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DOULEUR
es rhumatologues s’engagent pleinement dans la lutte contre la douleur .
Ainsi, à l’occasion des 3
es
Journées nationales de la Société Française
de Rhumatologie, qui se sont tenues le 23 mai dernier, à Toulouse, une
première réunion commune entre les sociétés françaises de la douleur (SFD) et
de rhumatologie (SFR) a permis de faire le point sur les avancées fondamentales,
cliniques et thérapeutiques de la prise en charge de la douleur en rhumatologie.
L a douleur au sommet :
première réunion commune SFD-SFR
La Lettre du Rhumatologue - n° 247 - décembre 1998
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AINS est même un critère diagnostique de
spondylarthropathie. Les AINS, contrairement
aux corticoïdes, ont des propriétés antalgiques
indépendantes de leur action anti-inflamma-
toire, en particulier dans les céphalées, les dys-
ménorrhées, les douleurs viscérales et urolo-
giques. Certains AINS sont commercialisés à
faibles doses, comme l’ibuprofène, le féno-
profène, ou le kétoprofène à des doses antal-
giques.
Les antalgiques sont par contre généralement
dénués d’action anti-inflammatoire : les mor-
phiniques n’ont pas d’action anti-inflamma-
toire prouvée, que ce soit par voie locale ou
générale ; le paracétamol, dont l’action est
encore mal comprise, aurait une action anti-
inflammatoire à de très fortes doses, non utili-
sables en thérapeutique.
En fait, de nombreuses questions liées aux
intrications entre douleur et inflammation res-
tent posées. Des études sont nécessaires pour
préciser la part respective des anti-inflamma-
toires et des antalgiques, y compris des mor-
phiniques, en particulier dans les traitements
au long cours de l’arthrose comme des rhuma-
tismes inflammatoires chroniques.
Approche comportementale du
lombalgique chronique
(A.Ozguler,M.Morel-Fatio,F.Boureau,
Paris)
La douleur chronique résulte de l’interaction
de facteurs variés, somatiques et comporte-
mentaux. Certains auteurs ont formulé l’hypo-
thèse que la douleur chronique pouvait résul-
ter pour une part d’un comportement appris,
conditionné, pouvant perdurer en l’absence de
stimulus douloureux, en particulier dans les
lombalgies chroniques.
La thérapie comportementale associe un recon-
ditionnement physique et un renforcement des
motivations et des capacités adaptatives du
malade face à la douleur. L’apprentissage de la
relaxation accroît les capacités de contrôle face
La morphine en rhumatologie :
du fondamental à la pratique
(S.Perrot, Paris)
La morphine est l’antalgique de référence,
essentiellement utilisé dans les douleurs can-
céreuses, mais qui demanderait à être plus lar-
gement développé dans le domaine des dou-
leurs rhumatologiques non cancéreuses. Les
études fondamentales ont montré que les mor-
phiniques étaient efficaces dans les modèles
animaux de douleur articulaire, que ce soit par
voie systémique ou locale. En outre, ces études
montrent que l’efficacité des morphiniques est
renforcée lors d’une inflammation. En
revanche, peu d’études cliniques ont paru sur
l’utilisation systémique des morphiniques dans
les atteintes ostéoarticulaires. Les rares études
publiées sont en faveur d’une certaine effica-
cité de la morphine systémique, en particulier
dans les lombalgies, mais il n’existe pas de don-
nées suffisantes concernant l’arthrose ou les
arthrites des membres. Par voie intra-articu-
laire, la morphine a fait l’objet d’un grand
nombre d’études sur les douleurs aiguës post-
arthroscopie. La morphine intra-articulaire
semble montrer une légère action antalgique,
d’environ 24 heures, mais peu différente des
anesthésiques locaux. Dans tous les cas, la mor-
phine utilisée dans les atteintes ostéoarticu-
laires n’a pas induit de phénomène de dépen-
dance physique ou d’accoutumance.
En conclusion, si les données cliniques sont
en faveur d’un intérêt de la morphine au long
cours dans les atteintes ostéoarticulaires chro-
niques, des études méthodologiquement
valables sont nécessaires pour mieux préciser
les indications et les inconvénients de telles
thérapeutiques.
Inflammation et douleur : quelles
cibles thérapeutiques communes ?
(B.Bannwarth, Bordeaux)
Deux grandes catégories de médicaments sont
susceptibles d’exercer une action symptoma-
tique immédiate sur les douleurs articulaires :
les anti-inflammatoires et les antalgiques. En
rhumatologie, la douleur est généralement liée
à un phénomène d’excès de nociception, qu’il
y ait ou non une réaction inflammatoire. Dans
l’arthrose, le facteur mécanique est l’élément
déclenchant principal par le biais de l’hyper-
pression osseuse et périostée et de la distension
capsulo-ligamentaire lors de la mobilisation. En
revanche, lors des processus inflammatoires,
les influx douloureux sont principalement géné-
rés par les nocicepteurs synoviaux et capsulo-
ligamentaires. Ces deux mécanismes sont assez
souvent étroitement intriqués.
