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Interactions médico-chirurgicales
et pneumologie : la 3e Journée
de pathologie thoracique de l’Hôtel-Dieu
Interactions between medical and surgical care in respiratory
medicine : 3rd Respiratory Meeting of “Hôtel-Dieu”
● C. Lorut*
Thèmes pour cette année 2003 : Manifestations respiratoires du reflux gastro-œsophagien - Pneumopathies interstitielles
diffuses chroniques non infectieuses - Chirurgie des métastases pulmonaires - Actualités en pathologie thoracique.
Topics: Respiratory manifestations of gastro-oesophagal reflux - Non infectious diffuses interstitial pneumoniae - Surgery
of pulmonary metastasis - Update in respiratory medicine.
ous remercions à nouveau le comité d’organisation (Antoine Achkar, Gérard Huchon, Antoine
Rabbat, Jean-François Régnard, Nicolas Roche) et
les partenaires de l’industrie pharmaceutique pour cette 3e Journée de pathologie thoracique de l’Hôtel-Dieu. Les thèmes abordés étaient répartis en quatre sessions :
– manifestations respiratoires du reflux gastro-œsophagien (physiopathologie et méthodes diagnostiques, manifestations respiratoires, traitement chirurgical) ;
– pneumopathies interstitielles diffuses chroniques non infectieuses (classification, traitement médical, place de la biopsie
chirurgicale, transplantation) ;
– chirurgie des métastases (processus métastatique, indications
et résultats, intérêt de l’expression du Thyroid Transcription
Factor-1 [TTF1]) ;
– actualité en pathologie thoracique (antibioprophylaxie en chirurgie thoracique, facteurs de gravité des pneumopathies postopératoires, paralysies récurrentielles).
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PHYSIOPATHOLOGIE DU REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN
ET MÉTHODES D’EXPLORATION
d’après le résumé de M. Gaudric
(service d’hépato-gastro-entérologie, hôpital Cochin, Paris)
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un phénomène physiologique. Ses manifestations cliniques sont fréquentes et sou* Service de pneumologie et réanimation, hôpital de l’Hôtel-Dieu, Paris.
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no 5 - septembre-octobre 2003
vent banales, et seuls quelques patients consultent pour des
symptômes pouvant être rapportés à un reflux pathologique. Le
sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) représente la principale barrière contre le reflux. C’est une zone de haute pression
permanente qui ne se relâche que brièvement (< 10 secondes)
lors de la déglutition, permettant le passage du bol alimentaire
poussé par une onde de contraction œsophagienne vers la
lumière gastrique.
Le reflux peut survenir dans trois circonstances :
– en cas de relaxation transitoire et spontanée de l’œsophage
(90 à 100 % des reflux chez le sujet normal et deux tiers des reflux
pathologiques) ;
– en cas d’hypotonie ou incompétence du SIO, plus fréquente lorsqu’il existe une œsophagite peptique associée.
Il s’agit là de la cause du reflux chez les patients atteints de
sclérodermie ;
– en cas de perte de l’anatomie normale de la jonction œsogastrique : la hernie hiatale favorise le reflux par des relaxations
spontanées du SIO plus fréquentes, la diminution du tonus du
SIO par l’absence de pince diaphragmatique et la présence de
liquide acide de stase.
Les principales méthodes d’exploration sont :
– la fibroscopie (dont la sensibilité est faible, mais qui est
utile pour détecter les complications du reflux : œsophagite et
sténose peptiques, endobrachyœsophage ou œsophage de
Barrett) ;
– la pHmétrie des 24 heures (qui est la méthode de référence).
On considère qu’il y a un reflux acide lorsque le pH chute au203
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Oui
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pHmétrie sans traitement
Si RGO : traiter à double dose
d’emblée ou en adaptant
les doses selon les symptômes
d’asthme et, en cas d’inefficacité,
selon la pHmétrie
sous traitement
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ASTHME SÉVÈRE OU DIFFICILE
Symptômes évocateurs de RGO ?
Non
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Non
Symptômes évocateurs de RGO ?
Oui
Oui
Non
Stop
Test thérapeutique (3 mois) (efficacité jugée sur signes digestifs et asthme)
Réponse clinique
Absence de réponse clinique
Traitement d’entretien
pHmétrie sans traitement
Rechercher le traitement minimal
efficace du RGO
Si RGO : majorer son traitement et adapter
les doses par pHmétrie sous traitement
Figure 1. Diagnostic et traitement du RGO de l’adulte, selon la sévérité de l’asthme.
dessous de 4 pendant au moins 10 secondes. La manométrie, le
transit œsophagien gastroduodénal et la scintigraphie gastro-œsophagienne ont une sensibilité et une spécificité faibles et sont en
pratique peu utilisés. Certains auteurs préconisent également un
test thérapeutique aux inhibiteurs de la pompe à protons à forte
dose en évaluant son impact sur les symptômes du patient.
REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN,
ASTHME ET AUTRES MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES
d’après le résumé de N. Roche
(service de pneumologie et réanimation, Hôtel-Dieu, Paris)
Plusieurs arguments épidémiologiques, physiopathologiques
et cliniques suggèrent que l’asthme et le RGO sont associés.
