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La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 5 - mai 2010 | 167
Commentaire
L’administration sublinguale de S90049 est effi-
cace dans le traitement des périodes off de la MP
évoluée, mais seuls 51 % des patients parkinso-
niens sont répondeurs (biais de recrutement ?
effet plafond de la dose testée ?). Cette nouvelle
formulation apparaît intéressante, en particulier
dans sa simplicité d’administration. Cependant,
d’autres études sont nécessaires pour déterminer
si le piribédil sublingual peut être proposé comme
alternative thérapeutique à l’apomorphine dans
le traitement des périodes off de la MP.
Référence bibliographique
Rascol O, Azulay JP, Blin O et al. Orodispersible sublin-
gual piribedil to abort off episodes: a single dose placebo-
controlled, randomized, double-blind, cross-over study.
Mov Disord 2010;25(3):368-76.
Piribédil sublingual orodispersible :
nouveau traitement des périodes off de la maladie
de Parkinson ?
Dans la maladie de Parkinson (MP) évoluée, et malgré l’adaptation des traitements, certains
patients conservent des fluctuations avec des périodes off parfois imprévisibles. Le piribédil,
agoniste dopaminergique non ergoté, est l’un des traitements utilisé en France dans la MP.
Une formulation orodispersible, le S90049, a été développée et son profil pharmacocinétique
semble prometteur pour une levée rapide des périodes off. L’objectif de cette étude rando-
misée en double aveugle, contre placebo, en crossover 3 x 3, était d’évaluer l’effet d’une prise
unique (de 10 à 60 mg) de S90049 chez 30 patients parkinsoniens fluctuants, répondant
aux injections en sous-cutané (s.c.) d’apomorphine. Les doses optimales, permettant de
faire passer les patients du off au on, sont déterminées au cours d’une phase de titration
en ouvert précédant la phase en double aveugle. Les patients non répondeurs à 60 mg de
S90049 restent éligibles et sont inclus dans l’étude. Tous sont testés le matin, à jeun de
traitement antiparkinsonien depuis au moins 12 heures. Le S90049 est significativement
supérieur au placebo quant à l’amélioration du score UPDRS moteur, sur le nombre de
patients passant du off au on, le délai et la durée du on obtenu. Seuls 17 patients passent
en on après administration du S90049. L’amélioration du score UPDRS moteur est similaire
sous S90049 (– 21,2 ± 10,1) et sous apomorphine (– 23,6 ± 14,1). Cependant, le temps pour
obtenir le on est significativement plus court avec l’apomorphine qu’avec le S90049 (16 mn
versus 30 mn). Aucun effet indésirable grave n’est rapporté.
I. Benatru,
CHU de Dijon
Commentaire
Ainsi, si le diagnostic différentiel entre la MSA,
la DCL et la PSP-P apparaît assez “simple”, aucun
signe clinique précoce ne permet de distinguer la
PSP-P d’une MPI. Cependant, les critères cliniques
utilisés dans cette étude sont les critères décrits
il y a plus de 10 ans. La prise en compte d’autres
symptômes, en particulier non moteurs, et des
études clinico-pathologiques prospectives seraient
intéressantes afin d’identifier des caractéristiques
cliniques plus spécifiques à chaque pathologie.
Références bibliographiques
• Williams DR, Lees AJ. What features improve the accuracy
of the clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy-
parkinsonism (PSP-P) ? Mov Disord 2010;25(3):357-62.
• Williams DR, de Silva R, Paviour DC et al. Characteristics
of two distinct clinical phenotypes in pathologically proven
progressive supranuclear palsy: Richardson’s syndrome
and PSP-parkinsonism. Brain 2005;128(Pt 6):1247-58.
Comment améliorer la précision du diagnostic
clinique de la PSP-P ?
