MALADIE CHRONIQUE ET PSYCHISME Ici

MALADIE CHRONIQUE
ET
PSYCHISME
Ici
ASTHME ET BPCO
JP CHABANNES
GRENOBLE
LA CULTURE EVOLUE , LES PATIENTS
1985
1970
CHANGENT
CUTURE DE L’ ASSISTANCE
1838
INTERNEMENT
ASSISTANCE AU
MALADE MENTAL
1968
PROTECTION
DES
HANDICAPES
L
‘
E
U
R
O
P
E
NORD
SUD
CULTURE DE L’ INDIVIDU
R
E
S
P
O
N 1990
2002
2005
2011
S
A
B
INFORMATION
I
L HOSPITALISATION Charte du
Droits des
SOUS CONTRAINTE
I
Patient
PRIVATION DE
personnes
LIBERTES
S
hospitalisé en soins psy
A
T
I
O
EDUCATION THERAPEUTIQUE
N
CULTURE D’ ASSISTANCE
CULTURE DE L’ INDIVIDU
1
PRIME AU GROUPE
Vaccination; syphilis; tuberculose
PRIME A LA LIBERTE INDIVIDUELLE
Sida; avis du patient
2
MALADE
Attente modeste
Mort=fatalité
Confort peu envisagé
USAGER
Attente totale
Mort à éviter
3
RELATION PATERNALISTE : devoir du
SOIGNANT=>son savoir ; son éthique
4
CONTRAT IMPLICITE:consentement
automatique même si peu éclairé
5
SECRET MEDICAL:protège malade et médecin
PATIENT
Attente supérieure
Mort à repousser
Confort à considérer
CONSOMMATEUR; CLIENT
Attente absolue
Mort inenvisageable
Confort=droit
RELATION PARTENARIALE: droit du
PATIENT = devoir du SOIGNANT
CONTRAT EXPLICITE
Consentement informé
SECRET PROFESSIONNEL:inclut l’information
6
MEDECIN . SOIGNANT ROI:
pouvoir médical?
CLIENT ROI: abolition du pouvoir médical
7
LA FAUTE: l’aléa est aléatoire
RISQUES: à prévenir; aléa indemnisé
8
PREUVE A FAIRE PAR LE PATIENT
PREUVE A FAIRE PAR LE SOIGNANT (25 02 97)
9
MEDECINE = SCIENCE HUMAINE
MEDECINE=SCIENCE DE PLUS EN PLUS EXACTE
10
LE TIERS: L’ETHIQUE (ordres professionnels)
LE TIERS : LA LOI (la justice)
QUELQUES CONSÉQUENCES
INÉLUCTABLES
Les lois vont accompagner le processus
De nouvelles exigences des patients vont naitre ex: plus d’
aléas
De nouveaux risques professionnels vont apparaitre
De nouvelles obligations vont être faites aux professionnels
parmi lesquelles rendre plus responsable le patient en le
rendant
plus sachant et en lui donnant les outils nécessaires d ’ ou
l’arrivée de l’ éducation thérapeutique
L’ILLUSION DE GUERIR
Devenir MEDECIN
c’est GUERIR
Toute puissance
innocente et bien intentionnée au début
coupable si durable
Nous guérissons peu de choses: -qq infections
-qq traumas
-beaucoup de BOBOS
TO
-qq passages aigus
-de rares maladies chroniques
-et puis c’est à-peu-près tout
Nous soignons beaucoup et nous sommes les ténors de
-la répétition
-la continuité
LA CHRONICITE
CURE
TO CARE
HUM!!!
?
?
?