Cependant, une grande partie des études sur le lien épidémiologique entre RGO et asthme souffrent de biais de sélection :
il s’agit en effet de travaux rétrospectifs ou transversaux portant sur des malades recrutés en gastroentérologie dans des
centres spécialisés. La prévalence de symptômes de RGO dans
ces études est d’environ 70 %, contre 50 % dans des groupes
contrôles non asthmatiques. Chez des asthmatiques non sélectionnés, cette prévalence diminue tout en étant très variable
d’une étude à l’autre : 24 à 63 %. De telles variations sont largement liées aux différences de critères requis pour parler de
symptomatologie de RGO. La prévalence de l’asthme chez des
malades porteurs d’un RGO n’a fait l’objet que de peu d’études.
Dans l’une d’elles (étude cas-témoins), le risque relatif d’asthme
en cas de RGO était de 1,51 (intervalle de confiance à 95 % :
204
1,43-1,59). Chez les asthmatiques porteurs d’un RGO, la prévalence des symptômes nocturnes (toux, sibilances) est plus
élevée que chez ceux qui n’en souffrent pas. Les trois mécanismes par lesquels le RGO peut aggraver l’asthme sont : le
réflexe œsobronchique, qui est controversé, la majoration de
l’hyperréactivité bronchique (HRB) et les microaspirations
(rares au cours du RGO). Les résultats d’une revue systématique du groupe Cochrane sur les essais randomisés évaluant
le traitement du RGO sont décevants. En effet, les résultats
sont variables d’une étude à l’autre et tous les travaux s’accordent à ne pas trouver de bénéfice spirométrique. Cependant,
dans l’ensemble, environ 60 % des asthmatiques dont le RGO
est traité présentent une amélioration d’au moins un critère
d’évaluation symptomatique de l’asthme. Enfin, plusieurs
limites des études disponibles peuvent être avancées pour expliquer les résultats négatifs (exemple : durées de traitement trop
courtes, doses insuffisantes, etc.). En pratique, chez l’asthmatique bien contrôlé par le traitement de fond, il semble raisonnable de prendre en charge le RGO comme dans le cas général. Lorsque l’asthme n’est pas correctement contrôlé ou
ne l’est qu’au prix d’un traitement de fond lourd, un RGO
doit être recherché et traité selon la stratégie exposée dans la
figure 1. L’absence d’amélioration doit bien sûr conduire à
rechercher d’autres facteurs aggravants non contrôlés, mais
aussi à vérifier par pHmétrie que le traitement du RGO est suffisant. Enfin, chez les asthmatiques corticodépendants porteurs
d’un RGO récidivant à l’arrêt du traitement médical, il paraît
licite de discuter d’une option chirurgicale. Les autres affecLa Lettre du Pneumologue - Volume VI - no 5 - septembre-octobre 2003
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tions respiratoires dont l’association au RGO est bien documentée sont la toux chronique et les affections ORL s’accompagnant d’une rhinorrhée postérieure.
INDICATIONS ET RÉSULTATS À LONG TERME
DE LA CHIRURGIE ANTIREFLUX SOUS CŒLIOSCOPIE
SUR LES MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES (MR)
ASSOCIÉES AU RGO
d’après le résumé de P. Magdeleinat 1, 3,
F.C. Desmaizières 2, X. de Lavernette 2, C. Genety 2,
A. Petigny 2, M. Duche 4, P. Charvolin 3, J.M. Herlin 1, 3
(1 service de chirurgie thoracique, Hôtel-Dieu,
2
hôpital de Paray-le-Monial, 3 CMC de Creil,
4
cabinet de gastroentérologie et d’explorations fonctionnelles
digestives, Compiègne)
Le but de ce travail rétrospectif a été de tenter de préciser les
indications et les résultats de la chirurgie antireflux à long terme.
Quatre cent dix-huit malades consécutifs ont été opérés par fundoplicature sous cœlioscopie pour un RGO. Soixante-trois
(15 %) avaient des MR associées à un RGO et ont été retenus
pour notre étude. Quatre-vingt-douze pour cent des patients
avaient une symptomatologie digestive de RGO. Tous ont eu
une fibroscopie digestive haute préopératoire, retrouvant, dans
90 % des cas, une hernie hiatale. Quarante-huit pour cent avaient
une œsophagite préopératoire. Tous avaient au moins un symptôme respiratoire (majoritairement toux chronique ou asthme).
Quatre-vingt-quinze pour cent des patients ont eu des suites
opératoires simples, avec une durée moyenne d’hospitalisation
de 4,7 jours (2 à 8 jours). La mortalité postopératoire a été nulle.
Quatre-vingt-douze pour cent des patients ont été guéris de leur
RGO. La probabilité de guérison du RGO, calculée selon la
méthode de Kaplan-Meier, était de 94 % à 60 mois et de 85 %
à 90 et 120 mois. Soixante-quinze pour cent des patients ont été
guéris ou ont vu leurs symptômes respiratoires s’améliorer. Les
probabilités de guérison ou d’amélioration des symptômes respiratoires pour les 63 malades étaient de 77 % à 60 mois, de
68 % à 90 mois et de 56 % à 120 mois. Les critères significativement prédictifs de l’échec de la chirurgie antireflux ont été
la survenue des symptômes respiratoires avant les symptômes
digestifs, le type de MR, le caractère cliniquement atypique des
MR avec un test aux antisécrétoires négatif. L’analyse multifactorielle selon la méthode de Cox a retenu deux facteurs pronostiques indépendants : la chronologie des manifestations respiratoires et digestives (MD), avec un risque de récidive
supérieur pour les malades ayant des MR précédant les MD
(risque relatif de 3,56 ; IC95 % : 1,14 à 11,11 ; p = 0,03), et le
type des MR, avec un risque de récidive significativement supérieur pour les malades ayant des MR atypiques avec un test aux
antisécrétoires négatif (risque relatif de 6,63 ; IC95 % : 2,20 à
20,1 ; p = 0,0008).