La paralysie supranucléaire progressive-parkinsonisme (PSP-P) est une tauopathie caractérisée
par des lésions histologiques proches de celles de la maladie de Steele-Richardson (SR),
mais dont les signes cliniques initiaux sont semblables à ceux de la maladie de Parkinson
idiopathique (MPI). L’objectif de cette étude était de rechercher quel signe clinique pourrait
permettre de différencier précocement la PSP-P des autres syndromes parkinsoniens, en
particulier la MPI, l’atrophie multisystématisée (MSA), la démence à corps de Lewy (DCL)
et le Parkinson vasculaire (PV). Les auteurs ont repris de façon rétrospective les signes
cliniques décrits, au cours des 2 premières années d’évolution, chez 726 patients (444 MPI,
46 DCL, 127 PSP, 90 MSA et 19 PV) issus de la banque de cerveau de Queen Square. Les
cas de PSP ont été divisés en 2 groupes : les maladies de SR (n = 86) et les PSP-P (n = 37).
Les hallucinations visuelles précoces et un déclin cognitif sont des facteurs discriminants
entre la PSP-P et la DCL. Une dysautonomie précoce ou tardive et un syndrome cérébelleux
tardif surviennent chez plus de 50 % des patients MSA versus moins de 10 % des PSP-P,
sans différence dans la réponse à la L-dopa entre les 2 groupes. En revanche, aucun des
critères cliniques étudiés n’a une sensibilité assez forte pour différencier précocement la
PSP-P de la MPI. Cependant, des signes tardifs comme les dyskinésies induites par la L-dopa,
l’apparition tardive d’une dysautonomie et les hallucinations visuelles ont une spécificité de
92 % à 94 %, et une valeur prédictive positive de 99 % en faveur d’une MPI. Enfin, aucun
signe clinique ne permet de distinguer avec certitude la PSP-P du PV. Néanmoins, l’imagerie
cérébrale n’est pas prise en considération alors que cet examen est une aide importante
pour le diagnostic du PV.
I.B.

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168 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 5 - mai 2010
Commentaire
La force de cette étude est le recrutement de
patients ambulatoires. Elle confirme que l’an-
xiété et la dépression dans la MP ne sont pas liées
uniquement à la présence d’une maladie chro-
nique. L’absence de différence dans la consom-
mation de traitements psychotropes pourrait
s’expliquer par la sous-reconnaissance de ces
symptômes, mais l’échelle HADS n’explore pas la
sévérité des troubles. Enfin, on rappelle qu’aucune
échelle évaluant l’anxiété n’est validée dans la MP,
l’HADS étant une des échelles conseillées par la
Movement Disorders Society.
Référence bibliographique
Nègre-Pagès L, Grandjean H, Lapeyre-Mestre M et al. ; on
behalf of the DoPaMiP Study Group. Anxious and depres-
sive symptoms in Parkinson’s disease: the French cross-
sectionnal DoPaMiP study. Mov Disord 2010;25(2):157-66.
Symptômes anxieux et dépressifs
dans la maladie de Parkinson
Les études évaluant l’anxiété dans la maladie de Parkinson (MP) sont peu nombreuses et
effectuées parmi des patients recrutés dans des services hospitaliers spécialisés. Cette étude,
réalisée à partir de la cohorte DoPaMid (Douleur Parkinson en Midi-Pyrénées), avait pour
objectif d’évaluer, chez des patients parkinsoniens non hospitalisés et chez des patients
contrôles présentant une maladie chronique, la prévalence de l’anxiété et de la dépression,
et de déterminer les facteurs cliniques associés à ces symptômes. Quatre cent vingt-deux
patients parkinsoniens et 98 patients contrôles ont été inclus. L’anxiété et la dépression étaient
mesurées par l’échelle HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Les résultats montrent
que les sous-scores d’anxiété et de dépression sont plus élevés chez les patients parkinsoniens
que chez les sujets contrôles. Les patients présentant des symptômes anxieux possibles ou
probables sont plus nombreux chez les parkinsoniens (51 % versus 29 % [p < 0,001]), tout
comme les symptômes dépressifs (40 % versus 10 % [p < 0,001]). En revanche, la consom-
mation de traitements psychotropes n’est pas différente entre les 2 groupes de patients. Les
analyses multivariées montrent que l’âge jeune, le sexe féminin et la présence de symptômes
dépressifs sont des facteurs associés de façon significative à l’anxiété. Un score UPDRS
plus élevé, une plus longue durée d’évolution de la maladie, un score MMS plus faible, les
symptômes anxieux et la présence de comorbidités sont des facteurs associés de façon signi-
ficative aux symptômes dépressifs. Enfin, les patients dépressifs reçoivent plus fréquemment
de la L-dopa et moins souvent des agonistes dopaminergiques. Cette étude montre que
l’anxiété et la dépression sont des symptômes fréquents dans la MP, pas toujours associés
chez un même patient et corrélés à des variables cliniques différentes. Cela suggère que les
mécanismes physiopathologiques sous-tendant ces symptômes pourraient être distincts.
