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a douleur au sommet :
première réunion commune SFD-SFR
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es rhumatologues s’engagent pleinement dans la lutte contre la douleur.
Ainsi, à l’occasion des 3es Journées nationales de la Société Française
de Rhumatologie, qui se sont tenues le 23 mai dernier, à Toulouse, une
première réunion commune entre les sociétés françaises de la douleur (SFD) et
de rhumatologie (SFR) a permis de faire le point sur les avancées fondamentales,
cliniques et thérapeutiques de la prise en charge de la douleur en rhumatologie.
La morphine en rhumatologie :
du fondamental à la pratique
(S. Perrot, Paris)
La morphine est l’antalgique de référence,
essentiellement utilisé dans les douleurs cancéreuses, mais qui demanderait à être plus largement développé dans le domaine des douleurs rhumatologiques non cancéreuses. Les
études fondamentales ont montré que les morphiniques étaient efficaces dans les modèles
animaux de douleur articulaire, que ce soit par
voie systémique ou locale. En outre, ces études
montrent que l’efficacité des morphiniques est
renforcée lors d’une inflammation. En
revanche, peu d’études cliniques ont paru sur
l’utilisation systémique des morphiniques dans
les atteintes ostéoarticulaires. Les rares études
publiées sont en faveur d’une certaine efficacité de la morphine systémique, en particulier
dans les lombalgies, mais il n’existe pas de données suffisantes concernant l’arthrose ou les
arthrites des membres. Par voie intra-articulaire, la morphine a fait l’objet d’un grand
nombre d’études sur les douleurs aiguës postarthroscopie. La morphine intra-articulaire
semble montrer une légère action antalgique,
d’environ 24 heures, mais peu différente des
anesthésiques locaux. Dans tous les cas, la morphine utilisée dans les atteintes ostéoarticulaires n’a pas induit de phénomène de dépendance physique ou d’accoutumance.
En conclusion, si les données cliniques sont
en faveur d’un intérêt de la morphine au long
cours dans les atteintes ostéoarticulaires chro-
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niques, des études méthodologiquement
valables sont nécessaires pour mieux préciser
les indications et les inconvénients de telles
thérapeutiques.
Inflammation et douleur : quelles
cibles thérapeutiques communes ?
(B. Bannwarth, Bordeaux)
Deux grandes catégories de médicaments sont
susceptibles d’exercer une action symptomatique immédiate sur les douleurs articulaires :
les anti-inflammatoires et les antalgiques. En
rhumatologie, la douleur est généralement liée
à un phénomène d’excès de nociception, qu’il
y ait ou non une réaction inflammatoire. Dans
l’arthrose, le facteur mécanique est l’élément
déclenchant principal par le biais de l’hyperpression osseuse et périostée et de la distension
capsulo-ligamentaire lors de la mobilisation. En
revanche, lors des processus inflammatoires,
les influx douloureux sont principalement générés par les nocicepteurs synoviaux et capsuloligamentaires. Ces deux mécanismes sont assez
souvent étroitement intriqués.
Compte tenu de la physiopathologie des deux
mécanismes principaux de la douleur en rhumatologie, il paraît nécessaire de mieux préciser les actions spécifiquement anti-inflammatoires et antalgiques des différentes
thérapeutiques utilisées en rhumatologie. Les
anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens (AINS) sont efficaces à la fois sur l’inflammation et sur la douleur. La sensibilité aux
AINS est même un critère diagnostique de
spondylarthropathie. Les AINS, contrairement
aux corticoïdes, ont des propriétés antalgiques
indépendantes de leur action anti-inflammatoire, en particulier dans les céphalées, les dysménorrhées, les douleurs viscérales et urologiques. Certains AINS sont commercialisés à
faibles doses, comme l’ibuprofène, le fénoprofène, ou le kétoprofène à des doses antalgiques.
Les antalgiques sont par contre généralement
dénués d’action anti-inflammatoire : les morphiniques n’ont pas d’action anti-inflammatoire prouvée, que ce soit par voie locale ou
générale ; le paracétamol, dont l’action est
encore mal comprise, aurait une action antiinflammatoire à de très fortes doses, non utilisables en thérapeutique.
En fait, de nombreuses questions liées aux
intrications entre douleur et inflammation restent posées. Des études sont nécessaires pour
préciser la part respective des anti-inflammatoires et des antalgiques, y compris des morphiniques, en particulier dans les traitements
au long cours de l’arthrose comme des rhumatismes inflammatoires chroniques.
Approche comportementale du
lombalgique chronique
(A. Ozguler, M. Morel-Fatio, F. Boureau,
Paris)
La douleur chronique résulte de l’interaction
de facteurs variés, somatiques et comportementaux. Certains auteurs ont formulé l’hypothèse que la douleur chronique pouvait résulter pour une part d’un comportement appris,
conditionné, pouvant perdurer en l’absence de
stimulus douloureux, en particulier dans les
lombalgies chroniques.
