPAGNE DE DEPISTAGE
DU CANCER BRONCHIQUE
L Félix, G Serra-Tosio, S Lantuejoul, C Brambilla,
JF Timsit, M Coulomb, G Ferretti
Grenoble-France
UJF/INSERM U823
Correspondance : lfé[email protected]
PREAMBULE
INTRODUCTION
• Notion récente
• Utilisation du scanner en pratique courante et
dans les campagnes de dépistage du cancer
bronchique
• Intérêt des corrélations radio-histologiques
• CAT complexe et encore controversée
DEFINITIONS
• Nodule
Opacité de forme ronde, ovale, ou complexe
< 30 mm de diamètre
• Verre dépoli
Augmentation de la densité du parenchyme
pulmonaire sans effacer les contours des
structures broncho-vasculaires sous-jacentes
• Les 3 types de nodules
Nodule solide
Densité tissulaire, efface les contours des
vaisseaux avec lesquels il est en contact
Nodule totalement en verre dépoli
Densité en verre dépoli, inférieure à celle
des vaisseaux le traversant
Nodule partiellement en verre dépoli
Contingent en verre dépoli
+ Contingent de densité tissulaire
• Les 3 types d’opacités localisées
partiellement ou totalement en
verre dépoli
La notion de nodule s’est étendue aux opacités
d’étendue lobulaire et aux opacités planes si l’on
prends en compte un autre plan que le plan
axial
Or ces différents types d’opacités peuvent
impliquer des étiologies différentes.
NECESSITE DE DISTINGUER
Opacité nodulaire vrai
Forme ronde, ovale ou complexe dans les 3 plans
axial
frontal
sagittal
Opacité lobulaire
Forme polygonale dans les 3 plans
axial
frontal
Opacité plane
Variation de la forme selon le plan de coupe :
forme aplatie dans les plans frontal et sagittal !
Forme ronde …
axial
frontal
sagittal
Forme polygonale …
axial
frontal
sagittal
Forme complexe …
axial
frontal
sagittal
DETECTION
• Difficile
–Petite taille
–Faible densité
• Ignorées sur les radiographies standards
• Nécessité de coupes de 1 à 1.5 mm pour
–S’affranchir des effets de volume partiel
–Mauvaise visibilité en mode MIP
–Systèmes d’aide informatique encore
mal adaptés
PREVALENCE
• Différente selon les campagnes de dépistage
• Fonction
Technique d’acquisition :
coupes de 1, 5, ou 10 mm d’épaisseur
Mode de lecture :
films versus console
ETIOLOGIES
• Etiologies bénignes non tumorales
Infections
Inflammations
Foyers de fibrose localisée
Foyers de pneumonie desquamative
interstitielle
• Etiologies tumorales
Prolifération bénigne précancéreuse
Hyperplasie alvéolaire atypique (HAA)
Proliférations maligne
Carcinome bronchioloalvéolaire (CBA)
Adénocarcinome (ADK)
Métastases
• Hyperplasie alvéolaire atypique :
Prolifération localisée de cellules légèrement atypiques
(cellules de Clara et pneumocytes de type II) le long des
parois alvéolaires (croissance lépidique) avec des
espaces conservés entre les cellules.
Considérée comme une lésion dysplasique précancéreuse de certains adénocarcinomes.
• Carcinome bronchioloalvéolaire :
Prolifération de cellules plus atypiques (cellules de Clara
et pneumocytes de type II) le long des parois alvéolaires
(croissance lépidique) sans invasion stromale,
vasculaire, ou pleurale. Les espaces entre les cellules
sont diminués.
• Adénocarcinome
Tumeur épithéliale maligne de différenciation
glandulaire ou sécrétant des mucines
4 types architecturaux :
bronchioloalvéolaire (non invasif)
Papillaire
Acinaire
Solide
Le plus souvent mixte, associant plusieurs types
architecturaux
RESULTATS DES
PRECEDENTES ETUDES
• Risque de malignité en fonction de la
densité
Opacités partiellement ou totalement en verre
dépoli > nodules solides
Opacités partiellement en verre dépoli > opacités
totalement en verre dépoli
Henschke CI and coll. CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules. AJR Am J
Roentgenol 2002; 178:1053-1057.
