Bourdin

La Correction des
hypoalbuminémies en
réanimation
A. Bourdin, C. Lechiche, A. Severac
MONTPELLIER
Hypoalbuminémie(s)
Quelle définition ?
• < 35 g/l
<33 g/l
<30 g/L
• Extrêmes <20 g/l
<18 g/l <15g/l
• ↓ de 2,5 ou ↓ de 10 g/l après
l’admission
• ↓ de x %
• < à 50 % des protides totaux
Hypoalbuminémie
VOLEMIE
ETAT
NUTRITIONNEL
Mécanismes de l’hypoalbuminémie
hyperhydratation
hypercatabolisme
Pertes transcapillaires
Augmentation du
volume de
distribution
Hypoalbuminémie
Diminution de synthèse :
âge (-0,8g/L/10 ans)
acidose
IL6 – TNFa
Pourquoi utiliser l’albumine en
réanimation ? (1)
• Dans un but nutritionnel dans toutes les situations
d’hypercatabolisme
– sepsis sévère
– Brûlés +++
– Rubin CCM 1997 :
•
•
•
•
•
•
•
31 patients, albuminémie < 25 g/l, nutrition parentérale totale
16 = 25g albumine/j ; 15 = 100ml de sérum salé
 2 allergiques (1 dans chaque groupe)
 augmentation de l’albumine sérique chez les traités
 1 DC placebo / 2 DC albumine
 4 bactériémies : 1 placebo / 3 albumine
 11 pneumonies : 4 placebo / 7 albumine
– => pas de différence sur la morbidité et la mortalité
Pourquoi utiliser l’albumine en
réanimation ? (2)
• Dans un but de remplissage dans les hypovolémies
– The SAFE study investigators NEJM 2004
– Comparaison albumine à 4% et sérum salé 9 % sur le devenir à 28
jours
– 6997 patients = 3497 albumine + 3500 SS
– Pas de différence entre les 2 groupes sauf PVC à l’entrée (9 +/- 4,7
(A); 8,6 +/- 4,6 (S); p=0,03)
– À J 28 :
• pas de différence de mortalité (A/S RR = 0,9 (0,91-1,09)),
• nombre de jour passé en SI, nombre de jour total d’hospitalisation,
nombre de jour de VM, nombre de jour d’épuration extra rénale = idem
dans les 2 groupes
– Analyse en sous-groupes = trauma +/- lesion cérébrale, sepsis, SDRA
= pas de différence significative de survie entre A et S dans chacun
des sous-groupes; sauf ↑ de RR de DC dans le sous-groupe A des
patients traumatisés avec lésion cérébrale (RR=1,62 ; 1,12-2,34 ;
p=0,09)
COMPARAISON SSI vs. ALBUMINE
POUR LE REMPLISSAGE
SAFE study, NEJM 2004
30
ALBUMINE
SALE
25
20
15
10
5
0
DC
SURVIE
USI
SURVIE
HOSP
DUREE
USI
DUREE
HOSP
DUREE
VM
DUREE
EER
COMPARAISON SSI vs. ALBUMINE
POUR LE REMPLISSAGE
SAFE study, NEJM 2004
Mortalité à J28
ALBUMINE
SALE
50
%patients
40
*
30
20
10
0
TRAUMA
TRAUMA+TC
SEPSIS
SDRA
Courbe de survie
SAFE study, NEJM 2004
Risque relatif de DC dans les
deux groupes
SAFE study, NEJM 2004
Pourquoi utiliser l’albumine en
réanimation ? (3)
• Pour augmenter la pression oncotique
Mais pas de corrélation montrée chez le patient malade entre taux
d’albumine et pression oncotique
MC Blunt et all. Anaesthesia 1998
• Améliorer le transport protéique des traitements et des
hormones
Dans les rares études de pharmacologie, on note surtout une tendance à
l’accumulation des benzodiazépines +/- des neuroleptiques.
• Améliorer les échanges ioniques et l’équilibre acide-base
Pas de véritable étude
Pourquoi utiliser l’albumine en
réanimation ? (4)
• Corriger l’hypoalbuminémie pour elle-même
L’hypoalbuminémie est un facteur indépendant de
mortalité :
¤ JL Vincent et coll. Annals of surgery 2003
237(3):319-334
• Méta-analyse sur 90 études de cohorte
• Hypo-albuminémie : facteur de mauvais pronostic (analyse
multivariée)
• Ccl : chaque diminution de 10 g/l de l’albuminémie
–
–
–
–
 ↑ mortalité de 137%
 ↑ morbidité de 89%
 ↑ séjour en réa de 28%, ↑ séjour hospitalier de 71%
Indépendamment du statut nutritionnel et inflammatoire
¤ P. Goldwasser. J Clin Epidemiol 1997 50(6): 693-703
• Cependant, aucune étude n’a jamais démontré
de bénéfice à corriger une hypoalbuminémie
Effets secondaires sérieux
• Rapports des 10 plus grandes industries
pharmaceutiques 1998-2000
• Nombre de doses distribuées: 1.62.107
– Effets secondaires non fatals 198
– Fatals 13
– Soit 5.28 pour 106 doses (1.60-17.4 pour 106
doses).
