C
O N G R È S
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La Lettre du Sénologue - n° 25 - juillet/août/septembre 2004
comme un prestataire de service externe ne révélant à la patiente
ni l’aspect de sa lésion, ni le diagnostic histologique, laissant
ainsi le soin au prescripteur (quand ce n’est pas lui) de le faire.
Cette attitude est parfois difficile devant des patientes insis-
tantes. À l’inverse, le radiologue, dans certains réseaux, annonce
lui-même le diagnostic. Il doit alors être formé à ce type de
situation et ne pas lier le chirurgien par un discours qui devrait
par la suite être modifié au vu d’éléments dont il ne disposerait
pas. L’attitude adoptée doit être choisie avec les autres prescrip-
teurs dans le souci d’accompagner au mieux la patiente dans la
période de stress que génère l’attente d’un diagnostic.
Le compte-rendu anatomopathologique d’une pièce d’exérèse
au mammotome obéit à un protocole qui tient compte du mor-
cellement. Il doit préciser le nombre de couronnes réalisées, le
nombre de carottes occupées par la lésion (et si elles appartien-
nent à la couronne externe), le volume évidé compte tenu du dia-
mètre des biopsies, la présence de microcalcifications dans les
lésions et la corrélation avec la radiographie de la pièce.
L’utilisation du mammotome sous-entend la suspicion de cancer
du sein et, à ce titre, le dossier de la patiente doit être présenté dans
une réunion multidisciplinaire de cancérologie (Unité de Concer-
tation Pluridisciplinaire en Oncologie [UCPO]). Les résultats his-
tologiques des macrobiopsies réalisées selon les indications rap-
pelées dans le tableau IV sont 60 % de lésions bénignes, 28 % de
carcinomes et 12 % de lésions frontières (11).
En UCPO, les 60 % de résultats bénins sont réétudiés afin de s’assu-
rer que l’image suspecte est bien retrouvée sur les radiographies des
carottes biopsiques et que l’image a disparu ou fortement diminué
sur le contrôle mammographique. L’UCPO s’assure aussi de
l’absence de discordance entre l’aspect radiologique et le diagnos-
tic évoqué. Un résultat bénin peut alors être jugé non contributif et
conduire à proposer une exérèse chirurgicale complémentaire.
Les résultats positifs permettent à l’UCPO de préparer le pro-
gramme personnalisé de soins qui sera présenté à la patiente.
C’est la gestion des lésions frontières (hyperplasie lobulaire aty-
pique, carcinome lobulaire in situ, cicatrice radiaire, lésion fibro-
épithéliales proliférantes ou papillaires atypiques) qui justifie plus
encore l’avis et la relecture multidisciplinaire : le carcinome cana-
laire in situ est sous-évalué en hyperplasie épithéliale atypique
entre 0 et 28 % des cas selon les séries. Le risque de sous-éva-
luation est probablement très faible si l’image a complètement
disparu après le geste. L’association d’un carcinome lobulaire in
situ ou d’une cicatrice radiaire avec une autre lésion frontière jus-
tifie probablement une reprise chirurgicale. Dans tous les cas, la
corrélation historadiologique doit être évaluée ; la décision d’abs-
tention chirurgicale et le programme de surveillance doivent être
transmis et motivés à la patiente par l’UCPO.
CONCLUSION
Ces 1
res
rencontres de chirurgie du cancer du sein ont permis de
rappeler à tous les chirurgiens combien leur spécialité est en
mutation, que leurs efforts doivent porter non seulement sur la
maîtrise des nouvelles techniques mais aussi sur l’organisation
de la collaboration avec tous les acteurs de la prise en charge
des cancers du sein. Mais plus que tout, il a été rappelé combien
de progrès restent à accomplir dans l’annonce de la pathologie,
de son évolutivité et dans l’écoute de nos patientes.
R
É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S
1 . Expertise collective. Risques héréditaires du cancer du sein et de l’ovaire : quelle
prise en charge ? INSERM/FNCLCC, 1998.
2. Évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. Chirurgie
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Docetaxel to Preoperative Doxorubicin and Cyclophosphamide: Preliminary Results
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M i c r o c a l c i f i c a t i o n s
1 . ACR 3 (< 5 % ) :microcalcifications rondes, régulières et peu nombreuses,
en amas rond (type 2 de Le Gal) si : grossesse, apparition sous THS,
antécédents personnels et familiaux, surveillance impossible ou stress.
2 . ACR 4 : microcalcifications poussiéreuses (type 3 de Le Gal) ou
polymorphes (type 4 de Le Gal). Permet l’orientation soit vers un geste
chirurgical, soit vers un contrôle rapproché, soit vers un retour au dépistage.
3 . ACR 5 : aspect malin des microcalcifications vermiculaires (type 5 Le
Gal) ou polymorphes nombreuses (type 4 Le Gal), foyer de
microcalcifications de topographie canalaire (triangulaire à base
p é r i p h é r i q u e ) . Guide le geste chirurgical.
O p a c i t é s
1 . ACR 3 : aspect probablement bénin. Opacité ronde ou ovale ou
discrètement polycyclique, bien circonscrite, sans calcification ; asymétrie de
densité à limite concave ou contenant de la graisse. Permet d’apporter la
preuve de la bénignité.
2 . ACR 4 : image spiculée sans centre dense, opacité non liquidienne à
contours microlobulés ou masqués, distorsion architecturale, asymétrie glan-
dulaire à limite convexe ou évolutive. Lève l’incertitude préopératoire.
3 . ACR 5 : calcifications associées à une opacité, une distorsion, ou évolutives ;
opacités à contours flous ou irréguliers ; opacités spiculées à centre dense.
Pose le diagnostic préopératoire.
Tableau IV. Indication d’une macrobiopsie au mammotome.
Après les séances plénières, les participants ont eu l’opportunité d’échanger
dans le cadre d’ateliers thématiques :
Atelier n° 1 : “Interface chirurgie-radiothérapie en pratique” modéré par les
Drs D. Cowen, G. Houvenaeghel et M. Resbeut
Atelier n° 2 : “Annonce du diagnostic et du projet thérapeutique à la
patiente” modéré par les Drs E. Bussières, D. Serin et Mme F. Guenard
Atelier n° 3 : “Collaboration entre l’anatomopathologiste et le chirurgien”
modéré par les Drs R. Salmon, B. Sigal-Zafrani et F. Penault-Llorca
CLASSIFICATION DES IMAGES RADIOLOGIQUES
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