Tumeurs stromales gastro-intestinales et imagerie
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Tumeurs stromales gastro-intestinales et imagerie N Siauve, L Fournier, A Hernigou, C Grataloup, CA Cuénod, G Frija Service de radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou Paris, France GIST en 3 questions Qu’est-ce que c’est? Comment en faire le diagnostic? Comment les surveiller en imagerie? NB: En cliquant sur l’item, accès direct à la partie du poster correspondant Qu’est-ce que c’est? • Il s’agit de sarcomes viscéraux d’origine digestive • Qui sont divisés en 2 sous groupes depuis 1999 • Le sous groupe avec expression du c-kit correspond aux Tumeurs stromales • Le sous groupe sans expression du c-kit correspond aux Léiomyosarcomes Retour au plan Son ligand est le stem cell factor L’effet est une stimulation Le c-kit est un d’effecteurs intra-cellulaires récepteur protéique juxtamembranaire impliqués dans la prolifération cellulaire (tyrosine kinases) GIST et protéine c-kit On observe des mutations du gène c-kit dans plus de 90% des GIST. Ceci entraîne une activation constitutionnelle de la protéine c-kit. Les mutations activatrices sont variées. Activation sans ligand prolifération cellulaire Anatomopathologie • Le site de prolifération des GIST est la musculeuse. • Le niveau de différenciation est incomplet ou partiel, le plus souvent de type nerveux, musculaire ou mixtes. Il s’agit de cellules fusiformes dans 70% des cas Et de cellules épithélioïdes dans 20% des cas Ces cellules sont appelées cellules interstitielles de Cajal. Epidémiologie • Incidence: 600 à 1000 cas/an • Pic de fréquence: 50 à 60 ans • Sex ratio: 1 Localisations • Estomac : 65% – Corps: 50% • Grêle : 30% – Jéjunum: 80% – Duodénum: 20% • Colôn-rectum < 10 % • Mésentère-épiploon < 5% • Œsophage: 1 % Circonstances de découverte • Age moyen: 55 à 60 ans • Sexe ratio : 1 • Symptomatologie fonction de la localisation – Urgence abdominale • Hémorragie digestive (40% des patients) + douleurs abdominales (2/3) • Perforation digestive (10 à 20%) – Palpation d’une masse abdominale (10 à 20%) • Découverte fortuite: 30% (estomac) Diagnostic anapath • cellules fusiformes (70%), cellules épithélioïdes (20%) ou des 2 (10%) dans la musculeuse du tractus digestif • Immnunohistochimie – KIT (95%) – CD34 (70%) Risque de malignité • Pas de consensus international • En faveur d’une GIST Maligne: – Métastases – Index mitotique > 10/50 quelle que soit la taille de la tumeur • En faveur d’une GIST bénigne: – Index mitotique < 5/50 – Taille < 2 cm – Localisation: intestin > estomac • Qu’est-ce que c’est? • Comment en faire le diagnostic en imagerie? • Comment les surveiller en imagerie? Retour au plan Les situations • Bilan d’extension d’une tumeur stromale gastrique • Exploration d’une hémorragie digestive • Exploration d’une masse abdominale Aspect TDM • Varie en fonction de: – Taille – Agressivité • Aspect typique: – Masse tissulaire se rehaussant après injection – De grande taille – Souvent hétérogène • Nécrose, hémorragie, dégénérescence kystique Tumeur stromale gastrique Aspect évocateur en échoendoscopie: Lésion ovalaire située dans la 4 ème couche, aux limites régulières, +/- Homogène, hypoéchogène Se 95%, Sp 72% Tumeur stromale du grêle Qu’est ce qui peut simuler une GIST ? • Léiomyomes (œsophage, rectum, très rares dans l’estomac) • Léiomyosarcomes • Schwannomes • Métastases digestives ? Métastases ? Léiomyosarcome Impact sur la prise en charge • Deux questions à se poser qui ont un impact direct sur la prise en charge: • Résécabilité? • Métastases? Métastases • 50% des patients • Foie, péritoine • Tissus mous, poumon, plèvre plus rarement • Densité tissulaire, rehaussement • Aspect hétérogène : nécrose, hémorragie, dégénérescence kystique Métastases hépatiques d’une GIST du grêle Métastases hépatiques d’une GIST de l’estomac • Qu’est-ce que c’est? • Comment en faire le diagnostic en imagerie? • Comment les surveiller en imagerie? Retour au plan Avant tout: • Il faut connaître la prise en charge des GIST. GIST résécable Résection complète GIST de bas risque Surveillance GIST non résécable ou métastatique Lésions résiduelles macroscopiques GIST de risque intermédiaire ou élevé GLIVEC® Réponse Progression -chirurgie à discuter (réponse 4 mois) entre 6 à 9 mois de TT -continuer GLIVEC® inclusion essai thérapeutique Si rechute GLIVEC® GLIVEC® double dose ou essai molécule en développement Survie • Survie à 5 ans • Résection complète sans effraction capsulaire : 50% • Maladie résiduelle macroscopique: 10% • Médiane de survie sous GLIVEC® : 24 mois imatinib ® (Glivec ) • Inhibiteur sélectif de tyrosine-kinases • 2000/2001: phases I et II • 2001: phases III • 2002: agrément US FDA extension AMM Europe • > 3000 patients dans les essais cliniques Surveillance sous Glivec® • Le meilleur examen de surveillance est le scanner. • Mais les critères RECIST sont non adaptés. • En effet, une réponse au glivec® ne se traduit pas par une régression de la taille. Avant Traitement Sous Traitement Sous glivec®, les métastases hépatiques deviennent hypodenses, nécrotiques mais ne sont pas toujours modifiées en taille surtout en début de traitement. Critères de surveillance sous ® Glivec avant traitement Réponse au traitement Reprise évolutive Effets secondaires du Glivec® • Les effets secondaires du glivec® sont à connaître. Ils peuvent être source de modifications évocatrices d’une reprise évolutive. • Rétention hydrique – Ascite, épanchement pleural, épanchements péricardique, œdèmes sous cutanés • Hémorragies intratumorales Monitoring GLIVEC® Quelques chiffres de la littérature montrant les performances limitées du scanner, plus favorables au PET/CT. Accuracy (n=20) 1 mois 3 mois 6 mois TDM 44% 60% 57% PET/CT 95% 100% 100% Antoch G, J Nucl Med. 2004; 45(3):357-65. Perspective TDM: Imagerie fonctionnelle • La mesure du rehaussement tumoral et du rehaussement vasculaire au cours du temps après injection de produit de contraste permet d’obtenir une information physiologique sur la microcirculation. Modélisation La modélisation des données permet de séparer au sein du tissu tumoral les composantes vasculaire et interstitielle et d’obtenir des paramètres : flux sanguin (F) perméabilité capillaire(PxS) Logiciel mis au point par D Balvay, LRI, Necker Cartographie paramétrique On peut ainsi obtenir la valeur des paramètres au sein de la tumeur pixel par pixel et en faire une représentation graphique. Conclusion • Les GIST sont des tumeurs mésenchymateuses exprimant le c-kit, de malignité variable. • Elles sont rares : incidence 600 à 1000 cas/an en France • La localisation préférentielle est gastrique. • Le traitement fait souvent appel au Glivec® • Il est nécessaire de développer l’imagerie fonctionnelle pour une surveillance TDM.