Chong S and coll. Lung cancer screening with low-dose helical CT in Korea: experiences at the Samsung Medical Center. J
Korean Med Sci 2005; 20:402-408.
• Critères prédictifs de malignité
Nodules solides
Taille élevé
Forme complexe
Contours spiculés
Présence d’une composante aérique
Opacités partiellement ou totalement
en verre dépoli
Opacité nodulaire
Composante solide centrale
• Critères prédictifs de bénignité
Quelque-soit la densité
Opacité lobulaire ou plane
Contours lisses
Li F and coll. Malignant versus benign nodules at CT screening for lung cancer: comparison of thin-section CT findings.
Radiology 2004; 233:793-798.
Takashima S and coll. Small solitary pulmonary nodules (< or =1 cm) detected at population-based CT screening for lung
cancer: Reliable high-resolution CT features of benign lesions. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:955-964
• Bases histologiques des lésions
élémentaires dans les ADK
Verre dépoli =
croissance lépidique ...
… mais aussi excroissance papillaire dans les
alvéoles, mucus, foyer de fibrose, pneumonie
aiguë, bronchiolite respiratoire, hémorragie
péritumorale
Composante solide =
foyer de prolifération fibroblastique avec foyer
invasif ...
… mais aussi mucus et collapsus alvéolaire
Vazquez MF and coll. Small peripheral glandular lesions detected by screening CT for lung cancer.
A diagnostic dilemma for the pathologist. Radiol Clin North Am 2000; 38:579-589.
• Tableaux de synthèse
OMS 1999
Noguchi
Envahissement
ganglionnaire
Dépoli pur
HAA
A = Localisé
CBA pur,
B = Collapsus alvéolaire
mucineux
et non mucineux
ADK mixte +
CBA
Critères
morphologiques
tomodensitométrique
C = Prolifération
fibroblastique
D = faible différenciation
E = Tubulaire
F = Papillaire
Dépoli pur
± Composante solide
Non
Non
↑ Composante solide
↑↑ Composante solide
Oui
Oui
D’après Gandara DR and coll. Radiographic imaging of bronchioloalveolar carcinoma: screening, patterns of presentation and
response assessment. J Thorac Oncol 2006;1:S20-26.
Critères morphologiques
tomodensitométriques
OMS 1999
Noguchi
Densité
HAA
Taille
habituelle
Aspects morphologiques
anatomo-pathologiques
Verre dépoli pur
< 5 mm
Croissance lépidique
Peu d’atypies cellulaires
Espaces entre les cellules préservés
Envahisseme
nt
ganglionnair
e
possible
CBA pur, mucineux
ou non mucineux
A = Localisé
B = Collapsus
alvéolaire
Verre dépoli pur
Verre dépoli ±
Composante solide
< 10 mm
< 10 mm
Croissance lépidique sans foyer
d’invasion et sans collapsus alvéolaire
↑ Atypies cellulaires
↓ Espaces entre les cellules
Croissance lépidique sans foyer
d’invasion
mais avec collapsus alvéolaire
↑ Atypies cellulaires
↓ Espaces entre les cellules
Non
Non
ADK mixte
avec composante
bronchioloalvéolaire
A = Localisé et/ou
B = Collapsus
alvéolaire et/ou
C = Prolifération
fibroblastique
associé(s) à
D = peu différencié
et/ou
E = tubulaire et/ou
F = papillaire
D = peu différencié
et/ou
E = tubulaire et/ou
F = papillaire
↑ Composante
solide à mesure
que le pourcentage
de CBA ↓
> 10 mm
Croissance lépidique (= composante
bronchioloalvéolaire) et foyer invasif (=
autre contingent : papillaire, acinaire ou
solide)
Oui
Solide
> 10 mm
Foyer invasif : acinaire, papillaire ou
solide sans composante de CBA
Absence de croissance lépidique
Oui
ADK
sans composante
bronchioloalvéolaire
éventuellement mixte
Tableau modifié de Gandara
• Evolution des lésions
Lésions bénignes :
Disparition le plus souvent sauf les foyers de fibrose et
de pneumonie desquamative interstitielle
Lésions malignes :
Temps de doublement :
189 J : nodules solides
457 J : nodules partiellement en verre dépoli
813 J : nodules totalement en verre dépoli
Hasegawa M et al. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening. Br J Radiol 2000; 73:12521259.
