Centres de traitement de la douleur

Centres de traitement de la douleur
par Jacques Wrobel*, Hamadoun Diallo**
* Institut UPSA de la Douleur, 92500 Rueil-Malmaison Cedex.
** Institut de Puériculture, 75014 Paris.
Lorsque l'on parle des centres de traitement de la douleur, on ne peut pas ne pas
évoquer le nom de John Bonica. Ce médecin anesthésiste américain a créé après la
deuxième guerre mondiale le concept de « management de la douleur », et a écrit
plusieurs livres sur ce thème, dont le premier est paru en 1952. En 1970, il a mis en
place la première Unité de traitement de la douleur. En 1978, il a ouvert le premier
centre multidisciplinaire d'étude de la douleur. Il est donc considéré à juste titre
comme le père de la prise en charge multidisciplinaire de la douleur chronique et
c'est lui qui a créé en 1970 l'Association internationale d'étude de la douleur, le IASP.
Cet homme qui a consacré toute sa vie à la douleur des autres est mort en 1994, un
mois après sa femme.
On parle de centres de traitement de la douleur, mais pour être parfaitement logique,
on devrait utiliser l'appellation " centre d'évaluation et de traitement de la douleur "
puisque leur rôle est d'évaluer d'abord et de traiter ensuite.
L'objectif de ces centres est triple
- prendre en charge les douleurs rebelles aux traitements habituels, c'est-à-dire les
douleurs rebelles chroniques ;
- orienter les investigations avec des diagnostics
- coordonner les différents, intervenants lors d'une décision thérapeutique.
Les centres d'études de traitement de la douleur sont multidisciplinaires, avec une
approche médicale basée sur un diagnostic et une thérapie avec de nombreuses
spécialités.
Ils peuvent être organisés autour des anesthésistes, des
neurochirurgiens, des neurologues, des oncologues, des psychologues et des
psychiatres, des médecins internistes, des rhumatologues, des médecins du travail
et des acupuncteurs. Ce sont des spécialités médicales et il faut y ajouter des
spécialités non médicales représentées par les infirmières, qui ont un rôle important
à jouer, les kinésithérapeutes, le secrétariat qui peut être assuré par des infirmières
et les unités de soins mobiles.
Abordons maintenant le fonctionnement des centres de traitement de la douleur. Ils
accueillent uniquement des malades examinés et envoyés par leur médecin traitant,
car le nombre des places de consultation est limité.
Cette façon de procéder permet une meilleure organisation et préserve la
collaboration entre le centre et le médecin traitant.
En général, le malade reçoit un questionnaire, qui doit être rempli et adressé au
centre, ce qui permet d'ouvrir le dossier avant que le malade ne soit hospitalisé, d'où
le rôle très important des infirmières et du secrétariat. Ainsi, lorsque le patient arrive
pour sa première consultation, il est déjà connu à travers un dossier qui consigne les
éléments essentiels de sa pathologie.
Quel est le but de la consultation initiale ? C'est de réévaluer le diagnostic, de voir si
la douleur est organique ou non, d'apprécier le retentissement comportemental,
d'évaluer l'anxiété, de revoir les traitements qui ont été administrés antérieurement,
de connaître le suivi des patients. Cette consultation initiale est longue et elle se
différencie de la simple consultation du médecin généraliste qui ne peut pas y
consacrer autant de temps. Une hospitalisation est possible dans certains centres
qui ont des hospitalisations de jour ou de semaine, permettant de garder le patient
entre un et cinq jours de façon à assurer une première consultation, une première
évaluation plus élaborée.
Sur le plan pratique et pour revenir à la consultation, elle dure au minimum une
heure, et peut se poursuivre par un «jury médical ». Dans ce cas, le patient ne sera
pas reçu par une seule personne, mais par plusieurs. Certaines premières
consultations sont faites en présence d'au moins deux ou trois personnes : un
anesthésiste, un neurologue, une infirmière et si nécessaire un psychiatre ou un
psychologue. Le « jury médical » , multidisciplinaire, permet au patient de bénéficier
d'une approche qui est interactive entre les différentes fonctions médicales, ce qui ne
peut pas être fait dans le cabinet médical.
