1 PHARMACOLOGIE DE LA MIGRAINE MC Verdier, Service de Pharmacologie – DFGSM 2 – 2016-2017 La migraine données générales 2 La migraine est une maladie : Fréquente : prévalence = 12 à 15 %, à prédominance féminine Invalidante ≈≈> vie sociale, familiale et professionnelle Sous-diagnostiquée Entraînant une auto-médication Deux grandes formes : avec ou sans aura (20% migraine accompagnée de manifestations sensorielles avant ou pendant la crise) La migraine physiopathologie 3 La migraine physiopathologie 4 La libération de neuropeptides entraîne un double phénomène 1- au niveau des vaisseaux de la dure-mère : vasodilatation et perméabilisation avec extravasation plasmatique 2- au niveau des mastocytes du parenchyme méningé : libération de substances vasoactives et algogènes (substance P, bradykinine, prostaglandines…) Activation des voies de la douleur à partir du circuit trigémino-bulbaire La migraine physiopathologie 5 La migraine traitement de la crise 6 Mode d’action des traitements spécifiques de la crise Agonistes 5-HT1B/D Alcaloïdes de l’ergot de seigle Ergotamine Dihydroergotamine Gynergène® 1953 Diergospray °1986 Triptans Sumatriptan Zolmitriptan Naratriptan Rizatriptan Almotriptan Elétriptan Frovatriptan Imigrane® 1992 ® Zomig 1997 ® Naramig 1997 1998 Maxalt® ® Almogran 2000 ® Relpax 2001 ® ® Isimig , Tigreat 2008 + Traitement symptomatique (antalgiques, AINS, antiémétiques,) 6 D’après Rapin JR et al. Pharmacologie de la douleur. Actualités Innovation Médecine 2003;87:25-27. La migraine traitement de la crise 7 Les antalgiques non spécifiques et AINS : aspirine ± métoclopramide; tramadol ; ibuprofène; paracétamol Les alcaloïdes de l’ergot de seigle : tartrate d’ergotamine, dihydroergotamine. Mécanisme d’action agonistes récepteurs α-adrénergiques et 5-HT1B,1D préviennent l'inflammation neurogène et la stimulation des récepteurs nociceptifs qui en résulte. Effet en clinique DHE : voie nasale. Action rapide sur la céphalée et les signes associés Tartrate d’ergotamine : associé à la caféine pour son absorption intestinale Principaux EI : nausées (métabolites); vertiges ergotisme aigu : HTA paroxystique, ischémie des membres, coronaire ou cérébrale ergotisme chronique : céphalée chronique, HTA tr cardiovasc si ATCD : HTA, ischémie myocardique (angor, IDM) ou cérébrale (AVC). La migraine traitement de la crise 8 Les triptans = agonistes des récepteurs 5-HT1B et 1D Mécanisme d’action Stimulent les récepteurs 5-HT1B,1D vasoconstriction inhibition de la libération des peptides inflammatoires et vasodilatateurs Stoppent l’extravasation des substances algogènes : influx nociceptif Effet en clinique céphalée migraineuse + signes associés Sans effet sur les signes de l’aura. Précautions d’emploi multiples formes galéniques : voie orale, lyophilisat, voie per-nasale ou sous-cutanée peuvent être associés aux antalgiques et aux AINS contre-indiqués en association aux dérivés ergotés et aux IMAO. Caractéristiques pharmacocinétiques des triptans 9 tmax (h) T1/2 (h) Métabolisme Almotriptan 1,5-3 3-4 MAO-A, CYP3A4, CYP2D6 Elétriptan 1,5 4-5 MAO-A, CYP3A4 Frovatriptan 2-4 26 CYP1A2 Naratriptan 2-3 6 Différents CYP 1-1,5 2-3 MAO-A 2 MAO-A 2,5-3 MAO-A, CYP1A2 Rizatriptan Sumatriptan Sc Per nasal Per os 0,17 1,5 2 Zolmitriptan 1,5 Effets indésirables des triptans 10 Contre-indications 11 Liés au type de migraine Risques de complications (AVC) si migraine basilaire, hémiplégique ou ophtalmoplégique Liés à leurs effets vasoconstricteurs Risques d’ischémie coronaire, cérébrale ou HTA si facteurs de risques Dérivés ergotés : CI grossesse , allaitement (tératogénèse, embryolétalité, passage dans le lait) Tous: non recommandés chez enfant < 12 ans et adulte > 65 ans Interactions médicamenteuses 12 Potentialisation des effets par interaction pharmacodynamique ou pharmacocinétique ++ association triptans - dérivés ergotés : risque HTA, vasoconstriction coronaire > 24h entre prescription d’ergotés et de triptans ritonavir, macrolides, antifongiques azolés : ergotisme aigu par inhibition métabolisme hépatique des ergotés CI association IMAO-triptans Attention risque syndrome sérotoninergique avec ISRS Traitement de la crise 13 Modalités de ttt de la crise : recommandations Si AINS ou antalgiques efficaces : ne pas changer sauf si prise trop fréquente Si insuffisant : AINS + triptan, ou triptan d’emblée Ttt triptans : efficacité variable. Tester sur 3 crises, puis essayer autre triptan si inefficace. Si déjà traité par dérivé ergot : si efficace, ne pas changer sauf si CI cardiovasculaire. Sinon, ttt de dernière intention. Pour tous : à prendre le plus tôt possible sinon inefficace. Si crise avec aura : attendre la céphalée. Compter le nb de crises pour envisager ttt de fond Traitement de fond 14 Traitements : Anti-sérotoninergiques 5-HT2: pizotifène (Sanmigran°); oxetorone (Nocertone°) Effet noradrénergique : bêta-bloquants (propranolol, metoprolol) Antidépresseurs (amitriptyline) Antiépileptiques (topiramate, valproate …) … Indications Un traitement de fond est indiqué : En cas de crises fréquentes (>2-3 /mois), intenses, longues, si retentissement socioprofessionnel invalidant Si mauvaise réponse au traitement de crise ou si consommation de 6 à 8 prises de traitement de crise par mois depuis 3 mois Traitement de fond 15 Choix de la molécule Selon le niveau de preuve de son efficacité, l’existence d’une AMM, les effets indésirables, les contre-indications, les éventuelles pathologies associées. Il est proposé d’utiliser : En première intention : propranolol, métoprolol, oxétorone ou amitriptyline. En seconde intention : pizotifène (anti-5HT2), flunarizine (antagoniste calcique et DAq), valproate de sodium, gabapentine (indoramine, verapamil). La dihydroergotamine Le méthysergide retiré du marché