6 - AEM2

DIGESTIF – Syndrome péritonéal
17/02/2014
HARIGNORDOQUY Margot L2
Digestif
Pr. S. Berdah
Relecteur 6
12 pages
Syndrome Péritonéal
Plan
A. Le Péritoine normal
I. Définitions
II. Rôles du péritoine
B. Physiopathologie
I. Agents Vulnérants et Agressions
II. Les moyens de défense
C. Sémiologie du syndrome péritonéal
I. Signes Fonctionnels
II. Signes Généraux
III. L'examen Physique
IV. Sémiologie biologique
V. Sémiologie radiologique
CONCLUSION
A. Le Péritoine normal
I. Définitions
Le Péritoine est une membrane séreuse continue qui tapisse
l'ensemble des viscères et des parois de l'abdomen.
On le décrit sous forme de deux feuillets continus :
- D'une part le feuillet pariétal qui recouvre l'ensemble de la paroi de
l'abdomen (et les faces internes des parois diaphragmatiques). Il est
individualisable, on peut le prendre avec une pince, le soulever.
- D'autre part le feuillet viscéral : Il enveloppe les organes de
l'abdomen (intra-abdominaux et intrapelviens) et il est non
individualisable macroscopiquement. Visible au microscope seulement.
Bien que l'on parle de deux feuillets, ces deux éléments décrits sont en
continuité !
Entre les deux feuillets, on trouve la cavité péritonéale, virtuelle à
l'état biologique. Mais elle peut se remplir à l'état pathologique,
expliquant la sémiologie du syndrome péritonéal.
Les Mésos sont des lames porte vaisseaux. Les vaisseaux qui irriguent
un organe sont entourés de deux feuillets de péritoine.
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On décrit les organes de l'abdomen en fonction de leur position par rapport au péritoine.
On a les organes intra-péritonéaux, complètement entourés de péritoine. C'est le cas de la plupart des organes
du ventre comme le tube digestif, l'estomac, le côlon, le foie, la rate, les ovaires.
Et des organes « périphériques » du péritoine : en dessous, les organes sous-péritonéaux : l'utérus, la vessie,
les trompes. Ou en arrière, les organes rétro-péritonéaux : les reins.
• Le grand Omentum (épiplon) est associé au péritoine. Cette
extension est très importante en situation pathologique. Il s'agit d'un repli
du péritoine qui part de la grande courbure gastrique et revient sur le
mésocôlon transverse.
Tel un tablier, il recouvre l'intestin grêle en situation physiologique
normale. Il est plus étendu chez l'homme que chez la femme et en fonction
de la densité adipeuse du patient, il est plus ou moins épais.
• Les Flux péritonéaux. En situation physiologique, on note la
présence d'une faible quantité de liquide dans la cavité péritonéale. Bien
sûr en situation pathologique, cette quantité est bien plus importante.
Ces liquides péritonéaux vont suivre deux grands flux :
- l'un descendant vers le cul de sac de Douglas
- l'autre ascendant dans les gouttières pariétales cliniques allant vers les
coupoles diaphragmatiques.
Ces flux sont importants pour expliquer la migration des douleurs.
Dans le péritoine on décrit une barrière anatomique, le mésocôlon transverse qui délimite un étage susmésocolique et un étage sous-mésocolique.
Le péritoine normal est constitué d'une seule couche de cellules mésothéliales (1-3 µm). Elles ont un rôle
important dans les échanges de liquides entre la cavité péritonéale et le circuit sanguin grâce à leurs
microvillosités et cils en surface. On note une zone préférentielle d'absorption des liquides au niveau du
diaphragme et du grand épiploon avec la formation de « petites bouches d'estomac ».
• Le liquide péritonéal existe quand même en situation physiologique, un tout petit peu plus chez la
femme (particulièrement au moment de l'ovulation) que chez l'homme.