LA
ENTRER ET SORTIR DE CHEZ LE MEDECIN
LE PATIENT APPRENANT SA CHRONICITE
4 GRANDES DIFFICULTES
- Deuil de sa bonne santé
« PLUS RIEN NE SERA COMME AVANT »
- Deuil de son indépendance d’ adulte
« L’ INDEPENDANCE: UNE ILLUSION NECESSAIRE POUR SUPPORTER LES
ALIENATIONS »
- Difficultés à l’ observance thérapeutique
- Répétition de situations gênantes ou difficiles
LES ATTITUDES REACTIONNELLES A CES DEUILS 1
LE DENI Malgré notre insistance, nos explications, le sujet ne semble pas entendre
Il redemande chaque fois combien de temps « ça va durer »
Il abandonne lui-même le ttt
LE REJET
Malgré notre insistance le sujet n’ admet pas
Il n’y a pas de raison de prendre un ttt « je ne ressent rien »
Les médecins ils veulent toujours « qu’ on prenne des médicaments »
LA COLERE
Le patient s’ en prend au médecin ou à la médecine
« si vous m’ aviez averti plus tôt je n’ en serais pas là »
« c’ est pas possible qu’ à notre époque vous n’ ayez rien trouvé d’ efficace »
LE MARCHANDAGE
Basé sur un faux espoir
« si je suis bien le ttt dans qq temps je serais guéri »
LE MENSONGE Relation faussée « oh bien sûr que je suis scrupuleux » et en fait ?
LE DESESPOIR Réaction proche de la réaction dépressive
L’ ACCEPTATION Hélas moins fréquente qu’ espérée
Rester en alerte car pas forcément fiable: mensonge
incapacité à tenir
usure du temps
URGENCE devant ces réactions
En tenir compte et ne pas rejeter
LES 4 FONDEMENTS DE L’ATTITUDE MEDICALE:
Ecoute active
Questions exploratoires
Empathie
Affirmation de notre point de vue
L’ ECOUTE ACTIVE:
Le sujet réagit à l’annonce d’une nécessité de ttt au long cours
Le médecin: « est-ce que l’idée de prendre un ttt chaque jour vous contrarie? »
QUESTIONS EXPLORATOIRES
Le sujet émet des doutes sur le fait de devoir se soigner
Le médecin: « j’ai le sentiment que vous n’ êtes pas vraiment d’accord
avec le point de vue médical; ai-je raison? »
EMPATHIE
Le sujet ne veut pas prendre un ttt pour des troubles qu’ il ne ressent pas
Le médecin: « je saisi bien votre réaction; elle n’ est pas isolée »
AFFIRMATION DU POINT DE VUE MEDICAL (suite de l’empathie)
Le médecin: « Néanmoins, même si vous ne présentez pas trop de gène
actuellement, il est bien connu que le processus peu s’ aggraver, puis vous
ennuyer dans le futur et le ttt que je vous propose est pour l’ instant notre
meilleure solution »
IL FAUT QUE : (Y A QU’A)
Le patient soit convaincu que vous avez entendu son
point de vue
Que vous n’ayez pas pris son point de vue pour une
position ridicule ou irresponsable
Que vous ayez fait savoir que vous avez compris ses
difficultés sans en rajouter
Que vous ayez ENSUITE affirmé un point de vue
charismatique mais non péremptoire ou « universitaire »
LES DIFFICULTES D’ OBSERVANCE
Véritable deuxième boulet (1er maladie chronique)
Boulet d’ autant plus important que les satisfactions immédiates ne sont
pas évidentes
C’ est le contraire de l’ addiction (à son début):
addiction = satisfaction
observance = obligation
Le principe de SATISFACTION (plaisir) est une véritable aliénation
L’ homme a une notion trop approximative de la LIBERTE car celle-ci n’ est pas
inscrite naturellement dans notre histoire, nous avons fabriqué un concept
(en réaction= révolution) rassurant, dont nous maitrisons mal les limites.
L’ observance ne va pas de soi. C’ est une démarche, elle va donc dépendre
des individus.
QUELQUES CHIFFRES: un vrai problème
Après 1 mois 15% des patients ont abandonné leur 1er ttt anti hypertenseur
36% des patients ne prennent pas correctement leur ttt antibiotique
La durée moyenne d’ un ttt antidépresseur est de 26 jours (recommandations 6 mois)
En milieu hospitalier jusqu’ à 25% d’ inobservance
Les médecins et personnels de santé sont très inobservants
C’ EST DIRE SI NOUS SOMMES DEVANT UN VRAI PROBLEME
DE SANTE PUBLIQUE
REPETITION DE SITUATIONS DIFFICILES
-Nécessité de penser à prendre (à emporter; au travail; devant les autres…)
-Difficultés quand la prévision n’ a pas été maitrisée (ttt non emporté;
ordonnance pas renouvelée à temps…)
-Nécessaires visites de contrôle; de renouvellement(ne pas en faire un calvaire)
-Résultats d’examens décevants(toujours malgré les efforts)
LA CHRONICITE D’UN TTT N’ EST PAS UN
FACTEUR D’ HABITUATION DU PATIENT A
SES OBLIGATIONS.