Trois types d’évolution pour les nodules en verre dépoli
malins : (1)
Augmentation de taille (n = 5)
Diminution de taille mais apparition
d’une composante solide (n = 2)
Stabilité de la taille mais augmentation
de la densité du dépoli (n = 1)
Remise en cause du dogme selon lequel un nodule
stable sur 2 ans est un nodule bénin
(2)
Complexité de la PEC des opacités localisées en
verre dépoli
(1) Kakinuma R et al. Progression of focal pure ground-glass opacity detected by low-dose helical computed
tomography screening for lung cancer. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:17-23.
(2) Yankelevitz DF et al. Does 2-year stability imply that pulmonary nodules are benign? AJR Am J Roentgenol 1997;
168:325-328.
NOTRE ETUDE …
Opacités pulmonaires localisées partiellement ou
totalement en verre dépoli dans une campagne de
dépistage du cancer bronchique
(étude grenobloise prospective de cohorte, résultats de
octobre 2001 à juin 2007).
2 objectifs
Déterminer et comparer la
fréquence et le taux de malignité
des opacités nodulaires en verre
dépoli par rapport aux nodules
solides.
Étudier l’histoire naturelle de
l’ensemble des opacités localisées
en verre dépoli, nodulaires,
lobulaires et planes.
MATERIELS ET METHODE
• Patients :
280 patients
à haut risque
de cancer bronchique
G1 : ATCD de cancer
bronchique
n = 83 (29.6%)
G2 : ATCD de cancer
ORL
n = 63 (22.5%)
4 groupes
G4 : Fumeurs
asymptomatiques
n = 46 (16.4%)
G3 : Fumeurs
symptomatiques
n = 88 (31.4%)
221 hommes (79%) et 59 femmes (21%)
274 (98%) fumeurs sevrés ou non
PA : de 6 à 90 (moyenne, 40 PA)
6 (2%) non fumeurs parmi le groupe 1 (G1)
Consentement écrit signé
• TDM thoracique :
Scanner 16 barrettes (Siemens Sensation 16)
Acquisition :
• Paramètres: 120 kV, 60 à 80 mAS
• Épaisseur de collimation 0,75mm
• Temps de rotation 0,5 sec, pitch 1,5
Reconstruction :
• collimation 1mm, intervalle 0.8 mm
• Filtres haute résolution (B70f)
• Matrice 512 x 512 pixels
• Lecture des images dans le protocole :
Un radiologue thoracique expert
Console de lecture (PACS)
Fenêtre pulmonaire :
largeur = 1600 UH
niveau = - 400 UH
Mode MIP (Maximal Intensity Projection) :
épaisseur = 6 mm
intervalle de reconstruction = 5 mm
• Analyse des données :
Bilan initial :
• Relevé de tous les nodules pulmonaires non
calcifiés détectés par la lecture du radiologue
expert
• Classement des nodules selon leur densité en :
nodules solide
opacité nodulaire partiellement en verre dépoli
(ONPVD)
opacité nodulaire totalement en verre dépoli
(ONTVD)
• Fréquence des différentes catégories de nodules
et taux de malignité pour chaque
Patients avec des opacités localisées en verre dépoli de
moins de 30 mm de diamètre :
• Relecture consensuelle de l’ensemble des TDM
• deux radiologues (un radiologue thoracique expert
et un interne de radiologie en 5ème année)
• Console de lecture (PACS)
• Fenêtre pulmonaire
• Reformations sagittale et frontale
• Histoire naturelle des opacités localisées en verre
dépoli :
