Aspects tomodensitométriques des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)

Aspects tomodensitométriques des
tumeurs stromales gastro-intestinales
(GIST)
N. Moumen, S.BOUKLATA
Service de radiologie des urgences
CHU Ibn Sina
RABAT MAROC
Objectifs
 Définir ce que signifient les GIST
 Décrire les aspects en imagerie des GIST et leurs
particularités
 Préciser l’intérêt de l’imagerie dans le diagnostic et
la prise en charge des GIST
Introduction
Les GIST sont les tumeurs conjonctives les plus
fréquentes du tube digestif dérivant des cellules
interstitielles de Cajal ou de leurs précurseurs.
Elles sont Individualisées par l’expression de la
protéine C-Kit (récepteur trans-membranaire
d’un facteur de croissance présentant une
activité tyrosine kinase)
La TDM est actuellement l’examen d’imagerie
de référence dans le diagnostic, le bilan
d’extension et le suivi postthérapeutique.

Matériels et méthodes
 Etude rétrospective des 9 dernières années des cas
de GIST étudiés dans notre formation et illustrés
par l’échographie et le scanner.
Résultats
 Nous
exposons
les
caractéristiques
tomodensitométriques de GIST, en précisant les
critères permettant d’évoquer les diagnostics
différentiels.
 Les corrélations entre les différentes méthodes de
diagnostic et les stratégies décisionnelles sont
exposées.
Discussion
 Les GIST sont des tumeurs rares : 1 à 3 % des
tumeurs malignes gastro-intestinales.
 Leur incidence est de 10 à 20 cas pour un million
 Touchent des sujets jeunes avec un âge moyen de
59ans
Discussion
Localisations
 Les GIST touchent par ordre de fréquence:
-l’estomac: 28 cas (63%).
-l’intestin grêle: 13 cas (28%).
-le rectum et l’anus: 2 cas (4%).
-plus rarement le colon, l’oesophage, le
mésentère, l’omentum et le rétropéritoine: 2 cas
(4%).
Discussion
Présentation clinique
Saignements gastro-intestinaux: hématémèses,
rectorragies, mélénas ou anémies ferriprives
sur saignements occultes.
Nausées, vomissements, douleurs abdominales,
perte de poids, et rarement occlusion
intestinale.
Masse au toucher rectal ou dysphagie.
Découverte
fortuite lors d’un examen
radiologique effectué pour d’autres indications.
Discussion
Des associations lésionnelles ont été
décrites:
 TRIADE DE CARNEY:
 tumeurs stromales gastriques multiples, de malignité
faible
 chondrome pulmonaire
 paragangliome extra-surrénalien fonctionnel.
 MALADIE DE RECKLINGHAUSEN :
 GIST souvent multiples, peu évolutives.
 GIST DE FORME FAMILIALE:
 Rares et souvent multiples.
Discussion
L’imagerie incluant l’échographie, la TDM,
l’IRM et récemment la TEP permet de:
 Poser le diagnostic
 Faire un bilan local et locorégional afin d’évaluer
les possibilités chirurgicales
 Guider d’éventuelles biopsies percutanées dans le
cas de lésion avancée ou métastatique, lorsque la
chirurgie a visée curative n’est pas réalisable
 Surveiller
et
détecter
précocement
un
échappement thérapeutique
Discussion
Echographie:
L’échographie: examen de débrouillage lors de
douleurs ou de perception d’une masse
abdominale .
 Elle peut mettre en évidence:
 une masse intra péritonéale hypoéchogène
hétérogène, renfermant parfois des zones
kystiques
 Pas d’éléments spécifiques pour le diagnostic.
 Des métastases hépatiques ou de carcinose
péritonéale
TM
NECROSE
Discussion
Scanner:
 Examen de référence.
 Modalités techniques:
 Un balisage digestif à l’eau ou au produit de contraste
hydrosoluble dilué permet de distendre l’estomac et
mieux analyser une tumeur gastrique
 Acquisitions spiralées avant puis après injection de PC
 Un enteroscanner est indiqué en cas de suspicion de
lésion grêlique
 Les techniques de post-traitement (RMP,MIP) sont utiles
dans l’analyse des lésions
Discussion
Scanner:
 Diagnostic positif:
 Densité tissulaire
 Rehaussement périphérique après injection iodée: 90% des
cas
 Rehaussement homogène : rare (-)
 Zones centrales hypodenses pouvant correspondre à de la
nécrose,à de l’hémorragie ou à des formations kystiques
 Si la nécrose est étendue, et associée à une fissuration
pariétale: larges cavités kystiques pouvant communiquer
avec la lumière digestive avec des niveaux hydro-aériques et
extravasation de PDC ingéré par voie orale
 Calcifications rares:3 %
TDM abdominale C+: masse hypo
dense par rapport au parenchyme
hépatique, accolée à la petite
courbure gastrique.
TDM abdominale après opacification
digestive: petite formation tissulaire
hypodense de la paroi gastrique, à
développement exoluminale
TDM abdominale:tumeur gastrique à
développement exophytique hypo dense
renfermant des zones de nécrose
TDM en contraste spontané: énorme masse
digestive à développement exoluminal
kystisée
TDM abdominale : tumeur gastrique à développement
exophytique arrivant jusqu’au pelvis, renfermant
remaniements nécrotico-hémorragiques
TDM hélicoïdale : tumeur stromale de la
petite
courbure
à
développement
intraluminal
Entero-TDM hélicoïdale :une lésion
tissulaire essentiellement exoluminale:
GIST jejunale
TDM abdominale: volumineuse masse
intestinale
hétérogène
kystisée
à
développement exophytique
a
b
TDM abdominale en coupe axiale :
a-métastase hépatique d’un GIST se rehaussant
de façon intense en temps artériel de l’injection
b- métastase hépatique nécrotique en
partie
c- tumeur stromale de la petite courbure
avec ascite
c
Discussion
Scanner:
 Bilan d’extension:
 L’évolution métastatique est hématogène et se fait
préférentiellement vers le foie et le péritoine et plus
rarement vers le poumon et l’os.
 Les métastases hépatiques se présentent comme
les lésions initiales.
 L’atteinte mésentérique se traduit par des nodules
de petite taille à contours nets souvent homogènes
 L’atteinte ganglionnaire est exceptionnelle.
Discussion
Scanner:
 Surveillance post thérapeutique:
 La TDM réalisée 2 mois après le traitement permet de:
 Après un traitement chirurgical:
 Détecter une récidive
Le rythme et la durée de la surveillance est fonction de
degré de malignité de la lésion initiale
 Après le traitement par Glivec:
 Evaluer la réponse au traitement
 Détecter précocement les échappement
Discussion
Scanner:
 Surveillance post thérapeutique:
 Signes de réponse au traitement:
Diminution de la densité lésionnelle de 15 UH mesurée en temps portal
de l’injection +++
 ±les critères RECIST
 Signes de non réponse:

Augmentation de la taille tumorale >20%
 Absence de diminution de la densité lésionnelle
 Apparition de nodules prenant le contraste au niveau des parois des kystes +++
 Apparition de nouvelles lésions

 Limites de la TDM:
 Sous estimation de la réponse par une pseudo augmentation du volume
tumoral liée à la nécrose extensive
 Visualisation de lésion non vues initialement
Discussion
L’IRM
L’IRM est réservée au bilan local pré chirurgical
des lésions pelviennes.
 Elle permet l’analyse des rapports entre la
lésion et les tuniques des parois digestives
Discussion
Critères de malignité
 Il reste difficile de différencier les GIST bénignes
des GIST malignes :
 En faveur d’une lésion maligne :
– Taille importante
– Développement extra digestif
– Réhaussement hétérogène et périphérique
– Remaniements nécrotiques ou hémorragiques
 En faveur de la bénignité :
– Petite masse ronde ou ovoïde
– intraluminale
– réhaussement homogène
Discussion
Le traitement
Résection chirurgicale optimale avec marges
saines.
Pour les lésions métastatiques :
- traitement médical par inhibition spécifique du
mutant c-Kit par le STI-571 = imatinib mésylate
= Glivec®
- chimiothérapie, chimioembolisation.
Conclusion
 Les aspects tomodensitométriques relativement
caractéristiques des GIST doivent inciter le
radiologue à:
 Evoquer le diagnostic en préopératoire,
 Préciser le bilan d'extension,
 Et assurer le suivi thérapeutique de cette
pathologie.
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