Facteurs pronostiques et résultats du traitement

D
O S S I E R
Facteurs pronostiques et résultats du traitement
chirurgical à visée curative des récidives de cancer du col
Pronostic factors and results of surgical resection with curative intent
for locoregional recurrence of cervical cancer
● G. Houvenaeghel*, E. Grégoire*, M.Buttarelli*, L. Lelièvre*, J. Jacquemier**, L. Gonzague-Casabianca*
L
es récidives locales (RL) de cancer du col représentent la majorité des causes de décès (59 %) et surviennent pour plus de 80 % dans les 2 ans après le
traitement initial. Seulement 15 % environ seront accessibles à
une résection chirurgicale à visée curative. Les survies à 5 ans
se situent entre 3 et 40 %. Le but de cette étude a été d’évaluer
les résultats de 74 résections à visée curative de RL entre 1980
et 2004.
MATÉRIEL
Nous avons analysé de manière rétrospective toutes les
patientes présentant une récidive pelvienne isolée de cancer du
col utérin traité initialement par chirurgie et/ou curiethérapie
et/ou radiothérapie ou radio-chimiothérapie concomitante. Le
diagnostic de récidive a été porté sur les données cliniques,
échographiques, de tomodensitométries, des marqueurs tumoraux ou de biopsie. Toutes les patientes ont été explorées par
un examen clinique sous anesthésie générale associé à des
échographies par voie endovaginale et endorectale avec une
cystoscopie. La taille de la récidive et sa localisation ont été
précisées sur les données cliniques, échographiques et de
tomodensitométrie ou IRM pelvienne. Le bilan d’extension a
comporté une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne
et une scintigraphie osseuse. Dans la dernière période,
quelques patientes ont également bénéficié d’un examen PETTDM. Seules les patientes ayant subi une exérèse à visée curative sur les constatations peropératoires ont été incluses. Ont
été exclues les patientes présentant une métastase viscérale ou
osseuse, une carcinose péritonéale, une tumeur jugée non résécable en peropératoire ou une indication de chirurgie pelvienne
de sauvetage pour complication locale.
Les taux de mortalité et de morbidité ont été évalués sur la
période des 90 jours postopératoires. Les calculs de survie globale et sans récidive ont été réalisés à partir de la date de chirurgie pour la récidive.
POPULATION
L’âge médian était de 51 ans (23-76). La majorité des tumeurs
était de type épidermoïde (78 %) et dans 20 % des cas, un adé* Service de chirurgie oncologique. ** Services d’anatomopathologie et de
radiothérapie, Institut Paoli-Calmettes, 232, bd Sainte-Marguerite, 13273
Marseille Cedex.
La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
nocarcinome. Le stade initial n’était pas précisé dans 19 % des
cas (14 fois), correspondait à un stade limité (Tis-IIA) dans
47 % des cas et à un stade avancé dans 34 % des cas (IB2, IIA
supérieur à 4 cm, IIB, III et IVA) (tableau I).
Tableau I. Caractéristiques des patientes.
Caractéristiques des patientes
Âge médian (extrêmes)
Type histologique
épidermoïde
adénocarcinome
carcinome adénosquameux
Stade initial au diagnostic
Tis
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IVA
TX
Traitement initial
Radiothérapie
Chirurgie
Chirurgie + radiothérapie
n
51 (23-76)
%
58
14
2
78,4
18,9
2,7
1
26
8
14
3
4
4
14
1,4
35,1
10,8
18,9
4,1
5,4
5,4
18,9
11
8
55
14,9
10,8
74,3
Le traitement initial avait comporté une radiothérapie exclusive dans 15 % des cas (11 fois), une chirurgie exclusive dans
11 % des cas (8 fois), et la combinaison des deux dans 74 %
des cas (55 fois). Le délai d’apparition des RL était de 15,5 mois
(5-195), dans 35 % des cas avec un délai inférieur ou égal à
12 mois, dans 29 % des cas avec un délai de 12 à 24 mois,
dans 16 % des cas avec un délai de 24 à 60 mois et dans 20 %
des cas avec un délai de plus de 60 mois. Le diagnostic a été
porté dans 64 % des cas du fait de l’apparition de symptômes
cliniques : douleur pelvienne, saignements, œdème des
membres inférieurs, urétéro-hydronéphrose. Dans 27 % des
cas, la récidive était asymptomatique et a été diagnostiquée
devant une augmentation du marqueur tumoral SCC ou ACE,
ou sur un examen systématique de surveillance (échographie
ou tomodensitométrie). Une confirmation anatomopathologique de la récidive a été obtenue dans 64,9 % des cas (48 fois) ;
chez 8 patientes la biopsie était négative (8/56 : 14,3 %) et
chez 18 patientes il n’a pas été possible d’obtenir une confirmation par biopsie du diagnostic de récidive (18/74 : 24,3 %).