• Critères morphologiques lors du scanner initial
• Critères évolutifs au cours du suivi
• Résultats histologiques des patients opérés
• Critères prédictifs de disparition ou de non
disparition des opacités
Critères morphologiques sur le scanner
diagnostique
• Type : nodulaire, lobulaire, plane
• Localisation : lobe, segment, distance à la plèvre
• Taille : diamètre axial (moyenne des 2) et mais aussi
hauteur
• Forme : ronde, ovale, complexe, polygonale
• Contours : bien/mal limités
lisses/légèrement irréguliers/spiculés
convexes/concaves
• Densité : totalement ou partiellement en verre dépoli
• Composante aérique : bronchogramme aérique,
bronchectasie , pseudocavitation
• Divers : raccord, rétraction, épaississement pleural
• Présence d’une bronchopathie
Critères évolutifs sur les scanners de suivi
• Evolution en nombre :
apparition, disparition, stabilité
• Evolution des critères morphologiques :
taille, densité, contours, forme …
• Analyse histologique :
•
•
•
•
Prélèvements fixés
Sections de 3 µm
Coloration HES (hématoxyline-éosine-saffran)
Classification de l’OMS 2004
• Analyse statistique :
• SAS 9.13 (SAS institut)
• Chi-square ou mann Whitney tests
• Différence significative pour p < 0.05
RESULTATS
• Nombre de scanners et délai de suivi :
• 280 patients :
867 scanners
médiane de suivi = 24 mois
• 37 patients présentant au moins une opacité localisée en
verre dépoli :
172 scanners
médiane de suivi = 29.1 mois
• Patients avec du dépoli:
37 patients
opacité localisée en
verre dépoli du dépoli
G1 : ATCD de cancer
bronchique
n = 11 (30%)
G2 : ATCD de cancer
ORL
n = 9 (24%)
G4 : Fumeurs
asymptomatiques
n = 9(24%)
G3 : Fumeurs
symptomatiques
n = 8 (22%)
26 hommes (70%) et 11 femmes (30%)
37 (100%) fumeurs
25 (67.6%) sevrés
PA : de 15 à 72 (moyenne, 38 PA)
Pas de différence significative avec la population incluse
• Fréquence des différents nodules lors
du bilan initial :
362 nodules pulmonaires non calcifiés
350
300
250
200
150
100
50
0
solide
325 solides
89.8%
ONTPVD
37 ONTPVD
10.2%
ONTVD
ONTVD
30 ONTVD
8.3%
7 ONPVD
1.9%
•Taux de malignité des différents nodules
lors du bilan initial :
17/362 (4.7%) nodules malins
350
300
250
200
150
100
50
0
solide
Solides
15/325
4.6%
ONTPVD
ONTPVD
2/37
5.4%
ONTVD
ONPVD
ONTVD
1/30
3.3%
ONPVD
1/7
14.3%
•Type de malignité :
Nodule solide
n = 15
ONTVD
n=1
ONPVD
n=1
Carcinome épidermoïde
Adénocarcinome
Carcinome neuroendocrine
10
4
1
Adénocarcinome
1
Adénocarcinome
1
• Critères morphologiques sur le scanner
diagnostique :
Nodulaire
Lobulaire
Plane
63 (84%)
6 (8%)
6 (8%)
Poumon droit
Distance à la plèvre (mm)
Lésion sous-pleurale
43 (57.3%)
32 (42.7%)
0 à 53 - Moyenne : 11.3
43
Taille
Diamètre axial (mm)
Hauteur (mm)
2.5 à 27.4 - Moyenne : 8.4
1.7 à 29.8 - Moyenne : 6.9
Forme
Ronde
Ovale
Complexe
Polygonale
43 (57.3%) (1 opacité plane)
5 (6.7%)
19 (25.3%) (3 opacités planes)
8 (10.7%) (2 opcités planes)
Type
Location
Poumon gauche
Contours type 1
Mal définis
Bien définis
0
75
Contours type 2
Lisses
Légèrement
irréguliersspiculés
