Signes d`insuffisance cardiaque droite chez un cirrhotique avec

Cas clinique commenté
Rubrique coordonnée par E.A. Pariente
Signes d’insuffisance
cardiaque droite chez
un cirrhotique avec
carcinome hépatocellulaire
Pierre-Emmanuel Rautou1, Jacques Denis1 , Viseth Kuoch2
1
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Service d’hépato-gastroentérologie, Centre hospitalier sud-francilien, quartier du CanalCourcouronnes, 91 014 Evry Cedex
<[email protected]>
2
Service de Radiologie, Centre hospitalier sud-francilien, Evry
Mots clés : carcinome hépatocellulaire, thrombose intra-atriale
U
n homme de 74 ans est hospitalisé en octobre 2003 pour décompensation cardiaque droite d’apparition progressive depuis
3 semaines et encéphalopathie hépatique modérée. Il a pour
antécédents un diabète non insulinodépendant depuis 1982, une arythmie
par fibrillation auriculaire chronique et une cardiopathie ischémique ayant
nécessité un triple pontage coronarien en 1998 ; depuis, son état cardiaque est stable. Il est également porteur d’une cirrhose d’origine multifactorielle (alcool, surcharge pondérale et diabète) connue depuis 1994,
compliquée d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) multifocal traité par
chimioembolisation (4 séances entre juin 1994 et novembre 1998) et
alcoolisation percutanée (2 séances en 1995 et 1998). Il n’a pas été revu
depuis 2002, date à laquelle la cirrhose était Child A, avec une a-FP à
22,5 et de nombreux nodules hépatiques hypervascularisés.
À l’arrivée, son bilan biologique est le suivant : ASAT 4,1N, ALAT 2,3N,
PAL 1,8N, cGT 4,1N, bilirubine 51 lmol/L, a-FP 969 et INR à 2 sous
traitement par antivitamine K. L’électrocardiogramme confirme la fibrillation auriculaire et note un bloc de branche droit complet.
Le scanner thoraco-abdominal réalisé à son admission est présenté en
figure 1. Quel est votre diagnostic ?
A
B
A
P
I
Tirés à part : J. Denis
Figure 1. Scanner avec injection de produit de contraste. Envahissement tumoral massif de
tout le foie droit avec présence d’un thrombus comblant la veine cave inférieure (A) et
l’oreillette droite (B). On distingue des hyperdensités correspondant au passage de sang à
l’intérieur du thrombus.
Hépato-Gastro, vol. 12, n° 2, mars-avril 2005
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Cas clinique commenté
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[hp]
Figure 2. Échographie transthoracique. Fenêtre sous-costale.
Volumineux thrombus comblant une grande partie de l’oreillette
droite.
Discussion
Le diagnostic retenu est celui de carcinome hépatocellulaire diffus de tout le foie droit, associé à une thrombose de la veine porte, des veines sus-hépatiques droite
et médiane et à un thrombus comblant la veine cave
inférieure rétro-hépatique et remontant jusque dans
l’oreillette droite. Une nouvelle échographie cardiaque
transthoracique confirme la présence de cette thrombose (figure 2) s’engageant en diastole dans la valve
tricuspide.
Une thrombose de la veine cave inférieure remontant
jusque dans l’oreillette droite est retrouvée dans 3,5 %
des autopsies de patients atteints de CHC [1]. Cependant, ce diagnostic est rarement fait en prémortem. Ce
cas, original par la découverte scannographique d’un
thrombus de la veine cave inférieure et de l’oreillette
A
S
R
Références
1. Kojiro M, Nakahara H, Sugihara S, Murakami T, Nakashima T,
Kawasaki H. Hepatocellular carcinoma with intra-atrial tumor growth. A
clinicopathologic study of 18 autopsy cases. Arch Pathol Lab Med 1984 ;
108 : 989-92.
2. Yamada K, Sato T, Yamada A, Tanaka S, Fujii S, Matuo R, et al. A
case of hepatocellular carcinoma with tumor thrombus in the right atrium
successfully treated by arterial administration of lipiodol-SMANCS. Gan
To Kagaku Ryoho 1999 ; 26 : 361-4.
3. Wu CC, Hseih S, Ho WM, Tang JS, Liu TJ, P’eng FK. Surgical treatment for recurrent hepatocellular carcinoma with tumor thrombi in right
atrium : using cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest. J Surg Oncol 2000 ; 74 : 227-31.
4. Yogita S, Tashiro S, Harada M, Kitagawa T, Kato I. Hepatocellular
carcinoma with extension into the right atrium : report of a successful liver
resection by hepatic vascular exclusion using cardiopulmonary bypass. J
Med Invest 2000 ; 47 : 155-60.
B
L
I
droite, développé à partir d’un CHC, incite à penser un
thrombus auriculaire chez les patients porteurs de CHC
avec signes de décompensation cardiaque droite.
Un succès de chimiothérapie artérielle lipiodolée dans
un cas d’hépatocarcinome avec thrombus intra-atrial
ayant été rapporté [2], ce traitement a été tenté ici
(50 mg de Cisplatine® et 15 ml de Lipoiodol®), en
visant essentiellement le thrombus néoplasique intravasculaire. Le scanner post-chimiothérapie artérielle
lipiodolée montrait une fixation du lipiodol sur le thrombus de la veine cave inférieure et de l’oreillette droite
(figure 3). Cependant, le patient est décédé au 9e jour
après cette procédure, dans un tableau évoquant une
embolie pulmonaire massive possiblement secondaire
au détachement et à la migration d’un fragment du
thrombus tumoral.
Dans de tels cas, certains ont pu réaliser avec succès
une hépatectomie associée à une exérèse chirurgicale
du thrombus sous circulation extracorporelle, geste
inenvisageable ici [3, 4].
A
R
Vitrea
W/L:237/55
L
P
Vitrea
W/L:237/55
Figure 3. Scanner sans injection de produit de contraste après chimioembolisation artérielle lipiodolée. Hyperdensités multiples correspondant à la fixation du lipiodol au sein du foie, de la veine cave inférieure (A) et de l’oreillette droite (B).
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Hépato-Gastro, vol. 12, n° 2, mars-avril 2005