L Impact pronostique de l’atteinte médiastinale dans les cancers avancés de l’ovaire

8 | La Lettre du Gynécologue • n° 354 - septembre 2010
Quoi de neuf en onco-gynécologie ?
DOSSIER
Impact pronostique de
l’atteinte médiastinale dans
les cancers avancés de l’ovaire
Prognostic impact of mediastinal extension in advanced
ovarian carcinoma
A.S. Bats1, 2, 3, C. Bensaid1, F. Hugonnet2, 4, C. Huchon 1, 2, M. Faraggi 2, 4, F. Lécuru 1, 2, 3
L
a tomographie par émission de positron (TEP)
est un examen fondé sur l’augmentation du
métabolisme du glucose des tumeurs malignes,
utilisant comme marqueur le fluoro-2-déoxy-D-
glucose. Elle peut être couplée à un scanner afin
de corréler l’hypermétabolisme à une localisation
précise (1). Sa place dans le cancer de l’ovaire va
grandissante ces dernières années : les principales
indications portent sur la stadification initiale –
même si la carcinose en constitue une limite (2-4) –,
l’évaluation de la réponse initiale à la chimiothérapie
et en fin de traitement (5), les récidives (6, 7), mais
également l’aide à la prise en charge (8, 9). L’essor
de la TEP dans le cancer de l’ovaire nous amène à
découvrir de plus en plus de lésions médiastinales
jusqu’à présent négligées. Cela soulève les questions
de leur prise en charge et leur impact pronostique.
Objectif
Notre étude évaluait la valeur pronostique des
atteintes médiastinales découvertes à la TEP lors
du bilan initial des cancers avancés de l’ovaire.
Matériel et méthodes
Nous avons mené une étude prospective mono-
centrique observationnelle du 1er janvier 2006 au
31 mars 2008 portant sur des patientes atteintes
d’un cancer de l’ovaire avancé (stades FIGO III et IV).
Les critères d’inclusion comportaient la réalisation
d’un dosage du Ca 125 (carbohydrate antigen), d’un
scanner thoraco-abdomino-pelvien et d’une TEP
avant l’intervention. Les critères de non-inclusion
étaient l’absence d’évaluation chirurgicale.
La survie globale (SG) et la survie sans récidive (SSR)
étaient étudiées selon le modèle de Kaplan-Meier
et comparées selon le test du log-rank. Les hazard
ratios (HR) étaient calculés avec leur intervalle de
confiance à 95 % (IC95).
Résultats
Sur les 53 patientes (âge moyen : 64 ans) incluses
dans l’étude, 38 étaient au stade III et 15 au stade
IV. Le type histologique était principalement repré-
senté par les adénocarcinomes séreux. Les autres
caractéristiques tumorales sont rapportées dans
le tableau. Dix-neuf patientes présentaient une
atteinte médiastinale à la TEP.
Seize patientes (30 %) ont subi une chirurgie initiale,
dont 14 avec cytoréduction complète (87 %), et 28
patientes (51 %) ont subi une chirurgie d’intervalle,
dont 21 avec cytoréduction complète (75 %). Une
cytoréduction complète était significativement plus
souvent observée en l’absence d’atteinte médiasti-
nale (79,4 % versus 42,1 % ; p = 0,006).
Concernant l’impact à long terme, la cytoréduction
complète avait un impact sur la SG des patientes en
1. Chirurgie gynécologique et cancé-
rologique, hôpital européen Georges-
Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris.
2. Université Paris-Descartes,
faculté de médecine, Paris.
3. Inserm UMR-S 747, Paris.
4. Médecine nucléaire, hôpital euro-
péen Georges-Pompidou, 20, rue
Leblanc, 75015 Paris.
Tableau. Caractéristiques tumorales dans la population totale et chez les patientes ayant
une atteinte médiastinale.
Population totale
(n = 53)
Patientes avec atteinte
médiastinale (n = 19)
Stade FIGO
III
IV
38
15
8
11
Type histologique
Adénocarcinome papillaire séreux
Adénocarcinome indifférencié
Adénocarcinome endométrioïde
Adénocarcinome mucineux
35
15
2
1
14
3
1
1
Références
bibliographiques
1. Ak I, Stokkel MP, Pauwels EK.
Positron emission tomography with
2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose
in oncology. Part II. The clinical
value in detecting and staging
primary tumours. J Cancer Res
Clin Oncol 2000;126(10):560-74.
2. Drieskens O, Stroobants S, Gysen
M, Vandenbosch G, Mortelmans
L, Vergote I. Positron emission
tomography with FDG in the
detection of peritoneal and retro-
peritoneal metastases of ovarian
cancer. Gynecol Obstet Invest
2003;55(3):130-4.
3. Kitajima K, Murakami K, Yama-
saki E et al. Diagnostic accuracy
of integrated FDG-PET/contrast-
enhanced CT in staging ovarian
cancer: comparison with enhanced
CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2008;35(10):1912-20.
4. Turlakow A, Yeung HW, Salmon
AS, Macapinlac HA, Larson SM.
Peritoneal carcinomatosis: role
of (18)F-FDG PET. J Nucl Med
2003;44(9):1407-12.
5. Schwarz JK, Grigsby PW,
Dehdashti F, Delbeke D. The
role of 18F-FDG PET in assessing
therapy response in cancer of the
cervix and ovaries. J Nucl Med
2009;50(Suppl.1):64S-73S.

La Lettre du Gynécologue • n° 354 septembre 2010 | 9
Résumé
Références
bibliographiques
chirurgie première comme en chirurgie d’intervalle
(figure 1). La SG était significativement diminuée en
cas d’atteinte médiastinale (figure 2). Onze décès
sont survenus dans la cohorte, dont 8 concernaient
des patientes avec atteinte médiastinale.
La SG des patientes avec atteinte médiastinale était
bien meilleure en cas de chirurgie de cytoréduction
complète (figure 3).
La tomographie par émission de positron (TEP) occupe une place de plus en plus importante dans les cancers
de l’ovaire, notamment dans l’évaluation des atteintes médiastinales. La TEP permet de découvrir de plus en
plus de lésions jusque-là indétectables.
Mots-clés
Cancer de l’ovaire
TEP
Atteinte médiastinale
Keywords
Ovarian carcinoma
PET scan
Mediastinal extension
Figure 1. Survie globale en fonction de la cytoréduction complète (R0) ou
non (R1/non résécable) en chirurgie première ou en chirurgie d’intervalle.
Hazard ratio : 8,2 ; IC95 : 2,1-31,6.
0
123 4
0
0,25
0,50
0,75
1
RO
R1/ou non
résécable
Temps
0
123 4
0
0,25
0,50
0,75
1
Atteinte médiastinale : 0
Atteinte médiastinale : 1
Temps
Figure 2. Survie globale en fonction de l’atteinte médiastinale.
Hazard ratio : 5,2 ; IC95 : 1,3-19,8.
0
123
0
0,25
0,50
0,75
1
RO
R1/ou non
résécable Temps
Figure 3. Survie globale des patientes avec atteinte médiastinale en
fonction du résidu chirurgical (R0 versus R1/non résécable).
Hazard ratio : 5,3 ; IC95 : 1,0-28,8.
0
123
0
0,25
0,50
0,75
1
Atteinte médiastinale : 0
Atteinte médiastinale : 1 Temps
4
Figure 4. Survie sans récidive en fonction de l’atteinte médiastinale.
6. Havrilesky LJ, Kulasingam SL,
Matchar DB, Myers ER. FDG-PET
for management of cervical and
ovarian cancer. Gynecol Oncol
2005;97(1):183-91.
7. Ruiz-Hernandez G, Delgado-
Bolton RC, Fernandez-Perez C,
Lapena-Gutierrez L, Carreras-
Delgado JL. Meta-analysis of the
diagnostic efficacy of FDG-PET in
patients with suspected ovarian
cancer recurrence. Rev Esp Med
Nucl 2005;24(3):161-73.
8. Bristow RE, del Carmen
MG, Pannu HK et al. Clinically
occult recurrent ovarian cancer:
patient selection for secondary
cytoreductive surgery using
combined PET/CT. Gynecol Oncol
2003;90(3):519-28.
9. Smith GT, Hubner KF, McDonald
T, Thie JA. Cost Analysis of FDG PET
for managing patients with ovarian
cancer. Clin Positron Imaging
1999;2(2):63-70.
Enfin, le délai de SSR était comparable
entre les deux groupes (figure 4).
Discussion et
conclusion
D’après cette étude, l’atteinte médias-
tinale détectée lors de la TEP paraît
corrélée à la probabilité d’effectuer
une cytoréduction complète et à
la SG, quelle que soit la chirurgie
réalisée. De plus, en cas de chirurgie
complète, l’atteinte médiastinale
conserve un impact pronostique. Ainsi,
si la TEP permet de diagnostiquer
des localisations médiastinales chez
des patientes atteintes de cancer de
l’ovaire, la prise en compte thérapeu-
tique de cette donnée reste incertaine,
puisqu’il n’existe à notre connaissance
aucune autre étude sur ce sujet.
La principale limite de ce travail est le biais possible
lié à une moindre agressivité thérapeutique en cas
d’atteinte médiastinale.
En conclusion, l’impact de l’atteinte médiastinale
découverte à la TEP lors du bilan d’extension d’une
patiente atteinte de cancer de l’ovaire reste incer-
taine. Une comparaison entre la TEP et la médias-
tinoscopie pourrait être intéressante. ■