mise au point Actualisation des recommandations thérapeutiques ASAS des spondylarthrites Update of the ASAS recommendations for the treatment of spondyloarthritis D. Wendling* L e groupe ASAS (ASsessment in Ankylosing Spondylitis international Society) avait proposé en 2003 des recommandations pour l’utilisation des agents anti-TNF dans la spondylarthrite [1], recommandations qui ont été actualisées en 2006 (2). La même année, l’ASAS, en collaboration avec l’EULAR, avait élaboré des recommandations globales pour la prise en charge des spondylarthrites (3). Les questions soulevées par ces premières recommandations et les données nouvelles de la littérature ont suscité une réactualisation de ces 2 groupes de recommandations. Actualisation des recommandations pour la prise en charge des spondylarthrites (4) * Service de rhumatologie, hôpital Jean-Minjoz, et université de FrancheComté, Besançon. Note de la rédaction : les éléments en gras dans le texte correspondent aux modifications par rapport aux versions antérieures. Celle-ci est fondée sur la publication originale, la revue systématique des recommandations existantes et de la littérature depuis 2005 ainsi que sur la discussion et l’accord d’un groupe formé par 21 experts internationaux, 2 patients et 2 physiothérapeutes, à l’occasion d’une réunion qui a eu lieu début 2010. Chaque recommandation originale a été discutée en détail et reformulée si besoin. La décision de nouvelles recommandations a été prise si nécessaire après un vote. La force des recommandations a été établie par vote électronique des participants après la réunion. ◆◆ Population concernée ••Critères de New York modifiés. ••Quelles que soient les atteintes extra-­articulaires. ••Patients de tous âges, y compris les enfants. ••Prise en compte de toute procédure, médicale, éducative ou organisationnelle. ◆◆ Cible de ces recommandations ••Médecins. ••Professionnels de santé. ••Étudiants en médecine. ➤➤ Tous ceux impliqués dans la prise en charge de patients atteints de SA. Un document spécifiquement destiné au patient sera établi. ◆◆ Principes généraux ••La SA est une maladie potentiellement sévère, avec des manifestations diverses requérant habituellement un traitement multidisciplinaire coordonné par le rhumatologue. ••L’objectif est d’améliorer la qualité de vie liée à la santé par le contrôle des symptômes et de l’inflammation, par la prévention des dommages structuraux et par la préservation/normalisation de la fonction et de la participation sociale. ••Le traitement est fondé sur la décision partagée avec le patient. ••La prise en charge optimale fait appel à une combinaison de modalités pharmacologiques et non pharmacologiques. Force de la recommandation : 9,5 ± 0,1. 16 | La Lettre du Rhumatologue • No 375 - octobre 2011 LR375-NN-1011.indd 16 10/10/11 17:35 Points forts Ces mises à jour sont des actualisations des recommandations précédentes. Elles apportent toutefois des éléments nouveaux : »» la prise en compte des critères ASAS de spondylarthrite axiale, d’une part, et la réduction du nombre des AINS et de leur durée d’essai, d’autre part, qui permettent d’envisager une utilisation plus précoce des anti-TNF ; »» la prise en compte des manifestations extra-articulaires et des comorbidités, qui font partie de la prise en charge globale de ces patients. Modalités générales ••Les rhumatologues devraient être conscients Le traitement devrait être adapté selon : ••les manifestations actuelles de la maladie (axiale, périphérique, enthésitique ou extra-articulaire) ; ••le niveau des symptômes, les constatations cliniques et les facteurs pronostiques ; ••le statut général du patient (âge, sexe, comorbidité, traitements associés, facteurs psychosociaux). Force de la recommandation : 9,5 ± 0,1. du risque accru de maladies cardiovasculaires et d’ostéoporose. Force de la recommandation : 9,0 ± 0,3. Suivi de la maladie Le suivi de la maladie devrait inclure : ••l’histoire du patient ; ••les paramètres cliniques ; ••les tests de laboratoire ; ••l’imagerie, ➤➤ en fonction de la présentation clinique ainsi que du “core” set ASAS. La fréquence du suivi est décidée sur une base