Traumatisme du temporal : imagerie et prise en charge
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Traumatisme du temporal: imagerie et prise en charge Dr NEVOUX Jérôme CHU Bicêtre Fractures du rocher • 12% des TC ont une fracture du rocher • Jusqu’à 20% de fracture bilatérale • Mortalité 18% • Pronostic initial lié aux complications méningo-encéphaliques Epidémiologie • Étiologies variables en fonction de l’âge: AVP (30 à 40%) – Chutes (20 à 40%) – Agression (15%) • Association fréquente à une atteinte intracrânienne (55 à 84%) de diagnostic radiologique • Complications: Surdité dans 24 à 81% des fractures (Transmission dans 61 à 88%), fuites de LCS 15 à 45% et PF 7 à 30% Biomécanique du rocher • 944 kg pour fracturer un rocher • Tête chez enfant = 25% poids du corps • Chute impact sur vertex / AVP impact latéral • Rigidité du crâne enfant / adulte 4% pour nouveau-né et 75% à 7ans • Mastoïde+++ Fracture chez l’enfant • 75% = fracture longitudinale • 90% = absence d’atteinte de la capsule otique • 15% = atteinte du VII (72% avec un trait de fracture sur le trajet du VII) Anatomie Fractures longitudinales 70 à 90% • Parallèles au MAE, traversent l’OM en avant de la capsule otique vers le foramen ovale • Résultent de chocs latéraux (temporaux ou pariétaux) (AVP) • Le plus souvent extra-labyrinthiques Fractures transversales 10 à 30% • Passent du foramen magnum au travers de la pyramide pétreuse, touchant souvent le MAI • Résultent de chocs frontaux ou occipitaux (chutes) • Plus souvent trans-labyrinthiques Nouvelle description • Mieux comprendre la clinique et prévoir les séquelles • Distingue les fractures atteignant et celles épargnant cochlée et labyrinthe • La plupart des fractures du rocher épargnent la capsule otique (2,5% à 7% de fractures atteignent la capsule otique) Dahiya R, Keller JD, Litofsky NS, Bankey P, Bonassar LJ and Megarian C. J Trauma. 1999. « Pseudo fractures » • Sutures ou fissures extrinsèques (séparation os temporal et os adjacents): - En avant: - Fissure pétro-sphénoïdale - Suture sphéno-squameuse (à distance du "rocher") - En arrière: - Fissure pétro-occipitale - Suture occipito-mastoïdienne • Fissures intrinsèques (séparation des différentes portions de l’os temporal): - Fissure tympano-squameuse (de Glaser) - Fissure tympano-mastoïdienne - Fissure pétro-tympanique (sortie de la corde du tympan) Suture sphénosquameuse Fissure pétrosphénoïdale Fissure pétrooccipitale Suture occipitomastoïdienne Suture sphénosquameuse Fissure pétrooccipitale Suture occipitomastoïdienne « Pseudo fractures » • Canaux intrinsèques: - l’aqueduc de la cochlée (périlymphe) - l’aqueduc du vestibule (canal endolymphatique) - le canal pétro-mastoïdien (artère subarcuata) - le canal singulaire (branche singulaire du nerf vestibulaire inférieure allant au CSC postérieur) - le canalicule mastoïdien ou ostium introïtus (rameau auriculaire du X anastomosé au nerf jugulaire du VII) - le canalicule tympanique inférieur ou canal de Jacobson (branche tympanique inférieure de l’artère glossopharyngienne et rameau du IX = nerf tympanique ou nerf de Jacobson) Canal cingulaire Axial Aqueduc de la cochlée Canalicule mastoïdien Canalicule tympanique inférieur Examen clinique Examen clinique au stade initial Patient non comateux • Otorragie et/ou otoliquorrhée • Paralysie faciale (immédiate ou retardée ± complète) • Surdité – Transmission (temporaire ou permanente) – Perception (fracture translab, commotion labyrinthique…) • Vertiges (fracture translab , VPPB, fistule périlymphatique, commotion labyrinthique, hydrops secondaire) • Acouphènes Atteintes initiales • Neurologiques: HED, HSD, hémorragie méningée et contusion cérébrale (†10%) • Vasculaires: hémorragie veineuse, occlusion artérielle (†20%) • • • • • • LCR: 20% fuite et 7% méningite (risque ↑ >7j et enfant) VII: 49% de PF (risque ↓ enfant) Autres NC: 8% (VI > nerfs mixtes >> V) Oreille: 3 compartiments (commotion cochléaire) ATM: 43% Sd post-commotionnel Examens complémentaires Trauma crânien TDM crâne + rachis Traits de fracture Signes indirects + + -Opacités mastoïde -Pneumencéphalie -Air autour du rocher -Comblement du MAE TDM des rochers Brèches ostéoméningées Lésions ossiculaires Lésions vasculaires + Lésions « nerveuses » AngioTDM A et/ou V + -AngioIRM cérébrale + cou -IRM cérébrale + + IRM cérébrale Signes indirects de fracture du rocher TDM du rocher • Traits de fracture • Analyse ossiculaire – Luxation (uncudo-stapédienne > uncudo-malléaire) – Fractures (BDE, branches étrier, platine) • Traumatisme des fenêtres (fistule périlymphatique) Cas n°2 Fractures trans-labyrinthiques Onde de choc occipitale irradiant vers la pyramide pétreuse IRM • Spin echo T1 sans et avec injection de Gado • T2 (CISS), cysternoIRM • Etude encéphale • Lésions labyrinthiques (commotion sans fracture) – Hémo labyrinthe (hyper T1) – Fibrose à distance • Prise de contraste du VII Prise en charge Fuites de LCS • Médicale (95%): - mesures posturales: lit en proclive, pas effort et pas tête déclive, pas mouchage et reniflement, laxatif et antitussif - PAS ATB systématique mais si fièvre - vaccination (Pneumo23, ActiHIB, Meningitec) - ↓ pression LCS par PL ou dérivation • Chirurgicale (5%) si échec à 7-10j: - < 2cm → voie mastoïdienne - > 2cm → voie suspétreuse CAT si surdité de transmission • Etiologies : perforation tympanique ou lésion ossiculaire • Prise en charge attendre au moins 6 sem – myringoplastie après 6 mois – exploration d’oreille ± ossiculoplastie CAT si surdité de perception • Corticothérapie 1mg/kg/j (SB) • Si suspicion de fistule périlymphatique → Exploration d’oreille et colmater la brèche avec graisse + aponévrose + colle → Parfois stapédectomie avec piston interposition Prise en charge de la PF • PF incomplète et/ou retardée (40%) – Corticothérapie : 1 à 2 mg/kg/j 10 jours Bon pronostic : 95% de grade I ou II • PF complète mais délai d’apparition inconnu (30%) – Imagerie et tests électrophysiologiques +++ • exploration chirurgicale si dénervation complète et trait de fracture TDM • Soins oculaires (tarsoraphie, toxine botulique) • Kinésithérapie faciale (prudente) Prise en charge de la PF • PF immédiate complète (30%) avec dénervation complète rapide – Exploration chirurgicale (< 1mois) • Cophose asociée : voie translabyrinthique et exclusion OM • Audition conservée : combinaison voie sus-pétreuse et mastoïdienne • VII souvent lésé au niveau du ganglion géniculé • Contusion par écrasement ou étirement • Section peu fréquente (13%) Séquelles • LCS: méningites tardives (34 ans) ou à répétition (28%) • Méningocèles: retardées 1 à 21 ans • Vasculaires: pseudo-anevrysmes • Oreille: OE (cholé ou sténose), OM (FPL ou osselets) et OI (SP, VPPB, Menière ou acouphènes) • Surdité « sympathique »: surdité oreille contro • PF et Névrose post-traumatique: très fréquentes conclusions • Anatomie (pseudoF) >>>> Classification • Sensibiliser radiologue et réanimateur • Particularités chez l’enfant (moins de PF, plus de lésions ossiculaires) • TDM du rachis • Angio-imagerie au moindre doute • Revoir et surveiller longtemps • Répéter le bilan radiologique et fonctionnel QUIZZ: FRACTURES OU PSEUDO-FRACTURES? Cas n°2 • Vertiges rotatoires, vomissements et surdité mixte dans les suites d’une chute de mobylette Cophose une semaine après une chute de cheval Cas n°4 Surdité de transmission après chute de vélo
