L Actualisation des recommandations thérapeutiques ASAS

16 | La Lettre du Rhumatologue • No 375 - octobre 2011
MISE AU POINT
Actualisation
des recommandations
thérapeutiques ASAS
des spondylarthrites
Update of the ASAS recommendations
for the treatment of spondyloarthritis
D. Wendling*
* Service de rhumatologie, hôpital
Jean-Minjoz, et université de Franche-
Comté, Besançon.
Note de la rédaction : les éléments
en gras dans le texte correspondent
aux modifications par rapport aux
versions antérieures.
L
e groupe ASAS (ASsessment in Ankylosing
Spondylitis international Society) avait
proposé en 2003 des recommandations
pour l’utilisation des agents anti-TNF dans la
spondylarthrite [1], recommandations qui ont été
actualisées en 2006 (2). La même année, l’ASAS,
en collaboration avec l’EULAR, avait élaboré des
recommandations globales pour la prise en charge
des spondylarthrites (3). Les questions soulevées
par ces premières recommandations et les données
nouvelles de la littérature ont suscité une réactuali-
sation de ces 2 groupes de recommandations.
Actualisation
des recommandations
pour la prise en charge
des spondylarthrites (4)
Celle-ci est fondée sur la publication originale, la
revue systématique des recommandations exis-
tantes et de la littérature depuis 2005 ainsi que
sur la discussion et l’accord d’un groupe formé par
21 experts internationaux, 2 patients et 2 physio-
thérapeutes, à l’occasion d’une réunion qui a eu lieu
début 2010. Chaque recommandation originale a été
discutée en détail et reformulée si besoin. La décision
de nouvelles recommandations a été prise si néces-
saire après un vote. La force des recommandations
a été établie par vote électronique des participants
après la réunion.
◆Population concernée
•Critères de New York modifiés.
• Quelles que soient les atteintes extra- articulaires.
•Patients de tous âges, y compris les enfants.
• Prise en compte de toute procédure, médicale,
éducative ou organisationnelle.
◆Cible de ces recommandations
•Médecins.
•Professionnels de santé.
•Étudiants en médecine.
➤
Tous ceux impliqués dans la prise en charge de
patients atteints de SA.
Un document spécifiquement destiné au patient
sera établi.
◆Principes généraux
• La SA est une maladie potentiellement sévère,
avec des manifestations diverses requérant habituel-
lement un traitement multidisciplinaire coordonné
par le rhumatologue.
• L’objectif est d’améliorer la qualité de vie liée
à la santé par le contrôle des symptômes et de
l’inflammation, par la prévention des dommages
structuraux et par la préservation/normalisation de
la fonction et de la participation sociale.
•Le traitement est fondé sur la décision partagée
avec le patient.
• La prise en charge optimale fait appel à une com-
binaison de modalités pharmacologiques et non
pharmacologiques.
Force de la recommandation : 9,5 ± 0,1.
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La Lettre du Rhumatologue • No 375 - octobre 2011 | 17
Points forts
Ces mises à jour sont des actualisations des recommandations précédentes. Elles apportent toutefois des
éléments nouveaux :
»la prise en compte des critères ASAS de spondylarthrite axiale, d’une part, et la réduction du nombre
des AINS et de leur durée d’essai, d’autre part, qui permettent d’envisager une utilisation plus précoce
des anti-TNF ;
»
la prise en compte des manifestations extra-articulaires et des comorbidités, qui font partie de la prise
en charge globale de ces patients.
Mots-clés
Spondylarthrite
Traitement
Anti-TNF
Recommandations
ASAS
Highlights
» The new recommendations
are an update of the previous
one. They emphasize new facts:
–recognition of ASAS criteria
for axial spondyloarthritis;
–reduction of number and
duration of treatment with
NSAIDs before considering anti
TNF therapy;
–recognition of extraarticular
manifestations and comor-
bidities as part of the global
management of the disease.
Keywords
Spondyloarthritis
Treatment
Anti-TNF
Recommendations
ASAS
Modalités générales
Le traitement devrait être adapté selon :
• les manifestations actuelles de la maladie (axiale,
périphérique, enthésitique ou extra-articulaire) ;
• le niveau des symptômes, les constatations
cliniques et les facteurs pronostiques ;
•le statut général du patient (âge, sexe, comorbi-
dité, traitements associés, facteurs psychosociaux).