Compte tenu de la physiopathologie des deux
mécanismes principaux de la douleur en rhu-
matologie, il paraît nécessaire de mieux préci-
ser les actions spécifiquement anti-inflamma-
toires et antalgiques des différentes
thérapeutiques utilisées en rhumatologie. Les
anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroï-
diens (AINS) sont efficaces à la fois sur l’in-
flammation et sur la douleur. La sensibilité aux
L

DOULEUR
à une douleur et au stress, la réactivation phy-
sique progressive vise à interrompre le cercle
vicieux activité-douleur tout en respectant la
règle de la non-douleur. Les résultats attendus
sont souvent une augmentation des perfor-
mances. Ces notions se retrouvent dans de
nombreux programmes de reconditionnement
fonctionnel, avec une référence plus ou moins
explicite aux bases comportementales, et peu-
vent être une approche utile chez les lombal-
giques chroniques, en particulier au cours de
maladies professionnelles.
Molécules antalgiques prescrites
hors autorisation de mise sur le
marché (R.Trèves,Limoges)
La délivrance d’une autorisation de mise sur le
marché (AMM) est fondée sur une évaluation
du rapport efficacité-tolérance du médicament.
L’utilisation hors AMM n’est pas obligatoire-
ment prise en charge par les caisses d’assurance
maladie. Dans le traitement de la douleur, qui
désigne un symptôme et non une maladie,
l’AMM n’est pas aussi précise que pour les
maladies.
Les coanalgésiques sont un ensemble de molé-
cules très différentes ayant souvent des indi-
cations d’AMM très précises, qui peuvent être
détournées de leur indications initiales à des
fins analgésiques. On distingue ainsi les psy-
chotropes, les antidépresseurs, les neurolep-
tiques, les antiépileptiques, les tranquillisants,
les bêtabloquants, le lithium, les calcitonines,
les bisphosphonates, les vitamines, la cortico-
thérapie.
Parmi les antidépresseurs, seuls l’amitriptyline
et la clomipramine ont l’AMM pour la prise en
charge de douleurs chroniques.
En fait, comme le souligne l’auteur, l’objectif
de soulager, surtout si la littérature l’évoque,
permet certaines audaces, largement reprises
par de nombreux rhumatologues.
Nouvelles perspectives
dans le traitement de la douleur
(D.Bouhassira,Paris)
Les recherches dans le domaine de la douleur
sont très actives et permettent d’espérer, par-
fois dans un avenir proche, l’apparition de nou-
velles spécialités agissant spécifiquement sur
certaines douleurs et permettant d’augmenter
l’éventail des possiblités encore réduites.
Nouvelles molécules agissant à la périphérie
– Les antagonistes spécifiques des récepteurs
de la bradykinine (récepteurs B2) sont très
puissants chez l’animal.
– Les analogues de la capsaïcine : la capsaï-
cine est un alcaloïde extrait du paprika, et se
comporte comme une neurotoxine qui agit
sélectivement sur les nocicepteurs. Ce traite-
ment est limité par la présence de sensations
douloureuses initiales. Plusieurs analogues de
la capsaïcine sont en voie de développement et
seraient essentiellement utiles dans le traite-
ment des douleurs neurologiques.
Molécules agissant au niveau central
– De nombreux espoirs sont fondés sur les anta-
gonistes des récepteurs NMDA. La stimulation
des récepteurs NMDA spinaux serait favorisée
par la libération d’acides aminés excitateurs
stimulés par les afférences primaires dans des
conditions pathologiques. Chez l’homme, la
kétamine, antagoniste des NMDA, s’est révé-
lée efficace dans le traitement de douleurs neu-
ropathiques. Les recherches actuelles s’orien-
tent vers des molécules sélectives, dénuées
d’effets secondaires centraux, en particulier
psychodysleptiques.
De nombreux inhibiteurs de neuromédiateurs
tels que la substance P ou la cholécystokinine
sont des voies de recherche prometteuses,
comme les agonistes A et B de l’adénosine ou
les agonistes sélectifs des récepteurs alpha-
adrénergiques.
Cette réunion a été l’objet d’une discussion ani-
mée, traduisant l’intérêt des rhumatologues
pour le champ de la douleur. Elle devrait être
suivie par d’autres réunions et colloques, per-
mettant d’envisager des recherches spécifiques
et poussées dans le domaine de la douleur en
rhumatologie.
La Lettre du Rhumatologue - n° 247 - décembre 1998
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Dr S. Perrot, service de rhumatologie A
et centre de la douleur, Hôpital Cochin, Paris
DOULEUR ET FMC :
DEUX PRIORITÉS HISTORIQUES DES LABORATOIRES UPSA
Avec un engagement historique dans la prise en charge de la douleur et la Recherche dans le domai-
ne
de l’antalgie,les Laboratoires UPSA préfiguraient,avant l’heure,le thème de la douleur.Ce thème
est aujourd’hui retenu comme prioritaire dans le cadre de la FMC et comme campagne d’intérêt
général par les pouvoirs publics,avec la mise en place d’un plan contre la douleur sur trois ans.
Avec l’aspirine, le paracétamol et la morphine, les Laboratoires UPSA proposent une gamme
complète,avec des formes galéniques adaptées,de produits dédiés à la prise en charge de la douleur,
quels que soient son intensité et l’âge des patients qui souffrent.
À cet égard,les Laboratoires UPSA ont acquis dans ce domaine une véritable expertise,dont ils ont,
depuis toujours,voulu faire bénéficier l’ensemble des professionnels de santé.