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Hépatologie
centre de transplantation en l’absence d’amélioration. Parallèlement, et de façon indépendante, une
évaluation addictologique doit être réalisée par un
médecin spécialiste. C’est dans le centre où le patient
est régulièrement suivi qu’elle peut se faire au mieux.
Seules les rechutes alcooliques sévères impactent la
survie à long terme des patients transplantés (3, 4).
On estime qu’elles concernent 10 à 20 % des patients
transplantés pour maladie alcoolique du foie (1),
et leur effet est désastreux, tant sur les acteurs de
la transplantation que sur l’opinion publique. L’objectif de la prise en charge addictologique est donc
d’offrir au patient une aide au sevrage, de lui éviter
si possible une TH, ou sinon de mettre en place le
suivi qui permettra de l’accompagner avant et après
EVIDENCE-BASED MEDICINE
la greffe, mais aussi de repérer une alcoolo-dépendance majeure qui restera réfractaire à tout projet
■
thérapeutique.
Références bibliographiques
1. Lucey MR. Liver transplantation in patients with alcoholic liver
disease. Liver Transpl 2011;17(7):751-9.
2. Burra P, Senzolo M, Adam R et al. Liver transplantation for alcoholic liver disease in Europe: a study from the ELTR (European Liver
Transplantation Registry). Am J Transplant 2010;10(1):138-48.
3. Pfitzmann R, Schwenzer J, Rayes N et al. Long-term survival
and predictors of relapse after orthotopic liver transplantation
for alcoholic liver disease. Liver Transpl 2007;13(2):197-205.
4. Faure S, Herrero A, Jung B et al. Excessive alcohol consumption
after liver transplantation impacts on long-term survival, whatever
the primary indication. J Hepatol 2012;57(2):306-12.
Questions
non résolues
» Comment mieux
identifier les patients à
haut risque de rechute
alcoolique au décours de
la greffe ?
» Quel suivi addictologique optimal leur
proposer ?
Ponction d’ascite évacuatrice :
la supériorité de l’albumine est confirmée
Arnaud Pauwels, Gonesse.
C
Ce qu’il faut retenir
L’albumine est largement prescrite chez le patient cirrhotique, mais son
coût est élevé. Différents colloïdes de synthèse et vasoconstricteurs
ont été testés comme alternatives moins onéreuses. Une méta-analyse
portant sur 17 essais randomisés vient de conclure sans équivoque à la
supériorité de l’albumine par rapport à ces thérapeutiques alternatives
pour réduire la dysfonction circulatoire, l’hyponatrémie et la mortalité
associées aux grandes ponctions évacuatrices.
de prévenir la PCD. Cependant, le coût de l’albumine
est élevé, et de nombreux essais ont comparé l’efficacité de thérapeutiques alternatives moins onéreuses
– colloïdes de synthèse ou vasoconstricteurs – à celle
de l’albumine. Une méta-analyse de ces études vient
d’être publiée (2).
Dans cette méta-analyse, M. Bernardi et al. ont inclus
17 essais randomisés (1 225 patients) publiés entre
1988 et 2010. Les critères de jugement retenus
étaient la PCD, l’hyponatrémie et la mortalité.
Comparativement aux thérapeutiques alternatives,
l’albumine diminuait significativement l’incidence de
niveau
de preuve
hez les patients atteints de cirrhose, la perfusion d’albumine a 3 indications validées : la
ponction d’ascite évacuatrice, l’infection du
liquide d’ascite (pour un sous-groupe de patients à
haut risque) et le syndrome hépato-rénal de type 1.
En termes de volumes de prescription, la ponction
d’ascite est de loin prédominante. Dans cette indication, la perfusion d’albumine vise à prévenir la
survenue d’une dysfonction circulatoire post-ponction (PCD). En effet, une ponction évacuatrice de
grand volume (≥ 5 litres) s’accompagne souvent
d’une baisse des résistances vasculaires périphériques
et d’une activation des systèmes rénine-angiotensine-aldostérone et nerveux sympathique, alors
même que les patients cirrhotiques avec ascite
présentent déjà des altérations hémodynamiques
marquées. Par convention, la PCD est définie par
une augmentation de l’activité rénine plasmatique
de 50 % ou plus. Cette complication serait associée
à une récidive plus rapide de l’ascite, à une augmentation de l’incidence de l’hyponatrémie et de l’insuffisance rénale, et à une diminution de la survie (1).
Il a été démontré qu’une perfusion d’albumine, à la
dose de 7 ou 8 g par litre d’ascite soustrait, permet
1
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014 |
17
EVIDENCE-BASED MEDICINE
Questions
non résolues
» À côté de l’effet d’expansion volémique, quels
sont les autres mécanismes d’action (vasculaires, myocardiques) de
l’albumine ?
» Comment peut-on
optimiser son utilisation (dose, répétition de
l’administration) ?
Hépatologie
la PCD, avec un odds-ratio (OR) à 0,39. Toutes les
analyses de sous-groupes donnaient des résultats
comparables (OR compris entre 0,26 et 0,43), quel
que soit le soluté de remplissage alternatif testé
(i.e. dextran, gélatine, hydroxyéthylamidon et sérum
salé hypertonique). De même, la survenue d’une
hyponatrémie était moins fréquente avec l’albumine
(OR = 0,58). Enfin, chez les patients qui avaient reçu
de l’albumine, la mortalité était significativement
plus faible que chez ceux ayant reçu un autre traitement (OR = 0,64). Ces résultats démontrent la
supériorité de l’albumine par rapport aux différentes
thérapeutiques alternatives évaluées jusqu’à présent
pour réduire la morbidité et la mortalité associées
aux grandes ponctions d’ascite.
Quelle en est la raison ? Dans cette méta-analyse,
l’incidence de la PCD était de 72 % en l’absence de
traitement, de 31 % avec les solutés de remplissage
autres que l’albumine, et de 15 % avec l’albumine.
Cela suggère que, à côté de l’effet d’expansion
Objectif oncologie
volémique, d’autres mécanismes doivent être
envisagés. De fait, l’albumine possède un ensemble
de propriétés physiologiques, notamment antioxydantes, anti-inflammatoires et de protection
endothéliale, qui sont susceptibles d’améliorer
la dysfonction circulatoire et la contractilité
cardiaque (3). De nombreux travaux sont en cours
afin de mieux comprendre le potentiel thérapeutique
de l’albumine chez les patients cirrhotiques.
■
Références bibliographiques
1. Ginès A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A et al. Randomized
trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic
patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology
1996;111(4):1002-10.
2. Bernardi M, Caraceni P, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin infusion
in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis
of randomized trials. Hepatology 2012;55(4):1172-81.
3. Quinlan GJ, Martin GS, Evans TW. Albumin: biochemical properties and therapeutic potential. Hepatology 2005;41(6):1211-9.
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