43 (57.3%)
27 (36%)
5 (6.7%)
Contours type 3
Convexes
Concaves
61 (31.3%)
14 (18.7%)
Densité
OTVD
59
OPVD
16
Composante aérique
Non
Bronchogramme aérique
Bronchectasie
Pseudocavitation
2 (2.7%)
67 (89.3%)
4 (5.3%)
2 (2.7%)
Divers
Raccord pleural
Retraction pleural
Epaississement pleural
5 (6.7%)
4 (5.3%)
1 (1.3%)
Bronchopathie associée dans 19 (25.3%) cas
• Histoire naturelle des opacités
localisées en verre dépoli
Bilan initial
n = 41(25)
(nombre de patients)
Apparition
n = 34 (18)
Total
n = 75 (37)
Disparition
n = 32 (18)
Persistance
n = 41 (21)
Non suivi
n = 2 (2)
Persistance
n = 41 (21)
Changement
taille
n = 9 (7)
Augmentation
n = 8 (6)
Changement
contours
n = 1 (1)
Diminution
n = 1 (1)
Changement
densité
n = 5 (4)
Augmentation
n = 4 (4)
Diminution
n = 1 (1)
• 4 Patients opérés
Patient 1
Patient de 62 ans, ATCD de
tabagisme (41 PA) et de cancer
ORL et de cancer bronchique
épidermoïde.
Opacité nodulaire partiellement
en verre dépoli du culmen de
14.5 mm avec une composante
solide périphérique (flèche noire).
Chirurgie décidée à la fois pour
un nodule endobronchique
solide et cette opacité
persistante mais stable.
Diagnostic histologique
Adénocarcinome mixte
avec composantes
Bronchioloalvéolaire
papillaire
acinaire
solide
Patient 2
Patient de 64 ans tabagique (45PA).
2 opacités totalement en verre dépoli du segment apical
du LID, persistantes et stables.
Opacité inférieure
= nodulaire
Adénocarcinome mixte avec
bronchioloalvéolaire
Opacité supérieure
= plane
Foyer de pneumonie desquamative
interstitielle
Patient 3
Patiente de 51 ans, tabagique (34PA) et aux
antécédents d’adénocarcinome bronchique.
Plusieurs opacités totalement en verre dépoli
centimétriques persistantes.
Biopsie chirurgicale en regard du site présumé de la
lésion (lésion impalpable) = 2 foyers d’hyperplasie
alvéolaire atypique mais l’ensemble des opacités
persistent sur le scanner post-opératoire donc
corrélations radio-histologiques non réalisables.
Patient 4
Patiente de 60 ans, ATCD de
tabagisme (35 PA) et de cancer
ORL.
Opacité nodulaire partiellement
en verre dépoli du LIG de 16 mm.
Biopsie chirurgicale en regrd du
site présumé de la lésion (lésion
impalpable) = 2 foyers
d’hyperplasie alvéolaire atypique
millimétriques.
Mais sur le scanner post-opératoire …
Persistance de l’opacité au
contact des clips
chirurgicaux
• Critères prédictifs de disparition ou de
non disparition
• Différence statistiquement significative pour les
critères morphologiques suivant :
Type lobulaire
Forme polygonale
Taille élevée (diamètre axial et hauteur)
Opacité partiellement en verre dépoli
Disparition
Non
Disparition
p
nodulaire
oui
non
25
7
37
4
0.2
lobulaire
oui
non
6
26
0
41
0.006
plane
oui
non
1
31
4
37
0.38
13.8 ± 7.3
12.2 ± 7.9
7.4 ± 3.4
5.9 ± 2.9
< 0.0001
0.0002
7
25
1
40
0.02
20
12
38
3
0.003
Caractéristiques TDM
Type
Taille
Diamèter axial (mm)
Hauteur (mm)
Forme polygonale
Densité
OTVD
OPVD
oui
non
• Une opacité nouvellement apparue est également plus
souvent résolutive (p < 0.0001).