C'est un transsudat (=ultrafiltrat). C'est-à-dire qu'il contient une très faible quantité de protéines, niveau bien
inférieur à celui du plasma.
Il contient très peu de cellules, les présentes sont des macrophages, ou des cellules de l'immunité comme des
lymphocytes, des mastocytes et quelques cellules mésothéliales libres. On trouve aussi des médiateurs de
l'immunité, (cytokines et chémokines), des facteurs de croissance, et des immunoglobulines.
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On note la présence d'un surfactant ++, un lubrifiant aux propriétés tensio-actives, qui permet le glissement
des viscères de l'abdomen. Lors de la digestion il y a nécessité d'effectuer des mouvements péristaltiques, ils
sont permis grâce à l'existence de ce surfactant.
II. Rôles du péritoine
•
Le rôle constitutif du péritoine est le recouvrement des organes par le feuillet viscéral. Il permet
le glissement et les mouvements sans friction, essentiel au bon déroulement de la digestion.
•
C'est une structure porteuse en lames porte vaisseaux pour les organes, mais aussi des structures
qui entourent les nerfs, les conduits lymphatiques. Ce sont les Mésos.
•
Rôle majeur dans la lutte contre les infections.
•
Membrane d'échange entre la cavité péritonéale et le tissu sanguin. Cette propriété est utilisée
en pratique clinique dans deux situations principales :
Dialyse péritonéale. La cavité péritonéale est remplie d'un liquide, des échanges s'effectuent avec le sang puis
on retire ce liquide.
Chimiothérapie. Pour la diffusion des médicaments que l'on injecte directement dans la cavité péritonéale,
surtout pour traiter les cancers digestifs.
•
Rôle dans la fécondité puisque c'est le site de l'ovulation.
•
Le péritoine a une capacité de cicatrisation dans la réparation d'un traumatisme quel qu'il soit.
B. Physiopathologie
I. Agents Vulnérants et agressions
Il y a les Agents Biologiques tels que les bactéries et les Agents Physiques comme la bile, les liquides
digestifs, le sang, l'urine. Tout ce qui est normalement contenu dans les viscères abdominaux et qui se retrouve
dans la cavité péritonéale va entraîner une irritation.
On retrouve trois grandes classes d'agression :
– La perforation d'un organe ou alors un traumatisme pénétrant (un coup de couteau)
– La diffusion d'un foyer inflammatoire
– La nécrose d'un organe abdominal.
II. Les moyens de défense
Le Péritoine possède de nombreux moyens de défense qui sont la plupart du temps assez efficaces.
• Augmentation du flux et de la perméabilité vasculaire qui provoque un afflux de liquide. (Cette fois, il
s'agit d'un exsudat, c'est-à-dire riche en protéines) Souvent l 'épanchement de liquide intra-péritonéal est dû à
un mécanisme de défense, une réaction du péritoine et n'est pas directement en lien avec l'agent vulnérant.
• Augmentation de la résorption afin de laver le péritoine de l'agent vulnérant. Il y a un circuit du liquide,
un peu comme une dialyse. Cette capacité est très importante.
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• Activation du système immunitaire grâce à la présence des macrophages, des immunoglobulines …
• Mobilisation du grand épiploon aussi appelé « gendarme abdominal ». Il se regroupe au niveau de la
zone d'inflammation afin de la colmater et d'éviter toute contamination du reste de la cavité péritonéale.
• Formation de fibrine en grande quantité, visible lors des chirurgies de l'abdomen inflammatoire. Aussi
appelées les « fausses membranes », ce sont des membranes blanchâtres qui recouvrent les organes viscéraux.
La fibrine a un rôle similaire au grand épiploon puisqu'elle permet de colmater et de fixer les anses grêles les
une aux autres pour cloisonner la zone inflammatoire et éviter une diffusion péritonéale.
Fausses Membranes
En réaction aux agressions péritonéales, on observe un iléus, un blocage, un repos de la fonction
surfactant et arrêt du transit.
