diagnostic tomodensitometrique des fractures du bassin

DIAGNOSTIC TOMODENSITOMETRIQUE
DES FRACTURES DU BASSIN :
RECONNAÎTRE, CLASSER ET
RECONSTRUIRE
Miquel A, Lesavre A, Rocher L, Court C, Martin L, Menu Y
Service de Radiologie Centrale
Le Kremlin-Bicêtre - France
Les fractures du bassin peuvent atteindre les trois zones de
faiblesse que sont : en arrière, le sacrum et les articulations sacroiliaques ; latéralement, les cotyles ; en avant, les cadres
obturateurs. Traditionnellement le diagnostic reposait sur les
radiographies standard de face et de trois-quart. Aujourd'hui le
scanner est indispensable pour le bilan des fractures sacrées, ainsi
que des fractures comminutives et des lésions de l'arrière fond de
l'acetabulum. Les reconstructions multiplanaires constituent une
aide précieuse au diagnostic.
Cet enseignement propose une description des repères
anatomiques permettant d'identifier chacun des composants de
l'anneau pelvien, qui sont facilement retrouvés sur les clichés
standard et le scanner. Grâce à eux on peut élaborer un schéma
lésionnel précis.
FRACTURES ACETABULAIRES
La description des fractures
acétabulaires utilise la
classification de R. Judet et
E.Letournel qui repose sur une
conception anatomique de l'os
iliaque distinguant deux colonnes
antérieure et postérieure.
Ces deux colonnes sont
organisées autour d'une zone
anatomique centrale comprenant
le toit et l'arrière-fond de
l'acetabulum, et le cadre
obturateur, que l'on désigne sous
le terme de « no man's land », ou
« terrain vague ».
Portion de l'aile iliaque
reliée au sacrum
Colonne
antérieure
Colonne
postérieure
L'ensemble est relié au sacrum
par l'intermédiaire d'un segment
de l'aile iliaque comprenant la
berge iliaque de l'articulation
sacro-iliaque.
No man's land
FRACTURES ACETABULAIRES :
LES REPERES ANATOMIQUES
Repères radiologiques antérieurs :
aile iliaque
bord antérieur de l'acetabulum
ligne ilio-pectinée (détroit supérieur)
face
¾ alaire
¾ obturateur
Repères TDM antérieurs :
L'aile iliaque
Le bord antérieur de l'acetabulum
Repères TDM antérieurs :
Le bord antérieur de l'os iliaque
En TDM la ligne iliopectinée, notion purement radiologique, n'est pas individualisable.
Son équivalent est le bord antérieur de l'os iliaque, bien visible sur les coupes axiales
et sagittales.
Repères radiologiques postérieurs :
bord postérieur de l'acetabulum
ligne ilio-ischiatique
bord postérieur de l'os iliaque
face
¾ alaire
¾ obturateur
Repères TDM postérieurs :
Le bord postérieur de l'acetabulum
Le bord postérieur de l'os iliaque
Repères TDM postérieurs :
La surface quadrilatère
Le scanner explore la
totalité de la surface
quadrilatère ; c'est
l'équivalent TDM de la
ligne ilio-ischiatique.
Repères radiologiques du no man's land :
toit de l'acetabulum
cadre obturateur
U radiologique
face
¾ alaire
¾ obturateur
Repères TDM du no man's land :
Le toit de l'acetabulum
L'arrière-fond de l'acetabulum
Le scanner explore la totalité de l'arrière
fond alors que son équivalent en radiographie
standard, le U radiologique, représente
seulement les lignes tangentes à la partie
antérieure de la surface quadrilatère et à la
corticale de l'arrière-fond.
Repères TDM du no man's land :
Le cadre obturateur
Branche horizontale
du pubis
Corps du pubis
Branche ischio-pubienne
CLASSIFICATION DE
JUDET/LETOURNEL :
LES FRACTURES ELEMENTAIRES
Fracture de la paroi antérieure
- Elle détache la partie
antérieure de la surface
articulaire et un segment
de colonne antérieure
adjacent.
- Sur les coupes TDM
axiales le trait sagittal
ou oblique se termine
dans la branche
horizontale du pubis.
- Tous les repères
postérieurs sont intacts.
Fracture de la paroi postérieure
- Sur les coupes axiales,le
trait sagittal détache tout ou
partie de la paroi postérieure.
- Les repères antérieurs, le
bord postérieur de l'os
iliaque, le cadre obturateur
sont intacts.
- La tête fémorale peut se
luxer en arrière ou encore
venir s'impacter dans la
surface articulaire
postérieure : ces fractures
par impaction, bien visualisées
en TDM, sont importantes à
signaler car elles sont à
l'origine d'une incongruence
articulaire arthrogène.
Luxation postérieure de la tête
Fragments intra-articulaires
Fracture de la colonne antérieure
- Sur les coupes TDM axiales, le trait est frontal.