En conclusion, le traitement chirurgical des MR associées au
RGO concerne des malades sélectionnés au terme d’un bilan
établissant le lien entre RGO et MR et reposant essentiellement
sur l’analyse sémiologique des MR et la réponse au test aux
antisécrétoires.
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no 5 - septembre-octobre 2003
CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
ET RADIOLOGIQUE DES PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES
DIFFUSES CHRONIQUES NON INFECTIEUSES
d’après les résumés de T. Molina 1 et M.W. Brauner 2
(1 service central d’anatomie et de cytologie pathologiques
Jacques-Delarue, Hôtel-Dieu, Paris,
2
service de radiologie, hôpital Avicenne, Bobigny)
Un consensus multidisciplinaire international regroupant des
experts pneumologues, radiologues et pathologistes a proposé
une classification des pneumopathies interstitielles idiopathiques en sept cadres nosologiques (tableau I). L’analyse histopathologique des lésions élémentaires du parenchyme pulmonaire permettra, dans la majorité des cas, de stratifier des
patients dans différents groupes. Chaque groupe lésionnel doit
nécessiter une recherche étiologique large avant d’envisager
une forme idiopathique.
QUAND ET COMMENT BIOPSIER
UNE PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE CHRONIQUE ?
d’après le résumé de Y. Sibille (service de pneumologie,
université catholique de Louvain, Belgique)
La morbidité et la mortalité de la biopsie pulmonaire chirurgicale sont faibles (< 5 %). Toutefois, avant de réaliser une biopsie pulmonaire, il est sans doute utile de rappeler l’importance
des données anamnestiques et cliniques qui accompagnent un
tableau de pneumopathie interstitielle diffuse chronique (habitudes tabagiques, exposition aux allergènes, etc.). La biologie
ainsi que l’imagerie peuvent également orienter le diagnostic
(exemple : pneumonie aiguë à éosinophiles, histiocytose X,
etc.). Le débat sur la place des biopsies pulmonaires dites
“chirurgicales” concerne essentiellement les fibroses pulmonaires dites “idiopathiques”. L’objectif, suivant les recommandations de l’ERS et de l’ATS, est alors d’établir le diagnostic
de fibrose pulmonaire idiopathique, et en particulier de préciser à quelle sous-classe elle doit être rattachée (UIP, RBILD,
AIP et NSIP). L’enjeu sera particulièrement important, non seulement pour définir la stratégie thérapeutique, mais aussi pour
établir un pronostic de la maladie. La biopsie permet en outre
d’écarter formellement les causes infectieuses, néoplasiques,
voire cardiaques, parfois méconnues malgré une démarche diagnostique appropriée.
QU’ATTENDRE DU TRAITEMENT MÉDICAL
DES PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES CHRONIQUES
NON INFECTIEUSES ?
d’après le résumé de G. Huchon
(service de pneumologie et réanimation, Hôtel-Dieu, Paris)
Les pneumopathies interstitielles chroniques non infectieuses
recouvrent une multitude d’entités, dont certaines ont une cause
identifiée pouvant mener éventuellement à des traitements
ciblés. Lorsque la cause reste indéterminée, les thérapeutiques
à mettre en œuvre dépendent du diagnostic retenu et peuvent
aller de l’abstention avec surveillance à des thérapeutiques beau205
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Tableau I. Classification clinique, histologique et radiologique des pneumopathies interstitielles idiopathiques.
Diagnostic
clinico-radiologico-pathologique et étiologies
Aspect histologique
Aspect radiologique
Fibrose pulmonaire idiopathique.