C. Sémiologie du syndrome péritonéal
I. Signes Fonctionnels
1) La Douleur abdominale +++
L'irritation du péritoine est très douloureuse ! La description de cette douleur est un élément majeur pour
déterminer l'origine, la gravité, et oriente la décision de traitement. Il est donc capital de procéder à un bon
interrogatoire.
Elle se décrit en 6 points : (très importants à savoir)
–
Le mode d'installation de la douleur. Le début est-il brutal ou bien l'installation est-elle progressive ?
Son évolution, la douleur augmente-t-elle et devient de plus en plus insoutenable ou diminue-t-elle
après un état de douleur intense ?
–
Le type de douleur. La question doit rester ouverte au risque d'orienter la réponse du patient. On peut
avoir des douleurs de type : Brûlure, pesanteur, constrictive, un coup de poignard. Toutes ces douleurs
peuvent orienter vers un diagnostic différent.
–
L'intensité de la douleur, évaluée à l'aide de petites réglettes, Échelle Visuelle Analogique. Ou sur une
échelle de 1 à 10. On doit suivre son évolution.
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–
Le siège initial en demandant où a commencé la douleur ? Il faut savoir que lors d'un syndrome
péritonéal, la douleur peut être généralisée à l'ensemble de l'abdomen.
Sur une péritonite, il y aura une douleur généralisée à l'ensemble de l'abdomen et il faut savoir si elle a
commencé en fosse iliaque droite ou gauche ou bien au niveau de l'un de hypocondre, cela va guider le
diagnostic.
Les Quadrants Abdominaux :
1. Épigastre
2. Région ombilicale
3. Hypogastre
4. Hypocondre droit
5. Flanc droit
6. Fosse iliaque droite
7. Hypocondre gauche
8. Flanc Gauche
9. Fosse iliaque gauche
–
Le caractère continu ou discontinu de la douleur.
Continu, douleur en faveur d'une inflammation ou d'une nécrose.
Discontinu, penser à l'obstruction mécanique, à l'occlusion par un corps étranger. Ce sont des douleurs
spastiques, très fortes et intenses puis il y a une diminution jusqu'à l'épisode suivant.
–
Les facteurs déclenchant la douleur : à l'effort, après la prise d'un médicament particulier.
Les facteurs d'atténuation : manger, se mettre sur le côté.
Pourquoi dans le syndrome péritonéal la douleur est-elle importante ?
Le péritoine possède une innervation très riche. On considère que la douleur du péritoine est profonde et
sourde, elle correspond en général à la région où naît le mal (directement enflammée) mais elle n'est pas
précisément localisée.
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De quoi dépend l'intensité de la douleur ?
Elle dépend d'abord de la quantité de l'agent agresseur. Par ex : lors d'une perforation gastrique au niveau d'un
ulcère, l'agression sera différente si l'estomac est vide où seules quelques gouttes de liquide gastrique vont
couler dans le péritoine, ou si cette rupture survient juste après manger où il y risque d'y avoir inondation du
péritoine par les liquides gastriques.
Elle dépend du débit. Lors d'une perforation, les liquides entrent brutalement en contact avec le péritoine, on
observe en général une douleur très aiguë. Alors que pour une inflammation, la douleur s'installe
progressivement.
Elle dépend de la nature de l'agent agresseur.
Les sucs gastriques et pancréatiques => Douleur +++
La bile, les bactéries, les matières fécales => Douleur ++
Le sang et l'urine => Douleur +/- (pour les perforation de la vessie, on se rend compte que l'urine est assez peu
irritante.)
En général, la douleur péritonéale est aggravée par les mouvements. La palpation, les mouvements
respiratoires, les modifications de tensions (toux, éternuements) et les pressions abdominales font mal !
Le signe du brancard, : le patient, se plaignant de douleurs abdominales, qui est déplacé en brancard, au
moindre soubresaut du brancard, grimacera de douleur. C'est un bon signe de syndrome péritonéal.