I.B.
Commentaire
Les thérapies moléculaires donnent des résultats
globalement satisfaisants en termes de tolérance.
En revanche, concernant l’efficacité, elles ne sont
pas encore à la hauteur des espérances susci-
tées, pour le moment. Une meilleure sélection
des patients selon les altérations moléculaires
présentes dans leur tumeur et/ou une combinaison
des thérapies moléculaires ciblées entre elles ou
avec d’autres stratégies thérapeutiques pourraient
permettre d’accroître leur efficacité.
Référence bibliographique
Wick W, Puduvalli VK, Chamberlain MC et al. Phase III
study of enzastaurin compared with lomustine in the treat-
ment of recurrent intracranial glioblastoma. J Clin Oncol
2010;28(7):1168-74.
Une meilleure tolérance des thérapies moléculaires
ciblées dans le traitement des gliomes
Les traitements antitumoraux conventionnels (c’est-à-dire la chirurgie, la chimiothérapie
cytotoxique et la radiothérapie), bien qu’ayant permis des progrès considérables ces dernières
années, ne permettent pas encore de transformer radicalement le pronostic des patients
atteints de gliome malin. Les thérapies moléculaires ciblées, visant des altérations moléculaires
spécifiques observées dans les cellules gliomateuses, suscitent beaucoup d’espoirs. Cela
d’autant plus que les études précliniques et les essais cliniques précoces sont très prometteurs.
W. Wick et al. ont conduit un essai clinique de phase III évaluant la tolérance et l’efficacité de
l’enzastaurine versus la lomustine (chimiothérapie alkylante cytotoxique) dans le traitement
des glioblastomes en récidive. L’enzastaurine est un inhibiteur des voies de signalisation
intracellulaire protéine kinase C et phosphoinositide 3-kinase, fréquemment activées dans
les gliomes malins. Les auteurs ont inclus 266 patients, randomisés : 174 dans le bras enzas-
taurine et 92 dans le bras lomustine. La survie sans progression médiane (~ 7 semaines), la
survie globale médiane (~ 7 mois) et le taux de réponse radiologique objective (~ 3 %) des
patients traités par enzastaurine étaient statistiquement similaires à ceux observés chez les
patients traités par lomustine. Les effets indésirables hématologiques sérieux (de grades 3 et 4)
étaient, en revanche, significativement moins fréquents dans le bras enzastaurine (p < 0,001).
Les auteurs concluent donc à une meilleure tolérance de l’enzastaurine comparativement
à la lomustine. Cependant, ces deux molécules ont une efficacité comparable dans le
traitement des glioblastomes en récidive.
A. Idbaïh,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

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170 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 5 - mai 2010
Commentaire
Les études associant patients et animaux porteurs
d’une même mutation sont relativement rares.
Elles sont pourtant très importantes pour la vali-
dation du modèle animal. En démontrant que
les souris et les patients porteurs d’une mutation
spécifique sur le gène codant pour le BDNF expri-
ment des modifications comportementales et des
anomalies neurobiologiques similaires, les auteurs
confortent non seulement la validité de leur
modèle, mais également l’implication potentielle
de ce gène dans l’apparition des désordres anxieux.
Ils se dotent par ailleurs d’un outil précieux pour
des études futures, éventuellement invasives.