Alvéolite fibrosante cryptogénétique :
Étiologies possibles : collagénoses, pneumopathies
d’hypersensibilité chronique, pneumopathies
médicamenteuses, asbestoses
Pneumopathie interstitielle usuelle (UIP) :
– fibrose dense mutilante avec, souvent,
rayon de miel ;
– présence de foci fibroblastiques ;
– atteinte hétérogène du parenchyme pulmonaire ;
– fréquente prédominance sous-pleurale
et paraseptale des lésions
• Réticulations fines intralobulaires (80 %)
• Destructions en rayon de miel (70 %)
à prédominance périphérique et basale
• Bronchectasies par traction (50 %)
• Hyperdensités en verre dépoli (au second plan)
Pneumopathie interstitielle non spécifique (NSIP),
entité provisoire :
Étiologies possibles : collagénoses, pneumopathies
d’hypersensibilité, médicamenteuses, infections,
déficits immunitaires (VIH)
Pneumopathie interstitielle non spécifique (NSIP) :
– architecture pulmonaire relativement préservée ;
– fibrose habituellement modérée
de répartition homogène ;
– infiltrat inflammatoire interstitiel modéré
• Hyperdensités en verre dépoli,
le plus souvent bilatérales et symétriques
et à prédominance sous-pleurale
• Épaississements péribronchovasculaires
• Condensations alvéolaires basales
et sous-pleurales
• Opacités réticulées irrégulières
• Destructions en rayon de miel
Pneumopathie organisée (OP) :
Étiologies possibles :
dommages alvéolaires diffus, des infections,
des processus obstructifs, inhalations de toxiques,
prises médicamenteuses, collagénoses,
pneumopathies d’hypersensibilité, poumons
éosinophiles et dans tout processus de réparation
Pneumopathie organisée cryptogénétique (COP) :
– fibrose intraluminale des voies aériennes distales ;
– distribution hétérogène des lésions ;
– lésions de même âge ;
– préservation de l’architecture pulmonaire ;
– infiltrat interstitiel inflammatoire chronique
modéré
• Opacités alvéolaires (90 %)
• Topographie le plus souvent périphérique
et inférieure mais parfois péribronchique
• Pouvant être migratrices
• Contenant souvent un bronchogramme aérique
Dommage alvéolaire diffus (DAD) :
Étiologies possibles : infections, collagénoses,
pneumopathies médicamenteuses, inhalations
toxiques, états de choc, traumatismes
Pneumopathie interstitielle aiguë (AIP) :
– distribution diffuse ;
– lésions d’âge comparable ;
– fibrose organisée des cloisons interalvéolaires,
habituellement diffuse ;
– fibrose intraluminale des voies aériennes distales ;
– membranes hyalines
• Hyperdensités en verre dépoli, souvent étendues,
bilatérales et hétérogènes
• Condensations alvéolaires à prédominance
déclive
Bronchiolite respiratoire (RB) :
Se voit surtout chez les patients tabagiques
Pneumopathie interstitielle associée
à une bronchiolite respiratoire (RB-ILD) :
– légère fibrose et inflammation chronique
bronchiolaire ;
– accumulation de macrophages alvéolaires
pigmentés, empoussiérés ;
– topographie bronchiolocentrique
• Épaississement des parois bronchiques
• Micronodules centrolobulaires mal définis
et de faible densité
• Petits foyers d’hyperdensité sen verre dépoli
prédominant dans les territoires supérieurs
dans 50 % des cas
Pneumopathie interstitielle desquamative (DIP) :
Étiologies possibles : surtout chez les tabagiques.
Se voient aussi les UIP, NSIP, RB,
poumons éosinophiles, hémosidéroses
Pneumopathie interstitielle desquamative (DIP) :
– atteinte uniforme du parenchyme pulmonaire ;
– accumulation prédominante de macrophages
alvéolaires ;
– discrète fibrose des cloisons interalvéolaires ;
– infiltrat inflammatoire chronique modéré
• Hyperdensités en verre dépoli constantes
et souvent étendues
• Prédominance inférieure (75 %)
et périphérique (60 %)
• Dans 50 % des cas, discrets signes de fibrose
Pneumopathie interstitielle lymphoïde (LIP) :
Étiologies possibles :
fréquemment associées à des maladies de système
(Sjögren, etc.), des hypogammaglobulinémies,
ou des déficits immunitaires (VIH, etc.).
Se voit aussi au cours d’infections (pneumocystose),
d’exposition toxique ou médicamenteuse
ou de maladies auto-immunes
(anémie hémolytique, etc.)
Pneumopathie interstitielle lymphoïde (LIP) :
– atteinte uniforme du parenchyme pulmonaire ;
– atteinte prédominante des cloisons
interalvéolaires ;
– infiltrat dense composé en majorité
de lymphocytes T, plasmocytes et macrophages,
hyperplasie lymphoïde folliculaire
• Hyperdensités en verre dépoli (près de 100 %)
• Souvent associée à des opacités réticulées (50 %)
• Et à des kystes à paroi fine (50 %)
• Nodules et des condensations alvéolaires
plus rares
• Pas d’atteinte médiastinale ganglionnaire
ou d’atteinte pleurale
coup plus agressives, notamment dans le cas des pneumopathies interstitielles fibrosantes idiopathiques. Le traitement est
largement fondé sur l’idée que l’inflammation est en cause. Cela
ouvre la voie à des perspectives thérapeutiques qui restent limi206
tées et font appel aux anti-inflammatoires (corticostéroïdes,
agents cytotoxiques immunosuppresseurs et agents antifibrotiques), ainsi qu’à des traitements symptomatiques comme
l’oxygénothérapie et à la transplantation pulmonaire. Devant le
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pronostic des fibroses pulmonaires idiopathiques et l’effet
potentiel du traitement anti-inflammatoire, les praticiens sont
souvent tentés d’entreprendre une corticothérapie. Cependant,
l’efficacité de ce traitement est limitée et ne peut survenir que
si une fibrose irréversible ne s’est pas développée. De plus, les
effets indésirables ne sont pas négligeables, surtout en présence
de comorbidités. Il existe un consensus (qui ne repose cependant que sur de très rares essais) pour conseiller un traitement
combinant corticostéroïdes et azathioprine ou cyclophosphamide. Après six mois de traitement, soit une aggravation est
constatée et le traitement doit être interrompu ou modifié, soit
il existe une amélioration ou une stabilité et le traitement doit
être poursuivi dans les mêmes conditions. Des thérapeutiques
antifibrosantes ont été récemment proposées ; c’est le cas de
l’interféron gamma qui, dans une étude portant sur 18 patients,
a donné des résultats semblant prometteurs. Ces résultats restent toutefois préliminaires et justifient d’être documentés par
d’autres travaux sur un plus grand nombre de malades.
