Lire l'article complet

n° 1
fiche
pratique
D. Messika-Zeitoun*
Sous la responsabilité de ses auteurs
Quel diagnostic évoquer devant
un comblement apical à l’échographie ?
D
evant un comblement de l’apex du ventricule gauche
(VG), plusieurs diagnostics doivent être évoqués
(encadré). Nous présentons les 3 diagnostics principaux : non-compaction du ventricule gauche, cardio­
myopathie hypertrophique apicale et thrombus ventriculaire.
• Cardiopathie hypertrophique apicale
• Thrombus et autres masses apicales
• Fibrose endomyocardique
• Faux tendons intraventriculaires gauches
C
* Service de cardiologie, hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris.
Figure 1. Non-compaction du ventricule gauche : (en haut) incidence para­
sternale petit axe, (en bas) incidence 4 cavités. Noter le remplissage des
récessus en doppler couleur (flèche).
F
I
• Non-compaction du ventricule gauche
La non-compaction du ventricule gauche (NCVG) est une
forme rare de cardiomyopathie – de description récente –,
liée à un défaut d’accolement des fibres musculaires
myocardiques durant l’embryogenèse. Ce défaut d’accolement est responsable de la persistance de nombreux
récessus. Le tableau clinique dépend de la sévérité de
­l’atteinte musculaire et associe classiquement insuffisance
cardiaque (dysfonction du VG associée), arythmies auriculaires et ventriculaires (à l’origine de morts subites) et
accidents emboliques. L’échographie, examen clé, affirme le
diagnostic (mise en évidence des récessus) et apporte des
éléments pronostiques (étendue de la maladie et fonction
systolique). Les critères diagnostiques échographiques sont :
➤➤absence de maladie du myocarde associée (en particulier
cardiopathie hypertensive) ;
➤➤structure en bicouche avec une couche fine épicardique
et une couche plus épaisse endocardique, non compactée.
Classiquement, le rapport épaisseur de la couche endocardique sur l’épaisseur de la couche épicardique en systole
est supérieur à 2 ;
➤➤prédominance des lésions au niveau de l’apex et de la
portion médio-ventriculaire des parois inférieure et latérale ;
➤➤communication des récessus avec la cavité ventriculaire
gauche.
Ces récessus peuvent être visualisés en doppler couleur
(figure 1). En cas de doute, on pourra utiliser le contraste,
qui opacifiera toute la cavité du VG (figure 2).
H
E
À
D
É
T
A
C
H
E
R
Non-compaction du ventricule
gauche
Encadré. Diagnostics à évoquer devant un comblement apical à l’échographie.
La Lettre du Cardiologue Risque Cardiovasculaire • n° 444 - avril 2011 | I
n ° 1
p ra t i q u e
Cardiomyopathie
hypertrophique apicale
f i c h e
Il s’agit d’une forme classique de cardiomyopathie
hypertrophique, mais plus rare que la forme septale
asymétrique et que la forme concentrique. L’échographie met en évidence un comblement de l’apex
d’aspect “compact”. Là encore, le contraste permet de
sensibiliser le diagnostic, l’apex restant non opacifié et
constituant l’aspect typique en as de pique (figure 3).
À noter que, juste après l’injection, le myocarde peut
être opacifié – mais il s’agit de la phase de perfusion
myocardique, qui disparaît après quelques cycles, et
non d’une opacification cavitaire.
▲ Figure 2. En cas de doute, le diagnostic de non-compaction du ventricule
gauche pourra être formellement établi par l’utilisation du contraste qui remplit
toute la cavité ventriculaire gauche.
Thrombus apical
Les thrombus apicaux surviennent le plus souvent
dans le cadre de la cardiopathie ischémique, plus
rarement dans le cadre de cardiopathies dilatées très
évoluées avec bas débit et stase intraventriculaire
gauche. À la suite, le plus souvent, d’un infarctus du
myocarde non reperfusé ou vu tardivement, un remodelage cavitaire avec déformation anévrismale apicale
se produit. Un thrombus doit alors être systématiquement recherché, en prenant soin de balayer toute la
zone à risque. Il apparaît comme une masse de taille
variable, sessile ou pédiculée, plus ou moins échogène
et siégeant au niveau d’une zone myocardique akinétique ou dyskinétique. En cas de doute ou de mauvaise
visualisation, on aura recours au contraste, qui donnera
une image “en négatif” du thrombus (figure 4).
S
CPP
E
C
I
F
◀ Figure 4. Thrombus apical, sans (à
gauche) et avec (à droite) injection de
contraste.
H
E
À
D
É
T
A
C
H
◀ Figure 3. Cardiomyopathie hypertrophique apicale, sans (à gauche)
et avec (à droite) contraste. Le contraste remplit la cavité ventriculaire
gauche, mais pas l’apex, qui est comblé par du myocarde.
R
Un comblement de l’apex constitue un problème relativement fréquent en pratique clinique. Il est important
d’en connaître les différentes étiologies. En cas de
doute, on n’hésitera pas à utiliser le contraste myocardique.
■
II | La Lettre du Cardiologue Risque Cardiovasculaire • n° 444 - avril 2011