Médiastin antérieur


Connaitre la radio anatomie normale du médiastin
antérieur

Rappel anatomique du thymus normal

Localiser une lésion dans le médiastin antérieur

Connaitre la gamme lésionnelle en fonction :
compartiment, comportement et fréquence++
Rappel anatomique
Limites du médiastin
Latéralement
Bords de la silhouette cardio-vasculaireplèvre médiastinale
Antéropostérieure
Avant: Plastron sterno-costal
Postérieur: rachis T1-L1
Supéro-inférieure
Haut: défilé cervico-thoracique
Bas : diaphragme
Division du médiastin dans
le plan sagittal
selon Felson
gouttière costovertébrale
bord antérieur de la trachée
Médiastin
antérieur
Médiastin
postérieur
face postérieure
du sternum
bord postérieur du
cœur
Médiastin
moyen
Médiastin antérieur
Limité en avant par le bord postérieur du sternum et
en arrière par la face antérieure du péricarde
Etage supérieur : loge thymique.
Étage moyen : naissance des gros vaisseaux de la
base du cœur.
Étage inférieur : cœur, péricarde
Il contient thymus, graisse, ganglions, vaisseaux
mammaires et +/- parathyroïde-thyroïde
Thymus normal
Organe du médiastin antéro-supérieur et
antéro- moyen
 Organe lympho épithélial
 Forme triangulaire, bords réguliers droits
ou concaves
 Involution graisseuse avec l’âge, reliquat
visible jusqu’à 40-45 ans
 Epaisseur : 18mm avant 20 ans, 13mm
après 20 ans

Thymus normal
Les lignes médiastinales
Les lignes médiastinales représentent des
interfaces entre les structures médiastinales
opaques et le parenchyme pulmonaire clair
 Ne sont pas constamment visibles
 Ligne para aortique, ligne para trachéale
droite, ligne para azygo œsophagienne++

Classées en lignes vraies (air/air) et
bords (organe/air). Elles sont un reflet
remarquable de l’anatomie interne du
compartiment médiastinal concerné,
ainsi leurs analyse sur le cliché simple
doit être systématique.
Les lignes médiastinales
1
3
5
2
4
6
1:Ligne médiastinale postérieure et 2:antérieure. 3:Ligne para trachéale
droite. 4:Ligne para-aortique. 5:Ligne para-azygo-oesophagienne.
6:Lignes para vertébrales.
Les lignes
médiastinales
ligne médiastinale
antérieure
ligne médiastinale
postérieure
(inconstante)
ligne para-vertébrale
droite et gauche
Les lignes
médiastinales
Bande latérotrachéale droite
Bande latérotrachéale gauche
Ligne para-azygooesophagienne
Ligne para-aortique
Particularités

Large spectre anatomo-pathologique

Interventions de plusieurs spécialités

Topographie antérieure des les lésions
médiastinales chez l’adulte représente 52% des
tumeurs du médiastin versus 63% de topographie
postérieure chez l’enfant.
Circonstance de découverte
I.
Les tumeurs médiastinales se manifestent le
plus souvent par une symptomatologie
d’emprunt en rapport avec leur
retentissement (compression, infiltration,
irritation) sur les différentes structures
anatomiques du médiastin: syndrome
thoracique médiastinal
II. Découverte fortuite
III. Syndrome extra thoracique : gynécomastie,
myasthénie, syndrome paranéoplasique,
adénopathies périphériques, marqueurs
tumoraux élevés.
But de l’imagerie

Reconnaitre la lésion

Topographie: Localiser une lésion dans le
médiastin antérieur par compartiment: lésions
pré vasculaires et lésions de l’angle
cardiophrénique.

Caractéristiques: Etude en fonction de la
densité, tissulaire, graisseuse, liquidienne..
tenir compte du développement préférentiel
de certaines tumeurs dans certains territoires et
réfléchir en fonction de la fréquence ++
But de l’imagerie

Extension et analyse les rapports de la lésion

Etablir un bilan d’extension et de résécabilité:
(reformatage 3D- séquences coronales et
sagittales en IRM) pour orienter le choix de la voie
d’abord pour le chirurgien (médiastinotomie,
médiastinoscopie ou thoracoscopie)