QUI BÉNÉFICIE DE LA TRANSPLANTATION PULMONAIRE
DANS LES ÉVOLUTIONS FIBROSANTES ?
d’après le résumé de P. Bonette
(chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire,
hôpital Foch, Suresnes)
La transplantation pulmonaire est une technique de survie dans
les évolutions terminales de certaines fibroses. Dans le registre
français de l’Établissement français des greffes, la survie à 5 ans
pour les fibroses est de 40 %. Dans le registre international, un
cinquième des transplantations unipulmonaires sont réalisées
pour fibrose, contre seulement 8 % des transplantations bipulmonaires. Le greffé est menacé par les complications chirurgicales (dysfonction primaire du greffon, complications anastomotiques, paralysie phrénique, gastroparésie), les infections
(virales et fongiques surtout), les rejets aigus (surtout la première année), la diminution progressive de la fonction respiratoire sous forme d’une bronchiolite oblitérante, enfin les complications du traitement immunosuppresseur (atteinte rénale,
HTA, ostéoporose, etc.). Le résultat fonctionnel est habituellement excellent chez les survivants, avec une activité quotidienne
non limitée pour plus de 80 % des patients en vie à long terme.
Les patients qui bénéficient de ces transplantations doivent être
non fumeurs ; ils doivent avoir un âge inférieur à 60 ans, une
corticothérapie réduite à moins de 20 mg/jour lors de l’inscription, et une fonction rénale non ou peu altérée ; ils ne doivent
pas avoir d’ostéoporose fracturaire, de coronaropathie instable,
d’insuffisance ventriculaire gauche ou de cancer récent. Ils peuvent avoir des antécédents chirurgicaux thoraciques (biopsie
pulmonaire ou symphyse pleurale). Il est souhaitable qu’ils
observent leur traitement, et soient très déterminés à accepter
les contraintes d’une greffe. L’inscription doit être enregistrée
quand la mortalité spontanée de la maladie semble dépasser la
mortalité post-greffe, soit un pronostic vital estimé à moins de
deux ans. Les critères d’indication à une transplantation dans
les fibroses reconnus dans la littérature sont une dyspnée
d’aggravation régulière, avec échec d’un traitement médical
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bien conduit, une capacité vitale inférieure à 60-70 % de la
valeur théorique, un rapport TLCO/VA inférieur à 50-60 % de
la valeur théorique, une PO2 inférieure à 55 mmHg, une PACO2
supérieure à 45 mmHg, et une HTAP secondaire. À noter que,
dans le cadre des fibroses terminales, la transplantation n’est
pas recommandée dans un contexte de ventilation mécanique,
car la mortalité postopératoire est alors considérablement
accrue. Le bénéfice de la transplantation apparaît important dans
de nombreuses publications.
BIOLOGIE DES MÉTASTASES
d’après le résumé de E. Pujade-Lauraine
(département d’hématologie et d’oncologie médicale,
Hôtel-Dieu, Paris)
La formation de métastases est un processus actif et complexe.
Toutes les tumeurs ne sont pas dotées des fonctions nécessaires
à ce processus. La cellule qui a acquis le pouvoir métastatique
est elle-même le produit d’une évolution clonale de la tumeur.
Les différentes étapes en cause sont l’invasion tumorale, la
migration cellulaire, l’entrée dans les vaisseaux, la greffe des
cellules tumorales dans un organe distant. Ensuite, il y a croissance des cellules métastatiques dans un organe distant grâce à
des substances nutritives fabriquées dans les vaisseaux dirigés
vers la cellule tumorale (processus complexe de néoangiogenèse tumorale nécessitant la sécrétion coordonnée de nombreux
facteurs, en tête desquels se situe le VEGF, ou Vascular Endothelial Growth Factor) et grâce à la présence des facteurs nécessaires à la stimulation de sa reproduction comme l’EGF
(Epidermal Growth Factor).
Une des tâches essentielles du clinicien au cours du traitement
d’une tumeur maligne localisée est d’essayer de prédire sa capacité métastatique. Les facteurs de dissémination métastatique
sont résumés dans le tableau II. Le résultat de cette appréciation du risque de métastase infraclinique grâce à tous ces facteurs n’est pas quantitatif, c’est-à-dire qu’il ne permet pas de
préciser si un ou plusieurs organes seront atteints et, si un organe
est atteint, combien de foyers métastatiques infracliniques sont
présents. Néanmoins, on peut penser que plus les facteurs de
risque s’accumulent, plus le risque est grand que les foyers
métastatiques soient nombreux. Cette considération peut avoir
son importance lorsqu’on envisage le traitement chirurgical de
métastases.
LA CHIRURGIE DES MÉTASTASES PULMONAIRES :
PRINCIPALES INDICATIONS ET RÉSULTATS
d’après le résumé de J.F. Regnard
(service de chirurgie thoracique,
Hôtel-Dieu, Paris)
Le registre international des métastases pulmonaires a permis de
colliger 5 206 patients opérés dans un but curatif. Les survies après
résection complète ont été respectivement de 36 et 26 % à 5 et
10 ans. La médiane de survie a été de 35 mois. Les meilleurs résultats ont été observés dans les tumeurs germinales (survie à 10 ans
de 63 %) et les plus défavorables dans les mélanomes (survie à
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Tableau II. Facteurs de risque métastatique.