/!\ Il faut être vigilent pour certains patients où la douleur est atténuée alors que le syndrome péritonéal peut
être très important :
– Les personnes âgées
– Les personnes dans des situations graves avec épuisement généralisé où finalement la douleur est moins
ressentie et semble limitée
– Les psychotiques car l'interrogatoire et l'examen clinique sont moins informatifs
Cette douleur est associée à d'autres signes fonctionnels, reflétant un iléus : blocage du péristaltisme intestinale.
2) Vomissements
3) Arrêt des matières et des gaz
4) Le hoquet est un reflet d'irritation péritonéale. Le liquide qui suit le flux ascendant vers les coupoles
diaphragmatiques pour sa résorption, peut irriter le diaphragme et provoquer un hoquet.
II. Signes Généraux
Ils sont très variables en fonction de l'étiologie. Ils s'expliquent entre autre par le lien entre le péritoine et
l'immunité, le péritoine et la circulation sanguine. Syndrome infectieux :
1) Une fièvre élevée : 39-40°C
2) Tachycardie
3) Les premiers signes de choc tels que la pâleur, un faciès altéré.
4) Choc avéré : Baisse de tension, baisse du poul => Signes de gravité majeure ! Les traits tirés, les yeux
enfoncés.
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III. L'examen Physique
–
Il est très important de prendre son temps et de procéder à cet examen de manière rigoureuse. L'erreur à
ne pas commettre est de se précipiter et de suite commencer à palper l'abdomen, ce qui risque de crisper
le patient et de fausser l'examen!
–
Il est impératif de rassurer le patient, de le rendre le plus détendu possible car toute contracture de
l'abdomen liée au stress, à l'agitation faussera votre examen.
–
Il faut expliquer au patient ce que l'on fait. Puisqu'il sera partiellement déshabillé, la pièce doit être
chauffée, les personnes accompagnant les autres malades présents dans la pièce doivent sortir, la porte
doit être fermée à l’abri des regards, et il faut respecter l'intimité du patient ! Toute peur ou gène peut
entraîner une contracture qui faussera l'examen !
–
Le patient doit être correctement installé de manière à ce qu'aucune contracture liée à la posture ne
subsiste ! La bonne position est :
En décubitus dorsal
La tête un peu relevée
Les bras allongés le long du corps
Les membres inférieurs légèrement fléchis
Les 4 temps de l'examen clinique sont l’inspection, la palpation, la percussion, l'auscultation.
•
L'INSPECTION est assez informative.
En général lors d'une inflammation du péritoine, le patient est calme, puisque les mouvements vont majorer la
douleur.
Cela permet de bien faire la différence avec la douleur de la colique néphrétique (colique « frénétique ») où il
n'y a aucune position antalgique, le patient bouge sans arrêt pour trouver une positon qui calme, en vain.
On recherche des signes de rétractions, de voussures ou de distensions de l'abdomen (apprécier si elle est
localisée ou plutôt répartie sur l'ensemble de l'abdomen)
/!\ Recherche de cicatrices. Penser à toutes les conséquence 'à distance' d'une opération avec notamment
les risque de brides qui peuvent être sources de douleurs abdominales.
Que se passe-t-il lorsque le patient respire ? En général lors d'un syndrome péritonéal, l'abdomen ne respire
plus. Le patient va limiter ses mouvements respiratoires avec une respiration courte, superficielle.
Chez le sujet maigre, il y a la possibilité d'observer les mouvements péristaltiques, il faut vérifier si ces
mouvements se font ou pas et dire s'il y a un iléus.
•
LA PALPATION
Tout d'abord il faut réchauffer ses mains, car des mains froides pourront
provoquer une réaction de contraction de l'abdomen, ce qui faussera votre examen
clinique !