L'évaluation sera faite en trois étapes : vérifier d'abord que la douleur est chronique,
étudier son mécanisme et enfin son retentissement. Il va donc falloir établir le
diagnostic différentiel qui va permettre d'évaluer cette douleur chronique, déterminer
quel est son mécanisme générateur : un excès de stimulation nociceptive, une
déafférentation d'origine psychogène ou mixte, etc. Il y a les douleurs de nociception
qui sont des douleurs d'origine inflammatoire : une fracture, une algie dentaire, une
déchirure musco-ligamentaire. Les douleurs neurogènes par déafférentation sont
des douleurs un peu différentes, par exemple une amputation. Et enfin les douleurs
psychogènes.
Il faut évaluer la part psychique, la part organique et connaître enfin la part des
composantes sensorielles et psychologiques. En effet, même si la douleur a une
origine complètement clinique et organisée, il y entre des composantes sensorielles
et psychologiques. Il est nécessaire de les évaluer de façon à pouvoir mieux traiter
et c'est dans ce domaine que les psychologues et psychiatres ont un rôle
déterminant à jouer.
Les antalgiques sont prescrits dans ces centres, avec des règles précises : respecter
les paliers, prescrire à heures régulières une dose minimale efficace, privilégier la
voie orale en première intention, associer éventuellement des co-analgésiques et
surveiller les effets secondaires.
L'Organisation mondiale de la santé, l'OMS, a édité des règles de prescription des
antalgiques par paliers.
Le palier 1 fait appel à l'aspirine, le paracétamol, les anti-inflammatoires. Si ceux-ci
ne sont pas efficaces, au bout de quelques jours, on passe au palier 2, comprenant
l'association entre paracétamol et codéine ou dextropropoxyphène. Enfin, en cas
d'échec, le palier 3 comprend les morphiniques.
Les morphiniques sont des produits très utiles qui ne sont pas obligatoirement
prescrits en période d'accompagnement des mourants.
Un des problèmes que l'on a rencontré avec la morphine, c'est que si aujourd'hui elle
est prescrite à des patients qui ont simplement une lombosciatique très invalidante,
ils pensent souvent qu'on leur cache quelque chose. En plus, en français, cela
s'appelle morphine : mort fine ! Ce sont les éléments qui ont empêché sa prescription
sur un plan plus large, ce qui est dommage.
Aujourd'hui, les mentalités ont un peu évolué et on voudrait bien, y compris dans le
cas de douleurs chroniques sévères, que la morphine soit un des traitements
possibles.
La mission des centres de la douleur n'est pas uniquement de faire le diagnostic et
de traiter, mais aussi d'avoir une activité de recherche. L'activité de recherche
permet de collecter des données épidémiologiques et d'effectuer des évaluations
thérapeutiques. On peut y mettre en place des protocoles qui permettront aux
techniques de traitement de la douleur d'évoluer. En outre, il y a une importante
activité d'enseignement clinique. L'Organisation Mondiale de la Santé a souhaité
que soit organisé un enseignement en réseaux du traitement de la douleur. Les
centres d'évaluation et de traitement de la douleur ont donc un devoir de recherche
et d'enseignement.
En conclusion, l'évaluation multidisciplinaire d'une douleur rebelle permet une prise
en charge interdisciplinaire, synergique, c'est-à-dire très organisée. Une des
spécificités principales des centres, c'est l'unité de lieu et d'espace. On peut y
recevoir le malade, le prendre en charge de façon rationnelle, procéder aux examens
pour éviter de l'envoyer d'un endroit à un autre, supprimer un facteur supplémentaire
d'anxiété, et lui proposer une solution à son problème de douleur.
Certains patients ne doivent leur guérison qu'à ces centres, ou à des consultations
spécifiques douleur, qui devraient idéalement exister au moins dans les grandes
villes, et si possible dans tous les pays.
C'est un des combats de l'Institut UPSA de la Douleur dont la vocation est d'informer
les professions de santé et le grand public, mais aussi d'aider à l'amélioration de la
prise en charge de la douleur des patients. Ceci s'est concrétisé dans certains pays
par la mise en place de centres de traitement de la douleur, accompagnée d'une
collaboration médicale et scientifique : au Viêt-Nam, en Chine, en Birmanie, ou plus
près de nous, au Liban, en Pologne, en République Tchèque, et en Tunisie.
Développement et Santé, n° 131, octobre 1997