Dépistage du cancer du poumon

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Dépistage du cancer du poumon:
un dialogue ouvert par le praticien
La première cause de mortalité par cancer en France est le cancer bronchopulmonaire, fréquemment diagnostiqué au stade métastatique. La survie des patients est ainsi alors limitée,
inférieure à 10 % à 5 ans, malgré les traitements. À l’inverse, lorsque le cancer est diagnostiqué au stade précoce (stade I), la résection chirurgicale ou l’irradiation stéréotaxique permettent une survie supérieure à 90 %. Le cancer bronchopulmonaire répond donc aux critères de
l’OMS pour mettre en place un dépistage (maladie représentant une menace grave pour la
santé publique, détectable précocement, avec une histoire naturelle évolutive pour laquelle un
traitement d’efficacité démontrée, la chirurgie en l’occurrence, peut être administré) dès lors
qu’un examen de dépistage performant, acceptable, répété et coût-efficace existe. Cet examen pourrait être la tomodensitométrie à faible débit de dose, évaluée de façon prospective et
randomisée contre la radiographie thoracique simple, dont l’inefficacité pour dépister le cancer bronchopulmonaire a été démontrée.1 Dans l’essai National Lung Screening Trial (NLST),
mené chez 53 454 fumeurs (au moins 30 paquets-années) de 55 à 74 ans, une tomodensitométrie annuelle pendant 3 ans s’est accompagnée d’une réduction de la mortalité par cancer
bronchopulmonaire de 20 % (IC à 95 % : 6,8-26,7 ; p = 0,004).2 Cette étude a conduit plusieurs sociétés savantes américaines, dont l’American College of Chest Physicians, l’American Society of Clinical Oncology, et le National Cancer Center Network, à recommander ce
dépistage chez les patients répondant aux critères d’inclusion de l’essai.
Le dépistage individuel est une étape indispensable avant d’envisager un dépistage collectif,
car les inconnues sont nombreuses : quelle sera l’incidence des dépistages « positifs » (définis
par les investigateurs de NLST comme l’identification d’au moins un nodule solide non calcifié
de diamètre supérieur à 4 mm) dans la population française, dont le niveau de tabagisme est
supérieur à celui observé dans NLST ? Comment la prise en charge de ces dépistages positifs
(parmi lesquels moins de 4 % ont conduit finalement à un diagnostic de cancer bronchopulmonaire dans NLST) sera-t-elle standardisée ? Les nouveaux outils permettant d’optimiser la
rentabilité du dépistage, en particulier la mesure volumétrique des nodules, seront-ils suffisamment disponibles ? Ce dépistage est-il coût-efficace ? Comment construire les filières de
soins spécifiques ? En l’absence de ces éléments, le dépistage individuel doit aujourd’hui,
faire l’objet d’une information spécifique, expliquant au patient les enjeux, les risques, et la
nécessité d’un suivi annuel ; dans NLST, le dépistage initial par tomodensitométrie était positif
pour près d’un tiers des individus, qui devaient donc être informés sur la stratégie de prise en
charge et ses risques. Le Groupe d’oncologie de langue française et l’Intergroupe francophone de cancérologie thoracique ont récemment publié des recommandations en ce sens.3
Enfin, le dépistage doit s’envisager dans le cadre d’une démarche globale de prévention,
comportant en premier lieu l’arrêt du tabagisme.
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1. Oken MM, Hocking WG, Kvale PA, et al. Screening by chest radiograph and lung cancer mortality: the Prostate,
Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) randomized trial. JAMA 2011;306:1865-73.
2. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al. Reduced lung-cancer mortality with
low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395-409.
3. Couraud S, Cortot AB, Greillier L, et al. From randomized trials to the clinic: Is it time to implement individual lung
cancer screening in clinical practice? A multidisciplinary statement from French experts on behalf of the French
Intergroup (IFCT) and the Groupe d’oncologie de langue française (GOLF). Ann Oncol 2012;sous presse.
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
Octobre 2012
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