La localisation des récidives était centropelvienne dans 45 %
39
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des cas (33 fois), panpelvienne dans 38 % des cas (28 fois) et
latéropelvienne 12 fois. L’exérèse a nécessité une exentération
pelvienne (EP) pour la majorité des patientes (82 %) et 30 %
des patientes ont bénéficié d’une irradiation de la RL. L’exérèse a été considérée comme curative dans 66 % des cas (49 fois)
et palliative dans 34 % des cas (25 fois) soit du fait de marges
d’exérèse non saines du point de vue anatomopathologique,
malgré des marges chirurgicales macroscopiquement saines
(22 patientes) soit du fait d’une cytologie péritonéale positive (3 patientes). Le suivi médian a été de 57 mois (6-212).
RÉSULTATS
La mortalité à 90 jours postopératoire a été de 6,8 % (5/74), les
décès étant survenus à la suite de complications médicales et
durant la première période de 1980 à 1990. Le taux de complications postopératoires immédiates (90 jours) a été de 55 %
(41/74): 39 % de complications médicales, 37 % de complications chirurgicales et 24 % de complications combinées médicales et chirurgicales. Soixante-dix pour cent des complications après EP ont été traitées médicalement et 30 % ont
nécessité une réintervention. La durée d’hospitalisation a été
de 29 jours (6-96).
Les survies actuarielles à 2 et 5 ans ont été de 53 et 34 %, avec
une médiane de 27 mois (1-164). Les taux de survie à 2 et 5 ans
étaient significativement différents en fonction du caractère curatif ou palliatif de l’exérèse (p < 10-4), respectivement 68 et 44%
versus 18 et 9% (figure 1). Nous avons identifié en étude multivariée après résection macroscopiquement saine les facteurs pronostiques suivants : résection microscopique saine, localisation
centropelvienne de la RL, taille de la récidive inférieure à 30 mm
et le délai de survenue de la récidive. L’âge, le stade initial, le type
de chirurgie initiale n’étaient pas significatifs.
Les taux de survie en fonction de la localisation de la récidive
étaient significativement différents (figure 2) (p < 10 -4 ),
sachant que le taux de résection curative était significativement corrélé à la localisation de la récidive. Les survies en
fonction de la taille de la récidive et de sa localisation, deux
facteurs qui sont déterminés en préopératoire, sont rapportées
dans la figure 3, avec des différences de survie très significatives en fonction des groupes. La répartition des groupes à
risque élevé, intermédiaire et faible, ainsi que le caractère
curatif de l’exérèse et les survies à 5 ans, en fonction du délai
de récidive, de la taille et de la localisation est rapportée dans
le tableau II, en comparaison avec l’étude de Shingleton et al.
(1) ayant utilisé les mêmes facteurs pronostiques.
Tableau II. Résultats des résections des récidives locorégionales de cancer du col en fonction des principaux facteurs pronostiques.
% cas par groupe (nb) % cas curatif (nb)
IPC Shingleton IPC
Shingleton
Risque % 12,2
23,3
100
87
faible
(9)
(31)
(9/9)
(27/31)
Risque % 79,7
72,2
61
83,3
intermé- (59)
(96)
(36/59)
(80/96)
diaire
Risque % 8,1
4,5
66,7
66,7
élevé
(6)
(6)
(4/6)
(4/6)
Survie à 5 ans
IPC Shingleton
58,3
82
31,6
46
44
0
Risque faible : délai > 1 an et récidive < 3 cm et récidive centropelvienne ou sans
fixation. Risque élevé : délai < 1 an et récidive > 3 cm et récidive fixée ou avec
une extension latéropelvienne. Risque intermédiaire : autres combinaisons.
Figure 1.