PARFOIS MÊME IL Y A UNE HYPER-REACTIVITE
(KINDLING) COMME DANS LES ALLERGIES
CAS CLINIQUE
Mr PELTIER
UN ASTHME CHEZ UN HOMME DE 32 ANS QUI PREND
SON TTT DE MANIÈRE FANTAISISTE
-42 ans , comptable en entreprise, marié ,père d’une jeune fille de 12 ans
-Personnalité assez docile, il dit aisément OUI quand une question lui est
posée
ou une proposition formulée.
-En fait le médecin se rend compte que Mr Peltier dont le ttt comporte
2 aérosols, consomme beaucoup plus du dilatateur bronchique que de
l’ anti-inflammatoire.
-De plus il semble surconsommer le dilatateur par rapport à la prescription
et
se dit toujours à cours de ttt .
-Asthmatique depuis l’enfance, il est suivi et soigné au long cours et dans
son
entourage tout le monde est convaincu que connaissant bien sa maladie il
se
traite
correctement.
-Pour le
médecin le doute est permis d’autant que dans une rencontre de
formation avec son pharmacien, celui-ci a émis les mêmes réserves.
POINTS CLÉS
Mr PELTIER
-Un patient qui dit toujours oui n’est pas forcément un patient qui adhère.
-Tout reproche direct serait improductif.
Se souvenir que les ttt au long cours:
-sont souvent générateurs de répétition de situations
désagréables (prendre au travail; penser à emporter le ttt, observance
régulière)
-peuvent entrainer une hyper réactivité(kindling et
ras le bol)
-sont parfois décevant à cause de médiocres résultats
-sont parfois l’objet de tris par le patient car il a le
sentiment
d’en
prendre avec
trop empathie que le choix du ttt le plus « confort » est
-Comprendre
LA CHRONICITÉ N’EST PAS UN FACTEUR D’HABITUATION
parfois
plus aisé
-Faire preuve d’un grand charisme pour expliciter la technique de prise en
posant le ttt comme un et indivisible
-Faire preuve de précision dans les questions posées permet de contourner
l’acquiescement systématique.
EXEMPLE D’ ENTRETIEN
Mr PELTIER
Méd:- Quand est-ce qu’ on vous a renouvelé votre ttt pour la dernière fois?
PRIVILÉGIER LA FORMULE QUESTIONNEMENT
M P:- Euh il y a trois mois je pense.
Méd:- Ça doit être ça. Et tout se passe bien, pas de difficultés?
M P:- Tout va bien ,tout va bien!
ACQUIESCEMENT AISÉ
Méd:- Je vous demande ça parce que je sais que vous avez 2 aérosols et
que
SUR LA REMISE EN CAUSE
vous
à courtAISÉ
de l’ un des RESTER
2; je MODÉRÉ
me trompe?
M P:-êtes
Euh,plus
oui!souvent
ACQUIESCEMENT
Méd:- Oui je me trompe ou oui vous êtes parfois à court de l’un des 2?
M P:- oui il m’arrive d’être à court.
Méd:- C’est celui qui dilate les bronches que vous utilisez un peu plus?
M P :- oui c’est ça, il fait tellement du bien!
AFFIRMATION DU POINT DE VUE
Méd:- Je vous comprends aisément, d’ailleurs vous n’êtes pas le seul à agir
de
DÉMONSTRATION
la sorte
CEPENDANT………
Démonstration
charismatique, claire et pas trop longue sinon la couper en 2 pa
RÉSUMÉ
un résumé fait avec le patient. À la fin faire résumer le patient et conclure par
formule d’encouragement dans laquelle on s’ implique: « on va y arriver;
d’ailleurs si vous voulez bien on en reparlera aussi la fois prochaine »
ENCOURAGEMENT;IMPLICATION
JULIEN
UN ADOLESCENT ET SON DIABÈTE DÉBUTANT
Julien 17 ans a été hospitalisé suite à un malaise. Depuis un an il a présenté divers
malaises,
une asthénie permanente, et un décrochage scolaire.