Référence bibliographique
Soliman F, Glatt CE, Bath KG et al. A genetic variant BDNF
polymorphism alters extinction learning in both mouse
and human. Science 2010;327:863-6.
Validation chez l’homme et la souris
d’une composante génétique des troubles anxieux
Les modèles animaux génétiquement modifiés constituent un outil très largement utilisé
en recherche pour l’identification de gènes candidats à une pathologie. Cependant, le
phénotype obtenu chez les animaux génétiquement modifiés ne correspond pas toujours
exactement à celui observé chez les patients porteurs de la mutation étudiée. F. Soliman
et al. ont étudié en parallèle le phénotype de souris et celui de patients porteurs d’une
modification génétique (substitution de la valine par la méthionine) au niveau du gène
codant pour un facteur de croissance, le BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor), connu
pour être impliqué dans les comportements anxieux. Dans une épreuve de conditionne-
ment de peur, ils ont observé que les animaux comme les patients porteurs de la mutation
apprennent parfaitement à identifier qu’un stimulus prédit la survenue d’un événement
aversif. En revanche, les auteurs constatent que souris et patients porteurs de la mutation
ont des difficultés à apprendre qu’un stimulus ne prédit pas ou plus la survenue de l’évé-
nement aversif. Autrement dit, les patients et les animaux porteurs de la mutation ont un
déficit d’extinction, relativement caractéristique des désordres anxieux. Enfin, par imagerie
cérébrale (imagerie par résonance magnétique fonctionnelle [IRMf]) chez les patients et par
imagerie cellulaire chez les rongeurs (immunohistochimie de la protéine c-Fos), les auteurs
constatent que les déficits d’extinction observés sont associés à un hypofonctionnement
du cortex préfrontal ventro-médian.
L. Calandreau, UMR 85 PRC, INRA, Nouzilly
Commentaire
Même si, comme mentionné ci-dessus, l’injection
chronique d’antidépresseurs n’offre pas le paral-
lélisme attendu entre libération de sérotonine et
effet comportemental, cette étude produit de
nombreux éléments prouvant l’importance des
autorécepteurs 5-HT
1A
dans la régulation sérotoni-
nergique. On peut évidemment s’interroger sur la
pertinence de certains modèles comportementaux
de l’état dépressif, mais cela n’enlève rien à la
mécanique mise en évidence, qu’il sera évidem-
ment intéressant d’étudier chez l’homme.
Référence bibliographique
Richardson-Jones JW, Craige CP, Guiard BP et al. 5-HT1A
autoreceptor levels determine vulnerability to stress and
response to antidepressant. Neuron 2010;65:40-52.
Dépression :
l’importance des autorécepteurs 5-HT1A
Dans cette étude, J.W. Richardson-Jones et al. tentent de comprendre la variabilité qui peut
exister dans l’efficacité des traitements antidépresseurs. L’une des hypothèses à l’absence
d’effet d’un traitement aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (SSRI) serait qu’en plus
d’une action au niveau des cibles du noyau du raphé, ces substances agiraient également
sur les autorécepteurs même de ce noyau. Soumis à une augmentation de sérotonine, ces
autorécepteurs induiraient alors un rétrocontrôle inhibiteur du noyau du raphé, réduisant
la décharge des neurones sérotoninergiques et, par là, l’effet recherché. Afin de tester cette
hypothèse, les auteurs ont produit une lignée de souris pour laquelle la quantité de ces
autorécepteurs est diminuée de 30 %. Il est important de noter que cette diminution est à
la fois contrôlée dans le temps (exclusion d’effets développementaux) et restreinte au noyau
du raphé. Les auteurs observent que les cellules de ces animaux KO présentent une réponse
facilitée à l’injection d’agoniste 5-HT, de même qu’une activité neuronale spontanée supé-
rieure à celle des sujets témoins. Les auteurs constatent également que cette diminution des
autorécepteurs ne modifie pas le niveau d’anxiété basale des animaux (tests classiques), mais
induit de meilleures performances dans les tâches classiques modélisant la dépression. Par
ailleurs, comme le prédit l’hypothèse, l’injection aiguë de fluoxétine induit une augmentation
de libération de sérotonine significativement supérieure chez les animaux KO (hippocampe et
cortex préfrontal). Toutefois, il faut noter que, si cette injection devient chronique (26 jours),
cette différence disparaît alors même que le bénéfice comportemental se maintient.