Force de la recommandation : 9,5 ± 0,1.
Suivi de la maladie
Le suivi de la maladie devrait inclure :
•l’histoire du patient ;
•les paramètres cliniques ;
•les tests de laboratoire ;
•l’imagerie,
➤
en fonction de la présentation clinique ainsi que
du “core” set ASAS.
La fréquence du suivi est décidée sur une base indi-
viduelle selon :
•l’évolution des symptômes ;
•la sévérité ;
•le traitement.
Force de la recommandation : 9,4 ± 0,2.
Traitement non pharmacologique
• Éducation et activité physique régulière sont la
pierre angulaire du traitement non pharmacologique.
•Les exercices à domicile sont efficaces, mais le
traitement physique avec exercices supervisés,
avec ou sans balnéothérapie, individuellement ou
en groupe, est à privilégier car il est plus efficace.
• Les associations de patients et d’aide peuvent
être utiles.
Force de la recommandation : 8,8 ± 0,4.
Manifestations extra-articulaires
et comorbidités
• Les atteintes extra-articulaires fréquentes
(psoriasis, uvéites, maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin [MICI]) devraient être
prises en charge en collaboration avec les spé-
cialistes respectifs.
• Les rhumatologues devraient être conscients
du risque accru de maladies cardiovasculaires et
d’ostéoporose.
Force de la recommandation : 9,0 ± 0,3.
AINS
• Les AINS, incluant les coxibs, sont recom-
mandés en première ligne de traitement pour les
patients atteints de spondylarthrite avec douleur
et raideur.
• La prise continue d’AINS est préférée pour les
patients souffrant d’une maladie active sympto-
matique persistante.
• Les risques cardiovasculaires et gastro-
intestinaux devraient être pris en compte lors de
la prescription d’AINS.
Force de la recommandation : 9,3 ± 0,3.
Antalgiques
• Les antalgiques tels le paracétamol et les opioïdes
peuvent être envisagés pour les douleurs résiduelles,
en cas d’échec, de contre-indication ou d’intolérance
des traitements précédemment recommandés.
Force de la recommandation : 8,0 ± 0,5.
Corticothérapie
• Les infiltrations locales sur les sites inflam-
matoires peuvent être envisagées.
• Il n’y a pas d’argument pour utiliser une
corticothérapie générale pour les manifesta-
tions axiales.
Force de la recommandation : 8,9 ± 0,4.
DMARD
(traitements d’action lente)
• Il n’y a pas d’argument en faveur de l’efficacité
des DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic
Drug) incluant la sulfasalazine (SZP) et le métho-
trexate (MTX) pour le traitement des manifestations
axiales.
•La SZP peut être envisagée en cas d’arthrite péri-
phérique.
Force de la recommandation : 9,4 ± 0,2.
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Actualisation des recommandations thérapeutiques ASAS desspondylarthrites
MISE AU POINT
Anti-TNF
• Les anti-TNF devraient être proposés aux patients
ayant une maladie d’activité élevée persistante,
malgré le traitement conventionnel, selon les
recommandations de l’ASAS.
• Il n’y a pas d’argument pour l’usage obligatoire
d’un DMARD avant la prise d’un anti-TNF ou en
association avec celui-ci dans les formes axiales.
•Il n’y a pas d’argument en faveur d’une diffé-
rence d’efficacité entre les divers anti-TNF sur
les manifestations axiales ou périphériques/
enthésitiques, mais, en cas de MICI, une diffé-
rence de l’efficacité digestive doit être prise en
compte.
• La rotation vers un second anti-TNF peut être
bénéfique, en particulier en cas de perte de
réponse.
• Il n’y a pas d’argument en faveur de l’utilisation
d’autres agents biologiques que les anti-TNF.
Force de la recommandation : 9,4 ± 0,2.
Chirurgie
• L’arthroplastie totale de hanche devrait être envi-
sagée chez les patients présentant une douleur et
une gêne fonctionnelle réfractaire, avec lésion struc-
turale, indépendamment de l’âge.