Aucune visite médicale n’ a eu lieu, l’ adolescent un peu rebelle cachant son mal
être mais les
parents étaient inquiets.
L’ orientation a été faite vers le service d’ endocrinologie ou le diagnostic de
DIABÈTE TYPE1
a été posé
Dans un premier temps la famille a été soulagée: un diagnostic et surtout pas un
cancer, mais
les désillusions sont vite apparue en découvrant les difficultés possibles.
Situation d’ avenir peu définie, motivation pour les études un peu faible, beaucoup
de copains
mais avec qq conduites à risques: alcool, H…
Antécédents familiaux: gd père maternel diabète type1; un oncle également.
JULIEN suite
Il accepte bien les choses en milieu hospitalier alors que les parents pensaient le
contraire
Il a suivi une session d’ ETP à l’ hôpital de jour
A la sortie l’ inquiétude parentale ressurgit, le jeune homme affirme le contraire
de ce qu’ il
annonçait à l’ hôpital.
Vous le recevez pour le début d’une prise en charge amb0ulatoire .
POINTS CLÉS
Ado de fait en opposition avec les adultes >> surtout ne pas être moralisateur
Il peut tenter de débattre ne pas rentrer dans ce jeu
Ne pas dramatiser mais mettre la juste mesure
Créer un couple locuteur et affirmer que cela se passe entre lui et vous
Garder la cohésion et la cohérence dans le discours et avec les autres intervenants.
Encourager dans le sens : GARANTIE DE LIBERTÉ.
Ne pas trop insister sur l’ avenir les Ados y sont peu sensibles.
Ne pas courir plusieurs lièvres à la fois (tabac H…)
EXEMPLE D’ ENTRETIEN
JULIEN SUITE
2 options
L’ ADOLESCENT N’ EST PAS PRÊT; FERMÉ AU DIALOGUE
- Ne pas insister.
-Rappeler simplement que vous êtes là pour lui et uniquement pour lui et
qu’ il peut vous interpeler s’ il le désire.
-faites savoir que vous comprenez que ce ttt est peut être un casse tête
pour
lui. Parfois cela peut l’ ouvrir au dialogue . Sinon whait and see.
L’ ADOLESCENT ACCEPTE LE DIALOGUE
Méd: - bonjour Julien alors qu’est ce qui t’amène?
Jul:- ils ont trouvé pour mes malaises , j’ ai un diabète comme mon grand
père.
Méd:-pas comme ton grand père , à son époque les soins n’ étaient pas
les mêmes
RÉASSURANCE
Jul:-quoi?
Méd:-oui la maladie reste la même mais on la connait bien mieux et les
moyens de la prendre en charge ttt y compris ont énormément progressé
CHARISME
…/…
JULIEN FIN
Jul:- oui mais le ttt c’ est contraignant.
Méd:- disons que c’ est une contrainte de plus, on en a tellement chaque
DÉCENTRER DE L’ ÉGO DU
jour
Jul:- justement une de plus.
VALORISER
LE BUT ET NE
PATIENT
PAS
Méd:- oui mais celle là elle est faite pour aider à vivre.
INSISTER SUR L’
Jul:- mais à l’ hôpital ils m’ ont parlé du H , du tabac, de
l’ alcool.
OBLIGATION
Méd:- ils ont bien eu raison de t’ en parler, car il faut que tu sois informé
sur tout.
Néanmoins toi il faut que tu mettes en place ce qui te permet de te
soigner. Si tu
ne peux pas tout mettre
enNOTRE
placeOUVERTURE
immédiatement
mets
la priorité
sur le
MONTRER
TOUT EN
INSISTANT
SANS EN
ttt et
AVOIR L’ AIR SUR L’ESSENTIEL
essaies de te faire aider pour le reste.
Jul:- le ttt j’ai bien compris mais des détails m’échappent.
Méd:-c’est pour ça que nous pouvons voir les choses ensemble.
FACON INVITATION ET NON
OBLIGATION
CONCLUSION
Le relationnel est fondamental mais pas suffisant s’il n’est que spontané
M
P
M
P
Pas bon
Parano;Dépendant;..
OBJECTIF
Avant le patient s’ adaptait à son médecin . Dorénavant
le médecin DOIT s’ adapter à son patient.