Guider une éventuelle biopsie
Moyens d’imagerie
Radiographie thoracique standard




Examen de base de l’imagerie du thorax
Fournit des éléments-clés de l’orientation du
diagnostic topographique et étiologique d’une masse
médiastinale
L’analyse systématique des contours externes du
médiastin nécessite une parfaite réalisation technique
des clichés, en haute tension et suffisamment
pénétrés.
Le refoulement et la déformation des lignes
médiastinales sont toujours pathologiques et
permettent de déceler ou de localiser un processus
pathologique.
Radiographie thoracique standard
Syndrome médiastinal radiologique
Opacité hydrique le plus souvent +/homogène à limite externe nette,
continue car recouverte par la plèvre
 Convexe vers le poumon
 Raccord en pente douce avec le
médiastin
 Limite interne invisible car noyée dans le
médiastin

TDM+++

Meilleure technique d'exploration des
masses médiastinales avec excellente
sensibilitée

Diagnostic topographique précis : siège
de la lésion, son extension et les rapports

Mesure des densités sans et avec
contraste

Extension loco-régionale
Bilan pré opératoire (résécabilité) et
guidage des biopsies

IRM
Grande résolution en contraste
 Possibilité d’une étude multi planaire
 Recherche des extensions intracardiaques ou
péricardiques
 Évaluation une extension à la paroi, diaphragme
 Certaines contre indication à la TDM( grossesse,
insuffisance rénale)

Ponction biopsie trans thoracique


Sous TDM ou ultrasons
L'utilisation d'une aiguille de
gros calibre type Tru-Cut
permet d'obtenir des
fragments de grande taille
représentatifs avec possibilité
d'obtenir un diagnostic valable.
TEP TDM



Rôle dans Surveillance post
thérapeutique: récidive ou fibrose
Grande sensibilité dans les
lymphomes agressifs
Exploration du corps entier
Première étiologie des masses du médiastin
(moyen++).
 Bénigne ou maligne.
 Petit axe supérieur à 10mm (8mm-diaphragme)
 Etiologies diverses : Lymphome : (Hodgkin++,
LMNH : caractère asymétrique).
 Métastases : poumon++, sein, œsophage..
 Tuberculose-sarcoïdose
 Prendre en compte des critère de taille,
morphologie et localisation

Lymphome





Présence d’adénopathies dans 85% des cas
Présence d’un épanchement pleural dans 15 à
30% des cas.
Tumeur du jeune adulte
Biopsie d’une adénopathie accessible
Vérification du contenu d’un résidu tumoral
après chimiothérapie est souvent évaluée par le
TEP-scan
Métastase
Cancer bronchique++
Sein, oesophage
Tuberculose
Caractère souvent nécrotique non
spécifique+-Ca²+
Asymétrie
Atteinte parenchymateuse ++
Sarcoïdose
Caractère symétrique
Pas de signe de compression
+/-Atteinte parenchymateuse
En continuité avec la thyroïde
 Asymétrique
 Spontanément dense
 Prise de contraste intense
rapide et prolongée. Pas

d’injection de contraste iodé si
traitement par Iode*


Souvent calcifié
Représente 5 à 10% des tumeurs
médiastinales
Imagerie doit permettre un bilan
pré opératoire:
 Rapports avec la trachée,
œsophage et vaisseaux
 Recherche une malformation
vasculaire (Lusoria)
 Existence du lobe controlatéral
 L'extrémité inférieure du goitre
Contexte d’hyper parathyroïdie
 80% des localisations : médiastin antérieur
 Taille: 1 à 2 cm le plus souvent
 Bilan de référence : échographie
 Scintigraphie au MIBI
 Scanner dynamique : bilan pré opératoire.
 Lésion hypervascularisée avec Wash out (20%)
 TDM a une sensibilité de 47 % et l'IRM de 76 %.

Thymome
Age: 40-50 ans,
 Asymptomatique, myasthénie (35%), 15% des
myasthénique ont un thymome.
 30 à 35% des thymomes sont bénins.
 Rehaussant modéré +/- Ca²+. Aspect parfois lobulé
 Aspect variable en IRM : souvent un signal
hétérogène en pondération T2.
 Diagnostic bénin versus malin souvent difficile

Carcinome thymique
Age: 60 ans
 Symptomatologie locale, métastases (poumon, os,
foie)
 Mauvais pronostic
 L’imagerie TDM-IRM doit rechercher des signes
d’agressivités: contours, capsule, contenu,
adénopathies, envahissement vasculaire,
rehaussement..