Facteur de risque métastatique
Remarques
Atteinte ganglionnaire
• Critère le plus pertinent
• Démontre la capacité de clones tumoraux à quitter l’organe d’origine et à s’implanter
dans un autre organe
• Risque proportionnel au nombre de ganglions atteints
Différenciation cellulaire
Plus la différenciation du tissu d’origine est grande, plus le risque métastatique est grand
Capacité proliférative
• Les tumeurs qui ont la plus grande capacité proliférative ont la plus grande capacité
métastatique.
• Appréciée par le temps de doublement clinique de la tumeur, le grade histologique, certains
index de prolifération (phase S, Ki67) ou l’expression d’enzymes régulant le cycle cellulaire
Néoangiogenèse tumorale
Intéressant mais peu applicable en pratique clinique
Facteurs biologiques de la régulation du phénomène métastatique
• Exemples : enzymes fibrinolytiques, les molécules d’adhésion, le VEGF
• Peu utilisés en clinique
Présence de cellules micrométastatiques
• La présence de cellules dans le sang ou la moelle est un facteur de risque
• Il est encore trop tôt pour faire de la recherche de cellules micrométastatiques un test décisif
pour les indications thérapeutiques
10 ans de 14 %). Cinquante-trois pour cent des opérés ont présenté
une récidive documentée après résection complète de leurs métastases pulmonaires ; ces récidives étaient majoritairement extrathoraciques, sauf pour les sarcomes. La survie des patients ayant
eu une ou plusieurs exérèses itératives pour métastases récidivantes
a été également favorable (survie à 10 ans de 29 %). Le type de
tumeur primitive, l’intervalle libre entre l’exérèse de la métastase
et celle de la tumeur primitive ainsi que le nombre de métastases
réséquées sont, en analyse multivariée, les principaux facteurs prédictifs de survie. Les critères d’indication opératoire sont : une
LÉSION PULMONAIRE
Unique
Multiples
Métastasectomie
ou
résection
pulmonaire
Chimiosensibilité
Oui
Cancers colorectaux
Sarcome
Cancer du sein
Non
Cancer
du rein
Mélanomes
Chimiothérapie
Intervention
Discussionintervention
Figure 2. Stratégie thérapeutique des métastases pulmonaires.
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tumeur primitive traitée, l’absence d’autres métastases décelables,
l’absence d’alternative thérapeutique plus efficace, la résection
complète des lésions pulmonaires possible, un patient dont l’état
général et fonctionnel respiratoire est compatible avec l’étendue
de l’exérèse envisagée. La stratégie thérapeutique est résumée dans
la figure 2. La chirurgie des métastases pulmonaires doit être réalisée à “thorax ouvert”, afin de palper minutieusement l’ensemble
du poumon, seule façon de réaliser un geste carcinologique satisfaisant. La chirurgie des métastases doit être résolument conservatrice du fait des fréquentes multiplicité et bilatéralité des lésions
et du risque élevé de rechutes intrathoraciques. Ainsi, la métastasectomie (wedge-resection - résection atypique) est l’intervention
de choix. Un curage ganglionnaire pédiculaire et médiastinal est
de plus en plus préconisé, notamment dans les métastases centrales,
surtout en cas d’atteinte endobronchique. Les métastases d’origines colorectale et rénale et des sarcomes sont les indications
actuellement les plus classiques.
En conclusion, la chirurgie des métastases pulmonaires a acquis
une place indiscutable, bien que la sélection des indications
reste difficile et doive s’intégrer dans une prise en charge multidisciplinaire.
INTÉRÊT DE L’ÉTUDE EXTEMPORANÉE
DE L’EXPRESSION DE TTF-1
DANS LA DISTINCTION ENTRE MÉTASTASE
ET CANCER BRONCHIQUE PRIMITIF
d’après le résumé de S. Camilleri-Broët
(service central d’anatomie et de cytologie pathologiques
Jacques-Delarue, Hôtel-Dieu, Paris)
La prise en charge d’un nodule périphérique pulmonaire unique
chez un patient ayant un antécédent de cancer extrapulmonaire
est un problème difficile. L’option chirurgicale (résection réglée
ou atypique) est prise sur un faisceau d’arguments cliniques et
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radiologiques ainsi que sur l’examen histopathologique. Toutefois, l’examen histologique standard n’apporte pas toujours des
arguments permettant de différencier avec certitude tumeur primitive et métastases. TTF-1 est un facteur de transcription
exprimé de façon normale dans les parenchymes pulmonaire et
thyroïdien. La mise en évidence de l’expression de l’antigène
TTF-1 est actuellement considérée comme un bon argument
en faveur de l’origine bronchopulmonaire primitive pour la plupart des adénocarcinomes (75 à 80 %) et la moitié des carcinomes à grandes cellules. Nous avons mis au point des conditions techniques permettant la mise en évidence de l’expression
de TTF-1 par les cellules tumorales au cours de l’examen extemporané et étudié sa fiabilité dans le diagnostic peropératoire.
Dans 50 cas consécutifs de tumeur pulmonaire parvenus au
laboratoire pour examen extemporané, la technique de TTF-1
extemporanée a été comparée à la technique classique, sur
coupes de tissu fixé et inclus en paraffine. Aucun faux positif
et aucun faux négatif n’ont été mis en évidence lorsqu’on a comparé cette technique à la technique classique. Quelle que soit la
technique considérée, les résultats de l’étude de l’expression
TTF-1 doivent être interprétés en fonction de l’aspect histologique de la prolifération tumorale, comme une information supplémentaire au faisceau d’arguments cliniques et radiologiques.
