REVUE DE PRESSE dirigé par le Pr T. Moreau Le protocole Stupp : inefficacité dans les gliomes de l’enfant ? Le traitement de référence des glioblastomes (GBM) de l’adulte âgé de moins de 70 ans, validé par un essai clinique de phase III, est la radio-chimiothérapie concomitante plus chimiothérapie adjuvante (1). Le témozolomide, agent de chimiothérapie utilisé dans ce protocole, a de plus la particularité d’être relativement bien toléré. Les gliomes diffus intrinsèques du tronc cérébral (GDITC) de l’enfant sont des tumeurs très infiltrantes et très agressives : la survie globale médiane est inférieure à 2 ans malgré des traitements lourds. Les résultats positifs du protocole Stupp dans les GBM de l’adulte ont motivé R. Jalali et al. (2), à mener une étude de phase IIA testant ce schéma thérapeutique, légèrement modifié, dans une cohorte de 20 enfants présentant un GDITC nouvellement diagnostiqué. L’âge médian de la population, incluant 15 garçons et 5 filles, était de 8 ans. Tous avaient un GDITC diagnostiqué sur l’IRM (n = 20) et/ou histologiquement (n = 8) [6 gliomes de bas grade et 2 astrocytomes anaplasiques]. Dix-huit patients ont reçu les deux phases du traitement (concomitante et adjuvante). La tolérance du traitement a été jugée globalement satisfaisante par les auteurs. La médiane de survie sans progression et la médiane de survie globale étaient respectivement de 7 et 9 mois. Ces survies ne diffèrent pas de celles obtenues avec la radiothérapie seule dans de précédentes études. Les auteurs concluent à l’absence d’efficacité du témozolomide concomitant et adjuvant à la radiothérapie dans le traitement des GDTIC de l’enfant. A. Idbaïh, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris Commentaire Cette étude présente l’intérêt d’être la première à tester le protocole Stupp dans les gliomes de l’enfant. Bien que négative dans son schéma actuel, elle ne permet pas d’écarter définitivement le témozolomide et le protocole Stupp dans les traitements des GDITC de l’enfant, et ce pour plusieurs raisons : il s’agit d’un essai clinique non comparatif ; le diagnostic histologique n’a été possible, compte tenu de la localisation des GDITC, que chez 8 des 20 patients ; enfin, les quelques tumeurs biopsiées étaient hétérogènes sur le plan histologique. D’autres études suggèrent néanmoins une efficacité du témozolomide dans les GDITC de l’enfant (3-5). Références bibliographiques 1. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:987-96. 2. Jalali R, Raut N, Arora B et al. Prospective evaluation of radiotherapy with concurrent and adjuvant temozolomide in children with newly diagnosed diffuse intrinsic pontine glioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 (sous presse). 3. Khaw SL, Coleman LT, Downie PA et al. Temozolomide in pediatric low-grade glioma. Pediatr Blood Cancer 2007;49: 808-11. 4. Lashford LS, Thiesse P, Jouvet A et al. Temozolomide in malignant gliomas of childhood: a United Kingdom Children’s Cancer Study Group and French Society for Pediatric Oncology Intergroup Study. J Clin Oncol 2002;20:4684-91. 5. Sirachainan N, Pakakasama S, Visudithbhan A et al. Concurrent radiotherapy with temozolomide followed by adjuvant temozolomide and cis-retinoic acid in children with diffuse intrinsic pontine glioma. Neuro Oncol 2008;10:577-82. Les biomarqueurs du LCR différencient la maladie d’Alzheimer de la démence fronto-temporale De nombreuses études ont montré la pertinence des biomarqueurs dans le LCR (protéine Abêta [Aβ42], protéine tau total et protéine tau phosphorylée) dans le diagnostic de la maladie d’Alzheimer (MA), même au stade débutant. Les auteurs ont étudié la valeur pronostique des biomarqueurs dans l’évolution de la MA. Au total, 151 patients atteints de MA (âge moyen : 66 ± 9 ans ; MMS : 22 ± 4) ont été suivis au minimum pendant 1 an ; la moyenne du suivi était de 2 ans (de 1 à 5 ans). La sévérité de