M I S E A U P O I N T Recommandations ASAS/EULAR pour la prise en charge de la spondylarthrite ankylosante ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis ● D. Wendling* L es options thérapeutiques de la spondylarthrite ankylosante (SA) se sont multipliées ces dernières années et rendent nécessaire l’élaboration de recommandations. Objectif : développer des recommandations fondées sur les preuves pour la prise en charge de la SA, par une démarche combinée du groupe d’experts ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis), et de l’EULAR. Méthodes : le groupe multidisciplinaire de développement des recommandations comprenait 20 rhumatologues et 2 chirurgiens orthopédistes représentant 16 pays. Chaque participant pouvait faire jusqu’à 15 propositions clés de prise en charge de la SA. Dix à 15 questions devaient être sélectionnées à l’aide d’une méthode Delphi. Sur cette base, une revue systématique de la littérature a été réalisée pour l’obtention des réponses scientifiques à chaque question. Le niveau de preuve était obtenu selon le type d’étude. Les données d’efficacité, de tolérance et de rapport coût/efficacité étaient résumées dans la mesure du possible. L’effet taille, le rate-ratio (RR), le nombre nécessaire à traiter (NTT) et le rapport coût/efficacité différentiel (ICER) ont été calculés. D’après ces données, 10 messages majeurs ont été proposés comme recommandations principales. La force des recommandations a été évaluée à l’aide de l’échelle traditionnelle de gradation fondée sur les preuves de la littérature, et une échelle numérique de gradation basée sur le niveau de preuve, le rapport bénéfice/risque et l’expertise clinique. Résultats : après 3 tours Delphi, 10 questions clés thérapeutiques ont émergé. Elles incluent 29 interventions. Trois propositions générales ont également été considérées. Deux cent quatre-vingts études ont été isolées de la revue de la littérature pour les interventions proposées en termes d’efficacité, d’effets indésirables et de rapport coût/efficacité. Le niveau de preuve (catégories I à IV) confortait 11 interventions dans le traitement de la SA. La force des recommandations variait selon le niveau de preuve et l’opinion des experts. Les 10 recommandations pour la prise en charge de la spondylarthrite ankylosante débutante (figure) : 1. Le traitement de la SA doit être adapté en fonction : des manifestations actuelles de la maladie (axiale, périphérique, enthésitique, extra-articulaire), du niveau des symptômes, des constatations cliniques et des facteurs pronostiques (activité/inflammation, douleur, fonction, handicap, atteinte radiographique, coxite, déformations rachidiennes), du statut général (âge, comorbidités, médications). 2. Le monitoring comprend : les données du patient, les paramètres cliniques, biologiques et d’imagerie selon les recommandations du groupe ASAS. * Service de rhumatologie, CHU de Besançon. La Lettre du Rhumatologue - n° 324 - septembre 2006 3. La prise en charge optimale requiert des procédures pharmacologiques et non pharmacologiques. 4. Les procédures non pharmacologiques incluent l’éducation des patients et les exercices réguliers (individuels ou en groupe), l’apport des associations de patients. 5. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont recommandés en première ligne en cas de douleur et de raideur. En cas de risque digestif, les agents gastroprotecteurs et les coxibs peuvent être utiles. 6. Les antalgiques peuvent être considérés pour le contrôle de la douleur en cas d’insuffisance, d’intolérance ou de contre-indication des AINS. 7. Les injections locales cortisoniques peuvent être envisagées. Il n’y a pas de preuve d’efficacité de la corticothérapie générale sur l’atteinte axiale. 8. Il n’y a pas de preuve de l’efficacité des traitements d’action lente (salazopyrine [SZP], méthotrexate [MTX]) sur l’atteinte axiale. La SZP peut être utilisée en cas d’arthrite périphérique. 9. Les anti-TNF sont indiqués en cas d’activité élevée et persistante de la maladie, et d’échec des autres traitements, selon les recommandations ASAS. En cas d’atteinte axiale, il n’y a pas de nécessité d’un traitement de fond préalable ou concomitant aux anti-TNF. 10. La prothèse articulaire est à envisager, même chez le sujet jeune, en cas d’atteinte prouvée radiologiquement avec douleur et retentissement fonctionnel important. La chirurgie rachidienne est utile chez certains patients. Éducation, exercice, physiothérapie, réhabilitation, associations de patients AINS Atteinte périphérique Atteinte axiale Sulfasalazine Corticostéroïdes locaux Anti-TNF A n a l g é s i q u e s C h i r u r g i e Figure. Recommandations ASAS/EULAR. Po u r e n s av o i r p l u s . . . Zochling J, Van der Heijde D, Burgos-Vargas R et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52. 21