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On commence toujours à palper en zone non douloureuse, le but étant, encore une fois de ne pas crisper le
patient (risque de fausser l'examen clinique !!!)
On palpe en superficie puis plus en profondeur et on le fait avec les mains à plat. Le mouvement de
palpation ne doit pas être vertical !
•
LA PERCUSSION est un peu moins informative, mais il faut quand même la faire systématiquement.
Retenir qu'une matité signe la présence de liquide et qu'un tympanisme signe la présence de gaz. Significatif
pour des quantités de liquide ou d'air importantes. Le petit épanchement péritonéal ne sera pas perçu par la
percussion.
À noter : au niveau du foie, il y a normalement la matité hépatique, si elle disparaît au profit d'un tympanisme,
c'est le signe d'un pneumopéritoine.
•
L'AUSCULTATION est importante.
À l'aide du stéthoscope, on recherche des bruits hydroaériques (difficile à percevoir, n'est ce pas Zoé ?, il faut
donc s'entraîner à les entendre chez le sujet sain) .
Leur absence signe l'iléus, l'arrêt du péristaltisme intestinal.
Les touchers pelviens (toucher rectal et vaginal) font toujours parti de l'examen clinique.
Les patients le redoutent donc il est essentiel d'expliquer pourquoi et comment on va le faire AVANT de le faire.
Le patient doit avoir les jambes repliées (de manière à « ouvrir » le bassin) et être le plus relâché et détendu
possible.
Si cet examen ne se fait pas dans de bonnes conditions, que le patient est très contracté alors cela n'aura servi à
rien de le faire.
Les touchers pelviens permettent d’accéder au cul de sac de Douglas, (partie la plus déclive de la cavité
péritonéale). On cherche une douleur qui serait provoquée par une irritation de cette zone. On parle du « cri du
Douglas ». Les renseignements apportés sont sur : la douleur (localisation), une masse (localisation, fermeté,
régularité, mobilité), le tonus sphinctérien, la présence de sang...
Les grandes Notions à connaître :
• La Contracture abdominale peu fréquente (c'est important à savoir)
C'est un abdomen qui ne respire pas. Cela correspond à une contraction des muscles de la paroi abdominale.
À la palpation, on a une contraction douloureuse, tonique, invincible, involontaire, permanente.
(chaque mot compte, à connaître paaaaar cœur pour le restant de vos jours)
On parle de « Ventre de bois ».
En général c'est extrêmement douloureux, cela s'accompagne d'une hyperesthésie cutanée (douleur rien qu'au
contact de la peau ou des draps).
Et aux touchers pelviens, il y a la présence du cri du Douglas.
Bien noter que même si nous sommes inscrits dans la modernité avec le scanner, l'échographie, ou l'IRM,
l'examen clinique est crucial et a très bien été établi par nos anciens.
Ainsi Henri Mondor, un chirurgien français, avait décrit en 1937 et cela reste toujours valable.
La contracture => « Quand ce signe est là, il n'est plus temps de controverser, de désigner pour s'abstenir de
chirurgie, une température normale, de prendre dix fois un poul qui est rassurant, de se féliciter d'un petit
nombre de vomissements, l'heure des consultation est passée, c'est de toutes certitudes l'heure du bistouri. »
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Si on observe ce signe là, on sait que l'on va devoir opérer. Ça va être un signe clinique qui va conditionner une
chirurgie.
•
La Défense (à connaître par cœur)
C'est une contraction involontaire et douloureuse des muscles de la paroi abdominale et qui s'oppose à la
palpation profonde.
Contrairement à la contracture, la défense peut être partiellement vaincue par la palpation douce.
/!\ Il faut se demander si ce ne sont pas nos mains froides ou notre précipitation qui ont entraîné cette défense.
Quelque Signes ….
Signe de Blumberg => Douleur à la décompression brutale de la fosse iliaque droite dans un contexte
d'appendicite.