– En augmentation par rapport à 1990-1997
(peu de rapports)
Br J Anaesth. 2003 Nov;91(5):625-30.
Qualités diverses de l’albumine
• 6 chocs anaphylactiques (stabilisants)
• Toxine botulique et SA4%
• SDRA
Clin Allergy. 1979 Jan;9(1):89-97
Arch Ophthalmol. 2003 Nov;121(11):1661
Br Med J 1996; i: 36-38 et Allergy 1995; 50: 179-183
• Hypotension sévère en postop (patients sous IEC)
Anaesth Intensive Care. 2001 Dec;29(6):591-4.
• Pas de notion sur les prions et autres (la pasteurisation utilisée
pourrait être insuffisante ?)
Transfusion 1998; 38: 690–9
• Effets inotropes négatifs de SA4% de certains laboratoires
pharmaceutiques
Intensive Care Med. 2000 Jul;26(7):1011-2.
• Lots contaminés par Enterobacter cloacae (3 septicémies,
116000 lots apparemment contaminés rappelés)
Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):35-40.
• Contamination par du cuivre, du calcium, et surtout de
l’ALUMINIUM
Contrib Nephrol. 1988;63:171-7.
N’oublions pas l’efficacité, le coût
Soluté
osmol.
(mosm/l)
Efficacité
Volémique
(%perfusé)
Durée
Mode
d’élimination
Coût
Ringer lactate
273
0.19
1-3h
Redistribution
E interstitiel
0,55 €
Albumine 4%
PFC
300
290
0.8
0.8
6-8h
6-8h
?
57€
Gélatines
Plasmion
Gelofusine
320
308
0.8-1
0.8-1
4-5h
4-6h
Enzymes
protéolytiques
2,5€
Dextran
Plasmacair 3.5%
Rhéomacrodex10%
280
315
1-1.2
1.7-1.9
4-5h
4-6h
Hepatic
dextranase
en H20 et C02
2,4€
HEA
Elohes
Hestéril
304
308
1-1.4
1-1.4
12-18h
4-8h
Amylase
7,8€
Human albumin administration
in critically ill patients:
systematic review of
randomised controlled trials
Cochrane Injuries Group
Albumin Reviewers
• Méta analyse.
• Toutes les études randomisées
d'administration d'albumine en
réanimation pour :
• Hypovolémie
• brûlés
• Hypo albuminémie
• 32 études analysées
• Analyse de la mortalité à la fin de la
période analysée pour chaque étude.
HYPO-ALBUMINEMIE
RISQUE RELATIF
En faveur de l’albumine
POIDS
RISQUE RELATIF
Contre l’albumine
PATIENTS BRULES
REMPLISSAGE
CONCLUSION
• Aucune preuve de l'efficacité de
l'albumine en réanimation.
• Doute sur une augmentation du risque de
mortalité chez les patients de
réanimation.
• Risque de décès chez les patients
traités par albumine 6% supérieur au
groupe contrôle.
Patient Survival after Human
Albumin Administration
A Meta-Analysis of
Randomized, Controlled Trials
Wilkes MM : Ann Intern Med
2001
Survie après albumine
• But : montrer que l'utilisation de
l'albumine est sans risque.
• Études randomisées comparant
l'albumine aux cristalloïdes, à un placebo
ou à de petite doses d'albumines.
• 55 études analysées.
• 5 études sur la correction de
l'hypoalbuminémie.
HYPOALBUMINEMIE
RR de décès
Brown : CCM 1988
1.46 (0.45 à 4.70)
Foley : Arch Surg 1990
1.43 (0.58 à 3.49)
Golub : CCM 1994
1.78 (0.69 à 4.56)
Rubin : CCM 1997
1.88 (0.19 à 18.60)
Subtotal
1.59 (0.78 à 1.81)
ALBUMINE
CONTROLE
RISQUE RELATIF DE DECES
Conclusion de la deuxième métaanalyse
• Pas d'augmentation de mortalité
retrouvée chez les patients
traités par albumine.
• Pas d'efficacité démontrée non
plus.
• Intérêt de ce traitement ?
CONCLUSION SUBJECTIVE
• L’hypoalbuminémie n’est pas définie de
manière homogène
• La correction de l’hypoalbuminémie ne
sert à rien quelle que soit l’indication
• Elle est même probablement dangereuse
• Elle est surtout très chère
• Elle va tous nous faire aller en prison à
cause des prions cachés dedans
Conclusion objective
• Les objectifs d’une correction
d’hypoalbuminémie doivent être clairement
définis: oncotique, remplissage, transport
médicamenteux…
• Les moyens sont relativement difficiles à
évaluer en particulier les patients sont
souvent sévères
• Nos adversaires ont quand même fait un bel
effort
• Mais vraiment merci de nous avoir donner le
« contre » c’est sympa.