Modalités et critères de positivité

Le Dépistage Du Cancer Bronchique est –il réaliste?
Modalités et critères de positivité
Soirée SFR Ile de France Juin 2013
M.-P. Revel, HÔTEL DIEU, Paris
Un bref rappel de l’historique
• Mayo Lung project
• ELCAP
• NLST
1) Années 70
Mayo Lung Project (MLP)
Etude randomisée financée par le National Cancer
Institute, de 1971 à 1983
– Radiographie et cytologie de l’expectoration vs
usual care
– Groupe dépisté:
•
•
•
•
Survie à 5 ans supérieure
Plus de stades précoces
Plus de cancers opérables
Plus de cancers (206 versus 160)
MAIS
Mortalité spécifique
4.4 deaths per 1000 person-years in the intervention group
3.9 deaths per 1000 person-years in the control group
2) Années 2000
Scanner faible dose
Early Lung Cancer Action Project
Scanner faible dose
 Etude de cohorte non randomisée
 1000 patients volontaires à risque
 ( 60 ans et 10 PA)
 Prévalence de cancer:
2,7%.
 22/27 (81%) stade I. 26/27 (96%) opérables
 Prévalence de nodules: 23%
* C Henscke, Lancet 1999;354:99-105
• Pas de validation du dépistage CAR
– Proportion plus élevée de stades précoces
– Réduction mortalité? (non randomisées)
• Plusieurs types de biais
–Biais de latence (lead-time bias)
–Biais de durée (length-time bias)
–Biais de détection (overdiagnosis)
Biais de latence
(lead-time bias)
Début
Détectabilité
Dépistage
décès
Biais de latence
décès
Symptômes
Survie = mauvais indice
Biais de durée
(length-time bias)
décès
décès
décès
décès
décès
décès
décès
décès
décès
décès
Le dépistage recrute un excès de formes peu évolutives
Lindell (Radiology 2007 ) Temps de doublement moyen: 518 jours
Sur-diagnostic
(overdiagnosis)
• Concept de pseudo maladie
– Données de séries autopsiques: Patients morts avec un
cancer du poumon, non d’un cancer du poumon
Début
– McFarlane MJ, Feinstein AR, Wells CK. Necropsy evidence of
detection bias in the diagnosis of lung cancer. Arch Intern Med
1986;146:1695–8
Diagnostic
de cancer
décès
Black WC. Overdiagnosis: An Underrecognized Cause of Confusion and
Harm in Cancer Screening ; J Natl Cancer Inst, 2000; 92(16): 1280 - 2
3) 2011 Etude NLST
(National Lung Cancer Screening Trial)
• 53 454 patients (≥30PA, 55 à 74 ans) randomisés en
deux bras
• Débutée le 18/09/2002, fin des randomisations avril 2004, suivi
jusqu’en dec 2009 et analyse le 20/10/2010
RT
RT
RT
CT
CT
CT
• 20% de réduction de la mortalité spécifique par
cancer bronchique dans le bras CT (354 VS 442)
• 6.9% reduction in all-cause mortality
N Engl J Med 2011.
Comment dépister?
• Données
– De l’étude NLST (National Lung Screening Trial)
– De l’étude NELSON
– Émanant de I-ELCAP (International-Early Lung Cancer Action Project)
• Groupe de travail français
Annals Oncology 2013
• Comment?
– Quels équipement, paramètres & dose?
– Quelles modalités de lecture?
• Quels radiologues ?
• Simple ou double lecture?
• Rôle du CAD?
• Critères de dépistage positif
• Synthèse
• Comment?
– Quels équipement, paramètres & dose?
– Quelles modalités de lecture?
• Quels radiologues ?
• Simple ou double lecture?
• Rôle du CAD?
• Critères de dépistage positif
• Synthèse
Equipement
Paramètres
Dose
– Appareil multibarrette (4, 16, 64)
– Volume thoracique acquis en une apnée
– Epaisseur de coupes
– I-ELCAP (1/07/2011): 1.25 mm ou moins
Equipement
Paramètres
Dose
• « Low dose »
Pas de définition consensuelle
« ALARA »: as low as reasonably achievable
– NLST:20 à 40 mAs (effective)
– I-ELCAP: 120 kV, 40 mAs ou moins
– Nelson: adaptation des kV au poids
<50, 50–80, or >80 kg: 80–90, 120, and 140 kVp
CTDI vol 0.8, 1.6, and 3.2 mGy
« It is estimated that each NLST low-dose CT resulted in an
average effective dose of 1.5 mSv »
Soit une DLP comprise entre 75 & 95 mGy-cm (NRD actuel 475 mGy-cm)
• Comment?
– Quels équipement, paramètres & dose?
– Quelles modalités de lecture?
• Quels radiologues ?