- Il part plus ou moins haut dans l'aile iliaque, coupe le toit et
l'arrière-fond avant de se terminer dans la branche
horizontale du pubis ou la branche ischio-pubienne.
-Les repères postérieurs sont intacts.
-Il peut exister un trait de refend dans la paroi antérieure
ou dans l'arrière-fond. Dans ce dernier cas la tête peut se
luxer en position trans-acétabulaire.
- Les fractures isolées de la colonne antérieure sont rares.
Le plus souvent elles s'associent à une fracture de la colonne
postérieure.
Fracture de la colonne antérieure
Trait frontal dans l'aile iliaque
Patient exploré
à 3 mois d'une
fracture
acétabulaire
traitée par
immobilisation
simple ; bilan
avant prothèse
totale de hanche.
Trait de refend dans
l'arrière fond avec luxation
trans-acétabulaire de la tête
Repères postérieurs intacts
Incongruence articulaire majeure
Fracture de la colonne postérieure
- Le trait est frontal. Sur les coupes
axiales
de haut en bas il se déplace de dehors en
dedans.
- Il part de la grande échancrure sciatique,
traverse l'arrière-fond et se termine dans
la branche ischio-pubienne.
- Dans les formes pures, tous les repères
antérieurs sont respectés.
Trait postérieur d 'une fracture
des deux colonnes
Fracture transversale pure
- Dans la forme pure il n'existe qu'un seul trait de
fracture transversal qui divise l'ilion en deux moitiés
supérieure (iliaque) et inférieure (ischio-pubienne). Selon
sa situation par rapport au toit on distingue des fractures
supra-, trans-, ou infra-tectales.
- Le trait interrompt d'avant en arrière le bord antérieur
de l'os iliaque et la ligne ilio-pectinée, la surface
acétabulaire, le bord postérieur de l'os iliaque. L'aile
iliaque et le cadre obturateur sont intacts.
- Fait capital qui permet de distinguer les fractures
transversales des fractures des deux colonnes : il existe
toujours une partie de la surface acétabulaire solidaire du
squelette axial par l'intermédiaire de l'aile iliaque et
l'articulation sacro-iliaque.
- Sur les coupes axiales de scanner le trait est sagittal ou
oblique et se déplace de dedans en dehors.
Fracture transversale pure
Intégrité de l'aile iliaque et du cadre obturateur
L'ilion est divisé en deux moitiés supérieure et
inférieure
L'acetabulum est en
continuité avec le
squelette axial par
l'intermédiaire de
l'aile iliaque et la
sacro-iliaque
Trait sagittal oblique croisant les deux colonnes
CLASSIFICATION DE
JUDET/LETOURNEL :
LES FRACTURES COMPLEXES
Les fractures complexes représentent l'association de deux au moins
des traits élémentaires précédemment décrits :
- Fracture en T = transversale + trait de refend vertical dans l'arrière–fond et le cadre
obturateur
- Transversale + paroi postérieure
- Colonne antérieure + hémi-transversale postérieure
- Colonne postérieure + paroi postérieure
- Fracture des deux colonnes
La fracture des deux colonnes mérite une description
particulière car elle est parfois difficile à distinguer de la
fracture transversale ou de la fracture en T. Elle doit être
reconnue et signalée car son traitement chirurgical est
particulièrement difficile.
- Elle associe une fracture de la colonne postérieure et un trait de refend antérieur dans
l'aile iliaque. L'ilion est divisé en deux moitiés antérieure et postérieure par un trait coronal.
- Sa particularité est que la surface acétabulaire est divisée en au moins 2 fragments
solidaires des deux colonnes fracturées ; en conséquence, aucun segment de l'acetabulum ne
reste en continuité avec le squelette axial. C'est ce qu'on appelle « l'acetabulum flottant ».
- Sur les coupes TDM axiales, le trait qui parcourt l'aile iliaque est frontal, séparant un
fragment antérieur et un fragment postérieur relié au sacrum par l'articulation sacro-iliaque.
Ce fragment postérieur se termine en pointe sans jamais rejoindre la surface articulaire :
c'est la traduction TDM du signe de l'éperon décrit en radiographie standard sur le ¾
obturateur.
- Sur les coupes passant par la tête, l'acetabulum est divisé en 3 fragments ; le premier
appartient à la colonne antérieure, le deuxième à la colonne postérieure, le troisième
correspond au segment d'os iliaque resté en place.
- Le trait se termine dans la branche ischio-pubienne.
Fracture des deux colonnes
Le segment d'aile iliaque relié au sacrum
se termine en pointe (signe de l'éperon)
La surface acétabulaire est séparée
du squelette axial (acetabulum flottant)
Trait frontal séparant l'ilion en deux
moitiés antérieure et postérieure
Quelques règles simples
aident à l'interprétation des coupes TDM
dans les fractures complexes
1° Les éléments intacts sont aussi importants à noter que les structures lésées.
