L Chirurgie prophylactique : à propos de 107 mastectomies prophylactiques

DOSSIER THÉMATIQUE
Entretiens du Groupe Sein
Chirurgie prophylactique :
à propos de 107 mastectomies
prophylactiques
Prophylactic surgery: about 107 prophylactic mastectomies
A. Fitoussi*, B. Couturaud*, R. Salmon*
L
d’un généticien, d’un gynécologue, d’un psychologue et d’un chirurgien oncologue et plasticien,
afin d’adapter au mieux la stratégie thérapeutique
à chaque situation clinique et à chaque femme.
La complexité de la prise en charge des patientes
a nécessité la création d’un groupe multidisciplinaire : le groupe femmes à risque (FAR), constitué
En fonction de chaque situation, on discutera avec
la patiente la surveillance rapprochée et la chirurgie
prophylactique. Les principales indications chirurgicales, si la patiente refuse la surveillance, seront
fonction de chaque situation :
➤➤ pour les patientes indemnes, une mammectomie bilatérale avec reconstruction par prothèse
simple (si la patiente le souhaite) est le plus
souvent indiquée. Une autre technique de reconstruction peut parfois être discutée en fonction de la
morphologie des patientes (double lambeau abdominal pédiculé ou microchirurgical dans certains
cas) [photo 1] ;
a génétique fait aujourd’hui partie de la prise en
charge des cancers du sein de la femme jeune,
surtout dans les familles à risque. En effet,
l’identification d’un nombre croissant de familles
mutées a multiplié les indications de la chirurgie
prophylactique. La résonance magnétique nucléaire,
réalisée une fois par an, a permis l’amélioration de la
surveillance, mais pas la réduction du risque d’appa­
rition d’un cancer du sein, souvent grave chez les
femmes jeunes.
Les résultats récents de la chirurgie prophylactique
qui montrent une réduction de l’ordre de 95 % du
risque de cancer du sein ont entraîné une augmentation de ses indications.
Avant
* Département de chirurgie, Institut
Curie, Paris.
Photo 1. Reconstruction mammaire immédiate par prothèse.
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Résumé
Chez les femmes à haut risque génétique de cancer du sein, la mastectomie prophylactique représente une des options
de prévention primaire en alternative à une surveillance rapprochée. Les indications chirurgicales et leurs modalités
sont à discuter au cas par cas dans un groupe multidisciplinaire.
Mots-clés
Cancer du sein
BRCA1
BRCA2
Mastectomie
prophylactique
Highlights
Avant
Après
For women with genetic risk
of breast cancer, prophylactic
mastectomy is one option of
prevention instead of imaging
screening. The indications and
modalities should be discussed
for each patient in a multidisciplinary group.
Keywords
Breast cancer
BRCA1
BRCA2
Prophylactic mastectomy
Photo 2. Reconstruction mammaire immédiate par prothèse.
Avant
Après
Photo 3. Reconstruction mammaire immédiate et secondaire par prothèse.
La conservation de la plaque aréolo-mammelonnaire
(PAM) peut être envisagée après discussion avec la
patiente et information sur le faible risque supplémentaire de récidive locale (photo 2) ;
➤➤ pour les patientes atteintes d’un carcinome intracanalaire ou d’une tumeur de moins de 2 cm, sans
atteinte ganglionnaire, le même schéma thérapeutique peut être proposé. Une décision rapide doit
permettre d’éviter la radiothérapie et d’envisager
un traitement bilatéral complet en un seul temps
chirurgical. En cas de refus, un traitement conservateur standard est envisageable ;
➤➤ les patientes atteintes d’une tumeur de plus de
2 cm, ou avec atteinte ganglionnaire doivent bénéficier d’une radiothérapie de paroi. Une mammectomie
avec curage sans reconstruction immédiate est donc
préférable. Une reconstruction secondaire privilégiant un lambeau musculo-cutané est souhaitable.
Si la peau est assez souple, une prothèse est envisageable. Le traitement prophylactique du sein controlatéral sera effectué dans un autre temps opératoire
si l’on utilise un lambeau, et dans le même temps si
l’on utilise une simple prothèse (photo 3) ;
➤➤ pour les patientes déjà traitées par tumorectomie
et radiothérapie chez lesquelles on découvre ultérieurement la mutation, le même type de prise en
charge est souhaitable. Si une reconstruction par
prothèse est possible, le geste pourra être bilatéral
avec reconstruction bilatérale par prothèses dans le
même temps opératoire. Si un lambeau musculocutané est nécessaire, on pourra proposer une
mammectomie du sein irradié avec un lambeau de
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Chirurgie prophylactique
Avant
grand dorsal. Une mammectomie prophylactique du
sein controlatéral avec reconstruction mammaire
immédiate, pourra être proposée dans un autre
temps opératoire. On pourra aussi proposer, en
fonction de la morphologie de la patiente et de
ses préférences, une reconstruction par un double
lambeau abdominal (photo 4) ;
➤➤ En cas d’apparition d’un cancer du sein controlatéral à un cancer du sein déjà connu et traité, une
mammectomie avec ou sans reconstruction immédiate selon les mêmes schémas thérapeutiques que
dans les cas de cancer unilatéral est souhaitable. Le
sein controlatéral sera pris en charge à distance, avec
une reconstruction adaptée aux conditions locales (le
plus souvent à partir d’un lambeau musculo-cutané).
La reconstruction des deux plaques aréolo-mammelonnaires sera effectuée dans un autre temps opératoire, à distance de la reconstruction des volumes,
après stabilisation du résultat.
Après
Après
Photo 4. Reconstruction immédiate par
TRAM bilatéral.
Nombre de mammectomies
20
16
12
8
4
0
Avant
1990
De 1991
à 2000

Figure. Nombre de cas traités
par période.
De 2001
à 2002
2003
2004
2005
2006
2007
D’autres situations moins standardisées sont
fréquentes ; elles devront être discutées au sein d’un
groupe spécialisé lors de la prise en charge de ces
patientes mutées, auxquelles elles seront proposées
après explication, avant la décision finale.
Nous avons étudié la prise en charge de 78 patientes
sur 15 ans traitées par une chirurgie prophylactique.
Elles ont bénéficié de 107 mammectomies prophylactiques. Chez 49 patientes, ce geste a été unilatéral, et bilatéral pour 29 patientes.
Trente et une patientes présentaient une mutation de BRCA1, et 22 de BRCA2 ; 25 étaient à haut
risque.
La répartition du traitement de ces patientes dans
le temps est résumée dans la figure.
L’âge moyen des patientes au moment de la chirurgie
était de 45 ans pour les patientes mutées et de
Avant
Photo 5. Reconstruction mammaire bilatérale secondaire par prothèse.
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48 ans pour les patientes à risque. La décision
opératoire était prise en moyenne 21 mois après le
diagnostic de mutation.
La reconstruction a été unilatérale dans 39 cas :
32 reconstructions par prothèse, 5 reconstructions
par lambeau de grand dorsal et 2 par lambeau
abdominal. La reconstruction a été bilatérale dans
25 cas : 23 fois par prothèse, 1 fois par lambeau
de grand dorsal et 1 fois par lambeau abdominal.
Dans 5 cas, la reconstruction a été secondaire
(photo 5).
Dans cette série, on retrouve 8 cas de complication
mineure et 2 cas de complication majeure (nécroses
cutanées). Le résultat esthétique était bon dans 92 %
des cas et mauvais dans 5 % des cas.
Conclusion
Il faut prendre en compte l’augmentation constante
du nombre de patientes à risque suivies de façon
rapprochée et du nombre de patientes traitées par
chirurgie prophylactique. On en comptait 3 ou 4 par
an il y a 10 ou 15 ans, elles sont aujourd’hui 10 fois
plus nombreuses.
Insistons sur l’énorme attente de ces patientes en
termes d’information, de prise en charge globale et
multidisciplinaire, et, surtout, en termes de qualité
du résultat esthétique de la reconstruction. La déception est malheureusement fréquente malgré la prise
en charge spécifique. Une information préopératoire
extrêmement riche est donc recommandée.
■
Pour en savoir plus...
• Brandberg Y, Sandelin K, Erikson S et al. Psychological reactions, quality of life, and body
image after bilateral prophylactic mastectomy in women at high risk for breast cancer: a
prospective 1-year follow-up study. J Clin Oncol 2008;26(24):3943-9.
• Jatoi I, Anderson WF. Management of women who have a genetic predisposition for breast
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• Spear SL, Schwarz KA, Venturi ML et al. Prophylactic mastectomy and reconstruction :
clinical outcomes and patient satisfaction. Plast Reconstr Surg 2008;122(1):1-9.
• Ashikari RH, Ashikari AY, Kelemen PR, Salzberg CA. Subcutaneous mastectomy and immediate reconstruction for prevention of breast cancer for high-risk patients. Breast Cancer
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• Wood WC. Increasing use of controlateral prophylactic mastectomy: a counterintuitive
trend. Oncology (Willington Park). 2008;22(5):548-51.
• van Dijk S, Van Roosmalen MS, Otten W, Stalmeier PF. Decision making regarding prophylactic mastectomy: stability of preferences and the impact of anticipated feelings of regret.
J Clin Oncol 2008;26(14):2358-63.
• Isern AE, Loman N, Malina J et al. Histopathological findings and follow-up after prophylactic mastectomy and immediate breast reconstruction in 100 women from families with
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• Batista LI, Lu KH, Beahm EK et al. Coordinated prophylactic surgical management for
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