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MISE AU POINT
La Lettre du Rhumatologue - n° 324 - septembre 2006
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es options thérapeutiques de la spondylarthrite ankylosante
(SA) se sont multipliées ces dernières années et rendent
nécessaire l’élaboration de recommandations.
Objectif : développer des recommandations fondées sur les
preuves pour la prise en charge de la SA, par une démarche com-
binée du groupe d’experts ASAS (Assessment in Ankylosing Spon-
dylitis), et de l’EULAR.
Méthodes : le groupe multidisciplinaire de développement des
recommandations comprenait 20 rhumatologues et 2 chirurgiens
orthopédistes représentant 16 pays. Chaque participant pouvait faire
jusqu’à 15 propositions clés de prise en charge de la SA. Dix à
15 questions devaient être sélectionnées à l’aide d’une méthode
Delphi. Sur cette base,une revue systématique de la littérature a été
réalisée pour l’obtention des réponses scientifiques à chaque ques-
tion. Le niveau de preuve était obtenu selon le type d’étude. Les
données d’efficacité, de tolérance et de rapport coût/efficacité étaient
résumées dans la mesure du possible. L’effet taille, le rate-ratio
(RR), le nombre nécessaire à traiter (NTT) et le rapport coût/effi-
cacité différentiel (ICER) ont été calculés. D’après ces données,
10 messages majeurs ont été proposés comme recommandations
principales. La force des recommandations a été évaluée à l’aide de
l’échelle traditionnelle de gradation fondée sur les preuves de la lit-
térature, et une échelle numérique de gradation basée sur le niveau
de preuve, le rapport bénéfice/risque et l’expertise clinique.
Résultats : après 3 tours Delphi, 10 questions clés thérapeutiques
ont émergé. Elles incluent 29 interventions.
Trois propositions générales ont également été considérées. Deux
cent quatre-vingts études ont été isolées de la revue de la littéra-
ture pour les interventions proposées en termes d’efficacité, d’ef-
fets indésirables et de rapport coût/efficacité. Le niveau de preuve
(catégories I à IV) confortait 11 interventions dans le traitement
de la SA. La force des recommandations variait selon le niveau de
preuve et l’opinion des experts.
Les 10 recommandations pour la prise en charge
de la spondylarthrite ankylosante débutante :
1. Le traitement de la SA doit être adapté en fonction : des mani-
festations actuelles de la maladie (axiale, périphérique, enthésitique,
extra-articulaire), du niveau des symptômes, des constatations cli-
niques et des facteurs pronostiques (activité/inflammation, douleur,
fonction, handicap, atteinte radiographique, coxite, déformations
rachidiennes), du statut général (âge, comorbidités, médications).
2. Le monitoring comprend : les données du patient, les paramètres
cliniques, biologiques et d’imagerie selon les recommandations
du groupe ASAS.
* Service de rhumatologie, CHU de Besançon.
3. La prise en charge optimale requiert des procédures pharmaco-
logiques et non pharmacologiques.
4. Les procédures non pharmacologiques incluent l’éducation des
patients et les exercices réguliers (individuels ou en groupe), l’ap-
port des associations de patients.
5. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont recom-
mandés en première ligne en cas de douleur et de raideur. En cas
de risque digestif, les agents gastroprotecteurs et les coxibs peu-
vent être utiles.
6. Les antalgiques peuvent être considérés pour le contrôle de la
douleur en cas d’insuffisance, d’intolérance ou de contre-indica-
tion des AINS.
7. Les injections locales cortisoniques peuvent être envisagées. Il
n’y a pas de preuve d’efficacité de la corticothérapie générale sur
l’atteinte axiale.
8. Il n’y a pas de preuve de l’efficacité des traitements d’action
lente (salazopyrine [SZP], méthotrexate [MTX]) sur l’atteinte
axiale. La SZP peut être utilisée en cas d’arthrite périphérique.
9. Les anti-TNF sont indiqués en cas d’activité élevée et persis-
tante de la maladie,et d’échec des autres traitements, selon les
recommandations ASAS. En cas d’atteinte axiale, il n’y a pas de
nécessité d’un traitement de fond préalable ou concomitant aux
anti-TNF.
10. La prothèse articulaire est à envisager, même chez le sujet
jeune, en cas d’atteinte prouvée radiologiquement avec douleur et
retentissement fonctionnel important. La chirurgie rachidienne est
utile chez certains patients.
Pour en savoir plus...
Zochling J,Van der Heijde D, Burgos-Vargas R et al. ASAS/EULAR recommendations
for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52.
Recommandations ASAS/EULAR pour la prise
en charge de la spondylarthrite ankylosante
ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis
●D. Wendling*
Atteinte axiale
Éducation,
exercice,
physiothérapie,
réhabilitation,
associations
de patients
Sulfasalazine
Corticostéroïdes locaux
Anti-TNF
Atteinte
périphérique
AINS
A
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C
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Figure. Recommandations ASAS/EULAR.