l’évolution clinique a été évaluée par la perte de point au MMS. Presque tous les malades étaient traités à l’inclusion. Aucune corrélation n’a été observée entre les valeurs initiales des biomarqueurs du LCR et le MMS initial. En revanche, la sévérité de la diminution du dosage de l’ Aβ42 et l’importance de l’augmentation du dosage de la protéine tau et du rapport tau/Aβ42 sont associées à un risque plus rapide d’évolution défavorable. C’est la diminution du ratio P-tau181/tau qui représente le marqueur de pronostic défavorable le plus puissant (p < 0,001), distinguant les malades ayant une évolution lente (perte de 1,3 point/an au MMS) de ceux ayant une évolution défavorable (perte de 2,9 points/an au MMS). M. Sarazin, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris 326 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIII - n° 10 - novembre 2009 Commentaire Le dosage des biomarqueurs Aβ42, tau et tau phosphorylée dans le LCR, qui sert au diagnostic de la MA dans les situations difficiles, est un marqueur de pronostic évolutif. Plus précisément, une augmentation du dosage de la protéine tau par rapport au dosage de la protéine tau phosphorylée (diminution du ratio P-tau181/tau) prédit le risque évolutif mesuré par la perte de points au MMS, reflétant peut-être un certain degré d’activité de la mort neuronale. Référence bibliographique Kester MI, Van der Vlies AE, Blankenstein MA et al. CSF biomarkers predict rate of cognitive decline in Alzheimer disease. Neurology 2009;73:1353-8. REVUE DE PRESSE Un vaccin contre la dépression Les études animales sur la dépression ont, à plusieurs reprises, montré qu’un état dépressif pouvait être associé à une réduction importante de l’expression de facteurs neurotrophiques (par exemple, le Brain-Derived Neurotrophic Factor [BDNF]) ou de la neurogenèse. En parallèle, de récentes études démontrent l’importance des cellules T autoréactives du système immunitaire du système nerveux central dans la protection des tissus, la neurogenèse ou encore l’expression de facteurs neurotrophiques. Dans ce contexte, G.M. Lewitus et al. ont testé l’hypothèse selon laquelle un contrôle de l’activité immunitaire du système nerveux pourrait avoir un effet thérapeutique dans la dépression. Des rats ont ainsi reçu une injection sous-cutanée d’un peptide (altered Myelin Basic Protein [MBP]) induisant une légère réaction du système immunitaire, puis ont été soumis à un épisode de stress chronique. Les auteurs ont constaté que les rats “stressés” qui n’ont pas reçu l’injection de MBP expriment des signes classiques de la dépression. Ils nagent moins longtemps que les animaux témoins “non stressés” lors du test de la nage forcée. Ils présentent également une activité exploratoire réduite et expriment une préférence moins marquée pour une solution d’eau sucrée (signe d’anhédonie). Au niveau cellulaire, ces symptômes s’accompagnent d’une baisse de la neurogenèse et de l’expression du BDNF au niveau de l’hippocampe. En revanche, les rats “stressés”, ayant reçu l’injection du MBP lors de la période de stress, n’expriment aucun de ces symptômes cellulaires et comportementaux d’un état dépressif. L. Calandreau, UMR 85 PRC, INRA, Nouzilly Commentaire Des études complémentaires sont encore nécessaires pour déterminer précisément le meilleur antigène à utiliser ainsi que le moment optimal pour réaliser la vaccination. Néanmoins, ces travaux démontrent clairement, pour la première fois, que la manipulation de l’activité du système immunitaire peut constituer une piste thérapeutique sérieuse et efficace contre la dépression. Référence bibliographique Lewitus GM, Wilf-Yarkoni A, Ziv Y et al. Vaccination as a novel approach for treating depressive behavior. Biol Psychiatry 2009;65:283-8. La peur est créée par la matrice… L’extinction de la peur est un protocole de thérapie comportementale couramment utilisé pour traiter les désordres de la peur ou de l’anxiété. Pourtant, ce traitement cognitif s’avère relativement peu efficace à long terme, puisqu’on assiste souvent à une résurgence des souvenirs traumatiques, spontanément ou à la suite de l’exposition à un indice de rappel. La raison en est simple : l’extinction d’un souvenir de peur n’efface pas le souvenir traumatique, mais consiste à créer une nouvelle trace mnésique, antagoniste à la trace initiale. Or, cette trace initiale peut être réactivée, ce qui met en échec la thérapie. Il a cependant été montré que chez le jeune rongeur – contrairement à ce qui se produit chez l’adulte –, l’extinction de la peur apprise aboutit à un effacement de la trace initiale. Dans cette étude, N. Gogolla et al. s’interrogent sur les processus neurobiologiques qui pourraient expliquer une telle différence entre animaux jeunes et adultes. Les auteurs notent que la perte de la capacité à éteindre (oublier) des souvenirs traumatiques correspond à la fin de la maturation de la matrice extracellulaire entourant les interneurones à parvalbumine dans l’amygdale (16-23 jours après la naissance). Or, il a été montré que la mise en place d’une telle matrice, autour des réseaux d’interneurones, est responsable de la perte de plasticité du cortex visuel au cours du développement. La matrice extracellulaire pourrait-elle jouer un rôle similaire dans l’amygdale ? Les auteurs montrent en effet que l’élimination de cette matrice extracellulaire (par injection de chondroïtinase ABC) dans l’amygdale chez l’adulte avant conditionnement de peur facilite la mise en place de l’extinction et restaure la capacité d’effacement de la trace initiale, puisque ces animaux ne montrent plus de retour de la peur, ni spontanée ni lorsqu’ils sont réexposés au contexte de conditionnement. P. Trifilieff, université Columbia, États-Unis Commentaire Il est important de noter que le traitement par la chondroïtinase ABC n’est efficace que s’il est administré avant le conditionnement, et non avant l’extinction. Cela suggère que c’est la façon dont la trace initiale est formée (avec ou sans matrice) qui la rend sensible ou non à l’extinction et qui est donc susceptible d’être oubliée. Ce constat limite évidemment la portée de ces données pour la mise en place d’éventuels traitements mais permet néanmoins d’expliquer pourquoi la trace initiale de peur reste souvent dominante sur celle de l’extinction. Référence bibliographique Gogolla N, Caroni P, Luthi A, Herry C. Perineuronal nets protect fear memories from erasure. Science 2009;325:1258-61. La Lettre du Neurologue • Vol. XIII - n° 10 - novembre 2009 | 327 REVUE DE PRESSE dirigé par le Pr T. Moreau Toxoplasmose oculaire sous natalizumab A. Fromont, service de neurologie, hôpital général, CHU de Dijon Commentaire Il s’agit du premier cas rapporté de toxoplasmose sous natalizumab qui, en bloquant l’entrée des LT dans le système nerveux central, crée un déficit immun localisé propice au développement de virus latents comme le virus JC. Un mécanisme semblable au niveau de la rétine expliquerait la réactivation de TG également facilitée par la corticothérapie répétée. Un dépistage au fond d’œil de cicatrices de TG pourrait se justifier avant la mise sous natalizumab pour détecter les sujets à risque. Référence bibliographique Zecca C, Nessi F, Bernasconi E et al. Ocular toxoplasmosis during natalizumab treatment. Neurology 2009;27:1418-9. FIT AVONEX®, J.O. du 5 avril 2003 : médicament d’exception et prescription en conformité avec la FIT. AVONEX® est remboursé pour les patients ayant présenté un 1er événement démyélinisant accompagné d’un processus inflammatoire actif, si les diagnostics différentiels ont été exclus et si les critères IRM de dissémination temporo-spatiale définis dans l’avis de la Commission de la Transparence du 18/12/2002 et dans la Fiche d’Information Thérapeutique sont réunis. DÉNOMINATION DU MEDICAMENT : AVONEX 30 microgrammes/0,5 ml (Interféron bêta-1a) solution injectable. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE ET FORME PHARMACEUTIQUE *: Solution injectable - Interféron bêta-1a 30 microgrammes (6 millions d’UI) dans 0,5 ml contenus dans une seringue préremplie. Solution limpide et incolore. DONNÉES CLINIQUES : • Indications thérapeutiques : AVONEX est indiqué dans le traitement : - Des patients atteints de sclérose en plaques (SEP ) de forme rémittente. Dans les essais cliniques, celle-ci était caractérisée par deux poussées ou plus survenues au cours des trois années précédentes sans évidence de progression régulière entre les poussées ; AVONEX ralentit la progression du handicap et diminue la fréquence des poussées. - Des patients ayant présenté un seul évènement démyélinisant, accompagné d’un processus inflammatoire actif, s’il est suffisamment sévère pour nécessiter un traitement par corticostéroïdes par voie intraveineuse, si les diagnostics différentiels possibles ont été exclus et si ces patients sont considérés à haut risque de développer une sclérose en plaques cliniquement définie. Le traitement par AVONEX doit être interrompu chez les patients développant une forme progressive de SEP.• Posologie et mode d’administration : Le traitement devra être initié par un praticien expérimenté dans le traitement de cette maladie. Adulte : La posologie recommandée dans le traitement des formes de SEP évoluant par poussées est de 30 microgrammes (0,5 ml de solution) administrés par voie intramusculaire (IM) une fois par semaine (voir « Précautions particulières d’élimination et manipulation »). Aucun bénéfice supplémentaire n’a été observé en administrant une dose supérieure (60 microgrammes) une fois par semaine. »). A l’instauration du traitement, les patients peuvent commencer avec une dose totale de 30 microgrammes (0,5 ml de solution) ou bien avec approximativement la moitié de la dose une fois par semaine afin de les aider à s’adapter au traitement ; ensuite, la dose sera augmentée jusqu’à obtention de la dose totale de 30 microgrammes (0,5 ml de solution). Afin d’obtenir une efficacité satisfaisante, une dose de 30 microgrammes (0,5 ml de solution) une fois par semaine devra être atteinte et maintenue après la période d’augmentation initiale. Il existe un dispositif manuel permettant d’administrer environ la moitié de la dose pour les patients débutant le traitement par AVONEX. Aucun bénéfice supplémentaire n’a été observé en administrant une dose supérieure (60 microgrammes) une fois par semaine. Enfant et adolescent : Aucune étude formelle clinique ou de pharmacocinétique n’a été conduite chez l’enfant ou l’adolescent. Cependant, des données publiées limitées suggèrent que le profil de sécurité d’AVONEX chez les adolescents âgés de 12 à 16 ans recevant une injection par voie intramusculaire de 30 microgrammes une fois par semaine, est similaire à celui observé chez les adultes. Il n’existe pas d’information sur l’utilisation d’AVONEX chez l’enfant de moins de 12 ans. Par conséquent, AVONEX ne doit pas être utilisé dans cette population. Sujet âgé : les études cliniques n’ont pas inclus suffisamment de patients âgés de 65 ans et plus pour permettre de déterminer si cette population répond différemment au traitement que celle des patients plus jeunes. Toutefois, sur la base du schéma d’élimination du principe actif, il n’existe aucune raison théorique de modifier la posologie chez le sujet âgé. Il convient de changer le site d’injection intramusculaire chaque semaine. Le médecin peut prescrire l’utilisation d’une aiguille de 25 mm de taille 25G pour les patients chez qui cette aiguille est plus appropriée pour l’injection intramusculaire. Afin de réduire les symptômes pseudo-grippaux associés au traitement par AVONEX, l’administration d’un antalgique antipyrétique avant l’injection et pendant les 24 heures suivant chaque injection est conseillée. Ces symptômes sont habituellement présents pendant les premiers mois de traitement. A ce jour, la durée totale du traitement n’est pas connue. Les patients devront être examinés au plan clinique après deux ans de traitement et la prolongation du traitement devra être décidée au cas par cas par le médecin traitant. Le traitement devra être interrompu chez les patients développant une forme chronique progressive de SEP. • Coût du traitement journalier : 33,60 Euros. • Contre-indications : - Initiation du traitement pendant la grossesse (voir « Grossesse et Allaitement ») - Patients ayant des antécédents d’hypersensibilité aux interférons ß naturels ou recombinants ou à l’un des excipients - Patients présentant une dépression sévère et/ou des idées suicidaires (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi » et « Effets Indésirables »). • Mises en garde spéciales et précautions d’emploi* : AVONEX doit être utilisé avec prudence chez les patients déprimés. Dépression et idées suicidaires sont connues pour survenir plus fréquemment chez les patients atteints de sclérose en plaques et être associées à l’utilisation des interférons. Il est recommandé aux patients de signaler immédiatement tout symptôme de dépression et/ou d’idées suicidaires à leur médecin traitant. Prudence en cas d’administration d’AVONEX chez les patients ayant des antécédents d’épilepsie et /ou sous traitement antiépileptique, en particulier si les crises ne sont pas contrôlées de façon satisfaisante par le traitement antiépileptique. Administration avec prudence et surveillance étroite en cas d’insuffisance hépatique ou rénale sévères et de myélosuppression sévère. Les patients doivent faire l’objet d’une surveillance particulière afin de déceler tout signe d’atteinte hépatique et la prudence est de rigueur lorsque des interférons sont administrés en même temps que d’autres médicaments connus pour provoquer une atteinte hépatique. Surveillance particulière en cas de maladie cardiaque (angor, insuffisance cardiaque congestive ou arythmie), afin de déceler une aggravation éventuelle de leur état clinique durant le traitement par AVONEX. L’utilisation des interférons peut entraîner des perturbations des examens biologiques. Des patients sont susceptibles de développer des anticorps contre AVONEX. • Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions* : Aucune étude spécifique d’interaction n’a été réalisée chez l’homme. L’expérience clinique a montré que les patients atteints de SEP peuvent recevoir AVONEX et des corticostéroïdes ou de l’ACTH au cours des poussées. Il convient d’être prudent en cas d’administration simultanée d’AVONEX avec d’autres médicaments à marge thérapeutique étroite et dont l’élimination dépend largement du cytochrome P-450 (antiépileptiques et certaines classes d’antidépresseurs…). • Grossesse et allaitement* : Les informations sur l’utilisation d’AVONEX pendant la grossesse sont limitées. Les données disponibles traduisent l’éventualité d’un risque accru d’avortement spontané. L’initiation du traitement est contre-indiquée en cours de grossesse. Les femmes en âge de procréer devront utiliser les moyens contraceptifs appropriés. En l’absence de données concernant le passage d’AVONEX dans le lait maternel et en raison de la possibilité d’effets indésirables graves chez les nourrissons, interrompre l’allaitement ou le traitement par AVONEX. • Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines* • Effets indésirables* : le plus fréquemment : symptômes pseudo-grippaux tels que myalgies, fièvre, frissons, hypersudation, asthénie, céphalées, nausées ; plus marqués en début de traitement et dont la fréquence diminue avec la poursuite du traitement. Effets indésirables déclarés lors des essais cliniques et/ou rapportés en post-AMM : Investigations : fréquent : lymphopénie, leucopénie, neutropénie, baisse de l’hématocrite, hyperkaliémie, augmentation de l’urée sanguine ; peu fréquent : thrombopénie ; fréquence indéterminée : perte de poids, prise de poids, anomalies des tests hépatiques. Affections cardiaques : fréquence indéterminée : Cardiomyopathie, insuffisance cardiaque congestive (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi »), palpitations, arythmie, tachycardie. Affections hématologiques et du système lymphatique : fréquence indéterminée : pancytopénie, thrombopénie. Affections du système nerveux : très fréquent : céphalée ; fréquent : spasticité musculaire, hypoesthésie ; fréquence indéterminée : symptômes neurologiques, syncope, hypertonie, vertiges, paresthésie, crises d’épilepsie, migraine. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : fréquent : rhinorrhée ; rare : dyspnée. Affections gastro-intestinales : fréquent : vomissements, diarrhée, nausées. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : fréquent : éruptions cutanées, hypersudation, contusion ; peu fréquent : alopécie ; fréquence indéterminée : œdème de Quincke, prurit, érythème vésiculaire, urticaire, aggravation de psoriasis. Affections musculo-squelettiques et systémiques : fréquent : crampes musculaires, cervicalgie, myalgie, arthralgie, douleurs dans les extrémités, lombalgie, raideur musculaire, raideur musculosquelettique ; fréquence indéterminée : lupus érythémateux disséminé, faiblesse musculaire, arthrite. Affections endocriniennes : fréquence indéterminée : hypothyroïdie, hyperthyroïdie. Troubles du métabolisme et de la nutrition : fréquent : anorexie. Infections et infestations : fréquence indéterminée : abcès au site d’injection. Affections vasculaires : fréquent : rougeur du visage ; fréquence indéterminée : vasodilatation. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : très fréquent : syndrome pseudo-grippal, fièvre, frissons, hypersudation ; fréquent : douleur au site d’injection, érythème au site d’injection, ecchymose au site d’injection, asthénie, douleur, fatigue, malaise, sueurs nocturnes ; peu fréquent : sensation de brûlure au site d’injection ; fréquence indéterminée : réaction au site d’injection, inflammation au site d’injection, cellulite au site d’injection, nécrose au site d’injection, saignement au site d’injection, douleur thoracique. Affections du système immunitaire : fréquence indéterminée : réaction anaphylactique, choc anaphylactique, réactions d’hypersensibilité (œdème de Quincke, dyspnée, urticaire, éruption, éruption prurigineuse). Affections hépatobiliaires : fréquence indéterminée : insuffisance hépatique (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi »), hépatite, hépatite auto-immune. Affections des organes de reproduction et du sein : peu fréquent : métrorragie, ménorragie. Affections psychiatriques : fréquence indéterminée : dépression (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi »), insomnie, suicide, psychose, anxiété, confusion, labilité émotionnelle. • Surdosage* PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES* : • Propriétés pharmacodynamiques* : interférons, code ATC : L03 AB07. • Propriétés pharmacocinétiques* • Données de sécurité préclinique* • DONNÉES PHARMACEUTIQUES* : • Liste des excipients* • Incompatibilités* • Durée de conservation : 2 ans. • Précautions particulières de conservation : A conserver au réfrigérateur (2°C - 8°C). NE PAS CONGELER. AVONEX peut être conservé à température ambiante (entre 15°C et 30°C) pendant une durée n’excédant pas une semaine. A conserver dans l’emballage extérieur d’origine à l’abri de la lumière. • Nature et contenu de l’emballage extérieur* : Seringue de 1 ml munie d’un opercule avec sécurité et d’un piston contenant 0,5 ml de solution. • Précautions particulières d’élimination et manipulation* : AVONEX est fourni sous forme d’une solution injectable prête à l’emploi, en seringue préremplie. Une fois sorti du réfrigérateur, AVONEX doit être amené à température ambiante (15°C-30°C) environ 30 minutes avant l’injection. Ne pas utiliser de source externe de chaleur comme, par exemple, de l’eau chaude pour réchauffer AVONEX. Si la solution contient des particules en suspension ou si elle n’est pas limpide et incolore, la seringue préremplie ne doit pas être utilisée. L’aiguille pour l’injection intramusculaire est fournie. La solution ne contient pas de conservateur. Chaque seringue préremplie contient une seule dose d’AVONEX. Eliminer toute fraction inutilisée. Tout produit non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.• LISTE I • Médicament soumis à une surveillance particulière pendant le traitement. Médicament soumis à prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en neurologie. TITULAIRE DE L’AMM : Biogen Idec Limited, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Royaume-Uni. Information médicale et Pharmacovigilance : N° Vert 0 800 84 16 64. NUMÉRO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : EU/1/97/033/003. • CODE CIP : 343 232-6 : solution injectable ; boîte de 4 seringues préremplies + 4 aiguilles. • Prix : 940,87 Euros. Remb. Séc. Soc. à 65%. Agréé aux Collectivités. Médicament d’exception et prescription en conformité avec la FIT. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : Date de première autorisation : 13/03/1997 – Date de dernier renouvellement de l’autorisation : 13/03/2007 DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : 12/2008 * Pour des informations plus complètes, veuillez consulter la monographie sur le site http://www.emea.europa.eu/. MLR 03/09 AVEX275b_ML.indd 1 - 2009/09 - AVO3 - FRA - 25056 Cet article rapporte un cas de toxoplasmose oculaire chez un patient âgé de 28 ans aux antécédents d’exogénose et ayant présenté en 2004 un premier événement démyélinisant confirmé à l’IRM encéphalique et à la ponction lombaire (PL). Après un traitement par méthylprednisolone, il a reçu de l’interféron β-1b de mars 2004 à septembre 2007. Pendant cette période, il a présenté 6 poussées traitées par méthylprednisolone et confirmant une sclérose en plaques (SEP) cliniquement certaine. En octobre 2007, une mise sous natalizumab est décidée après vérification de la sérologie VIH et du nombre de lymphocytes T (LT) CD4+. Après la 11e perfusion, alors qu’il était libre de poussée, ce jeune patient a présenté une baisse de l’acuité visuelle à gauche avec scotome supérieur. Le bilan ophtalmologique a conclu à une inflammation de l’iris et du vitré avec au fond d’œil des cicatrices de choriorétinite inactives et une nécrose aiguë péripapillaire compatibles avec une toxoplasmose. La sérologie Toxoplasma gondii (TG) était positive en IgG et négative en IgM. L’IRM cérébrale et la PL ne révélaient aucune atteinte liée à TG. Le natalizumab a été arrêté et un traitement par pyrimétamine, sulfadiazine et prednisone de 5 semaines a été instauré avec régression des lésions. 23/07/09 17:38:55 REVUE DE PRESSE dirigé par le Pr T. Moreau Traitement des poussées de SEP par bolus de méthylprednisolone à domicile Cette étude prospective avait pour objectif de démontrer la faisabilité, l’innocuité et le coût plus faible des bolus de méthylprednisolone délivrés à domicile. Les patients inclus entre mai 2005 et janvier 2008 étaient issus de 4 réseaux SEP : Lorraine, Basse-Normandie, Auvergne et Est-Parisien. Huit cent sept patients avec poussées de SEP ont été traités à domicile après validation par un neurologue et ont rempli un questionnaire de satisfaction. Les patients devaient avoir déjà bénéficié de méthylprednisolone à l’hôpital pour poussée sans effet indésirable, ne pas être diabétique non équilibré, ni avoir de problèmes cardiovasculaires ou psychiatriques. La durée moyenne de la maladie était de 10,3 ± 7,9 ans, 57 % des patients avaient un EDSS inférieur à 4, le délai entre la prescription et la perfusion était de 2,8 ± 0,5 jours. La tolérance était bonne en dehors d’une crise d’angoisse, d’une oppression thoracique et d’une arythmie. 