DISCUSSION
Fréquence des récidives locorégionales
Les récidives locorégionales des cancers du col utérin s’observent dans 6 à 50 % des cas, en fonction des séries, du stade initial et des traitements réalisés. Après traitement de radiothérapie exclusive, ces taux ont été de 75 à 80 % pour les stades
IVA, de 22 à 40 % pour les stades IIIB, de 20 à 30 % pour les
stades IIB, de 23 à 40 % pour les stades IB2 ou IIA de gros
volume (2, 3). Les progrès thérapeutiques ont cependant per40
Figure 2.
mis de diminuer le taux d’échecs pelviens, en particulier pour
les stades localement avancés, grâce à la radio-chimiothérapie
en comparaison avec la radiothérapie sans chimiothérapie
concomitante : 19 % (versus 20 %) avec un suivi médian de
35 mois (4), 24,9 % (versus 30,4 %) avec un suivi médian des
patientes vivantes de 8,7 ans (5), 17 % (versus 34,9 %) avec un
suivi médian des patientes vivantes de 6,6 ans (6) et 8,7 %
La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
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vienne et thoracique ainsi qu’une scintigraphie osseuse. La
réalisation d’une TEP permet également de détecter des localisations métastatiques avec une bonne sensibilité et de modifier
la stratégie thérapeutique une fois sur deux (11). Bien sûr, la
présence d’une adénopathie sus-claviculaire doit faire l’objet
d’une confirmation histologique de son envahissement, et pour
certains une biopsie systématique pré-scalénique pour les récidives de cancer du col est envisagée.
Bilan locorégional. A priori, son objectif est de déterminer la
résécabilité de la récidive et l’importance de l’exérèse en fonction de l’extension locale. Un examen sous anesthésie générale
apparaît indispensable et pourra être complété dans le même
temps par des échographies endocavitaires qui permettent
d’apprécier de manière fiable l’extension aux organes adjacents et aux cloisons, ainsi que la taille de la récidive dans les
trois axes (12). L’IRM pelvienne reste pour la plupart l’examen de référence.
Figure 3.
(versus 20,9 %) avec un suivi médian de 36 mois de patientes
de stade IB avec une hystérectomie en fin de traitement (7).
Dans notre expérience de radio-chimiothérapie concomitante
et de résection chirurgicale pour des cancers localement avancés
(stades IVA, III, IIB, IIA de gros volume et IB2), ces taux ont été
de 5,9% (6/102) et respectivement de 7,1% (1/14), 5,3% (1/19),
8,7% (4/46) et 0% (0/23) pour les stades IVA, III, IIB et IB2.
Les récidives locorégionales des cancers du col à un stade de
début traités par curiethérapie utérovaginale et résection chirurgicale sont survenues dans 3,1% des cas (6/192) de manière isolée
et trois fois associées à une évolution métastatique avec un taux
global de 4,6 % (9/192) (8). Ces taux de récidive étaient de 0 %
(0/28) pour les stades IA2, de 3,5% (5/144) pour les stades IB1
(2 récidives centropelviennes et 3 récidives ganglionnaires
iliaques), de 5 % (1 récidive latéropelvienne sur 20) pour les
stades IIA.
Les récidives locorégionales des cancers du col utérin surviennent pour les deux tiers dans les deux ans après la fin du traitement initial et dans 90 % des cas dans les trois ans.
Diagnostic et bilan des récidives locorégionales
Mode de diagnostic. Les récidives locorégionales sont le plus
souvent diagnostiquées devant l’apparition de symptômes cliniques (87 %) (9) : saignements, œdème ou phlébite ou thrombose veineuse des membres inférieurs, douleur pelvienne, urétérohydronéphrose. Les examens cliniques et paracliniques
systématiques (IRM ou TDM et marqueurs tumoraux) permettent de détecter des récidives asymptomatiques. La confirmation
histologique de la récidive n’est pas obtenue dans tous les cas
(environ 70%), du fait de biopsies parfois négatives ou non réalisables. La réalisation d’une tomographie à émission de positons
(TEP) couplée à des images de tomodensitométrie permet de diagnostiquer une récidive asymptomatique avec une bonne sensibilité (80 à 90%) et une spécificité de 76% (10).