2° La direction du trait : frontal dans les fractures des colonnes, sagittal dans les
fractures transversales.
3° Fracture de l'aile iliaque = atteinte de la colonne antérieure. Celle-ci peut être isolée
ou associée à une hémi-transversale postérieure ou à une fracture de la colonne
postérieure.
4° Fracture du cadre obturateur = élimine une fracture tranversale et les fractures de
paroi. Il peut s'agir soit d'une fracture en T, soit d'une fracture de colonne.
5° Devant une atteinte complexe associant des traits sur les deux colonnes, suivre le
segment d'aile iliaque relié au sacrum par la sacro-iliaque ; s'il est en continuité avec
l'acetabulum, c'est une transversale. Dans le cas contraire c'est une fracture des deux
colonnes avec acetabulum flottant.
Fractures de l'anneau
pelvien
Classification de Tile des fractures de
l'anneau pelvien
• La classification des fractures la plus utilisée est celle de
Tile1.
• TYPE A : Continuité osseuse (2 os coxaux et sacrum) et
ligamentaire (ligaments sacro iliaques) de l'arc postérieur
respectée. Lésions stables.
Ligaments sacroiliaques
Classification de Tile des fractures de
l'anneau pelvien
• TYPE A : Continuité osseuse et ligamentaire de
l'arc postérieur respectée. Lésion stable.
Fracture isolée de l 'aile iliaque droite
Classification de Tile des fractures de
l'anneau pelvien
• TYPE A : Continuité osseuse et ligamentaire de
l'arc postérieur respectée. Lésion stable.
Fracture isolée de la branche ischiopubienne droite
Classification de Tile des fractures de
l'anneau pelvien
• TYPE B : Rupture
incomplète de l'arc
postérieur : instabilité
rotatoire.
• Lésion partiellement
stable : maintien partiel de
la continuité ostéoligamentaire postérieure.
• Mécanisme : choc latéral ou antéropostérieur.
Classification de Tile des fractures de
l'anneau pelvien
• TYPE B : partiellement stable (instabilité
rotatoire autour d'un axe vertical).
Luxation incomplète da l'articulation sacroiliaque gauche avec fracture incomplète de l 'aileron sacré gauche:
maintien partiel de la continuité ostéoligamentaire postérieure
Fracture de la branche ischiopubienne homolarérale associée
Classification de Tile des fractures de
l'anneau pelvien
• TYPE B
Reconstruction MIP
Luxation incomplète da l'articulation sacroiliaque gauche avec fracture incomplète de l 'aileron sacré gauche
Fracture de la branche ischiopubienne homolarérale associée
Classification de Tile des fractures de
l'anneau pelvien
• TYPE C : Rupture complète de l'arc postérieur.
Lésion instable.
• Mécanisme de cisaillement vertical.
Classification de Tile des fractures de
l'anneau pelvien
• TYPE C : Rupture complète de l'arc postérieur.
Lésion instable.
Rupture complète de l 'arc postérieur associée à une fracture du cadre obturateur
A VOUS DE JOUER …
Cas n° 1
• Fracture du cadre obturateur : c'est soit une
fracture en T, soit une fracture de colonne.
• Trait frontal dans l'aile iliaque : il y a une atteinte
de la colonne antérieure.
• Sur les coupes sagittales l'ilion est divisé en deux
moitiés antérieure et postérieure.
• Signe de l'éperon sur les coupes axiales +
acetabulum flottant.
FRACTURE DES DEUX COLONNES
(l'ostéosclérose focalisée de la tête fémorale
correspond à une ostéonécrose aseptique préexistante)
Cas n° 2
• Disjonction sacro-iliaque gauche + fracture de la
berge iliaque de l'articulation.
• Fracture des deux branches ischio-pubiennes.
• Fracture de la branche horizontale du pubis
gauche.
LESION DE TYPE C DE TILE
REFERENCES
1° Strauss C, Palau R. Fractures du bassin. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic
31-041-A-10, 1996, 19p.
2° Jouffroy P. Diagnostic lésionnel des fractures du cotyle. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 2001,
p.97-122.
3° Letournel E. Traitement chirurgical des fractures du cotyle. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris),
Techniques chirurgicales- Orthopédie-Traumatologie. 44250, 1991, 30 p.
4° Brandser E, Marsh JL. Acetabular fractures : easier classification with a systematic approach.
AJR 1998, 171 : 1217-1228.
5° Tile M (1995) Fractures of the pelvis and acetabulum. Williams and Wilkins, Baltimore.
6° Theumannn NH, Verdon JP, Moushine E, Denys A, Schnyder P, Portier F. Traumatic injuries : imaging of
pelvic fractures . Eur Radiol (2002) 12 : 1312-1330.