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le Pr T. Moreau
326 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIII - n° 10 - novembre 2009
Le protocole Stupp : inefficacité dans les gliomes
de l’enfant ?
Le traitement de référence des glioblastomes (GBM) de l’adulte âgé de moins de 70 ans,
validé par un essai clinique de phase III, est la radio-chimiothérapie concomitante plus
chimiothérapie adjuvante (1). Le témozolomide, agent de chimiothérapie utilisé dans ce
protocole, a de plus la particularité d’être relativement bien toléré.
Les gliomes diffus intrinsèques du tronc cérébral (GDITC) de l’enfant sont des tumeurs très
infiltrantes et très agressives : la survie globale médiane est inférieure à 2 ans malgré des
traitements lourds.
Les résultats positifs du protocole Stupp dans les GBM de l’adulte ont motivé R. Jalali et
al. (2), à mener une étude de phase IIA testant ce schéma thérapeutique, légèrement
modifié, dans une cohorte de 20 enfants présentant un GDITC nouvellement diagnostiqué.
L’âge médian de la population, incluant 15 garçons et 5 filles, était de 8 ans. Tous avaient
un GDITC diagnostiqué sur l’IRM (n = 20) et/ou histologiquement (n = 8) [6 gliomes de
bas grade et 2 astrocytomes anaplasiques]. Dix-huit patients ont reçu les deux phases du
traitement (concomitante et adjuvante). La tolérance du traitement a été jugée globale-
ment satisfaisante par les auteurs. La médiane de survie sans progression et la médiane de
survie globale étaient respectivement de 7 et 9 mois. Ces survies ne diffèrent pas de celles
obtenues avec la radiothérapie seule dans de précédentes études. Les auteurs concluent à
l’absence d’efficacité du témozolomide concomitant et adjuvant à la radiothérapie dans le
traitement des GDTIC de l’enfant.
A. Idbaïh,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris
Les biomarqueurs du LCR différencient la maladie
d’Alzheimer de la démence fronto-temporale
De nombreuses études ont montré la pertinence des biomarqueurs dans le LCR (protéine
Abêta [Aβ42], protéine tau total et protéine tau phosphorylée) dans le diagnostic de la maladie
d’Alzheimer (MA), même au stade débutant. Les auteurs ont étudié la valeur pronostique
des biomarqueurs dans l’évolution de la MA. Au total, 151 patients atteints de MA (âge
moyen : 66 ± 9 ans; MMS : 22 ± 4) ont été suivis au minimum pendant 1 an ; la moyenne
du suivi était de 2 ans (de 1 à 5 ans). La sévérité de l’évolution clinique a été évaluée par la
perte de point au MMS. Presque tous les malades étaient traités à l’inclusion.
Aucune corrélation n’a été observée entre les valeurs initiales des biomarqueurs du LCR et le
MMS initial. En revanche, la sévérité de la diminution du dosage de l’ Aβ42 et l’importance
de l’augmentation du dosage de la protéine tau et du rapport tau/Aβ42 sont associées à
un risque plus rapide d’évolution défavorable. C’est la diminution du ratio P-tau181/tau qui
représente le marqueur de pronostic défavorable le plus puissant (p < 0,001), distinguant
les malades ayant une évolution lente (perte de 1,3 point/an au MMS) de ceux ayant une
évolution défavorable (perte de 2,9 points/an au MMS).
M. Sarazin,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris
Commentaire
Cette étude présente l’intérêt d’être la première à
tester le protocole Stupp dans les gliomes de l’en-
fant. Bien que négative dans son schéma actuel,
elle ne permet pas d’écarter définitivement le
témozolomide et le protocole Stupp dans les trai-
tements des GDITC de l’enfant, et ce pour plusieurs
raisons: il s’agit d’un essai clinique non comparatif ;
le diagnostic histologique n’a été possible, compte
tenu de la localisation des GDITC, que chez 8 des
20 patients ; enfin, les quelques tumeurs biop-
siées étaient hétérogènes sur le plan histologique.
D’autres études suggèrent néanmoins une efficacité
du témozolomide dans les GDITC de l’enfant (3-5).