S. Valerio, Dartmouth college, États-Unis

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La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 5 - mai 2010 | 171
Commentaire
Les auteurs de cette étude proposent l’utilisa-
tion d’un protocole simple et non invasif pour
diagnostiquer les possibilités de récupération
de patients ayant des troubles de la conscience.
Il semblerait cependant que le conditionnement
mis en place chez les patients en état végétatif
soit moins spécifique que celui observé chez des
sujets sains laissant tout de même supposer une
différence de processus de traitement. Malgré ces
quelques réserves, cette étude reste tout à fait
pertinente et conduit à s’interroger sur la notion
d’état végétatif.
Référence bibliographique
Bekinschtein TA, Shalom DE, Forcato C et al. Classical
conditioning in the vegetative and minimally conscious
state. Nat Neurosci 2009;12(10):1343-9.
Des processus conscients chez des patients végétatifs
Le conditionnement de Trace est une forme particulière de conditionnement pavlovien durant
lequel un sujet va apprendre qu’un stimulus prédit la survenue d’un événement alors même
que les deux informations sont séparées dans le temps. Du fait de l’éloignement temporel
entre les deux informations, ce type de conditionnement ne peut être réalisé que lorsque
le sujet a “pris conscience” du lien entre les deux stimuli. T.A. Bekinschtein et al. suggèrent
que cette spécificité pourrait faire du conditionnement de Trace un test objectif du niveau
d’éveil de patients souffrant de troubles de la conscience. Afin de valider cette hypothèse,
les auteurs soumettent des patients en état végétatif ou en état de conscience minimal (La
Lettre du Neurologue 2008;12(4):104) à un conditionnement de Trace durant lequel un son
est suivi, après 500 ms, de la présentation d’un stimulus aversif (un souffle d’air au niveau
de la cornée). Le niveau de réponse conditionnée de ces patients (évalué par la mesure de
la contraction des muscles oculaires) est comparé à celui de 2 autres groupes : un groupe
de sujets éveillés et un groupe de sujets préalablement anesthésiés au propofol. Les auteurs
constatent que certains des sujets en état végétatif se révèlent capables d’établir un condi-
tionnement de Trace alors même que les sujets sains sous anesthésie en sont incapables.
De plus, le niveau de conditionnement des patients végétatifs est corrélé à l’amélioration
ultérieure de leur état. Les résultats de cette étude suggèrent donc que le conditionnement
de Trace permettrait de mettre en évidence la préservation de certains processus conscients
chez des sujets en état végétatif. Il permettrait également de mieux prédire les possibilités
de récupération des patients présentant ce type de troubles.
F. Esclassan, laboratoire de neurosciences
sensorielles comportement et cognition, Lyon
Commentaire
Si l’efficacité de la cladribine, quelle que soit la
dose, est incontestable en termes de réduction
du taux annualisé de poussées, de progression
du handicap et du nombre de lésions T2 ou se
rehaussant après gadolinium, l’induction d’une
lymphopénie prolongée paraît potentiellement
dangereuse chez des femmes jeunes en âge de
procréer. Compte tenu des effets indésirables
sévères (infections, cancers), la place de la cladri-
bine reste à déterminer au sein de l’arsenal théra-
peutique actuellement à notre disposition.
Référence bibliographique
Giovannoni G, Comi G, Cook S et al. A placebo-controlled
trial of oral cladribine for relapsing multiple sclerosis.
N Engl J Med 2010;362:416-26.
Cladribine dans la sclérose en plaques
CLARITY est une étude randomisée en double aveugle contre placebo (PCB) testant 2 doses
d’un immunosuppresseur per os, la cladribine, administré pendant 8 à 20 jours par an pendant
2 ans. Mille trois cent vingt-six patients atteints d’une forme rémittente de sclérose en plaques
remplissant les critères de Mc Donald avec un EDSS inférieur à 5,5 et ayant présenté une
poussée dans les 12 derniers mois ont été randomisés dans un des 3 bras : cladribine 3,5
ou 5,25 mg/kg ou PCB. L’objectif principal était de mesurer le taux annualisé de poussées.