Sa place dans la stratégie diagnostique reste à définir sur une
série plus vaste de patients.
CHOIX DE L’ANTIBIOPROPHYLAXIE
EN CHIRURGIE THORACIQUE
d’après le résumé de O. Schussler 1 et H. Dermine 2
(départements de chirurgie thoracique 1
et anesthésie-réanimation 2, Hôtel-Dieu, Paris)
Le but de cette étude a été de comparer l’incidence des pneumopathies postopératoires (PPO) et les autres complications
infectieuses sur deux périodes consécutives de 6 mois, la première avec comme antibioprophylaxie le céfamandole (CF), la
seconde avec Augmentin® (amoxicilline-acide clavulanique, ou
AC) chez les patients qui ont eu une résection pulmonaire
majeure (lobectomie ou pneumonectomie). Les caractéristiques
des patients, les principaux facteurs de risque de PPO, les résultats microbiologiques, les traitements et les procédures ont été
recueillis de manière prospective en utilisant un questionnaire
standardisé. Les soins prodigués aux patients n’ont par ailleurs
pas été modifiés entre ces deux périodes. Le diagnostic de pneumopathie a été établi sur les signes suivants : fièvre inférieure à
38 oC et image radiologique pulmonaire évolutive associées à
l’un des critères suivants : sécrétions purulentes ou augmentation de plus de 30 % de la protéine C réactive (CRP) ou des leucocytes sanguins sur les 24 dernières heures (globules blancs
> 12 g/L). Les pneumopathies ont été considérées comme documentées en présence de prélèvements pulmonaires dirigés positifs ou d’hémocultures positives. Si aucun germe n’a été retrouvé,
ou l’a été à un taux non significatif, le diagnostic de pneumopathie non documentée a été retenu lorsque le patient s’est amélioré sous antibiothérapie. Trois cent trente-sept patients ont été
inclus dans l’étude, 168 durant la première période, 169 durant
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no 5 - septembre-octobre 2003
la seconde. L’antibioprophylaxie par AC a diminué de 54 %
l’incidence des PPO (de 24,8 % à 11,3 %, p = 0,001). Les incidences des bronchites, des infections de paroi et des pyothorax
ont été stables durant ces deux périodes. La proportion des différents germes le plus fréquemment isolés (Haemophilus et
Streptococcus pneumoniae) n’a pas changé ; de plus, nous
n’avons pas noté d’augmentation des pneumopathies causées par
des germes Gram– multirésistants. La mortalité postopératoire est
passée de 6,5 % (11/168) à 1,2 % (2/169) (p = 0,01) et la mortalité par pneumopathie de 19,5 % (8/41) à 5,3 % (1/19) (non significatif). Cette étude montre qu’une antibioprophylaxie par AC
réduit de manière importante l’incidence des pneumopathies postopératoires après exérèse pulmonaire majeure par rapport à l’antibioprophylaxie par le céfamandole, sans pour autant augmenter
l’incidence des infections de paroi et des pyothorax.
FACTEURS DE GRAVITÉ
DES PNEUMOPATHIES POSTOPÉRATOIRES (PPO)
EN CHIRURGIE THORACIQUE
d’après le résumé de C. Lorut1 et H. Dermine2
(départements de pneumologie et réanimation1
et anesthésie-réanimation2, Hôtel-Dieu, Paris)
La gravité des PPO est particulièrement évidente, avec des taux
de mortalité qui se situent entre 30 et 46 %. Cependant, les facteurs influençant leur pronostic n’ont pas été étudiés. Le but de
notre étude a été de déterminer les différents facteurs de gravité
des PPO dans une série homogène de patients opérés d’une résection pulmonaire réglée par thoracotomie. Une pneumopathie était
définie comme dans l’étude précédente. Les données ont été
recueillies de manière prospective. Différents scores ont été calculés : score de Fine (tableau III), critères de gravité des pneumopathies nosocomiales selon l’ATS et l’IGS II au moment de la
pneumopathie et à 48 heures. Cinquante-trois patients ont été analysés. Quatre-vingt-neuf pour cent ont eu une résection pour cancer (7,5 % de pneumonectomie, 83 % de lobectomie, 5 % de bilobectomie). Le délai moyen entre l’intervention et la PPO était de
4,5 J ± 2,8 J. Quarante-sept pour cent des patients ont nécessité
un recours à la ventilation mécanique (VM), dont 20 % de ventilation non invasive (VNI). Les caractéristiques des deux groupes
sont comparées dans le tableau IV. La mortalité était de 12 %.
Soixante-huit pour cent des PPO étaient prouvés bactériologiquement. Le score de Fine était, dans 80 % des cas, de classes III
et IV. En analyse univariée, deux groupes ont été comparés :
patients nécessitant une VM ou une VNI (groupe 1 ; n = 25) versus patients ne nécessitant pas de VM (groupe 2 ; n = 28). Les facteurs de gravité identifiés sont le degré d’amaigrissement, le délai
entre l’intervention et la PPO, le score IGS II et le score de Fine
ainsi que certains de ses composants cliniques : la fréquence respiratoire, l’atteinte des fonctions supérieures, le pouls supérieur à
125 et le pH inférieur à 7,35. Les acteurs non significatifs étaient
la PaO2, la température, le type de résection, le type de germe, le
type d’antibioprophylaxie, l’existence d’une BPCO, l’âge, la chimiothérapie préopératoire et le diabète. En analyse multivariée,
l’analyse fait ressortir comme facteurs indépendants en régression
logistique le score de Fine et le délai entre l’intervention et la PPO.
