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La Lettre du Gynécologue - n° 312 - mai 2006
DOSSIER
Dans des mains expertes et malgré le risque important de nécrose
de la PAM, elle semble donner de bons résultats (12), surtout en
cas de ptose importante associée. La voie d’abord utilisée classi-
quement en sous-mammaire (figure 2) rend souvent l’exérèse du
prolongement axillaire du sein délicat. Dans notre expérience,
nous conseillons une voie d’abord inféro-externe, le refend verti-
cal, quasi invisible quand il est situé dans le pli externe du sein,
permet de palier cette difficulté (figure 3).
Quand il existe une importante ptose associée et que la mastec-
tomie est sous-cutanée, c’est-à-dire conservant l’aréole, le
risque de nécrose de la PAM est majeur et peut être alors une
bonne indication de chirurgie en deux temps : cure de ptose et
réduction mammaire à pédicule supérieur suivi 4 à 6 mois
après d’une mastectomie sous-cutanée par voie inféro-externe
(figures 3 et 4). Loin d’annuler le risque de nécrose, il semble
tout de même pouvoir le diminuer.
La reconstruction mammaire immédiate
Il s’agit vraisemblablement de l’élément souhaité par la majorité
des patientes, mais qui augmente les complications de la chirurgie
prophylactique mammaire. Actuellement, le nombre de “complica-
tions” de la série de Zion (13), soit 52 % de réinterventions,semble
tout de même élevé. On peut pondérer ce chiffre par le fait que
l’auteur prend en compte tous les gestes entrepris, reprise de cica-
trices y compris (15 %), souvent non prise en compte dans d’autres
études, pouvant expliquer le nombre important de complications.
L’intérêt de son étude rétrospective réside essentiellement dans le
fait que le nombre de complications semble augmenter en comp-
tant les mastectomies sous-cutanées, c’est-à-dire conservant
l’aréole : 62 % contre 38 % lorsque la PAM a été sacrifiée.
L’équipe de Rotterdam (10), qui sacrifie systématiquement
l’aréole, ne présente que 21% de complications, essentiellement à
type de coque et de mauvaise position prothétique. Ce chiffre
semble refléter un peu plus la réalité et on peut se poser la question
de la nécessité d’essai multicentrique concernant la chirurgie pro-
phylactique des patientes aux seins volumineux et ptosés afin de
savoir si une chirurgie en deux temps, comme celle proposée plus
haut, ne permettrait pas de réduire le risque de nécrose de PAM.
SATISFACTION DES PATIENTES
Contrairement à ce que l’on pourrait penser, la satisfaction et
le bien-être psychologique ressentis par les patientes semblent
importants malgré la fréquence des retouches chirurgicales
nécessaires. M.H. Frost (14) estime à 75 % la réduction de
l’anxiété après l’intervention et même selon Hatcher (15), il n’y a
pas d’effet délétère sur la sexualité. Des études prospectives éva-
luant l’image corporelle et la qualité des résultats esthétiques, tra-
vaux difficiles à mener, manquent dans ce domaine.
CONCLUSION
“Pire” des solutions car définitive et irréversible, mais la plus effi-
cace actuellement en termes de prévention primaire de cancer du
sein, la mastectomie prophylactique ne doit rester qu’une indica-
tion d’exception, encadrée par une prise multidisciplinaire et,
notamment, psychologique. Il s’agit d’une chirurgie délicate mais
qui, en attendant les résultats des nombreux essais d’hormonopré-
vention en cours, doit toujours être évoquée et accompagnée
d’une proposition de reconstruction mammaire immédiate chez
une patiente présentant un gène BRCA muté.
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Figure 4.