Signe de Murphy => Limitation douloureuse de l'inspiration profonde lors de la palpation de l'hypocondre droit
dans un contexte de cholécystite.
Signe de Rovsing => Douleur de la fosse iliaque droite à la décompression de la fosse iliaque gauche dans un
contexte d'appendicite mais on préfère appuyer là où ça ne fait pas mal dans un premier temps.
Signe de Jacob => Décompression douloureuse de la fosse iliaque gauche.
Signe de Giordano => Douleur à la percussion des fosses lombaires dans un contexte de pyélonéphrite.
Psoïtis => Flexion très douloureuse et irréductible (il est impossible de remettre la cuisse en position normale,
allongée) de la cuisse sur le bassin. (appendicite en position retro-caecale). La flexion de la cuisse se fait par le
muscle psoas et s'il y a inflammation au niveau de ce muscle, cela va entraîner une contraction involontaire du
psoas.
IV. Sémiologie biologique
Ces examens donnent surtout des signes indirects, on ne trouve pas de corrélation majeure avec le syndrome
péritonéal.
Les test généraux sont :
NFS, ionogramme, la coagulation de la PCR (protéine C réactive)
Des anomalies de ces tests évoquent l'inflammation. Bien que très sensibles, ils sont peu spécifiques. Ils nous
renseignent sur l'état, la gravité du tableau.
Les test plus spécifiques : on recherche des anomalies dans les tests hépatiques, pancréatiques... pour une
orientation étiologique (évaluation de la souffrance d'un organe, retentissement sur un parenchyme).
V. Sémiologie radiologique
Les signes associés radiologiques du syndrome péritonéal sont la présence d'un épanchement aérique ou
liquide.
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Image radio de pneumopéritoine. Les flèches désignent les
coupoles diaphragmatiques ; en dessous la clarté montre la
présence d'air sous ces coupoles.
Échographie avec épanchement liquidien.
Scanner passant par le foie. Présence d'un
épanchement gazeux (en noir).
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L'échographie et le scanner permettent un diagnostic d'anomalies plus fines.
•
Le syndrome péritonéal en fonction de son étiologie.
Dans le cadre de la perforation d'un organe creux comme la perforation d'un ulcère gastrique, ou duodénal, la
perforation d'un diverticule du côlon, l'apparition des signes est brutale, un peu comme un coup de poignard.
Et la douleur est très importante.
Dans le cadre de l'inflammation, par exemple la diverticulite, en général les signes arrivent progressivement et
sont associés à un syndrome d'infection qui va même être prédominant.
La localisation de la douleur est bien entendu un bon indice pour déterminer la pathologie.
Épidémiologie
Cholécystite
Appendicite
Diverticulite
Colique néphrétique
Pancréatique aiguë
Iléus / Sub-iléus
Affection gynécologique
Ulcère
8 – 10%
6 -10%
4 -7%
4 – 6%
2 – 3%
2–3%
2–4%
0,6 – 1,2 %
Les chiffres ne sont pas à retenir, simplement savoir ce qui est le plus fréquent (aide au diagnostic)
CONCLUSION
Le syndrome péritonéal associe des douleurs abdominales pour lesquelles, il est très important de faire une
description précise, en au moins 6 points.
C'est associé à d'autres signes fonctionnels : les vomissements, l'arrêt des matières et des gaz et le hoquet
qui signent l'irritation du diaphragme.
Présence de signes généraux qui peuvent être marqués tels que la fièvre, la chute de tension, tachycardie..
Les signes physiques : à l'INSPECTION on vérifie s'il y a un météorisme, une diminution de la respiration
abdominale.
À la PALPATION on cherche la défense qui est le plus fréquent.
La PERCUSSION qui recherche soit un tympanisme, soit une matité.
L'AUSCULTATION avec recherche des bruits hydroaériques et on procède aux touchers pelviens.
Le prof a beaucoup insisté sur la description de la douleur et sur les petites règles de l'examen clinique...
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