DETECTION ET CARACTERISATION DES THROMBI DU VG PAR IRM O.FAVELLE (1), P.OMOUMI(1),

DETECTION ET
CARACTERISATION DES THROMBI
DU VG PAR IRM
O.FAVELLE (1), P.OMOUMI(1),
O GENEE(2), M.COUCHOT(1), D.ALISON(1).
(1) Pôle Imagerie
(2) Pôle Thorax Vasculaire Hémostase
CHU de Tours
Université François Rabelais de Tours
PLAN
1.
GENERALITES
a) Introduction
b) Etiologies
c) Incidence
d) Enjeux diagnostiques
2.
INTERET DE L’IRM DANS LA DETECTION ET
CARACTERISATION DU THROMBUS
a) Intérêt de l’IRM par rapport à l’échographie
b) Protocole IRM et intérêt respectif des différentes séquences
IRM
c) caractéristiques sémiologiques du thrombus
3.
INTERET DE L’IRM DANS LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DU
THROMBUS
4.
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
5.
CONCLUSION
GENERALITES
Introduction
Le THROMBUS du ventricule gauche est une complication
fréquente des infarctus du myocarde et des myocardiopathies
dilatées grevant le pronostic de ces deux affections par un risque
d’embolie systémique.
Son dépistage est réalisé en première intention par l’échographie
transthoracique, cependant cette technique présente deux
inconvénients, une trop faible sensibilité et spécificité (en raison
de problèmes inhérents à la technique échographique…),
générant de nombreux faux négatifs et faux positifs, et d’autre part
elle ne permet le plus souvent qu’un diagnostic étiologique limité
de cette thrombose.
Actuellement l’IRM cardiaque s’impose en seconde intention
lorsque les performances diagnostiques de l’échocardiographie
transthoracique sont prises en défaut.
Etiologies
Les thrombi du ventricule gauche se forment la plupart du temps en
regard d’un myocarde akinétique ou dyskinétique.
Les deux principales étiologies par ordre de fréquence sont :
-l’INFARCTUS DU MYOCARDE : surtout en cas d’infarctus antérieur et d’
anévrisme de la paroi ventriculaire.
-les CARDIOMYOPATHIES DILATEES.
-les autre étiologies sont beaucoup plus rares et concernent des
pathologies entrainant des troubles de la cinétique segmentaire du
VG ou des lésions de l’endocarde (non compaction partielle du VG,
fibrose endomyocardique…..)
Incidence
L’incidence de la thrombose intraventriculaire
gauche varie selon les séries :
-de 5% à 25% après infarctus du myocarde (1-5).
-de 11% à 36% en cas de myocardiopathie
dilatée (6).
Enjeux diagnostiques
Le Thrombus du ventricule gauche est un facteur de
mauvais pronostic en post-infarctus surtout lorsqu’il
survient dans les premières 48 heures (7).
Le risque d’embolie artérielle systémique en postinfarctus est située entre 2 et 23 %, selon les études (8).
La détection du thrombus et la mise en place d’un
traitement anticoagulant diminue significativement le
risque d’embolie systémique (9).
INTERET DE L’IRM DANS LA
DETECTION ET CARACTERISATION
DU THROMBUS DU VG
CONTEXTE (1)
Plusieurs études récentes montrent que l’IRM avec injection de
gadolinium présente une meilleure sensibilité et spécificité
que
l’échographie
transthoracique
(ETT)
et
transsoesophagienne (ETO).
La plus récente est l’étude prospective incluant 361 patients en
post infarctus de SRICHAI et al (10), comparant les trois
techniques montre de manière significative une meilleure
sensibilité et spécificité de l’IRM comparativement aux deux
autres techniques.
SENSIBILITE
SPECIFICITE
IRM
gadolinium
88%
(79%-97%)
99%
(97%-100%)
ETT
23%
(11%-36%)
96%
(92%-99,6%)
ETO
40%
(26%-54%)
96%
(92%-99,6%)
CONTEXTE(2)
Cette étude confirme le résultat de deux
précédentes études Mollet et al (11) et
Barkhausen J et al (12) démontrant la
supériorité de L’IRM face à l’ETT.
Ces 3 études démontrent que les séquences
les plus sensibles pour détecter les thrombi du
VG sont les séquences de rehaussement
tardif.
CONTEXTE(3)
Ces différences de sensibilité et de spécificité en
faveur de l’IRM s’expliquent par :
-une meilleure visualisation de l’apex
cardiaque.
-un meilleur contraste entre le sang circulant,
le thrombus et le myocarde obtenu par l’injection
de gadolinium.
Protocole d’exploration IRM
Le protocole d’IRM doit répondre à quatre
objectifs:
-Détecter et confirmer la présence d’un
thrombus.
-Poser un diagnostic étiologique.
-Eliminer un éventuel diagnostic
différentiel.
-Avoir une durée acceptable pour le
patient.
Protocole d’exploration IRM
1. Séquence de repérage en temps réel.
2. Etude DYNAMIQUE (sans injection).
• séquence SSFP 2D de ciné IRM petit axe.
3. Etude de la perfusion myocardique.
• Séquence d’écho de gradient rapide.
Au premier passage d’un bolus de 0,05 mmol/kg de
Gadolinium (diethylene triamine pentaacetic acid) à un
débit de 5mL/secondes.
4. Etude DYNAMIQUE (après une dose totale de 0,2 mmol/kg).
• séquence SSFP 2D de ciné IRM.
• petit axe, horizontal et vertical grand axe.
5. Etude de la VIABILITE myocardique.
• Séquence d’écho de gradient T1 dans les 3 plans 15
minutes après l’injection de gadolinium.
Intérêt des séquences dynamiques
Ce sont des séquences d’écho de gradient rapide (sang
blanc), pondérées en T1 et sensibles à l’injection de produit
de contraste.
Elles permettent :
-une étude fonctionnelle (cinétique segmentaire, fraction
d’éjection, volumes ventriculaires) et morphologique
(anatomie myocardique et évaluation des complications
mécaniques (anévrisme)).
-après injection, une amélioration du contraste entre le
thrombus (qui reste en hyposignal) et son environnement
(rehaussement du myocarde et du sang).
Intérêt des séquences dynamiques
À gauche sur les séquences sans injection on visualise mal le thrombus, qui a un signal
identique au myocarde, en revanche à droite après injection de gadolinium le thrombus
apparait en hyposignal par rapport au myocarde qui est rehaussé par le produit de
contraste.
Intérêt des différentes séquences
de rehaussement tardif (1)
Ce sont des séquences pondérées en écho de gradient T1.
Elles sont couplées à une technique d’inversion récupération qui
annule le signal du myocarde sain (myocarde en hyposignal) afin
d’optimiser la détection des zones rehaussées par le gadolinium
correspondant au myocarde pathologique (ex : zone de fibrose post
infarctus).
Sur ces séquences le thrombus apparait en hyposignal identique à
celui du myocarde sain.
En cas de rehaussement pathologique du myocarde elles
permettent de manière très sensible de détecter les thrombi,
notamment les formes tapissantes qui restent en hyposignal par
rapport au myocarde pathologique fortement rehaussé .
Intérêt des différentes séquences
de rehaussement tardif (2)
Rehaussement tardif transmural de
l’apex
traduisant
une
nécrose
ischémique venant silhouetter un
thrombus tapissant de l’apex qui reste
hyposignal.
CARACTERISTIQUES
SEMIOLOGIQUES DU THROMBUS
L’IRM doit préciser :
-La forme du thrombus.
.tapissant
.nodulaire
-Sa topographie
-Sa taille.
-Son raccordement à la paroi.
-Son caractère unique ou multiple.
INTERET DE L’IRM DANS LE
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES
THROMBI DU VG
Cas
Cas
11
Thrombus nodulaire apical du VG sur infarctus
Thrombus nodulaire du VG
Topographie: apicale
Taille : 3cm
Etude DYNAMIQUE :
.aspect dyskinétique de l’apex
(anévrisme)
.volumes ventriculaires normaux
.FEVG=40%
Anévrisme de l’apex
Cas
Cas
11
Thrombus nodulaire apical du VG sur infarctus
Etude de la VIABILITE
Rehaussement cardiaque transmural antéro septo
apical.
Traduisant une séquelle d’infarctus.
AU TOTAL:
Trombus nodulaire apical sur séquelle d’infarctus
antéro septo apical.
Cas
Cas
22
Thrombus apical du VG sur infarctus antéro septo apical
Thrombus tapissant du VG sur ectasie antéroapicale.
Topographie: Antéro-septo-apicale.
Taille : 4cm X 1,5cm.
Etude DYNAMIQUE :
.Dilatation de la cavite ventriculaire gauche.
.Akinésie des territoires inférieur, septal et
antérieur dans leurs portions moyennes et
antérieures.
.Hypokinésie du territoire latérale.
.Altération sévère de le FEVG=15%.
Ectasie antéro apicale
Thrombus
Cas
Cas
22
Thrombus apical du VG sur infarctus antéro septo apical
Ectasie antéro apicale
Thrombus antéro septo apical
Etude de la VIABILITE
Séquelles d’infarctus transmural (rétention de
gadolinium) :
.apical.
.de la paroi inférieure.
.de l’ensemble du septum dans sa partie
apicale et moyenne.
Persistance d’une viabilité au niveau de la paroi
latérale.
AU TOTAL:
Aspect de cardiomyopathie dilatée hypokinétique
d’origine ischémique.
Thrombus tapissant la zone de nécrose antéro septo
Cas
Cas
33
Thrombus du VG sur cardiomyopathie dilatée et fibrose
endomyocardique (1)
Thrombus tapissant du VG
Topographie: apicale remontant jusqu’en
médio ventriculaire.
Taille : 4cm X 1,9 cm.
Etude DYNAMIQUE :
.dilatation ventriculaire gauche.
.altération de la FEVG=40%.
.insuffisance mitrale.
.notez que le thrombus
« accompagne » la contraction
de la paroi ventriculaire.
Noter la prise de contraste
entre le thrombus et le
myocarde traduisant la
fibrose
ENDOMYOCARDIQUE
THROMBUS tapissant en
net hyposignal par rapport
au muscle cardiaque
rehaussé
Cas
Cas
33
Thrombus du VG sur cardiomyopathie dilatée et fibrose
endomyocardique (2)
prise de contraste entre le thrombus
et le myocarde traduisant la fibrose
ENDOMYOCARDIQUE
Etude de la VIABILITE
Absence d’anomalie de rehaussement du
myocarde.
Aspect de rehaussement tardif entre le
thrombus intraventriculaire et le myocarde de la
couronne apicale correspondant à la zone de
FIBROSE ENDOMYOCARDIQUE.
AU TOTAL:
Aspect de cardiomyopathie dilatée.
THROMBUS tapissant
FIBROSE ENDOMYOCARDIQUE.
En net hyposignal par rapport au
Thrombus tapissant apical.
muscle cardiaque rehaussé
Cas
Cas
44
Thrombi sur non compaction partielle du VG
Noter la meilleure visualisation des thrombi sur les
séquences dynamiques injectées ( à droite)
Thrombi (2) nodulaires polylobés mobiles du
VG.
Topographie: inféro apicale et antéro apicale.
Taille : 3,5cm X 2 cm.
Etude DYNAMIQUE :
Hypokinésie globale du VG.
Dilatation globale du VG.
Altération sévère de la FEVG=18%.
Petite fuite mitrale.
Aspect de NON COMPACTION PARTIELLE du
VG.
NB : THROMBUS du VD associé.
Aspect de non compaction partielle du VG
apicale et latérale: aspect en « éponge »
du myocarde
Cas
Cas
44
Thrombi sur non compaction partielle du VG
Etude de la VIABILITE
Absence d’anomalie de rehaussement du
myocarde normal.
Le thrombus en hyposignal apparaît à
distance de la paroi myocardique (en
hyposignal) dont il est séparé par la zone de
non compaction (en hypersignal cavitaire).
AU TOTAL:
Aspect
de
cardiomyopathie
dilatée
hypokinétique.
Thrombi du VG et du VD sur non compaction
partielle.
DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
Diagnostics différentiels
1. Tumeurs ventriculaires malignes et
bénignes
2. Images pièges
-Faux tendon.
-Volume partiel sur les muscles
papillaires.
-Image de flux.
Cas
Cas
55
Diagnostic différentiel : exemple : faux tendon
Etude DYNAMIQUE :
Cardiomyopathie dilatée
hypokinétique.
NON COMPACTION
PARTIELLE
Associée à FAUX TENDON.
faux tendon
CONCLUSION
L’IRM est une technique plus sensible et plus spécifique
que l’échocardiographie dans la détection et la
caractérisation des thrombi du VG.
Les séquences de rehaussement tardif sont les plus
sensibles pour détecter le thrombus du VG.
Elles peuvent être utilement complétées par des
séquences dynamiques réalisées après injection de
gadolinium qui n’allongent pas la durée de l’examen et
qui sont dans notre expérience également très sensibles
pour détecter cette pathologie, ce qui a été peu décrit
dans la littérature.
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