Ce taux était réduit de 57,6 % dans le bras cladribine 3,5 mg/kg et de 54,5 % dans le bras à
5,25 mg/kg par rapport au taux rencontré dans le groupe PCB (p < 0,001). Le pourcentage
de patients libres de poussées était de 79,7 % dans le bras cladribine 3,5 et de 78,9 % dans
le bras 5,25 par rapport à celui du groupe PCB. La réduction du risque de progression du
handicap par comparaison avec celle du groupe PCB était de 33 % et 31 % respectivement
pour les bras cladribine 3,5 et 5,25 mg/kg. En termes d’imagerie, une réduction significative
du nombre de lésions rehaussées par le gadolinium a été mise en évidence (0,12 dans le
bras 3,5 mg/kg ; 0,11 dans le bras 5,25 mg/kg ; 0,91 dans le bras PCB) ainsi que du nombre
de lésions T2 (0,38 ; 0,33 et 1,43 respectivement). Concernant les effets indésirables, une
lymphopénie était le plus souvent rapportée (21,6 % dans le bras 3,5 mg/kg ; 31,5 % dans
le bras 5,25 mg/kg et 1,8 % dans le bras PCB). Des infections, dont la survenue était inver-
sement corrélée à l’importance de la lymphopénie, ont été rapportées chez 47,7 % des
patients du bras 3,5 mg/kg, 48,9 % du bras 5,25 mg/kg et 42,5 % du bras PCB. Il s’agissait
d’herpès cutané pour 8 patients du bras 3,5 mg/kg et 3 du bras 5,25 mg/ kg. Des cancers
ont été rapportés uniquement sous cladribine durant l’étude (1,4 % dans le bras 3,5 mg ;
0,9 % dans le bras 5,25). Il s’agissait de 5 léiomyomes utérins bénins, d’un mélanome, d’un
carcinome du pancréas et d’un carcinome de l’ovaire. Des effets indésirables graves ayant
entraîné le décès ont été rapportés : un infarctus du myocarde et un carcinome métastatique
du pancréas dans le bras 3,5 mg/kg, une noyade et un arrêt cardio-respiratoire dans le bras
5,25 mg, un suicide et un accident vasculaire hémorragique dans le bras PCB.
A. Fromont, hôpital Général, Dijon

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174 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 5 - mai 2010
Commentaire
Cette revue de la littérature exhaustive sur les
CAM aborde notamment des notions récentes de
physiopathologie. Mais celle-ci reste mystérieuse.
Par exemple, on n’explique pas que les patients
non céphalalgiques qui abusent d’antalgiques
pour des douleurs d’origine rhumatologique ne
développent jamais de CAM.
L’entité “CAM” doit être reconnue et prise en
charge, car elle concerne un nombre important
et croissant de patients. Elle a des conséquences
économiques et médicales ; outre les complications
somatiques liées aux effets indésirables des médi-
caments, les auteurs soulignent que la qualité de
vie moyenne de ces patients est inférieure à celle
de patients souffrant de céphalées chroniques
quotidiennes d’une autre nature.
Référence bibliographique
Evers S, Marziniak M. Clinical features, pathophysiology,
and treatment of medication-overuse headache. Lancet
Neurol 2010;9:391-401.
Des céphalées par abus médicamenteux
La céphalée par abus médicamenteux (CAM) est une céphalée secondaire affectant des
sujets préalablement céphalalgiques, le plus souvent migraineux, chez lesquels l’abus d’anti-
migraineux ou d’antalgiques est à l’origine d’une céphalée chronique quotidienne (plus de
15 jours par mois selon les critères de l’International Headache Society [IHS]). Elle concerne
1 % de la population. L’abus est défini par une prise médicamenteuse plus de 10 ou 15 jours
par mois en fonction des classes médicamenteuses, depuis plus de 3 mois.