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Tableau III. Score de Fine.
Points
Âge :
homme
femme
âge
âge – 10
“Grabataire”
10
Présence de comorbidités : cancer
pathologies hépatiques
insuffisance cardiaque
accident vasculaire cérébral
insuffisance rénale
30
20
10
10
10
Clinique :
FR > 30
température > 40 ou < 35
baisse de la vigilance
PAS < 90
pouls > 125
20
15
20
20
10
Biologie :
pH < 7,35
urée > 11 mmol/m
natrémie < 130
G > 14 mmol/L
PaO2 < 60
Ht < 30 %
30
20
20
10
10
10
Épanchement pleural
Classes :
10
classe II < 70
classe III (71-90)
classe IV (91-130)
classe V (> 130)
PRISE EN CHARGE
DES PARALYSIES RÉCURRENTIELLES
d’après le résumé de S. Hans
(service d’ORL et de chirurgie de la face et du cou,
hôpital européen Georges-Pompidou, Paris)
La prise en charge thérapeutique d’un patient atteint de paralysie récurrentielle unilatérale nécessite une analyse de l’importance de ses signes fonctionnels (dysphonie et troubles de la
déglutition), de l’étiologie et/ou du mécanisme lésionnel à l’origine de la paralysie, de la configuration glottique, de l’âge du
patient et de son indice de comorbidité, de sa demande en termes
de qualité de voix, de sa profession et de son état psychologique.
Sur le plan épidémiologique, les étiologies les plus fréquentes
sont postchirurgicales ou liées à des affections néoplasiques.
Actuellement, la rééducation orthophonique est très certainement la méthode la plus utilisée dans le monde occidental.
Cependant, aucune publication ne précise la méthodologie à
suivre, le type d’exercices à proposer, le nombre de séances à
prescrire et la durée de la rééducation. Trois grands types de
techniques chirurgicales ont été décrites : les techniques de réinnervation (actuellement expérimentales), les médialisations par
voie endoscopique et les médialisations par voie externe. Les
techniques de médialisation par injection intracordale d’un matériau par voie endoscopique sous anesthésie générale peuvent être
proposées si une récupération de la mobilité est possible et qu’il
n’existe pas de contre-indication à la réalisation d’une anesthé210
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C
O
N
G
R
È
S
sie générale. Le matériau utilisé est la graisse autologue. Son
inconvénient principal est son taux de résorption imprévisible,
à l’origine d’une dégradation secondaire de la qualité de la voix.
Les techniques de médialisation par voie externe sont également
appelées thyroplasties. Elles correspondent à un abord cervical
externe avec réalisation d’une fenêtre à travers le cartilage thyroïde et mise en place d’un implant pour médialiser la corde
vocale paralysée. La réalisation de la thyroplastie sous anesthésie locale permet de choisir au mieux la taille de l’implant par
l’évaluation phonatoire peropératoire. Selon nous, la thyroplastie doit être proposée si des troubles de déglutition compromettent le pronostic vital, lorsque le nerf a été sectionné, si l’anesthésie générale est contre-indiquée, si la dysphonie est sévère et
si la demande du patient en termes de qualité de voix est importante. Les paralysies récurrentielles bilatérales en fermeture sont
les plus fréquentes. Le traitement est un compromis entre les
fonctions sphinctériennes du larynx (déglutition, protection des
voies aériennes supérieures) et ses fonctions respiratoires et phonatoires. Actuellement, le traitement le plus souvent proposé est
réalisé par voie endoscopique par le laser CO2 ou par aryténoïdectomie totale ou partielle, ou enfin cordotomie transverse postérieure uni- ou bilatérale. Le traitement par trachéotomie est
une alternative aux procédés endoscopiques. Les paralysies
récurrentielles bilatérales en ouverture sont très rares. En raison
de l’importance des troubles de la déglutition (fausses routes),
il existe une menace vitale. Le traitement est le plus souvent palliatif, avec réalisation d’une trachéotomie et d’une gastrostomie
d’alimentation.
■
Tableau IV. Caractéristiques des patients atteints de pneumopathie
postopératoire selon la nécessité ou non d’une ventilation mécanique.
Groupe 1
Assistance
respiratoire
Groupe 2
Pas d’assistance
respiratoire
59,5 ± 10,9
62,4 ± 11,5
88,5
93
Type de résection : Lobectomie (%)
Bilobectomie (%)
Pneumonectomie (%)
Autres (%)
80,8
3,8
11,6
3,8
78,6
10,7
7,1
3,6
Type d’antibioprophylaxie :
Céfamandole (%)
AC (%)
Autres (%)
57,7
30,8
11,5
67,9
28,6
3,6
Âge (années)
Sexe :
Hommes (%)
Score ASA (1/2/3/4) (%)
3,8/46,2/46,2/3,8 0,6/57,1/39,3
VEMS préopératoire (%)
80 ± 20
79 ± 22
Degré d’amaigrissement (%)
7 ± 6,7
3 ± 5,4
3,7 ± 2,8
5,2 ± 2,7
Score de Fine*
146,9 ± 44,2
105,1 ± 31
IGS II
37,88 ± 18,6
22,5 ± 6,18
Délai entre l’intervention et la PPO (jours)*
* : p < 0,05.
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