RATIONNEL Douleur Thoracique en urgence

Les objectifs de cette procédure sont les suivants :
- Optimiser et homogénéiser la prise en charge du SCA non ST + à l’échelon régional
en adéquation avec la récente conférence de consensus
- Proposer une organisation en réseau dans notre région
L’objectif du groupe d’expert du SROS de cardiologie en Lorraine est d’organiser au mieux la
prise en charge des patients coronariens. Ces propositions tiennent compte à la fois des
dernières recommandations
(1,3)
et études publiées mais également des moyens logistiques à
disposition à la fois intra et extrahospitaliers.
Ainsi le groupe expert a insisté sur 3 points dans la prise en charge des patients suspects de
SCA non ST+ :
1. Etape diagnostique
Il s’agit là d’une étape essentielle et surtout aux urgences face à la diversité des symptômes
des patients souffrant de douleurs thoraciques. Les données des registres actuels donnent une
incidence de 15 % de SCA nos ST+ chez les patients souffrant d’une douleur thoracique en
urgence
(2).
L’ECG est un élément important du diagnostic et il doit être réalisé et lu dans les
10 minutes
(1,3)
.
Les signes cliniques et l’ECG amèneront le praticien à distinguer 3 groupes de patients
1,3)
:
• Le patient à Très Haut Risque (THR) : « véritable équivalent de SCA ST+»
o SCA non ST + avec une instabilité hémodynamique et / ou rythmique et
un sous décalage persistant et une douleur thoracique suspecte
• Le patient à Haut Risque (HR)
o Sous décalage de ST de ≥ 2 mm
o Antécédent de pontage ou PCI < 6 mois
o Elévation transitoire du ST
o Angor précoce post infarctus
o Patient diabétique
o Elévation marqueurs sériques de nécrose
o FE < 40%
• Le patient à Bas Risque (BR)
o SCA évoqué sans modification du segment ST
o Douleur thoracique atypique associée à des FDR cardiovasculaires
La prescription de troponine permettra de guider la démarche diagnostique tout en
connaissant les limites en particulier les diagnostics différentiels (voir tableau)
Cette étape englobe bien les deux urgences face une douleur thoracique :
• Evoquer le diagnostic de SCA et écarter les diagnostics différentiels
• Stratifier le risque ischémique des patients

2. Etape d’orientation
Il va s’agir ensuite de définir le délai de la revascularisation des patients impactant la
circulation des patients au sein du réseau. Les experts du groupe sur la base des
recommandations ont émis les délais suivants
• Les patients à THR : le délai de reperfusion est celui du SCA ST + c'est-à-dire dans
les deux heures (en excluant la thrombolyse comme alternative)
• Pour les patients à HR : le délai est de 24heures à 72heures
• Pour les patients à BR : une réévaluation cardiologique sera faite dans la semaine
3. Etape thérapeutique
Il est important de noter que les experts ont abordé ce volet à la fin, signant là l’importance
des deux autres étapes de la prise en charge des patients
Après analyses des publications récentes
(4,5)
, les experts ont souhaité réaliser une décroissance
dans la prescription des médicaments anti agrégants et anticoagulants et de ne les réserver, en
urgence, qu’aux patients les plus graves avec une forte probabilité diagnostique de SCA (cf.
les POS).
Tableau : Causes non coronariennes d’élévation de la troponine
Insuffisance rénale aiguë ou chronique
Insuffisance cardiaque sévère aiguë ou chronique
Crise hypertensive
Tachy-ou bradycardies
Embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire sévère
Maladie inflammatoire (myocardite)
Maladie neurologique aiguë incluant accident vasculaire cérébral et hémorragie méningée
Dissection aortique, valvulopathie aortique ou cardiopathie hypertrophique
Contusion cardiaque, pacemaker, cardioversion ou biopsie
Hypothyroïdisme
Tako-Tsubo
Maladie de système : amylose, hémochromatose, sarcoïdose, sclérodermie
Toxicité médicamenteuse : adryamycine, 5-fluoro-uracil, Herceptin
®
, venin serpent
Brûlure (> 30 % de la surface corporelle)
Rhabdomyolyse
État de choc, en particulier insuffisance respiratoire ou sepsis

Références Bibliographiques
1. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al (2011) ESC guidelines for the management of acute
coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the Task
Force for the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting
without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
Heart J 32:2999–3054
2. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al (2000) Missed diagnoses of acute cardiac
ischemia in the emergency department. N Engl J Med 342:1163–70
3. Guidelines of the European Society of Cardiology for the management of non-ST elevation
acute coronary syndrome Groupe contact des Sociétés françaises de cardiologie et de
médecine d’urgence : S. Charpentier · D. Savary · F. Lapostolle · T. Chouihed · E. Bonnefoy ·
S. Manzo-Silberman · G. Vanzetto · M. Elbaz Ann. Fr. Med. Urgence (2014) 4:56-64
4. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.
Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg
JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J,Niethammer
M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla G, Visconti LO, Vicaut E, Widimsky
P; ACCOAST Investigators N Engl J Med. 2013 Sep 12;369(11):999-1010.
5. Association of clopidogrel pretreatment with mortality, cardiovascular events, and major
bleeding among patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review
and meta-analysis.
Bellemain-Appaix A, O'Connor SA, Silvain J, Cucherat M, Beygui F, Barthélémy O, Collet
JP, Jacq L, Bernasconi F, Montalescot G; ACTION Group. JAMA. 2012 Dec19;308(23):2507-
16