L’imagerie TDM-IRM permet le bilan d’extension
des TET: classification histo clinique de Masaoka
 Diagnostic difficile avec hyperplasie thymique
intérêt de séquence de déplacement chimique
 Classification de l’OMS en 6 types a une valeur
pronostique

Thymolipome
Dystrophies thymiques rares qui peuvent être très
volumineuses (jusqu’à 20cm)
 Il se moule sur les structures médiastinales et peut
simuler une cardiomégalie
 5 % des tumeurs thymiques
 Contenu graisseux associé à des septas fibreux et
à du tissu thymique

Thymome bénin
Carcinome thymique
Epanchement pleural et
métastases pleurales
Traitement des thymomes
Tumeur encapsulée: chirurgie radicale--Radiothérapie si R1
 Tumeur invasive: exérèse chirurgicale maximale
—radiothérapie adjuvante
 Tumeur évoluée: chimiothérapie (radiochimiothérapie ) néo adjuvante, chirurgie puis
radiothérapie .

Pronostic des thymomes
Dépend :
 Type histologique+
 Degré d’invasivité++
 L’extension tumorale+++
 De la qualité de l’exérèse chirurgicale++++
15% des tumeurs médiastinales antérieures
 60% des TG extra gonadiques
 80% des tumeurs germinales sont bénignes,
dominées par le tératome bénin.
 Les autres sont les tumeurs séminomateuses et
non séminomateuses


Age moyenne: 40 ans (1- 73), prédominance
masculine

Tératome bénin : masse bien limitée,
globalement graisseuse renfermant des
différentes composantes : solide, liquide et
calcique (os et dents).

Tératome malin : contours irréguliers.
Prédominance masculine. Hétérogène
contenant des zones de nécrose ou
d’hémorragie. Il peut contenir un contingent
graisseux dans 40% des cas.


Diagnostic : combinaison d'une biopsie
(transcutanée/chirurgicale), et marqueurs tumoraux
(AFP et BHCG).

Augmentation des alfa-foetoprotéines dans les
séminomes et des béta-HCG dans les tératomes malins
et les choriocarcinomes.

Bilan d’extension en cas de lésion maligne par
TDM(IRM) cérébrale-TAP. Echographie hépatique et
scintigraphie osseuse
*Exclure une tumeur testiculaire primitive chez les hommes (clinique-Echographie)
*Marqueurs tumoraux négatifs n’excluent pas la malignité
Tératome bénin
Tumeur germinale séminome
Tératome malin
Traitement des tumeurs germinales



Tératome mature: chirurgie seule
Tératome immature: chirurgie seule si bas grade,
chimiothérapie puis chirurgie si haut grade.
Séminome: radio-chimiothérapie ++, chirurgie
des résidus.
Nécessité d’une RCP
Diagnostics différentiels des lésions du
médiastin antérieur
- Kyste bronchogénique
- Tumeur du nerf récurrent gauche
- Lipome
- Lymphangiome
- Kyste hydatique
Kyste pleuro péricardique
Angle droit++
 0-20 UH, forme ronde, triangulaire sans prise de
contraste.
 7 % des tumeurs médiastinales
 Siège surtout dans l’angle cardio-phrénique droit.

Hernie diaphragmatique
Congénitale, iatrogène, traumatique
 Hernie de Morgani: défect antérieur et
médian
 Asymptomatique
 Formation graisseuse contenant des
vaisseaux mésentérique, en continuité
avec la graisse sous-diaphragmatique
ou parfois ascension des organes
abdominaux

Amas graisseux péricardiques
Fréquents de densité en TDM et de
signa l en IRM caractéristiques
 sont très fréquents.

Critères diagnostiques d’une lésion du
médiastin antérieur
Age
Signes cliniques
Topographie
Caractéristiques radiologiques
Lignes du médiastin
(Radiographie standard: Rx)
Compartiment
( TDM++, IRM, Rx)
Comportement
(TDM++, IRM)

La connaissance de l’anatomie du médiastin antérieur est
un préalable indispensable à l’analyse pertinente des
données de l’imagerie.

La radiographie thoracique fournit des éléments-clés de
l’orientation du diagnostic topographique et étiologique.

La TDM ++et l’IRM permettent une analyse précise de la
topographie et une approche de la composition tissulaire
des lésions qui, avec la clinique, sont la base du diagnostic
étiologique.

Elles permettent également d’effectuer bilan préopératoire
exhaustif répondant aux attentes du chirurgien