93,8 % des patients s’avèrent satisfaits et 98 % souhaiteraient que les prochaines poussées soient traitées à domicile. En termes de coût, les perfusions à domicile économisent 1 091,462 euros par patient par rapport à une délivrance hospitalière. Commentaire La délivrance des bolus de méthylprednisolone à domicile est donc bien tolérée si les contre-indications sont respectées (diabète mal équilibré, problèmes cardio-vasculaires ou psychiatriques). Elle permet de maintenir les patients dans leur environnement et de réduire les coûts comparativement à une délivrance hospitalière. Référence bibliographique Creange A, Debouverie M, Jaillon-Rivière V et al. Home administration of intravenous methylprednisolone for multiple sclerosis relapses: the experience of French multiple sclerosis networks. Mult Scler 2009;15:1085-91. A.F. Commentaire LEMP après traitement par rituximab Le rituximab est un anticorps monoclonal utilisé dans le traitement des syndromes lymphoprolifératifs et des maladies auto-immunes ; son utilisation devient de plus en plus fréquente. Les auteurs ont repris l’ensemble des cas publiés depuis 1997 de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) survenant chez des patients séronégatifs pour le VIH et qui avaient reçu un traitement par rituximab (1). Ils ont recensé 57 cas dont le diagnostic avait été établi soit par l’examen neuropathologique soit par l’association de lésions compatibles à l’IRM cérébrale et de la positivité de la Polymerase Chain Reaction (PCR) du virus JC dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). L’indication de l’anticorps monoclonal était plus souvent un syndrome lymphoprolifératif de type B (52 cas sur 57) qu’une pathologie dysimmune (2 lupus érythémateux disséminés, une polyarthrite rhumatoïde, une pancytopénie auto-immune et un purpura thrombopénique idiopathique). Le tableau clinique associait diversement un syndrome confusionnel (54 %), un déficit moteur (33 %), des troubles de la coordination (25 %), des troubles aphasiques (25 %) et des troubles visuels (18 %). La durée médiane entre la première cure de rituximab et le début des symptômes était de 16 mois (1 à 90 mois). Le pronostic était très péjoratif avec 90 % de mortalité et une survie médiane de 2 mois après le diagnostic. C. Dallière-Carra, service de neurologie, CHU Caremeau, Nîmes 330 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIII - n° 10 - novembre 2009 La LEMP est une maladie démyélinisante rare, due au virus JC, classiquement décrite chez les patients immunodéprimés dans le cadre d’une infection par le VIH. Elle peut également compliquer un traitement immunosuppresseur. Depuis le premier cas en 2004, les neurologues sont avertis du risque de LEMP au cours du traitement d’une sclérose en plaques (SEP) rémittente par un autre anticorps monoclonal, le natalizumab. Dans ce cadre, l’incidence est actuellement de 1 cas pour 1 000 patients traités (2). En ce qui concerne le rituximab, l’incidence de LEMP est difficile à déterminer : en effet, la plupart des cas rapportés surviennent chez des patients atteints de syndromes lymphoprolifératifs qui, contrairement à la SEP, sont pourvoyeurs de LEMP. L’imputabilité du traitement est donc parfois difficile à affirmer. Il faut savoir évoquer une LEMP devant un tableau clinico-radiologique compatible, a fortiori en présence d’un traitement antérieur par anticorps monoclonal. Références bibliographiques 1. Carson KR, Evens AM, Richey EA et al. Progressive multifocal leukoencephalopathy after rituximab therapy in HIVnegative patients: a report of 57 cases from the Research on Adverse Drug Events and Reports project. Blood 2009;113:4834-40. 2. Major E. Reemergence of PML in natalizumab-treated patients: new cases, same concerns. N Engl J Med 2009;361:1041-3.