Bilan d’extension à distance. L’objectif de ce bilan est de préciser les récidives pelviennes isolées, sans métastases : 55 %
des récidives pelviennes rapportées par Eifel et al. (6). Ce bilan
comporte habituellement une tomodensitométrie abdominopelLa Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
Stratégie thérapeutique en fonction des traitements initiaux
La réalisation d’une curiethérapie, d’une radiothérapie éventuellement combinée à une chimiothérapie, d’une exérèse
chirurgicale lors du traitement initial conditionne la stratégie
thérapeutique qui peut être envisagée. Lorsqu’une irradiation
exclusive éventuellement associée à une chimiothérapie a
été réalisée initialement, la seule thérapeutique à visée curative réalisable est une exérèse chirurgicale. Une réirradiation
est, en effet, rarement possible du fait du risque très élevé de
complications. En cas de curiethérapie et/ou d’exérèse chirurgicale initiale, une radiothérapie ou radio-chimiothérapie
doit être envisagée et discutée avant la proposition de résection chirurgicale.
Type d’exérèse et indications
La résection chirurgicale des récidives des cancers du col
nécessite le plus souvent une exentération pelvienne. Le premier temps opératoire comporte une exploration abdominale
complète qui peut aboutir à une contre-indication d’exérèse, en
particulier s’il existe une carcinose. Les taux d’une telle
contre-indication peropératoire à une exentération pelvienne
vont jusqu’à 40, voire 63 % (9), sachant qu’avec les progrès
actuels de l’imagerie, ces taux sont maintenant plus faibles. Le
type d’exentération pelvienne se définit, d’une part, par l’exérèse viscérale nécessaire, avec les exentérations antérieures,
postérieures et totales, comportant systématiquement une cellulectomie jusqu’aux parois pelviennes et, d’autre part, par
l’exérèse en hauteur comportant une colpectomie partielle ou
totale et l’exérèse ou la conservation du plancher des releveurs
de l’anus (type I ou II) (9). Une exentération de type III comportant une exérèse vulvovaginale et périnéale postérieure est
plus rarement nécessaire dans ces indications.
Une résection plus conservatrice (colpectomie, colpo-hystérectomie, résection latéropelvienne unilatérale) est plus rarement
possible.
L’extension latéropelvienne de ces récidives, uni- ou bilatérale, représente un facteur limitatif majeur des possibilités de
résection en marges saines (R0), en particulier lorsqu’il existe
une fixation latérale clinique de la récidive. C’est dans ces cas que
41
D
la résection pourra être considérée comme insuffisante du fait des
constatations peropératoires (R2), ou du fait de marges insuffisantes sur les résultats anatomopathologiques définitifs (R1). Un
élargissement de l’exérèse peut être envisagé et prévu, pour ces
récidives avec extension latéropelvienne, nécessitant une dissection des racines sacrées, une résection musculo-aponévrotique
latéropelvienne et parfois une résection vasculaire. La réalisation
d’un pontage vasculaire s’impose en cas de résection artérielle, ce
qui est exceptionnel, et en cas de résection veineuse lorsqu’il
n’existe pas de thrombose au préalable. L’amélioration du
contrôle local peut être obtenu en complétant l’exérèse par une
radiothérapie per opératoire ou par une curiethérapie à haut ou bas
débit de dose, soit en peropératoire, soit en postopératoire précoce
à travers les guides vecteurs laissés en place (13-16). Il est cependant reconnu que l’importance du résidu, macroscopique (R2) ou
microscopique (R1), a un impact majeur sur les possibilités de
contrôle local de la maladie et sur la survie (13). De ce fait, la présence d’une symptomatologie de sciatalgie, de thrombose veineuse iliaque par un envahissement latéral avec un œdème du
membre inférieur, représente une contre-indication classique à ce
type d’exérèse à visée curative, d’autant plus que ces symptômes
sont associés. Les taux de résécabilité et de résections curatives
(R0) sont donc étroitement liés aux indications et contre-indications retenues par les différentes équipes : 10 à 20 % de taux de
résection pour Hogan et al. (17), 34 % de résection non in sano
dans notre expérience où les seules contre-indications absolues
ont été la présence d’une carcinose et/ou de métastases.
Les indications doivent également tenir compte du bilan général d’opérabilité et de l’acceptation de ce type de chirurgie
avec ses conséquences fonctionnelles et psychosociales.
La réalisation d’exentération palliative, en cas de fistule(s), de
nécrose tumorale souvent purulente, d’hémorragie, garde
quelques indications qui doivent être discutées au cas par cas,
avec pour objectif principal l’amélioration du confort de survie.
