Télécharger le poster (PDF)
publicité
Définition: On appelle masse médiastinale tout processus occupant l’espace médiastinal développé aux dépens des éléments du médiastin ou empruntant le médiastin pour se développer. Nous avons éliminé de notre étude les pseudomasses en rapport avec une ectasie vasculaire. Les masses médiastinales chez l’enfant sont rares et sont le plus souvent bénignes et leur découverte est fortuite dans un tiers des cas. Elles posent étiologique. un problème de diagnostic positif et l’étape initiale dans l’approche diagnostique: distinguer une opacité médiastinale d’une opacité pleuropulmonaire sur une Radiographie du thorax. L’opacité médiastinale doit répondre à certains critères : une tonalité hydrique, à limite externe nette et à limite interne noyée dans l’opacité du médiastin, se raccordant en pente douce. La deuxième étape: localiser la masse au niveau des différents compartiments du médiastin : antérieur, moyen et postérieur. rieur Signes radiologiques: le signe de la silhouette, le signe de la convergence du hile, le signe de recouvrement du hile, le signe cervicothoracique, le signe de l’iceberg (thoraco-abdominal), le signe de l’attraction de l’œsophage et les modifications des bandes et des lignes du médiastin Les limites du cliché du thorax: thorax les petites lésions dont leur diagnostic est souvent fait devant les modifications des bandes et des lignes du médiastin une volumineuse masse qui pose un double problème : Localisation parenchymateuse ou médiastinale Topographie dans le médiastin L’échographie thoracique: Deuxième examen à pratiquer Chaque fois que la topographie de la lésion le permet. Très sensible dans la détection des masses du médiastin antérieur. Facilement réalisable en cas de lésion prés de l’apex pulmonaire ou une lésion de l’espace inframédiastinal postérieur. Elle permet de confirmer la nature kystique ou solide d’une lésion. La tomodensitométrie (TDM): Technique de choix.+++ Elle permet de: * Préciser la topographie exacte de la lésion selon la classification de Heitzman (neuf territoires). * Étudier la densité. * Effectuer un bilan lésionnel. La distinction entre une masse médiastinale, pleurale ou pulmonaire peut être un problème diagnostique difficile chez l’enfant dont le médiastin est pauvre en graisse. La TDM est beaucoup plus performante que la radiographie standard pour résoudre ce problème grâce à l’analyse essentiellement de l’interface entre la masse et le poumon. Lorsqu’elle est lisse et régulière la masse est médiastinale. L’imagerie par résonance magnétique (IRM): Trouve son intérêt dans: * l’exploration des masses du médiastin postérieur pour rechercher une extension endocanalaire. * l’étude des rapports des masses médiastinales avec les structures vasculaires et dans la recherche du résidu thymique au cours des lymphomes. L’approche étiologique d’une masse médiastinale est facilitée par la détermination de son siège et de sa nature. Radiographie de thorax Un élargissement du médiastin en « cheminé » avec des limites externes polycycliques sans modification de forme en fonction de la position ou de la respiration, associé à un épanchement pleural Des adénopathies médiastinales au cours des lymphomes. Une opacité médiastinale antérosupérieure non compressive de forme et de taille variable avec le temps respiratoire et/ou la position associée à certains signes sémiologiques (le signe de la voile latine, le signe de la vague, le signe du raccordement, le signe du recouvrement hilaire) Une hypertrophie bénigne du thymus. Une opacité cervicomédiastinale avec changement de forme lors des modifications positionnelles Un lymphangiome kystique cervicomédiastinal. Une opacité unique du médiastin moyen sous la carène latéralisée légèrement à droite plus adjointe au hile droit qu’au hile gauche. Un kyste bronchogénique médiastinal Une opacité médiastinale postérieure ou moyenne inférieure et latéralisée à droite avec une anomalie vertébrale et une empreinte extrinsèque sur le transit oesophagien. Une duplication oesophagienne. Une masse médiastinale postérieure avec des calcifications tumorales punctiformes, multiples ou grossières associée parfois à des invasions et des érosions osseuses. Une tumeur neurogène. Échographie thoracique Une opacité médiastinale antérosupérieure finement échogène et homogène avec des contours variables avec la respiration et sans signes de compression. Une hypertrophie physiologique du thymus. Une masse cervicomédiastinale de nature kystique parfois hétérogène, contenant des cloisons vascularisées. Un lymphangiome kystique. Une masse médiastinale antérieure échogène et hétérogène associée à un épanchement pleural et/ou péricardique. Un lymphome médiastinal. Une masse médiastinale postérieure de nature tissulaire homogène ou hétérogène. Une tumeur neurogène. Une lésion kystique médiastinale moyenne uniloculaire à paroi fine et à contenu échogène. Un kyste bronchogénique. TDM thoracique Des adénopathies médiastinales antérieures bilatérales, asymétriques et de densité spontanée basse, parfois compressives, associées à un épanchement pleural et/ou péricardique. Des lymphomes médiastinaux. Une masse tissulaire de l‘espace rétrosternal préaortocave homogène ne se rehaussant pas après injection intraveineuse du PDC et non compressive. Une hypertrophie physiologique du thymus. Une masse cervicomédiastinale de densité liquidienne homogène ou hétérogène avec des cloisons qui se rehausse après injection du PDC. Un lymphangiome kystique. Une masse liquidienne sous-carinaire droite, parfois de densité élevée sans paroi propre individualisable. Un kyste bronchogénique. Par contre si elle est en contact très intime avec l’œsophage avec une paroi plus épaisse qui se rehausse. Une duplication oesophagienne. Une masse tissulaire de la gouttière costovertébrale ou de l’espace cervicomédiastinal associée ou non à des fines calcifications et des érosions osseuses. Une tumeur neurogène. IRM thoracique L’IRM thoracique est capable de montrer: Une extension neurogènes+++ endocanalaire dans les tumeurs Des cloisons dans le lymphangiome kystique avec parfois une anomalie vasculaire veineuse associée Un résidu thymique d’un lymphome médiastinal. Ainsi une démarche diagnostique cohérente simple peut nous aider à établir un diagnostic étiologique d’une masse médiastinale chez l’enfant pour une prise en charge adéquate. La tumeur tissulaire du médiastin antérieure constitue la situation la plus difficile dont le diagnostic étiologique peut être apporté par la biopsie guidée par l’imagerie ou par la biopsie chirurgicale. Pour les autres masses, le diagnostic définitif est basé sur les constatations peropératoires et les données de l’examen anapathologique.