La thérapie comportementale associe un reconditionnement physique et un renforcement des
motivations et des capacités adaptatives du
malade face à la douleur. L’apprentissage de la
relaxation accroît les capacités de contrôle face
La Lettre du Rhumatologue - n° 247 - décembre 1998
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à une douleur et au stress, la réactivation physique progressive vise à interrompre le cercle
vicieux activité-douleur tout en respectant la
règle de la non-douleur. Les résultats attendus
sont souvent une augmentation des performances. Ces notions se retrouvent dans de
nombreux programmes de reconditionnement
fonctionnel, avec une référence plus ou moins
explicite aux bases comportementales, et peuvent être une approche utile chez les lombalgiques chroniques, en particulier au cours de
maladies professionnelles.
Molécules antalgiques prescrites
hors autorisation de mise sur le
marché (R.Trèves, Limoges)
La délivrance d’une autorisation de mise sur le
marché (AMM) est fondée sur une évaluation
du rapport efficacité-tolérance du médicament.
L’utilisation hors AMM n’est pas obligatoirement prise en charge par les caisses d’assurance
maladie. Dans le traitement de la douleur, qui
désigne un symptôme et non une maladie,
l’AMM n’est pas aussi précise que pour les
maladies.
Les coanalgésiques sont un ensemble de molécules très différentes ayant souvent des indications d’AMM très précises, qui peuvent être
détournées de leur indications initiales à des
fins analgésiques. On distingue ainsi les psychotropes, les antidépresseurs, les neuroleptiques, les antiépileptiques, les tranquillisants,
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les bêtabloquants, le lithium, les calcitonines,
les bisphosphonates, les vitamines, la corticothérapie.
Parmi les antidépresseurs, seuls l’amitriptyline
et la clomipramine ont l’AMM pour la prise en
charge de douleurs chroniques.
En fait, comme le souligne l’auteur, l’objectif
de soulager, surtout si la littérature l’évoque,
permet certaines audaces, largement reprises
par de nombreux rhumatologues.
Nouvelles perspectives
dans le traitement de la douleur
(D. Bouhassira, Paris)
Les recherches dans le domaine de la douleur
sont très actives et permettent d’espérer, parfois dans un avenir proche, l’apparition de nouvelles spécialités agissant spécifiquement sur
certaines douleurs et permettant d’augmenter
l’éventail des possiblités encore réduites.
Nouvelles molécules agissant à la périphérie
– Les antagonistes spécifiques des récepteurs
de la bradykinine (récepteurs B2) sont très
puissants chez l’animal.
– Les analogues de la capsaïcine : la capsaïcine est un alcaloïde extrait du paprika, et se
comporte comme une neurotoxine qui agit
sélectivement sur les nocicepteurs. Ce traitement est limité par la présence de sensations
douloureuses initiales. Plusieurs analogues de
la capsaïcine sont en voie de développement et
seraient essentiellement utiles dans le traitement des douleurs neurologiques.
Molécules agissant au niveau central
– De nombreux espoirs sont fondés sur les antagonistes des récepteurs NMDA. La stimulation
des récepteurs NMDA spinaux serait favorisée
par la libération d’acides aminés excitateurs
stimulés par les afférences primaires dans des
conditions pathologiques. Chez l’homme, la
kétamine, antagoniste des NMDA, s’est révélée efficace dans le traitement de douleurs neuropathiques. Les recherches actuelles s’orientent vers des molécules sélectives, dénuées
d’effets secondaires centraux, en particulier
psychodysleptiques.
De nombreux inhibiteurs de neuromédiateurs
tels que la substance P ou la cholécystokinine
sont des voies de recherche prometteuses,
comme les agonistes A et B de l’adénosine ou
les agonistes sélectifs des récepteurs alphaadrénergiques.
Cette réunion a été l’objet d’une discussion animée, traduisant l’intérêt des rhumatologues
pour le champ de la douleur. Elle devrait être
suivie par d’autres réunions et colloques, permettant d’envisager des recherches spécifiques
et poussées dans le domaine de la douleur en
rhumatologie.
Dr S. Perrot, service de rhumatologie A
et centre de la douleur, Hôpital Cochin, Paris
DOULEUR ET FMC :
DEUX PRIORITÉS HISTORIQUES DES LABORATOIRES UPSA
Avec un engagement historique dans la prise en charge de la douleur et la Recherche dans le domaine de l’antalgie, les Laboratoires UPSA préfiguraient, avant l’heure, le thème de la douleur. Ce thème
est aujourd’hui retenu comme prioritaire dans le cadre de la FMC et comme campagne d’intérêt
général par les pouvoirs publics, avec la mise en place d’un plan contre la douleur sur trois ans.
Avec l’aspirine, le paracétamol et la morphine, les Laboratoires UPSA proposent une gamme
complète, avec des formes galéniques adaptées, de produits dédiés à la prise en charge de la douleur,
quels que soient son intensité et l’âge des patients qui souffrent.
À cet égard, les Laboratoires UPSA ont acquis dans ce domaine une véritable expertise, dont ils ont,
depuis toujours, voulu faire bénéficier l’ensemble des professionnels de santé.
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