Les progrès des techniques chirurgicales et particulièrement de
la prise en charge de l’anesthésie-réanimation ont permis de
diminuer les taux de mortalité opératoire des exentérations pelviennes de 18 à 25 % dans les séries les plus anciennes à moins
de 10 %, et moins de 5% dans les séries les plus récentes (18,
19-23). Le taux de mortalité dans les 3 mois postopératoires
après chirurgie d’exérèse à visée curative de récidives de cancer du col utérin a été dans notre expérience de 6,8 % (5/74),
dans tout les cas à la suite de complications médicales et dans
la première période d’expérience avant 1990.
La morbidité postopératoire reste cependant très élevée après
exentération pelvienne de 38 à 65 % (18, 19, 21-25). Dans
notre expérience, la morbidité, toutes complications observées
après exentération pour cancer du col utérin, a été de 50 %
(57/113), en observant une diminution significative au cours
de la dernière période : 38 % (8/21) de 1996 à 2000 et 52 à
56 % au cours des périodes de 5 ans de 1980 à 95 (49/102). La
morbidité a été de 55 % après exentération pour récidive de
cancer du col avec un taux de 30 % de réinterventions. Les
taux de morbidité chirurgicale majeure ont été de 38% (26), 43%
(27), 58 % (28) et 33 % (22) avec des taux respectifs de réintervention de 33, 40, 36 et 22 %. Cependant, le taux de morbidité
varie en fonction du type d’exentération pelvienne, des procéLa Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
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dures de reconstruction utilisées et de la localisation de la récidive (23) (45,6 % de complications pour les récidives centropelviennes et latéropelviennes, 21/46 versus 71,4 % pour les
récidives panpelviennes, 20/28 dans notre expérience).
Les résultats en termes de survie après résection chirurgicale des
cancers du col utérin sont étroitement liés à la sélection des
patientes et donc aux principaux facteurs pronostiques. La possibilité de réaliser une résection curative (R0) apparaît être le facteur déterminant (1, 16, 20) : une résection R0 sera d’autant plus
fréquemment obtenue que la récidive reste localisée en centropelvien par rapport aux récidives latéro- et panpelviennes (respectivement 97, 58 et 32% dans notre expérience : p < 0,0001) (1, 20,
21, 29). La taille de la récidive est également un facteur significatif important (1, 21, 30, 31) qui est cependant fréquemment corrélé à la localisation de la RLR, les récidives latéro- et panpelviennes étant plus volumineuses : les tailles moyennes des
récidives étaient de 38,7 mm en centropelvien, 45,3 mm en latéropelvien et 57,8 mm pour les récidives panpelviennes. Les autres
facteurs pronostiques le plus souvent retrouvés dans les séries de
la littérature sont : le délai de récidive (1, 21, 30), l’âge et le stade
initial (29, 30). Les principaux facteurs pronostiques (localisation,
taille et délai de la RLR) peuvent être déterminés en préthérapeutique, permettant de prévoir les chances de résection curative et de
survie (1, 30) (tableau II). Dans notre expérience, la taille et la
localisation, sans tenir compte du délai, étaient plus discriminantes (figure 1). Les survies à 5 ans sont donc étroitement liées à
ces facteurs, avec des taux de 24 à 55% pour des récidives vaginales ou essentiellement vaginales (26, 28, 29), 22 à 60 % pour
des récidives centropelviennes (20, 21, 27, 29) et 0 à 10 % pour
des récidives latéro- ou panpelviennes (1, 20). Cependant, des
exérèses latérales élargies (14, 22, 32, 33) et éventuellement associées à une réirradiation focalisée, ou à une irradiation peropératoire, ou à une curiethérapie peropératoire (13-15), sont susceptibles d’améliorer le contrôle local et la survie, avec des résultats
encourageants qui ont pu atteindre, dans ces situations, des taux
de 41% de contrôle local et de 44% de survie à 5 ans (22).
CONCLUSION
Les progrès de l’anesthésie-réanimation et des techniques chirurgicales, c’est-à-dire de reconstruction, ont permis de réduire
les taux de mortalité et de morbidité après 1990. L’utilisation
de radiothérapie complémentaire ou curiethérapie per- ou postopératoire précoce permet d’améliorer le contrôle local, en
particulier en cas de résection sans marge pour les récidives
avec une extension latéropelvienne. Une meilleure sélection
des patientes à opérer peut être envisagée en ayant recours à
une cœlioscopie et/ou à une TEP-FDG.
■
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É F É R E N C E S
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La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
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