individuelle selon : ••l’évolution des symptômes ; ••la sévérité ; ••le traitement. Force de la recommandation : 9,4 ± 0,2. AINS ••Les AINS, incluant les coxibs, sont recom- mandés en première ligne de traitement pour les patients atteints de spondylarthrite avec douleur et raideur. ••La prise continue d’AINS est préférée pour les patients souffrant d’une maladie active symptomatique persistante. ••Les risques cardiovasculaires et gastro-­ intestinaux devraient être pris en compte lors de la prescription d’AINS. Force de la recommandation : 9,3 ± 0,3. Antalgiques ••Les antalgiques tels le paracétamol et les opioïdes Traitement non pharmacologique Corticothérapie ••Les infiltrations locales sur les sites inflam­ pierre angulaire du traitement non pharmacologique. matoires peuvent être envisagées. ••Les exercices à domicile sont efficaces, mais le • •Il n’y a pas d’argument pour utiliser une traitement physique avec exercices supervisés, avec ou sans balnéothérapie, individuellement ou en groupe, est à privilégier car il est plus efficace. ••Les associations de patients et d’aide peuvent être utiles. Force de la recommandation : 8,8 ± 0,4. corticothérapie générale pour les manifestations axiales. Force de la recommandation : 8,9 ± 0,4. ••Les atteintes extra-articulaires fréquentes (psoriasis, uvéites, maladies inflammatoires ­chroniques de l’intestin [MICI]) devraient être prises en charge en collaboration avec les spécialistes respectifs. Spondylarthrite Traitement Anti-TNF Recommandations ASAS Highlights »»The new recommendations are an update of the previous one. They emphasize new facts: – recognition of ASAS criteria for axial spondyloarthritis; – reduction of number and duration of treatment with NSAIDs before considering anti TNF therapy; – recognition of extraarticular manifestations and comorbidities as part of the global management of the disease. Keywords Spondyloarthritis Treatment Anti-TNF Recommendations ASAS peuvent être envisagés pour les douleurs résiduelles, en cas d’échec, de contre-indication ou d’intolérance des traitements précédemment recommandés. Force de la recommandation : 8,0 ± 0,5. ••Éducation et activité physique régulière sont la Manifestations extra-articulaires et comorbidités Mots-clés DMARD (traitements d’action lente) ••Il n’y a pas d’argument en faveur de l’efficacité des DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug) incluant la sulfasalazine (SZP) et le méthotrexate (MTX) pour le traitement des manifestations axiales. ••La SZP peut être envisagée en cas d’arthrite périphérique. Force de la recommandation : 9,4 ± 0,2. La Lettre du Rhumatologue • No 375 - octobre 2011 | 17 LR375-NN-1011.indd 17 10/10/11 17:35 mise au point Actualisation des recommandations thérapeutiques ASAS des spondylarthrites Anti-TNF ••Les anti-TNF devraient être proposés aux patients ayant une maladie d’activité élevée persistante, malgré le traitement conventionnel, selon les recommandations de l’ASAS. ••Il n’y a pas d’argument pour l’usage obligatoire d’un DMARD avant la prise d’un anti-TNF ou en association avec celui-ci dans les formes axiales. ••Il n’y a pas d’argument en faveur d’une différence d’efficacité entre les divers anti-TNF sur les manifestations axiales ou périphériques/ enthésitiques, mais, en cas de MICI, une différence de l’efficacité digestive doit être prise en compte. ••La rotation vers un second anti-TNF peut être bénéfique, en particulier en cas de perte de réponse. ••Il n’y a pas d’argument en faveur de l’utilisation d’autres agents biologiques que les anti-TNF. Force de la recommandation : 9,4 ± 0,2. Chirurgie ••L’arthroplastie totale de hanche devrait être envi- sagée chez les patients présentant une douleur et une gêne fonctionnelle réfractaire, avec lésion structurale, indépendamment de l’âge. ••L’ostéotomie rachidienne peut être envisagée chez les patients ayant une déformation rachidienne invalidante sévère. ••En cas de fracture vertébrale récente, un chirurgien du rachis devrait être consulté. Force de la recommandation : 9,2 ± 0,3. Modifications évolutives ••En cas de modification significative de la symptomatologie, d’autres causes en dehors de l’inflam­mation, telle une fracture du rachis, devraient être envisagées et faire réaliser une évaluation appropriée, incluant l’imagerie. Force de la recommandation : 9,0 ± 0,3. Étapes ultérieures Elles consistent à médiatiser ces recommandations, avec l’élaboration d’une version destinée au patient, la traduction dans plusieurs langues et la diffusion la plus large possible. Bien qu’il ait été décidé de rester dans le cadre du diagnostic selon les critères de New York modifiés pour cette mise à jour, les auteurs ont conscience de l’enjeu, en particulier thérapeutique, des formes non radiographiques qui représentent un sujet important. Actualisation des recommandations ASAS pour l’utilisation des agents anti-TNF dans les spondylarthrites (5) L’actualisation 2010 de ces recommandations a été effectuée sur la base du manuscrit initial et à la lumière des données de la littérature depuis 2006, des résultats d’une enquête auprès de 1 242 rhumatologues de 18 pays et des recommandations nationales de 23 pays. ◆◆ Diagnostic Patients remplissant les critères de New York modifiés pour la spondylarthrite définie ou remplissant les critères ASAS pour les spondylarthrites axiales. ◆◆ Maladie active Maladie active depuis au moins 4 semaines ; BASDAI ≥ 4 et opinion positive de l’expert. ◆◆ Échec du traitement conventionnel ••Tous les patients : réponse inadéquate aux AINS, définie par au moins 2 AINS sur une période de 4 semaines au total, à dose maximale recommandée, en dehors des contre-indications. ••Maladie axiale : un traitement préalable par DMARD n’est pas requis. ••Atteinte périphérique : une infiltration cortisonique si indiquée ; un essai de traitement par DMARD préalable, préférentiellement la SZP. ••Enthésite : traitement local approprié. ◆◆ Contre-indication Se référer au consensus annuel actualisé sur l’­utilisation des biothérapies. ◆◆ Évaluation de la maladie Se référer aux documents de l’ASAS pour la pratique et au BASDAI. ◆◆ Évaluation de la réponse Amélioration de 50 % du BASDAI ou réduction en valeur absolue de 2 points (sur une échelle de 0 à 10), et opinion favorable de l’expert à la poursuite du traitement. Évaluation après au moins 12 semaines de traitement. 18 | La Lettre du Rhumatologue • No 375 - octobre 2011 LR375-NN-1011.indd 18 10/10/11 17:35 Conclusion Les modifications les plus notables de cette mise à jour sont représentées par la prise en compte des nouveaux critères ASAS de classification des spondylarthrites axiales qui permettent d’envisager l’introduction de traitements anti-TNF chez des patients avec une forme non radiographique de la maladie, d’une part, et la réduction du nombre des AINS et de leur délai d’utilisation préalable (ils ne sont plus que 2 sur une période totale de 4 semaines), d’autre part. Ces modifications diminuent donc le délai de prise en charge thérapeutique et élargissent les indications potentielles des agents anti-TNF dans cette maladie. ■ Conflit d’intérêts. Pas de conflit d’intérêts concernant les données de cet article. L’auteur est membre de l’ASAS. Journ @ l en ligne Recevez en direct de l’ACR les temps forts du congrès sur simple demande à : [email protected] Accédez au compte-rendu présenté sous forme de brèves et d’interviews d’experts, en vous connectant sur www.edimark.fr/ejournaux/ACR/2011/ Références bibliographiques 1. Braun J, Pham T, Sieper J et al. International ASAS consensus statement for the use of anti-tumour necrosis factor agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2003;62:817-24 . en direct du 7 au 10 novembre 2011 dans votre e-mail 2. Braun J, Davis J, Dougados M et al. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:316-20 . 3. Zochling J, Van der Heijde D, Burgos-Vargas R et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52. 4. Braun J, Van den Berg R, Baraliakos X et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis (AS). Ann Rheum Dis 2011;70:896-904. 5. Van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych W et al. 2010 Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:905-8. La Lettre du Rhumatologue • No 375 - octobre 2011 | 19 LR375-NN-1011.indd 19 10/10/11 17:35