Syndromes médiastinaux - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens

Séméiologie respiratoire.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
SYNDROME MEDIASTINAUX
- Limites du médiastin :
o En haut le défilé cervico-thoracique (inextensible).
o En bas le diaphragme.
o En avant la paroi thoracique.
o En arrière les vertèbres.
o Latéralement les plèvres médiastinales droite et gauche.
- On distingue :
o Médiastin antérieur, moyen et postérieur dans le sens antéropostérieur.
o Médiastin antérieur : en avant de la trachée et du bord postérieur du cœur.
o Médiastin moyen : contient l’arbre trachéo-bronchique.
o Médiastin postérieur : 1cm en arrière des corps vertébraux.
o Le médiastin supérieur, moyen et inférieur de haut en bas.
o Médiastin supérieur : au dessus de la crosse de l’aorte.
o Médiastin moyen : de la crosse aortique à la bifurcation trachéale.
o Médiastin inférieur : de la carène au diaphragme.
- Richesse tissulaire du médiastin qui est occupé par de nombreux organes (œsophage, cœur,
arbre trachéo-bronchique, etc.), vaisseaux, relais ganglionnaires, nerfs et reliquats
embryonnaires, etc.
- La compression ou l’irritation de l’un ou plusieurs organes médiastinaux réalise une association
de signes cliniques dépendante de la topographie, appelée « syndrome médiastinal ».
Manifestations nerveuses
- Atteinte du nerf phrénique :
o Irritation hoquet.
o Compression sévère  paralysée phrénique (dyspnée, ascension d’un hémi-diaphragme,
asymétrie des mouvements thoraciques avec mouvement paradoxal de l’hémi-
diaphragme paralysé remonte à l’inspiration profonde).
- Atteinte du nerf récurrent gauche :
o Atteinte au niveau de son trajet sous la crosse de l’aorte  paralysie de la corde vocale
gauche avec dysphonie (voix bitonale).
o Le nerf récurrent droit croise à la limite supérieure du thorax sous l’artère sous-clavière
droite et n’est donc pas atteinte au cours des syndromes médiastinaux.
- Atteinte du plexus brachial :
o Racines C8-Th1 situées à la limite supérieure du thorax.

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o Leur irritation  névralgie cervico-brachiale : douleur descendant sur le bord interne du
bras et le 5ème doigt, associée à des troubles sensitifs dans le même territoire (cancer du
sommet, syndrome de Pancoast-Tobias).
- Atteinte du sympathique dorsal ou cervical :
o Lésion du premier ganglion de la chaine cervicale → syndrome de Claude Bernard Horner
associant myosis, ptosis et énophtalmie.
o L’atteinte du sympathique dorsal peut donner une hypersudation, des phénomènes
vaso-moteurs au niveau d’un hémithorax (cancer du sommet du poumon, syndrome de
Pancoas-Tobias).
- Atteinte des nerfs pneumogastriques :
o palpitations, crise de Bouveret, flutter.
Manifestations vasculaires
Le syndrome de la veine cave supérieure
- Erythrocyanose des mains et du visage (nez, lèvres, pommettes, oreilles, ongles, doigts)
augmentée par la toux et l’effort (ralentissement circulatoire et distension des réseaux veineux).
- Œdème en pèlerine : œdème de la face de la base du cou et de la partie antéro-supérieure du
thorax et des bras, respectant le dos, effaçant le relief claviculaire, rénitent ne prenant pas le
godet. Plus marqué le matin et position couchée.
- Turgescence veineuse (veines jugulaires, veines sublinguales, veines des fosses nasales, veines
rétiniennes)  parfois épistaxis et hémoptysies.
- Ces éléments du trépied veineux s’intensifient en position couchée ou par inclinaison du tronc en
avant.
- Circulation collatérale pré-thoracique : télangiectasies violacées de faces antérieures et latérales
du thorax.
- Somnolence et des céphalées en fin de nuit.
Manifestations digestives
- Dysphagie (difficulté à avaler), intermittente ou permanente, débutant généralement par les
grosses bouchées puis s’étendant à tous les solides et aux liquides.
- Traduit une compression de l’œsophage.
- Des douleurs peuvent être associées.
Manifestations respiratoires
- Dyspnée intermittente, positionnelles ou permanente avec tirage et sifflements (wheezing), toux
d’allure variable souvent quinteuse ou hémoptysies peuvent être associées.
- Ces troubles témoignent d’une atteinte, directe ou indirecte, des voies aériennes intra-
médiastinales.
- Il ne peut pas avoir de dyspnée inspiratoire en cas de tumeur médiastinale car elle atteint les
voies aériennes intra-thoraciques. L’inspiration permet une augmentation du calibre des voix
aériennes.

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Syndromes médiastinaux
- Selon l’association de ces différents signes, on peut déterminer la localisation précise de la
lésion.
- Syndrome médiastinal antérieur :
o Douleur rétro-sternale pseudo-angineuse.
o Syndrome cave supérieur.
- Syndrome médiastinal moyen :
o Manifestations respiratoires (dyspnée, wheezing, toux sèche irritative).
o Paralysie récurrentielle gauche = Syndrome broncho-récurrentiel de Dieulafoy.
- Syndrome médiastinal postérieur :
o Dysphagie.
o Névralgies intercostales.
Radiographie thoracique
- Diapositives sur la radiographie passées en cours.
- Le cliché de face permet d’affirmer le siège médiastinal d’une opacité.
- Le cliché de profil est utile pour situer l’opacité.
- Caractéristiques d’une opacité médiastinale :
o Homogène, à limites nettes (soulève en pente douce la plèvre médiastinale).
o Fait saillie dans le parenchyme pulmonaire.
o Habituellement de forme arrondie.
o Limite interne non visible : se perd dans l’opacité médiastinale normale.
- Toujours étudier :
o Les clartés de la trachée (refoulée par un goitre par exemple).
o La bifurcation trachéale (élargie par des ADP sous-carénaires).
o L’hyperdensité de l’œsophage opacifié par la baryte (refoulé par une tumeur à son
contact).
Scanner / IRM thoracique
- La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste et l’IRM sont des éléments majeurs
du diagnostic des syndromes médiastinaux.
Principales tumeurs médiastinales
- Médiastin supérieur : 8tumeurs/10 sont d’origine thyroïdienne (en rouge sur le schéma).
- Médiastin postérieur : 9tumeurs/10 sont d’origine nerveuse (en bleu sur le schéma).
- Médiastin antérieur : 8,5tumeurs/10 sont d’origine thymique (en jaune sur le schéma).

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Adénopathies médiastinales
- Causes les plus fréquentes :
o Métastases ganglionnaires d’un cancer bronchique primitif.
o Métastases ganglionnaires d’autres cancers.
o Lymphomes hodgkiniens ou non.
o Sarcoïdose.
o Tuberculose.
o Pneumoconioses.
- Les localisations ganglionnaires de ces trois dernières maladies peuvent se calcifier :
1. Hilaires.
2. Latéro-trachéales.
3. Fenêtre aorto-pulmonaire.
4. Inter trachéo-bronchique sous carinaires.