• Absence de différence significative pour les autres
critères morphologiques :
localisation, contours, composant aérique, raccord,
rétraction ou épaississement pleural.
• Absence de différence significative selon la présence ou
non d’une bronchopathie associée.
DISCUSSION
• Prévalence des opacités en verre dépoli
Différente selon les études :
19 % ELCAP( Early Lung Cancer Action Project) (1)
6.3 % Dépistage coréen (2)
7.7 % dépistage irlandais (3)
10.2 % dans notre série
Influence probable des paramètres d’acquisition, en
particulier de l’épaisseur de coupe (1mm, 5mm ou 10 mm)
et du mode de lecture (films versus console)
(1) Henschke CI and coll. CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules.
AJR Am J Roentgenol 2002; 178:1053-1057.
(2) Chong S and coll. Lung cancer screening with low-dose helical CT in Korea: experiences at the Samsung Medical
Center. J Korean Med Sci 2005; 20:402-408.
(3) MacRedmond R et al. Screening for lung cancer using low dose CT scanning. Thorax 2004; 59:237-241.
• Prévalence de la malignité en fonction
de la densité
Différente selon les études :
Etudes
Nodule
solide
ONTPVD
ONTVD
ONPVD
ELCAP
14/189
7%
15/44
34%
5/28
18%
10/16
63%
Etude
coréenne
14/3789
0.37%
7/254
2.8%
ND
ND
Notre étude
15/325
4.6%
2/37
5.4%
1/30
3.3%
1/7
14.3%
Prévalence de la malignité
ONPVD > ONTVD > nodule solide
(1) Henschke CI and coll. CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules.
AJR Am J Roentgenol 2002; 178:1053-1057.
(2) Chong S and coll. Lung cancer screening with low-dose helical CT in Korea: experiences at the Samsung Medical
Center. J Korean Med Sci 2005; 20:402-408.
• Facteurs prédictifs de disparition
• Opacité lobulaire et de forme polygonale
Concordance avec les critères habituels de
bénignité
• Opacité de grande taille et partiellement en verre dépoli
Habituellement plutôt en faveur de la malignité
Lors du scanner diagnostique, aucun critère
morphologique ne permet de trancher entre opacité
bénigne et maligne
• Difficultés opératoires
• Opacités localisées en verre dépoli souvent impalpables
par le chirurgien mais aussi par l’anatomopathologiste.
• Intérêt de développer un marquage pré-opératoire
• Certains évaluent l’utilisation d’un marquage par lipiodol
(1)(2)
(1) Watanabe K, Nomori H, Ohtsuka T, Kaji M, Naruke T, Suemasu K. Usefulness and complications of computed
tomography-guided lipiodol marking for fluoroscopy-assisted thoracoscopic resection of small pulmonary nodules:
experience with 174 nodules. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132:320-324.
(2) Ikeda K, Nomori H, Mori T, et al. Impalpable pulmonary nodules with ground-glass opacity: Success for making
pathologic sections with preoperative marking by lipiodol. Chest 2007; 131:502-506.
CONCLUSION
• Opacités localisées en verre dépoli fréquentes
• Nécessité de distinguer les opacités nodulaires
des opacités lobulaires et planes → regarder
dans le plan sagittal ou frontal
• Beaucoup disparaissent au cours du suivi
• Les critères morphologiques entre opacités
résolutives et opacités malignes peuvent être
similaires
• Intérêt d’un contrôle TDM à court terme (3
mois) avant toute décision de vérification
histologique