THROMBUS CARDIAQUES: DIAGNOSTIC POSITIF ET ETIOLOGIQUE EN IRM F Cohen

THROMBUS CARDIAQUES:
DIAGNOSTIC POSITIF ET
ETIOLOGIQUE EN IRM
F Cohen1, A Jacquier1, JY Gaubert1, N Amabile²,
F Thuny 3, F Collart 4, F Casalonga1,
JM Bartoli1, G Moulin1
1 Pôle d’Imagerie Médicale, CHU Timone Marseille
2 Service de Cardiologie, CHU Nord Marseille
3 Service de Cardiologie, CHU Timone, Marseille
4 Service de Chirurgie Cardiaque, CHU Timone Marseille
Buts de notre étude
• Etudier les séquences cinétiques IRM
(ciné IRM) et de rehaussement tardif
après injection de gadolinium
• pour diagnostiquer et caractériser les
thrombus intracardiaques
• Et évaluer les possibilités de diagnostic
étiologique
Cohorte 1200 IRM cardiaques
• 30 patients porteurs d’un thrombus
intracardiaque avec diagnostic final de
certitude obtenu par:
– Histologie pour 5
– Consensus clinique et suivi évolutif pour 25
• Images relues en aveugle et en parallèle
par 2 radiologues selon grille de lecture
• Analyse statistique indépendante de 36
signes IRM
Exclusions
• Nous avons exclu les patients chez lesquels il
n’a pas été possible d’obtenir un diagnostic de
certitude, ainsi que les patients présentant des
syndromes de masse correspondant à des
variantes anatomiques de la normale (3 cas).
• Le diagnostic de variante de la normale a été un
consensus radioclinique, basé sur un aspect
IRM typique, des aspects échographiques
compatibles, chez des patients
asymptomatiques et qui le sont resté pendant le
suivi.
Protocole IRM cardiaque « standard »
• IRM 1.5 T, antenne cœur, images acquises en
apnée en fin d’inspiration avec synchro ECG
• Séquences Ciné SSFP (steady-state free
precession) dans les 3 plans de l’anatomie
cardiaque Æ analyse de la cinétique globale et
segmentaire
• Séquence de rehaussement tardif 10 à 20
minutes après injection IV de 0,1 mmol/kg de
chélate de gadolinium Æ analyse de la viabilité
myocardique
Ciné IRM
TR/TE/bascule=8ms/5ms/20°, épaisseur de
coupe=6mm, espacement inter coupe=0,
FOV=250mm-450mm adapté à la morphologie du
patient, matrice =256x128, cycles cardiaques>30
Acquises dans le petit axe du cœur, dans le grand
axe du ventricule gauche (VG) et en coupe 4
cavités
Rehaussement tardif
IR GRE (Inversion recovery gradient recall echo)
PSIR (Phase-sensitive Inversion Recovery)
•TR/TE/bascule=4.4 ms/2.1ms/15°, coupe=5mm,
distance inter coupe=0, FOV=250mm-450mm,
matrice=256x119.
•TR/TE/bascule=540ms/3.5ms/25°,
épaisseur de coupe =8mm, FOV=250mm450mm, matrice =256x156
•Le temps d’inversion (TI) était compris entre
275 et 325 ms, déterminé pour annuler le signal
du myocarde normal
30 Thrombus
3
3
Atrium droit
Atrium gauche
5
Ventricule Droit
19
Ventricule Gauche
Caractéristiques IRM
Thrombus (n=30)
p
Atteinte de l’Atrium Droit
8,7%
0,005
Atteinte des Cavités Droites
21,7%
0,01
Atteinte du Myocarde
0
<0,001
Atteinte du Péricarde
0
0,001
Infiltration des Tissus Environnants
0
<0,001
8,7%
0,001
0
0,001
Forme Complexe
26,1%
0,001
Contours Irréguliers
21,7%
<0,001
Limites Floues
26,1%
0,01
Mobilité du Syndrome de Masse
52,2%
0,05
Rehaussement Tardif de la Masse
4,3%
<0,001
Zone Akinétique sous-jacente
69,6%
0,001
Amincissement du Myocarde sous-jacent
69,6%
<0,001
Rehaussement du Myocarde sous-jacent
78,3%
<0,001
Taille ≥ 5cm
Atteinte de l’Artère Coronaire Droite
La détection d’une lésion causale sousjacente est spécifique des thrombus
• Rehaussement tardif du myocarde sousjacent (sensibilité=78%[56-93], spécificité=94%[73100]; k=1)
• Amincissement du myocarde sous-jacent
(sensibilité =70%[47-87] spécificité =100%[81-100];k=1)
• Akinésie focalisée (sensibilité =70%[47-87]
spécificité =100%[81-100];k=1)
Petit thrombus sur cardiopathie
ischémique avec anévrysme du VG
Thrombus mural fin (flèche blanche) au sein d'un anévrisme du ventricule gauche,
survenant sur une cicatrice d'infarctus (myocarde akinétique, aminci et rehaussé,
entre les deux flèches noires). Séquences Ciné IRM en coupes 2 cavités (A) et de
rehaussement tardif en coupes petit axe (B).