MERCI DE VOTRE ATTENTION ET BONNE SOIRÉE
Mr JURIER
UNE BPCO CHEZ UN PATIENT QUI NE SE SENT PAS PLUS MALADE
QU’AVANT SA CONSULTATION
-Monsieur Jurier a 52 ans il est enseignant technique au lycée pro de la
ville
-Gros fumeur depuis l’adolescence il a joué au rugby dans l’ équipe locale
mais
à 28 ans il avait déjà ressenti des difficultés à suivre le rythme à cause du
souffle
-Marié père de 3 enfants il est maintenant conseiller municipal.
court.
-En tant qu’ enseignant il est connu pour sa rigueur et il porte le surnom
de
« l’ours »
-Il
a commencé à présenter de sérieuses difficultés respiratoires à 40 ans
mais les
a-Souvent
toujoursdans
minimisées
au grand
désespoir
de son
épouse.
les discussions
il se
fait traiter
de « Monsieur
je sais tout ».
Il faut
dire qu’il fréquente assidument le Web et s’ en sert dans ses rencontres.
-Diagnostiqué BPCO depuis peu doit se traiter au long cours et restreindre
sa
consommation tabagique ce qui est pour lui quasi « inentendable ».
POINTS CLÉS
Mr JURIER
Se préparer à l’entretien car le patient est parfois mal supporté (rester
Zen)
Lui laisser déverser un peu son « venin » sur qq répliques (pas plus de 3)
Si cette agressivité naturelle revient opérer un glissement vers un sujet
parallèle ou recentrer le propos
Éviter de débattre en reformulant et requestionnant le patient
Quand il affirme qq chose de faux ne pas s’enflammer et pratiquer la
technique
du « NON AMORTI »
Toujours penser que sa pseudo assurance masque peut être des doutes
Med: bonjour monsieur Jurier comment voyez vous le problème? (vous lui avez
annoncé sa maladie il y a 15j)
CHALEUR
M J: m’ en parlez pas je viens voir le toubib pour une bronchite et je ressort avec
une maladie qui ne guérira pas et un ttt je vous dis pas!
M J:on est plus malade quand on sort que qu’ en on rentre
Méd: Est-ce à dire que vous ne ressentez pas la présence des symptomes?
QUESTIONS EXPLORATOIRES
M J:c’est ça . Je tousse le matin mais depuis longtemps est c’ est pas plus grave
aujourd’hui mais vous me dite que mes bronches sont touchées par une
BP quelque chose.
Méd: une BPCO; Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive; je peux vous
expliquer.
M J: oui mais je ne me porte pas plus mal qu’ avant.
Méd: certes je saisi bien votre position, c’ est dur de se traiter quand on n’ en sent
ou peu le besoin voire les effets immédiats.
EMPATHIE
M J: c’est ça.
Méd: bien alors dites moi un peu ce que vous avez retenu de cette maladie?
M J: il semble que mes bronches se soient rétrécies ce qui serait à l’ origine de ma
toux
et du fait que je crache.
ET QUESTION
Méd: c’ est tout à fait ça mais quelles sont vos craintes?RENFORCEMENT
EXPLORATOIRE
M J:comme c’ est dit sur internet, aggravation si j’ arrête pas de fumer et ça c’est
Méd: jutement c’ est là qu’ on va agir avec le ttt. Résumons: vous toussez surtout l
matin, vous crachez, vous devez avoir qq difficultés respiratoires à l’ effort. Vous
fumez
et vous ne sentez pas que vous pourrez aisément arrêter. Sommes nous d’ accords?
RÉSUMÉ ET REFORMULATION
M J: jusque là oui
Phar: bon alors allons un peu plus loin. Cette maladie qui s’ appelle BPCO est bien
au tabagisme, je comprends que celui-ci soit dur à éradiquer et que prendre un ttt
peu compliqué cela vous ennuie. Ai-je bien compris?
M J: tout à fait.
Méd: CEPENDANT, même si vous ne ressentez pas les bénéfices immédiats et si vou
avez qq contraintes il est connu que la maladie peu s’ aggraver et entrainer une
gène croissante. Le ttt proposé et les efforts à faire pour moins fumer et arrêter
si vous pouvez sont les meilleures solutions que nous ayons.
CHARISME ET AFFIRMATION DU POINT DE VUE