Références bibliographiques
1. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ et al. Radiotherapy
plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblas-
toma. N Engl J Med 2005;352:987-96.
2. Jalali R, Raut N, Arora B et al. Prospective evaluation of
radiotherapy with concurrent and adjuvant temozolomide
in children with newly diagnosed diffuse intrinsic pontine
glioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 (sous presse).
3. Khaw SL, Coleman LT, Downie PA et al. Temozolomide in
pediatric low-grade glioma. Pediatr Blood Cancer 2007;49:
808-11.
4. Lashford LS, Thiesse P, Jouvet A et al. Temozolomide in
malignant gliomas of childhood: a United Kingdom Chil-
dren’s Cancer Study Group and French Society for Pediatric
Oncology Intergroup Study. J Clin Oncol 2002;20:4684-91.
5. Sirachainan N, Pakakasama S, Visudithbhan A et al.
Concurrent radiotherapy with temozolomide followed
by adjuvant temozolomide and cis-retinoic acid in chil-
dren with diffuse intrinsic pontine glioma. Neuro Oncol
2008;10:577-82.
Commentaire
Le dosage des biomarqueurs Aβ
42
, tau et tau phos-
phorylée dans le LCR, qui sert au diagnostic de la
MA dans les situations difficiles, est un marqueur
de pronostic évolutif. Plus précisément, une
augmentation du dosage de la protéine tau par
rapport au dosage de la protéine tau phosphorylée
(diminution du ratio P-tau181/tau) prédit le risque
évolutif mesuré par la perte de points au MMS,
reflétant peut-être un certain degré d’activité de
la mort neuronale.
Référence bibliographique
Kester MI, Van der Vlies AE, Blankenstein MA et al. CSF
biomarkers predict rate of cognitive decline in Alzheimer
disease. Neurology 2009;73:1353-8.

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La Lettre du Neurologue • Vol. XIII - n° 10 - novembre 2009 | 327
Un vaccin contre la dépression
Les études animales sur la dépression ont, à plusieurs reprises, montré qu’un état dépressif
pouvait être associé à une réduction importante de l’expression de facteurs neurotrophiques
(par exemple, le Brain-Derived Neurotrophic Factor [BDNF]) ou de la neurogenèse. En paral-
lèle, de récentes études démontrent l’importance des cellules T autoréactives du système
immunitaire du système nerveux central dans la protection des tissus, la neurogenèse
ou encore l’expression de facteurs neurotrophiques. Dans ce contexte, G.M. Lewitus et
al. ont testé l’hypothèse selon laquelle un contrôle de l’activité immunitaire du système
nerveux pourrait avoir un effet thérapeutique dans la dépression. Des rats ont ainsi reçu
une injection sous-cutanée d’un peptide (altered Myelin Basic Protein [MBP]) induisant
une légère réaction du système immunitaire, puis ont été soumis à un épisode de stress
chronique. Les auteurs ont constaté que les rats “stressés” qui n’ont pas reçu l’injection
de MBP expriment des signes classiques de la dépression. Ils nagent moins longtemps
que les animaux témoins “non stressés” lors du test de la nage forcée. Ils présentent
également une activité exploratoire réduite et expriment une préférence moins marquée
pour une solution d’eau sucrée (signe d’anhédonie). Au niveau cellulaire, ces symptômes
s’accompagnent d’une baisse de la neurogenèse et de l’expression du BDNF au niveau
de l’hippocampe. En revanche, les rats “stressés”, ayant reçu l’injection du MBP lors de la
période de stress, n’expriment aucun de ces symptômes cellulaires et comportementaux
d’un état dépressif.
L. Calandreau,
UMR 85 PRC, INRA, Nouzilly
La peur est créée par la matrice…
L’extinction de la peur est un protocole de thérapie comportementale couramment utilisé
pour traiter les désordres de la peur ou de l’anxiété. Pourtant, ce traitement cognitif s’avère
relativement peu efficace à long terme, puisqu’on assiste souvent à une résurgence des
souvenirs traumatiques, spontanément ou à la suite de l’exposition à un indice de rappel. La
raison en est simple : l’extinction d’un souvenir de peur n’efface pas le souvenir traumatique,
mais consiste à créer une nouvelle trace mnésique, antagoniste à la trace initiale. Or, cette
trace initiale peut être réactivée, ce qui met en échec la thérapie.
Il a cependant été montré que chez le jeune rongeur – contrairement à ce qui se produit chez
l’adulte –, l’extinction de la peur apprise aboutit à un effacement de la trace initiale. Dans
cette étude, N. Gogolla et al. s’interrogent sur les processus neurobiologiques qui pourraient
expliquer une telle différence entre animaux jeunes et adultes. Les auteurs notent que la
perte de la capacité à éteindre (oublier) des souvenirs traumatiques correspond à la fin de
la maturation de la matrice extracellulaire entourant les interneurones à parvalbumine dans
l’amygdale (16-23 jours après la naissance). Or, il a été montré que la mise en place d’une
telle matrice, autour des réseaux d’interneurones, est responsable de la perte de plasticité
du cortex visuel au cours du développement. La matrice extracellulaire pourrait-elle jouer
un rôle similaire dans l’amygdale ?
Les auteurs montrent en effet que l’élimination de cette matrice extracellulaire (par injection
de chondroïtinase ABC) dans l’amygdale chez l’adulte avant conditionnement de peur faci-
lite la mise en place de l’extinction et restaure la capacité d’effacement de la trace initiale,
puisque ces animaux ne montrent plus de retour de la peur, ni spontanée ni lorsqu’ils sont
réexposés au contexte de conditionnement.
P. Trifilieff,
université Columbia, États-Unis
Commentaire
Des études complémentaires sont encore néces-
saires pour déterminer précisément le meilleur
antigène à utiliser ainsi que le moment optimal
pour réaliser la vaccination. Néanmoins, ces
travaux démontrent clairement, pour la première
fois, que la manipulation de l’activité du système
immunitaire peut constituer une piste thérapeu-
tique sérieuse et efficace contre la dépression.
Référence bibliographique
Lewitus GM, Wilf-Yarkoni A, Ziv Y et al. Vaccination as
a novel approach for treating depressive behavior. Biol
Psychiatry 2009;65:283-8.
Commentaire
Il est important de noter que le traitement par
la chondroïtinase ABC n’est efficace que s’il est
administré avant le conditionnement, et non avant
l’extinction. Cela suggère que c’est la façon dont
la trace initiale est formée (avec ou sans matrice)
qui la rend sensible ou non à l’extinction et qui
est donc susceptible d’être oubliée. Ce constat
limite évidemment la portée de ces données pour
la mise en place d’éventuels traitements mais
permet néanmoins d’expliquer pourquoi la trace
initiale de peur reste souvent dominante sur celle
de l’extinction.
Référence bibliographique
Gogolla N, Caroni P, Luthi A, Herry C. Perineuronal
nets protect fear memories from erasure. Science
2009;325:1258-61.

- 2009/09 - AVO3 - FRA - 25056
DÉNOMINATION DU MEDICAMENT : AVONEX 30 microgrammes/0,5 ml (Interféron bêta-1a) solution injectable. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE ET FORME PHARMACEUTIQUE *: Solution injectable - Interféron bêta-1a 30 microgrammes (6 millions d’UI) dans 0,5 ml contenus
dans une seringue préremplie. Solution limpide et incolore. DONNÉES CLINIQUES : • Indications thérapeutiques : AVONEX est indiqué dans le traitement : - Des patients atteints de sclérose en plaques (SEP ) de forme rémittente. Dans les essais cliniques, celle-ci était caractérisée par deux
poussées ou plus survenues au cours des trois années précédentes sans évidence de progression régulière entre les poussées ; AVONEX ralentit la progression du handicap et diminue la fréquence des poussées. - Des patients ayant présenté un seul évènement démyélinisant, accompagné
d’un processus inflammatoire actif, s’il est suffisamment sévère pour nécessiter un traitement par corticostéroïdes par voie intraveineuse, si les diagnostics différentiels possibles ont été exclus et si ces patients sont considérés à haut risque de développer une sclérose en plaques cliniquement
définie. Le traitement par AVONEX doit être interrompu chez les patients développant une forme progressive de SEP.•Posologieetmoded’administration : Le traitement devra être initié par un praticien expérimenté dans le traitement de cette maladie. Adulte : La posologie recommandée
dans le traitement des formes de SEP évoluant par poussées est de 30 microgrammes (0,5 ml de solution) administrés par voie intramusculaire (IM) une fois par semaine (voir « Précautions particulières d’élimination et manipulation »). Aucun bénéfice supplémentaire n’a été observé en
administrant une dose supérieure (60 microgrammes) une fois par semaine. »). A l’instauration du traitement, les patients peuvent commencer avec une dose totale de 30 microgrammes (0,5 ml de solution) ou bien avec approximativement la moitié de la dose une fois par semaine afin de
les aider à s’adapter au traitement ; ensuite, la dose sera augmentée jusqu’à obtention de la dose totale de 30 microgrammes (0,5 ml de solution). Afin d’obtenir une efficacité satisfaisante, une dose de 30 microgrammes (0,5 ml de solution) une fois par semaine devra être atteinte et maintenue
après la période d’augmentation initiale. Il existe un dispositif manuel permettant d’administrer environ la moitié de la dose pour les patients débutant le traitement par AVONEX. Aucun bénéfice supplémentaire n’a été observé en administrant une dose supérieure (60 microgrammes) une fois
par semaine. Enfant et adolescent : Aucune étude formelle clinique ou de pharmacocinétique n’a été conduite chez l’enfant ou l’adolescent. Cependant, des données publiées limitées suggèrent que le profil de sécurité d’AVONEX chez les adolescents âgés de 12 à 16 ans recevant une injection
par voie intramusculaire de 30 microgrammes une fois par semaine, est similaire à celui observé chez les adultes. Il n’existe pas d’information sur l’utilisation d’AVONEX chez l’enfant de moins de 12 ans. Par conséquent, AVONEX ne doit pas être utilisé dans cette population. Sujet âgé : les
études cliniques n’ont pas inclus suffisamment de patients âgés de 65 ans et plus pour permettre de déterminer si cette population répond différemment au traitement que celle des patients plus jeunes. Toutefois, sur la base du schéma d’élimination du principe actif, il n’existe aucune raison
théorique de modifier la posologie chez le sujet âgé. Il convient de changer le site d’injection intramusculaire chaque semaine. Le médecin peut prescrire l’utilisation d’une aiguille de 25 mm de taille 25G pour les patients chez qui cette aiguille est plus appropriée pour l’injection intramusculaire.
Afin de réduire les symptômes pseudo-grippaux associés au traitement par AVONEX, l’administration d’un antalgique antipyrétique avant l’injection et pendant les 24 heures suivant chaque injection est conseillée. Ces symptômes sont habituellement présents pendant les premiers mois de
traitement. A ce jour, la durée totale du traitement n’est pas connue. Les patients devront être examinés au plan clinique après deux ans de traitement et la prolongation du traitement devra être décidée au cas par cas par le médecin traitant. Le traitement devra être interrompu chez les
patients développant une forme chronique progressive de SEP. • Coûtdutraitementjournalier:33,60 Euros. • Contre-indications : - Initiation du traitement pendant la grossesse (voir « Grossesse et Allaitement ») - Patients ayant des antécédents d’hypersensibilité aux interférons ß naturels
ou recombinants ou à l’un des excipients - Patients présentant une dépression sévère et/ou des idées suicidaires (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi » et « Effets Indésirables »). •Misesengardespécialesetprécautionsd’emploi* : AVONEX doit être utilisé avec
prudence chez les patients déprimés. Dépression et idées suicidaires sont connues pour survenir plus fréquemment chez les patients atteints de sclérose en plaques et être associées à l’utilisation des interférons. Il est recommandé aux patients de signaler immédiatement tout symptôme
de dépression et/ou d’idées suicidaires à leur médecin traitant. Prudence en cas d’administration d’AVONEX chez les patients ayant des antécédents d’épilepsie et /ou sous traitement antiépileptique, en particulier si les crises ne sont pas contrôlées de façon satisfaisante par le traitement
antiépileptique. Administration avec prudence et surveillance étroite en cas d’insuffisance hépatique ou rénale sévères et de myélosuppression sévère. Les patients doivent faire l’objet d’une surveillance particulière afin de déceler tout signe d’atteinte hépatique et la prudence est de rigueur
lorsque des interférons sont administrés en même temps que d’autres médicaments connus pour provoquer une atteinte hépatique. Surveillance particulière en cas de maladie cardiaque (angor, insuffisance cardiaque congestive ou arythmie), afin de déceler une aggravation éventuelle de
leur état clinique durant le traitement par AVONEX. L’utilisation des interférons peut entraîner des perturbations des examens biologiques. Des patients sont susceptibles de développer des anticorps contre AVONEX. • Interactionsavecd’autresmédicamentsetautresformes
d’interactions* : Aucune étude spécifique d’interaction n’a été réalisée chez l’homme. L’expérience clinique a montré que les patients atteints de SEP peuvent recevoir AVONEX et des corticostéroïdes ou de l’ACTH au cours des poussées. Il convient d’être prudent en cas d’administration
simultanée d’AVONEX avec d’autres médicaments à marge thérapeutique étroite et dont l’élimination dépend largement du cytochrome P-450 (antiépileptiques et certaines classes d’antidépresseurs…). •Grossesseetallaitement* : Les informations sur l’utilisation d’AVONEX pendant la
grossesse sont limitées. Les données disponibles traduisent l’éventualité d’un risque accru d’avortement spontané. L’initiation du traitement est contre-indiquée en cours de grossesse. Les femmes en âge de procréer devront utiliser les moyens contraceptifs appropriés. En l’absence de
données concernant le passage d’AVONEX dans le lait maternel et en raison de la possibilité d’effets indésirables graves chez les nourrissons, interrompre l’allaitement ou le traitement par AVONEX. • Effetssurl’aptitudeàconduiredesvéhiculesetàutiliserdesmachines* • Effets
indésirables* : le plus fréquemment : symptômes pseudo-grippaux tels que myalgies, fièvre, frissons, hypersudation, asthénie, céphalées, nausées ; plus marqués en début de traitement et dont la fréquence diminue avec la poursuite du traitement. Effets indésirables déclarés lors des essais
cliniques et/ou rapportés en post-AMM : Investigations : fréquent : lymphopénie, leucopénie, neutropénie, baisse de l’hématocrite, hyperkaliémie, augmentation de l’urée sanguine ; peu fréquent : thrombopénie ; fréquence indéterminée : perte de poids, prise de poids, anomalies des tests
hépatiques. Affections cardiaques : fréquence indéterminée : Cardiomyopathie, insuffisance cardiaque congestive (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi »), palpitations, arythmie, tachycardie. Affections hématologiques et du système lymphatique : fréquence indéterminée :
pancytopénie, thrombopénie. Affections du système nerveux : très fréquent : céphalée ; fréquent : spasticité musculaire, hypoesthésie ; fréquence indéterminée : symptômes neurologiques, syncope, hypertonie, vertiges, paresthésie, crises d’épilepsie, migraine. Affections respiratoires,
thoraciques et médiastinales : fréquent : rhinorrhée ; rare : dyspnée. Affections gastro-intestinales : fréquent : vomissements, diarrhée, nausées. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : fréquent : éruptions cutanées, hypersudation, contusion ; peu fréquent : alopécie ; fréquence
indéterminée : œdème de Quincke, prurit, érythème vésiculaire, urticaire, aggravation de psoriasis. Affections musculo-squelettiques et systémiques:fréquent : crampes musculaires, cervicalgie, myalgie, arthralgie, douleurs dans les extrémités, lombalgie, raideur musculaire, raideur musculo-
squelettique ; fréquence indéterminée : lupus érythémateux disséminé, faiblesse musculaire, arthrite. Affections endocriniennes : fréquence indéterminée : hypothyroïdie, hyperthyroïdie. Troubles du métabolisme et de la nutrition : fréquent : anorexie. Infections et infestations : fréquence
indéterminée : abcès au site d’injection. Affections vasculaires:fréquent : rougeur du visage ; fréquence indéterminée : vasodilatation. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : très fréquent : syndrome pseudo-grippal, fièvre, frissons, hypersudation ; fréquent : douleur au site
d’injection, érythème au site d’injection, ecchymose au site d’injection, asthénie, douleur, fatigue, malaise, sueurs nocturnes ; peu fréquent : sensation de brûlure au site d’injection ; fréquence indéterminée : réaction au site d’injection, inflammation au site d’injection, cellulite au site d’injection,
nécrose au site d’injection, saignement au site d’injection, douleur thoracique. Affections du système immunitaire : fréquence indéterminée : réaction anaphylactique, choc anaphylactique, réactions d’hypersensibilité (œdème de Quincke, dyspnée, urticaire, éruption, éruption prurigineuse).
Affections hépatobiliaires : fréquence indéterminée : insuffisance hépatique (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi »), hépatite, hépatite auto-immune. Affections des organes de reproduction et du sein : peu fréquent : métrorragie, ménorragie. Affections psychiatriques :
fréquence indéterminée : dépression (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi »), insomnie, suicide, psychose, anxiété, confusion, labilité émotionnelle. • Surdosage* PROPRIÉTÉSPHARMACOLOGIQUES* : • Propriétéspharmacodynamiques* : interférons, code ATC : L03
AB07. • Propriétéspharmacocinétiques*•Donnéesdesécuritépréclinique*•DONNÉESPHARMACEUTIQUES* : •Listedesexcipients* • Incompatibilités* • Durée de conservation : 2 ans. •Précautions particulièresdeconservation: A conserver au réfrigérateur (2°C - 8°C).
NEPASCONGELER. AVONEX peut être conservé à température ambiante (entre 15°C et 30°C) pendant une durée n’excédant pas une semaine. A conserver dans l’emballage extérieur d’origine à l’abri de la lumière. • Natureetcontenudel’emballageextérieur*: Seringue de 1 ml munie
d’un opercule avec sécurité et d’un piston contenant 0,5 ml de solution. • Précautionsparticulièresd’éliminationetmanipulation* : AVONEX est fourni sous forme d’une solution injectable prête à l’emploi, en seringue préremplie. Une fois sorti du réfrigérateur, AVONEX doit être amené à
température ambiante (15°C-30°C) environ 30 minutes avant l’injection. Ne pas utiliser de source externe de chaleur comme, par exemple, de l’eau chaude pour réchauffer AVONEX. Si la solution contient des particules en suspension ou si elle n’est pas limpide et incolore, la seringue préremplie
ne doit pas être utilisée. L’aiguille pour l’injection intramusculaire est fournie. La solution ne contient pas de conservateur. Chaque seringue préremplie contient une seule dose d’AVONEX. Eliminer toute fraction inutilisée. Tout produit non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la
réglementation en vigueur.• LISTE I • Médicamentsoumisàunesurveillanceparticulièrependantletraitement.Médicamentsoumisàprescriptioninitialeetrenouvellementréservésauxspécialistesenneurologie.TITULAIREDEL’AMM: Biogen Idec Limited, Innovation House,
70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Royaume-Uni. Information médicale et Pharmacovigilance : N° Vert 0 800 84 16 64.NUMÉROD’AUTORISATIONDEMISESURLEMARCHE:EU/1/97/033/003. •CODECIP: 343 232-6 : solution injectable ; boîte de 4 seringues préremplies
+ 4 aiguilles. •Prix: 940,87 Euros. Remb. Séc. Soc. à 65%. Agréé aux Collectivités. Médicament d’exception et prescription en conformité avec la FIT. DATEDEPREMIEREAUTORISATION/DERENOUVELLEMENTDEL’AUTORISATION:Datedepremièreautorisation:13/03/1997 – Date
dedernierrenouvellementdel’autorisation:13/03/2007 DATEDEMISEAJOURDUTEXTE:12/2008*Pour des informations plus complètes, veuillez consulter la monographie sur le site http://www.emea.europa.eu/. MLR 03/09
FIT AVONEX®, J.O. du 5 avril 2003 : médicament d’exception et prescription en conformité avec la FIT. AVONEX® est remboursé pour les patients ayant présenté un 1er événement démyélinisant accompagné d’un processus inflammatoire
actif, si les diagnostics différentiels ont été exclus et si les critères IRM de dissémination temporo-spatiale définis dans l’avis de la Commission de la Transparence du 18/12/2002 et dans la Fiche d’Information Thérapeutique sont réunis.
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le Pr T. Moreau
Toxoplasmose oculaire sous natalizumab
Cet article rapporte un cas de toxoplasmose oculaire chez un patient âgé de 28 ans aux
antécédents d’exogénose et ayant présenté en 2004 un premier événement démyélinisant
confirmé à l’IRM encéphalique et à la ponction lombaire (PL). Après un traitement par
méthylprednisolone, il a reçu de l’interféron β-1b de mars 2004 à septembre 2007. Pendant
cette période, il a présenté 6 poussées traitées par méthylprednisolone et confirmant une
sclérose en plaques (SEP) cliniquement certaine. En octobre 2007, une mise sous nata-
lizumab est décidée après vérification de la sérologie VIH et du nombre de lymphocytes
T (LT) CD4+. Après la 11e perfusion, alors qu’il était libre de poussée, ce jeune patient
a présenté une baisse de l’acuité visuelle à gauche avec scotome supérieur. Le bilan
ophtalmologique a conclu à une inflammation de l’iris et du vitré avec au fond d’œil des
cicatrices de choriorétinite inactives et une nécrose aiguë péripapillaire compatibles avec
une toxoplasmose. La sérologie Toxoplasma gondii (TG) était positive en IgG et négative
en IgM. L’IRM cérébrale et la PL ne révélaient aucune atteinte liée à TG. Le natalizumab a
été arrêté et un traitement par pyrimétamine, sulfadiazine et prednisone de 5 semaines a
été instauré avec régression des lésions.
A. Fromont,
service de neurologie,
hôpital général, CHU de Dijon
Commentaire
Il s’agit du premier cas rapporté de toxoplasmose
sous natalizumab qui, en bloquant l’entrée des LT
dans le système nerveux central, crée un déficit
immun localisé propice au développement de virus
latents comme le virus JC. Un mécanisme semblable
au niveau de la rétine expliquerait la réactivation
de TG également facilitée par la corticothérapie
répétée. Un dépistage au fond d’œil de cicatrices
de TG pourrait se justifier avant la mise sous nata-
lizumab pour détecter les sujets à risque.
Référence bibliographique
Zecca C, Nessi F, Bernasconi E et al. Ocular toxoplasmosis
during natalizumab treatment. Neurology 2009;27:1418-9.

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le Pr T. Moreau
330 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIII - n° 10 - novembre 2009
Commentaire
La LEMP est une maladie démyélinisante rare, due
au virus JC, classiquement décrite chez les patients
immunodéprimés dans le cadre d’une infection
par le VIH. Elle peut également compliquer un
traitement immunosuppresseur.
Depuis le premier cas en 2004, les neurologues sont
avertis du risque de LEMP au cours du traitement
d’une sclérose en plaques (SEP) rémittente par
un autre anticorps monoclonal, le natalizumab.
Dans ce cadre, l’incidence est actuellement de
1 cas pour 1 000 patients traités (2). En ce qui
concerne le rituximab, l’incidence de LEMP est
difficile à déterminer: en effet, la plupart des cas
rapportés surviennent chez des patients atteints de
syndromes lymphoprolifératifs qui, contrairement
à la SEP, sont pourvoyeurs de LEMP. L’imputabilité
du traitement est donc parfois difficile à affirmer.
Il faut savoir évoquer une LEMP devant un tableau
clinico-radiologique compatible, a fortiori en
présence d’un traitement antérieur par anticorps
monoclonal.
Références bibliographiques
1. Carson KR, Evens AM, Richey EA et al. Progressive multi-
focal leukoencephalopathy after rituximab therapy in HIV-
negative patients: a report of 57 cases from the Research
on Adverse Drug Events and Reports project. Blood
2009;113:4834-40.
2. Major E. Reemergence of PML in natalizumab-treated
patients: new cases, same concerns. N Engl J Med
2009;361:1041-3.
Traitement des poussées de SEP par bolus
de méthylprednisolone à domicile
Cette étude prospective avait pour objectif de démontrer la faisabilité, l’innocuité et le
coût plus faible des bolus de méthylprednisolone délivrés à domicile. Les patients inclus
entre mai 2005 et janvier 2008 étaient issus de 4 réseaux SEP: Lorraine, Basse-Normandie,
Auvergne et Est-Parisien. Huit cent sept patients avec poussées de SEP ont été traités à
domicile après validation par un neurologue et ont rempli un questionnaire de satisfaction.
Les patients devaient avoir déjà bénéficié de méthylprednisolone à l’hôpital pour poussée
sans effet indésirable, ne pas être diabétique non équilibré, ni avoir de problèmes cardio-
vasculaires ou psychiatriques. La durée moyenne de la maladie était de 10,3 ± 7,9 ans,
57 % des patients avaient un EDSS inférieur à 4, le délai entre la prescription et la perfu-
sion était de 2,8 ± 0,5 jours. La tolérance était bonne en dehors d’une crise d’angoisse,
d’une oppression thoracique et d’une arythmie. 93,8 % des patients s’avèrent satisfaits
et 98 % souhaiteraient que les prochaines poussées soient traitées à domicile. En termes
de coût, les perfusions à domicile économisent 1 091,462 euros par patient par rapport
à une délivrance hospitalière.
A.F.
LEMP après traitement par rituximab
Le rituximab est un anticorps monoclonal utilisé dans le traitement des syndromes lympho-
prolifératifs et des maladies auto-immunes ; son utilisation devient de plus en plus fréquente.
Les auteurs ont repris l’ensemble des cas publiés depuis 1997 de leucoencéphalopathie
multifocale progressive (LEMP) survenant chez des patients séronégatifs pour le VIH et qui
avaient reçu un traitement par rituximab (1). Ils ont recensé 57 cas dont le diagnostic avait
été établi soit par l’examen neuropathologique soit par l’association de lésions compatibles
à l’IRM cérébrale et de la positivité de la Polymerase Chain Reaction (PCR) du virus JC
dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). L’indication de l’anticorps monoclonal était plus
souvent un syndrome lymphoprolifératif de type B (52 cas sur 57) qu’une pathologie dysim-
mune (2 lupus érythémateux disséminés, une polyarthrite rhumatoïde, une pancytopénie
auto-immune et un purpura thrombopénique idiopathique). Le tableau clinique associait
diversement un syndrome confusionnel (54 %), un déficit moteur (33 %), des troubles de
la coordination (25 %), des troubles aphasiques (25 %) et des troubles visuels (18 %). La
durée médiane entre la première cure de rituximab et le début des symptômes était de
16 mois (1 à 90 mois). Le pronostic était très péjoratif avec 90 % de mortalité et une survie
médiane de 2 mois après le diagnostic.
C. Dallière-Carra, service de neurologie,
CHU Caremeau, Nîmes
Commentaire
La délivrance des bolus de méthylprednisolone à
domicile est donc bien tolérée si les contre-indi-
cations sont respectées (diabète mal équilibré,
problèmes cardio-vasculaires ou psychiatriques).
Elle permet de maintenir les patients dans leur
environnement et de réduire les coûts compara-
tivement à une délivrance hospitalière.
Référence bibliographique
Creange A, Debouverie M, Jaillon-Rivière V et al. Home
administration of intravenous methylprednisolone for
multiple sclerosis relapses: the experience of French
multiple sclerosis networks. Mult Scler 2009;15:1085-91.