Petit thrombus sur cardiopathie
ischémique avec anévrysme du VG
Thrombus sur cicatrice d’infarctus
antéroapical
Petit thrombus apical du ventricule gauche (flèche noire large), distinct d'une
cicatrice d'infarctus du myocarde (entre les têtes de flèche) . Séquences ciné IRM
(A) et de rehaussement tardif (B) en coupes 2 cavités (grand axe VG).
Thrombus sur cicatrice d’infarctus
antéroapical
Thrombus compliquant une
myocardite à éosinophiles
Thrombus apical très hétérogène du ventricule gauche, au contact d’une zone
myocardique hypokinétiques et rehaussée mais sans amincissement.
Séquences ciné IRM (A), T1 DarkBlood (B) et de rehaussement tardif (IR-GRE)
(C) en coupes 4 cavités.
Thrombus compliquant une
myocardite à éosinophiles
Thrombus et infection thoracique
A,B: Actinomycose thoracique s'étendant au péricarde et à l'atrium droit.
C,D: Endocardite tricuspidienne prenant l'aspect d'une néoplasie ventriculaire
droite. Important rehaussement de la base d'implantation du syndrome de
masse (flèche noire).
Thrombus sur fibrose
endomyocardique
Thrombus de l’apex du VG sur fibrose en endomyocardique. Le thrombus est
irrégulier et de signal hétérogène mais ne se rehausse après gadolinium. Le
myocarde apical présente une dyskinésie sans amincissement et un
rehaussement sous endocardique
Coupes 4 cavité SSFP, T1 blackblood et IR-GRE
Thrombus sur Rétrécissement
Mitral (RM) serré
Thrombus mobile de l’oreillette gauche sur RM serré
(coupes axiales SSFP, T1 blackblood et rehaussement
tardif)
Thrombus et Tako-Tsubo
Thrombus de l’apex gauche chez une femme de 60 ans ayant présenté une
douleur thoracique consécutive à un choc émotionnel. Séquences ciné en
télédiastole (A) et télésystole (B) montrant une akinésie de l’apex et une
hypercontractilité du segment basal (flèche). Le rehaussement tardif du
myocarde du VG est normal (flèche blanche) et met en évidence un
thrombus irrégulier de l’apex (tête de flèche)
Cas difficiles
• Thrombus très mobiles
– Résolution temporelle inférieure des
séquences de rehaussement tardif
• Thrombus à contours irréguliers
– Résolution spatiale inférieure des séquences
de rehaussement tardif
– Différence entre un rehaussement tissulaire et
circulation du sang « contrasté »
Syndrome de masse atrial droit au
contact d’un cathéter
METASTASE d’un adénocarcinome colique
Syndrome de masse atrial droit au
contact d’un cathéter
THROMBUS sur cathéter avec anticoagulant circulant
A, B. Thrombus intra-atrial à contours irréguliers, mimant un rehaussement de sa base.
Séquences Ciné IRM (A) et de rehaussement tardif (B) en coupes 4 cavités. Zone de
pseudo-rehaussement (tête de flèche), correspondant à du sang circulant sur les séquences
ciné IRM.
C,D: Métastase intra-atriale d'un adénocarcinome colique. Séquences Ciné IRM (C) et de
rehaussement tardif (D) en coupes 4 cavités, montrant un rehaussement de sa base et de
son centre, correspondant à une portion tissulaire (flèche blanche large).
Dans les deux cas, visualisation de l'extrémité distale d'une voie veineuse centrale (flèche
noire fine).
Syndrome de masse atrial
THROMBUS enclavé dans un foramen ovale perméable
Thrombus « enclavé » dans
foramen ovale perméable
Séquences ciné IRM (A) et de rehaussement tardif (B) en coupes 4 cavités.
Syndrome de masse atrial gauche présentant des contours très irréguliers (têtes
de flèches) et un aspect de rehaussement central (grande flèche). Existence d'un
liseré périphérique en hypersignal entourant la masse, mimant un rehaussement
périphérique, en rapport avec un artéfact de troncature.
Cause des faux rehaussement
• Contours irréguliers
• Effet de volume partiel
• Artéfact de troncature
En conclusion :
• Les séquences ciné et rehaussement tardif
– sont sensibles et spécifiques
– permettent caractérisation des thrombus
• L’analyse du rehaussement doit être couplée
aux cinés Æ meilleure approche morphologique
et dynamique
• L’association des 2 séquences:
– permet d’éliminer les faux rehaussements
– visualise les anomalies causales des
thrombus
Remerciements
• Dr R Giorgi, LERTIM, Faculté de Médecine de
Marseille, pour l’analyse statistique de ce travail