• Simple ou double lecture?
• Rôle du CAD?
• Critères de dépistage positif
• Synthèse
Quels
radiologues?
• NLST
• I-ELCAP; conditions d’admissibilité (engagement sur le suivi)
Simple ou double
lecture?
Rôle du CAD?
• NLST
• Nelson
LIMITES DU CAD
• Détection des images non
solides/spiculées
• Temps de lecture
Faux négatifs sur certains CAD: nodules spiculés, en verre dépoli
Faux positif (vaisseau)
Intérêt du MIP
Mais suffit-il?
• Comment?
– Quels équipement, paramètres & dose?
– Quelles modalités de lecture?
• Quels radiologues ?
• Simple ou double lecture?
• Rôle du CAD?
• Critères de dépistage positif
• Synthèse
Rappels- les catégories de nodules
• Nodules solides
• Peu sont malins
• Le risque dépend surtout
de la TAILLE
• Nodules non solides
• Mixtes: composante en verre
dépoli &composante solide
• En verre dépoli pur
• Adénocarcinomes si persistants
CRITÈRES DE dépistage positif
• Pour les nodules solides
• Pour les nodules non solides
CRITÈRES DE dépistage positif
• Pour les nodules solides:
– Un nodule > 500mm3
ou
– 50mm3< nodule<500 mm3 qui grossit
sur la volumétrie à 3 mois
(TDD<400jours)
• Pour les nodules non solides
Volumétrie à 3
mois
INTÉRÊT n°1 DE LA VOLUMÉTRIE
• Détection précoce d’une croissance
tumorale
DEPISTAGE POSITIF SELON NELSON
Volumétrie à 3
mois
Fluctuations des mesures 2 D:
Jusqu’à 1.7 mm.
Revel et al. Radiology 2004
DEPISTAGE POSITIF SELON NELSON
Volumétrie à 3
mois
DEPISTAGE NEGATIF SELON NELSON
INTÉRÊT n°2 DE LA VOLUMÉTRIE
• VPN élevée pour la malignité : 98%
( REVEL, et al. Am J Roentgenol 2006;187:135-42)
>500 mm3
(9.8mm)
Nodule de 13 mm, 80 ans , 40 PA-
DEPISTAGE POSITIF SELON NELSON
Nodules solides résolutifs:
Fréquents chez les patients BPCO
Hypermétaboliques en TEP (lésions inflammatoires/ infectieuses)
TOUJOURS RAISONNER SUR DEUX IMAGERIES++++++
CRITÈRES DE dépistage positif
• Pour les nodules solides
• Pour les nodules non solides
Pour les nodules non solides
Beaucoup sont transitoires: fin de l’histoire
Pourquoi un contrôle à
3 mois?
Utilité de
l’antibiothérapie?
Nodules non solides persistants
– Nakata et al. Chest 2002
• <5 mm: hyperplasie alvéolaire atypique
• > 10 mm: au minimum in situ, parfois invasif
• Entre les deux: ?
– Mais ce sont des lésions lentement
évolutives, surdiagnostic?
– Le problème n’est pas diagnostique, mais
concerne la prise en charge
Nodules non solides persistants
– Dans l’étude NELSON, on considère qu’il
s’agit d’un dépistage positif si
– Apparition ou majoration d’une
composante solide
– Majoration du verre dépoli avec TDD <
400 jours
• nécessite une mesure manuelle du diamètre et recours
à des calculateurs de TDD type chestX-ray.com
Recul 6 ans
Recul 12 mois
2001
2000
2002
2003
2004
• Comment?
– Quels équipement, paramètres & dose?
– Quelles modalités de lecture?
• Quels radiologues ?
• Simple ou double lecture?
• Rôle du CAD?
• Critères de dépistage positif
• Synthèse
Rôle du CAD
–Détection:
oui si on règle la sensibilité
–Estimation croissance volumique
oui sans réserve
Impasse sur les critères de bénignité
• De nombreux nodules solides sont des ganglions
intra pulmonaires= bénins (Ahn Radiology 2010)
• Critères:
– <1cm
– Moins de 1 cm de la plèvre
– Au dessous de la carène
• Graisse intranodulaire:
Attention aux erreurs de mesure
De toute façon: stabilité à 3 mois!
CONCLUSION
• Comment?
• Coupes fines, DLP <100 mGy-cm
• Lecture native +MIP
• Avec CAD en réglant la sensibilité (> 5mm)
• Qu’est ce qu’un positif?
• Nodule solide >500mm3 non régressif ou <500
mm3 mais avec un temps de doublement<400 j
• Un nodule non solide persistant de plus de 10mm
ou avec zone solide: c’est un cancer, mais quelle
est la prise en charge raisonnable?
= critères NELSON
• Merci de votre attention