• L’ostéotomie rachidienne peut être envisagée
chez les patients ayant une déformation rachi-
dienne invalidante sévère.
• En cas de fracture vertébrale récente, un chirur-
gien du rachis devrait être consulté.
Force de la recommandation : 9,2 ± 0,3.
Modifications évolutives
• En cas de modification significative de la
symptomatologie, d’autres causes en dehors
de l’inflam mation, telle une fracture du rachis,
devraient être envisagées et faire réaliser une éva-
luation appropriée, incluant l’imagerie.
Force de la recommandation : 9,0 ± 0,3.
Étapes ultérieures
Elles consistent à médiatiser ces recommandations,
avec l’élaboration d’une version destinée au patient,
la traduction dans plusieurs langues et la diffusion
la plus large possible.
Bien qu’il ait été décidé de rester dans le cadre du
diagnostic selon les critères de New York modifiés
pour cette mise à jour, les auteurs ont conscience
de l’enjeu, en particulier thérapeutique, des
formes non radiographiques qui représentent un
sujet important.
Actualisation
des recommandations
ASAS pour l’utilisation
des agents anti-TNF
dans les spondylarthrites (5)
L’actualisation 2010 de ces recommandations
a été effectuée sur la base du manuscrit initial
et à la lumière des données de la littérature
depuis 2006, des résultats d’une enquête auprès
de 1 242 rhumatologues de 18 pays et des recom-
mandations nationales de 23 pays.
◆Diagnostic
Patients remplissant les critères de New York modi-
fiés pour la spondylarthrite définie ou remplissant
les critères ASAS pour les spondylarthrites axiales.
◆Maladie active
Maladie active depuis au moins 4 semaines ; BASDAI
≥ 4 et opinion positive de l’expert.
◆Échec du traitement conventionnel
•Tous les patients : réponse inadéquate aux AINS,
définie par au moins 2 AINS sur une période de
4 semaines au total, à dose maximale recom-
mandée, en dehors des contre-indications.
• Maladie axiale : un traitement préalable par
DMARD n’est pas requis.
• Atteinte périphérique : une infiltration cortisonique
si indiquée ; un essai de traitement par DMARD
préalable, préférentiellement la SZP.
•Enthésite : traitement local approprié.
◆Contre-indication
Se référer au consensus annuel actualisé sur
l’ utilisation des biothérapies.
◆Évaluation de la maladie
Se référer aux documents de l’ASAS pour la pratique
et au BASDAI.
◆Évaluation de la réponse
Amélioration de 50 % du BASDAI ou réduction en
valeur absolue de 2 points (sur une échelle de 0
à 10), et opinion favorable de l’expert à la pour-
suite du traitement. Évaluation après au moins
12 semaines de traitement.
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La Lettre du Rhumatologue • No 375 - octobre 2011 | 19
1. Braun J, Pham T, Sieper J et al. International ASAS consensus state-
ment for the use of anti-tumour necrosis factor agents in patients with
ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2003;62:817-24 .
2. Braun J, Davis J, Dougados M et al. First update of the international
ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients
with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:316-20 .
3. Zochling J, Van der Heijde D, Burgos-Vargas R et al. ASAS/EULAR
recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann
Rheum Dis 2006;65:442-52.
4. Braun J, Van den Berg R, Baraliakos X et al. 2010 update of the
ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing
spondylitis (AS). Ann Rheum Dis 2011;70:896-904.
5. Van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych W et al. 2010 Update of the
international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in
patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:905-8.
Références bibliographiques
Conclusion
Les modifications les plus notables de cette mise
à jour sont représentées par la prise en compte
des nouveaux critères ASAS de classification des
spondylarthrites axiales qui permettent d’envi-
sager l’introduction de traitements anti-TNF chez
des patients avec une forme non radiographique de
la maladie, d’une part, et la réduction du nombre
des AINS et de leur délai d’utilisation préalable
(ils ne sont plus que 2 sur une période totale de
4 semaines), d’autre part. Ces modifications dimi-
nuent donc le délai de prise en charge thérapeutique
et élargissent les indications potentielles des agents
anti-TNF dans cette maladie. ■
Conflit d’intérêts. Pas de conflit d’intérêts concernant les données
de cet article. L’auteur est membre de l’ASAS.
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