Paris, Vendredi 11 Avril 2014 Service de cardiologie, CHU Rennes
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Paris, Vendredi 11 Avril 2014 Service de cardiologie, Pôle Thoracique, Vasculaire et Métabolique CHU Rennes La controverse avec Gilles s’est vraiment bien passée… Gilles, je n’ose pas arrêter de prétraiter tous mes patients avec un diagnostic certain de SCA ST- Mais Gilles, ça fait des années que tu m’expliques que le traitement anti agrégant est très important, que les plaquettes doivent être inhibées au moment de l’ATC, qu’il faut utiliser de fortes doses et rechercher des résistances …. Death, myocardial infarction, urgent TVR at 28 days Group A Group B Group C CREDO 1815 patients dilatés en 1999 – 2000 – 2001 (14 ans !) (SCA : # 65 %) Pretreatment ≥ 15 h vs placebo, p=0,018; vs < 15 h, p=0.033 Steinhubl SR et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:939-43 • 2658 pa(ents traités par ATC dans l’étude CURE • Critère primaire: Décès CV, IDM, revascularisa(on urgente du vaisseau cible à J30 de l’ATC • Durée médiane du pré-­‐traitement avant ATC: 6j Metha SR et al. Lancet 2001 4.5% vs 6.4% Bleedings PCI-CURE d’où les recommandations actuelles… (2011) Hamm C. et al. EHJ 2011 JAMA 19 Décembre 2012 SCA ST* * Death, MI, stroke, urgent revascularization En conclusion, chez des patients pour lesquels une angioplastie est programmée: • Un prétraitement par clopidogrel n’est pas associée à une réduction du risque de mortalité globale • MAIS EST ASSOCIEE A UNE DIMINUTION SIGNIFICATIVE 12 DU 0 2 e br m e RISQUE D’EVENEMENTS CORONAIRES MAJEURS v o N 6 1 e T l soit recommandée 13 S • Bien qu’une stratégie de prétraitement depuis des 0 A 2 O e C r C b A les limites m données disponibles, sans e e t d années, cette étude montre des p u e t S l’é 2 1 e d e l t bénéfice sur ê iésles « hard outcomes ». l b Arrsignificatif u p ts a t l u • L’intérêt du prétraitement, en particulier avec les nouveaux s Ré antiagrégants, nécessite d’être évaluée dans des études prospectives à large échelle Le prétraitement est-il associé à un risque hémorragique dans cette méta-analyse ? NON ! « L’intérêt du prétraitement, en particulier avec les nouveaux antiagrégants, nécessite d’être évaluée dans des études prospectives à large échelle » Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. Pretreatment with prasugrel in non–ST-­‐segment elevaIon acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:999-­‐1010 Trois conditions pour répondre à la question • Inclure des SCA ST• Comparer 60 mg de prasugrel en salle de cathétérisme à 60 mg des l’admission et le diagnostic posé • Exiger une délai minimal entre la randomisation et la coronarographie ATC 30 mg 30 mg 0 mg 60 mg Patients were to be scheduled to undergo coronary angiography and PCI, if indicated, within 2 to 48 hours after randomization Major Efficacy End Points through Day 7 6 5 4 3 Pre TT No pre TT 2 ? 1 0 Death CV death MI stent thrombosis* * There was no significant between-group difference in the rate of stent thrombosis De quelle population s’agit-il ? TRITON a TIMI risk score of 3 or more √ ischemic symptoms √ PLATO ACCOAST* √ ST-segment deviation elevated levels of a cardiac biomarker of necrosis ABOARD √ √ √ √ √ one of several risk factors diagnosis of an NSTE acute coronary syndrome * √ Un patient sur 4 n’a pas d’atteinte coronaire significative - 1053 / 4033 patients sans atteinte coronaire significative (26%) - 1014 patients non revascularisés (traitement médical) SCA à haut risque ? p= ns ** Niveau d’élévation de la Tn dans ACCOAST ? 100 %** 93,5 % 100 80 54 % 60 ACCOAST 40 20 0 PLATO* 13 % ST depression Tn elevation > 1 mm * PLATO NSTACS invasive group SCA à haut risque ? Mortalité à J7 ? 5 4 3 Pre TT No pre TT 2 1 0 Death FAST MI 2010 NSTEMI CV death Mortalité hospitalière : 2% Stratégie interventionnelle précoce … Pourquoi le pré-traitement est associé à plus de saignements majeurs ? Qui est responsable du saignement ? Le traitement ou le pré-traitement ???? Facteurs responsables du saignement ? • Si c’est le pré-traitement, mécanisme ? Risque hémorragique du cathétérisme chez un patient prétraité ? (différence sur le risque de saignement spontané ?) Rôle de la voie d’abord ? • Rôle du traitement pharmacologique associé ? (choix du traitement anticoagulant) • Rôle de l’expérience du centre ? • Le nombre de patients exposés au risque et donc traités dans le groupe contrôle (seuls les patients dilatés reçoivent 60 mg de prasugrel) ? 7 days-bleeding CABG related bleedings PCI related bleedings Définition PLATO ? Définition BARC (Circulation 2011;123:2736-47) ACCOAST = Prasugrel en salle de cathétérisme PLATO = Ticagrelor en prétraitement Devrions nous aller vers des recommandations différentes pour ces deux molécules ? En conclusion • Oui il est pertinent de se reposer la question du prétraitement ! • A vouloir changer trop vite nos protocoles actuels de prescription, ne prenons nous pas un risque pour les patients à haut risque ? • Quel serait le rationnel de proposer deux stratégies différentes en fonction du choix de la molécule ? • Ne devrions nous pas attendre les données des études en cours ? (ATLANTIC, ISAR-REACT 5, autres…) • Ne devrions nous pas commencer par arrêter les traitements pré-hospitaliers, les pré-traitements chez les patients dont le diagnostic est incertain, les prétraitements chez les patients à bas risque (ECG et Tn normaux) Gilles , Il n’y a rien de pire dans le SCA que de changer de protocole tous les 6 mois Si Hervé, c’est d’attendre 20 ans pour changer un protocole …