La prise en charge consiste en un arrêt des traitements de crise. Le sevrage ambulatoire ou
au cours de l’hospitalisation sont également efficaces ; l’hospitalisation sera préférée en
cas de comorbidités, d’échec d’un sevrage antérieur, d’abus de barbituriques, d’opiacés,
de benzodiazépines, ou si les symptômes du sevrage sont importants. Ces symptômes
durent en moyenne 2 à 10 jours et pourraient être atténués par les corticoïdes. Des essais
cliniques sont attendus afin de déterminer les modalités optimales du sevrage ; notamment,
il n’existe pas de recommandation quant au traitement de fond à mettre en place. Le choix
de ce traitement doit tenir compte du type de céphalée primaire, du terrain et des effets
indésirables du médicament. Après sevrage, le taux de rechutes à un an est de 30 %, ce
qui est nettement inférieur à ceux des autres troubles addictifs.
Enfin, le traitement des CAM doit surtout être préventif : information des patients souf-
frant d’une céphalée primaire et instauration d’un traitement de fond lorsque les crises
sont fréquentes.
Clarisse Dallière-Carra,
hôpital Gui-de-Chauliac, Montpellier
Commentaire
Cette étude remet en cause l’utilisation des
anticholinestérasiques dans la démence vascu-
laire. Effectivement, même si un impact sur les
mesures neuro-psychologiques a pu être mis
en évidence, grâce notamment à la largeur de
l’échantillon étudié, sa pertinence clinique reste
très dis cutable (absence d’effet global constaté par
le neurologue ou l’entourage). De plus, même si les
auteurs n’imputent pas la différence de mortalité
au traitement mais à une “sous-mortalité” dans
le groupe contrôle, on doit s’interroger sur l’in-
nocuité réelle des anticholinestérasiques, connus
pour engendrer des bradycardies et des troubles
conductifs cardiaques dans une population à haut
risque cardiovasculaire ! De ce fait (faible efficacité
et risque potentiel), les anticholinestérasiques ne
devraient être proposés que dans les démences
de type Alzheimer et, éventuellement, dans les
démences mixtes, vasculaires et dégénératives, où
ils ont fait la preuve d’une plus grande efficacité.
Référence bibliographique
Román GC, Salloway S, Black SE et al. Randomized,
placebo-controlled, clinical trial of donepezil in vascular
dementia. Differential effects by hippocampal size. Stroke
2010 (sous presse).
Donépézil et démence vasculaire
Dans cette étude prospective et multicentrique, l’apport du donépézil a été évalué sur une
cohorte de 974 patients chez qui le diagnostic de démence vasculaire a été porté d’après
les critères du NINDS-AIREN. Les patients étaient randomisés dans 2 groupes : traités par
5 mg de donépézil et ceux sous placebo. La dose de 5 mg a été préférée à celle de 10 mg
afin de minimiser la survenue des effets indésirables et de maximiser ainsi l’observance. Le
traitement a été administré durant 24 semaines et 5 évaluations cliniques ont été réalisées
durant la durée de l’étude. Les critères principaux étaient les scores à l’échelle “V-ADAS-
Cog“, évaluant la cognition au cours des affections neuro-vasculaires, et le score au CIBIC-
Plus, un questionnaire pour le clinicien et l’entourage destiné à apprécier subjectivement
une “impression de changement” concernant l’état général du patient dans sa globalité.
Les effets indésirables ont également été documentés dans les 2 groupes. Les résultats de
l’étude montrent un (très) faible effet cognitif des 5 mg de donépézil comparativement au
placebo à 24 semaines de traitement (+ 1 point sur 80 à la V-ADAS-Cog) sans modification
de l’impression clinique au CIBIC-Plus. Une surmortalité a également été observée dans le
groupe traité (11 décès versus 0 dans le groupe placebo). Les auteurs émettent l’hypothèse
qu’il s’agit d’une mortalité normale dans le groupe traité et d’une sous-mortalité dans le
groupe placebo.
S. Epelbaum,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris