Assises CNCH 2012 LIENS D INTERET

DES ESSAIS CLINIQUES AUX
RECOMMANDATIONS DANS LE SCA
QUELS ANTITHROMBOTIQUES CHOISIR ?
Assises CNCH 2012
L Jacquemin, O Roth, JY Wiedemann
Pôle CPV
CH Mulhouse
LIENS D’INTERET
n 
Conférence rémunérée
q 
n 
Prise en charge frais de congrès
q 
n 
Pfizer, Medecines Company, MSD
Abbot Vascular, Edwards, Medtronic, Medecines
Company,
Co-investigateur étude clinique
q 
Hexacath, Sanofi
Mortalité
Patient
SCA
Ischémie
Hémorragie
Traitement
Procédure
Hémorragie et mortalité à l’hôpital
Fox et al EHJ 2010
IDM ST +
Évaluation de la filière de l’urgence
Angioplastie primaire / antiagrégants
Dernières recommandations
European Heart Journal 2012
8
Comparaison prasugrel-ticagrélor
dans l’IDM ST+
•  38 patients traités par
450
Ticagrélor
Prasugrel
400
Réactivité plaquettaire (PRU)
• 
angioplastie primaire dans
l’IDM ST+
Randomisation prasugrel 60
mg versus ticagrélor 180 mg
350
300
250
200
150
100
•  Inhibition plaquettaire suboptimale à 2 h
•  Absence de différence entre prasugrel
et ticagrélor
50
0
0 heure
1 heure
2 heures 6 heures 24 heures
5j
ESC 2012 -Xanthopoulou I et al., abstract 458
Prasugrel avant le cathlab dans l’IDM ST+
•  Prasugrel 60 mg avant l’arrivée au cathlab, test Verify Now
•  47 patients traités par angioplastie primaire dans l’IDM
•  Délai moyen dose charge – test : 103 + 129 min
80
64 %
60
36 %
40
20
0
Mauvaise réponse
Bonne réponse
•  Absence d’effet du prasugrel chez la majorité
des patients pour angioplastie primaire
ESC 2012 Yetgin T et al., abstract 2737
Angioplastie primaire / anticoagulants
Dernières recommandations
European Heart Journal 2012
9
HORIZON MI
Hamon et al Eurointervention 2011
Sécurité de la bivalirudine
Voie fémorale-dépendante ?
Verheugt et al JACC interventions 2011
Thrombose aigue de stent sous bivalirudine
HORIZON MI
Dangas et al Circulation 2011
Intérêt bolus HNF avant bivalirudine
SCAAR REGISTRY
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Rétrospectif
2996 patients avec
STEMI et ATC primaire
2005 à 2009
HNF en pré-H (1068
pts)
Discrétion opérateur
HNF 70 UI/kg jusqu’à
5000 UI
Heart 2011;97:1484
Perfusion prolongée bivalirudine à forte dose
pendant 2 heures après angioplastie primaire
n 
n 
n 
n 
n 
Registre
284 patients
Bolus HNF 60% patients
Prasugrel 10 %
AntiGP 13 %
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Major TS < 24h
Bleeding
Biva + 2
NACE
Biva Horizon
Enkhtuyaa et al Am J Cardiol 2012
Perfusion prolongée bivalirudine à faible dose
après angioplastie primaire
PROBI VIRI 2 Study
n 
n 
n 
n 
n 
Retrospective
264 patients
HNF + abciximab vs Biva
PCI vs Biva post PCI
0.25mg/kg/heure pdt 4
heures
> 80 % voie radiale
12
10
8
6
4
2
0
Biva
Biva post PCI
Major Bleeding
GPI
Minor Bleeding
Cortese et al Am J Cardiol 2011
Perfusion prolongée bivalirudine à faible dose
après angioplastie primaire
PROBI VIRI 2 Study
n 
Régression ST > 70%
HNF
Biva
Post PCI
Biva PCI
Cortese et al Am J Cardiol 2011
SCA ST +
Aspirine
1.Prasugrel/2.Ticagrelor
Arixtra
Biva
GPI
Pre H
Coro
ATC
H12
Post ATC
RAD
1 an
REGISTRE MULHOUSIEN SUR LA
BIVALIRUDINE EN ANGIOPLASTIE
PRIMAIRE
Juin 2010/Juin 2012
219 patients
Caractéristiques cliniques
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Age
Sex male (%)
Diabète (%)
IDM antérieur (%)
Killip class ≥ 2 (%)
TIMI risk score > 3
FEVG (%)
58.3 ± 12.0
82.6
18.7
42.7
8.2
24.3
50.1 ± 11.4
Caractéristiques angiographiques
et procédurales
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Accès radial (%)
≥ 2-vessel disease (%)
Occlusion coronaire pre ATC (%)
Début douleur/ATC (heures)
ECG qualifiant to coro (mn)
Thrombectomie (%)
Extraction thrombus (%)
No. de stent
DES (%)
TIMI score 3 post ATC (%)
73.5
42.4
65.7
4.9 ± 6.1
96
58.4
65.3
1.1 ± 0.6
36.1
97.3
Traitement antithrombotique
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Aspirine (%)
Prasugrel LD (%)
Clopidogrel LD (%)
Bivalirudine Bolus + infusion pre-ATC
q  Sans infusion post ATC (%)
q  Avec infusion post ATC (%)
n  Forte dose (1.75 mg/kg)h)
n  Petite dose (0.25 mg/kg/h)
n  Durée
GP IIbIIIa inhibitor (%)
HBPM preventive post Biva (%)
99.1
81.3
24.8
98.5
15.1
84.9
71.9
28.1
7.7 ± 4.2 h
21.4
72.0
Bivalirudine post angioplastie primaire
12
100
90
10
80
70
8
60
6
50
40
4
30
20
2
10
0
0
S2 2010
S1 2011
Infusion post ATC
S2 2011
S1 2012
1,75 mg/kg post PCI
Durée infusion
Evolution hospitalière
Décès (%)
n  IDM (%)
n  ATC (%)
n  Thrombose Stent < 48h
n  Thrombose Stent > 48h
n 
Angiox
A pré Hosp A+Prasu
219 pts
151 pts
178 pts
3.1
1.3
2.2
1.4
1.3
1.1
1.4
1.3
1.1
0.9
0.7
0.6
0
0
0
Complications hémorragiques
Angiox
A pré Hosp A+Prasu
219 pts
151 pts
178 pts
n 
TIMI major (%)
0.9
0.7
1.1
n 
TIMI minor (%)
2.7
3.3
1.7
n 
GUSTO sev ou mod (%) 1.4
0.7
1.1
n 
HORIZON major (%)
4.6
5.6
5.9
SCA non ST + / Antiagrégants
Dernières recommandations
Patients > 75 ans dans PLATO
Husted et al Circ Cardiovasc Qual outcomes 2012
SCA non ST + / Anticoagulants
Dernières recommandations
ISAR REACT 4
HNF + Abxicimab vs Bivalirudine dans NSTEMI
Primary endpoint
Death, large MI, uTVR, major bleeding
Cumulative Incidence (%)
20
Relative risk, 0.99 (95% CI, 0.74–1.32)
P=0.94
Abciximab 10.9%
Bivalirudin 11.0%
15
10
5
0
0
5
10
15
20
Days since Randomization
25
30
Kastrati et al N Engl J Med 2011
ISAR REACT 4
HNF + Abxicimab vs Bivalirudine dans NSTEMI
Secondary safety endpoint
Major bleeding
Cumulative Incidence (%)
20
Relative risk, 1.82 (95% CI, 1.10–3.07)
P=0.02
15
10
Abciximab 4.6%
Bivalirudin 2.6%
5
0
0
5
10
15
20
Days since Randomization
25
30
Kastrati et al N Engl J Med 2011
SCA non ST +
Aspirine
Ticagrelor
Arixtra
HNF
GPI
Pré H
USIC
Coro
ATC
H12
Post ATC
RAD
1 an
SCA non ST +
Très haut risque ischémique *
Aspirine
Ticagrelor
Arixtra
Biva
GPI
Pré H
USIC
Coro
ATC
H12
Post ATC
RAD
* Angor évolutif et modification ECG
1 an
SCA non ST +
Risque hémorragique*
Aspirine
Clopidogrel
Arixtra
HNF ou Biva
Pré H
USIC
Coro
ATC
RAD
1 an
* Pa >75 ans, anémie, ATCD hémorragique
(avec un minimum de 36 combinaisons) quels
traitements antithrombotiques dans le SCA ?
n 
n 
n 
n 
n 
n 
HNF si rien d’autre (IR sévère)
Bivalirudine dans le ST + pour le bénéfice clinique net
A confirmer dans les centres hyper-radialistes
Pas de blanc seing pour le « tout ticagrelor » dans le non
ST + (rapport bénéfice risque à confirmer dans la
population âgée)
Protocolisation trop complexe n’est pas garante
d’adhésion de l’équipe cardiologique !
Rôle central de l’angioplasticien (astreinte
pharmacologique ?).
PréHospitalier IDM ST +
nouveaux objectifs
CathPCI Registry
267 632 STEMI
Subherwal et al JACC 2012
CathPCI Registry
836 103 UA/NSTEMI
Subherwal et al JACC 2012
SCA NON ST +
ACUITY Trial
Moderate- and high-risk UA or NSTEMI patients
undergoing an early invasive strategy
Heparin(s)†
+ GP IIb/IIIa
(n=4,603)
Moderateand highrisk ACS
(N=13,819)
Bivalirudin
+ GP IIb/IIIa
(n=4,604)
R*
Aspirin in all;
clopidogrel
dosing and timing
per local practice
Bivalirudin
monotherapy‡
(n=4,612)
Angiography within 72 h
n 
Medical
management
PCI
CABG
Stone GW et al. N Engl J Med. 2006
39
ACUITY Trial
P < 0.001 (NI et S)
12
P = 0.01 (NI)
10
P < 0.001 (NI et S)
8
6
4
2
0
Net clinical outcome
compostie ischemia
HNF + GPI
Biva + GPI
Major bleeding
Biva
Stone GW et al. N Engl J Med. 2006
Surcoût hémorragique
Bleeding Events
Safety Cohort
Non-CABG and CABG-related major bleeding
7.9
8
5.8
5.3
p=0.026
4.5
Clop 0 (0) %
Pras 6 (2.3)%
(P=0.02)
2.4
2
1.8
1.4
0.9
3.8
p=0.025
0.9
1.1
2.8
3
0.1
2.2
1
Non-CABG
PLATO major
bleeding
Non-CABG
TIMI major
bleeding
CABG
PLATO major
bleeding
CABG
TIMI major
bleeding
TIMI Major
Bleeds
Life
Threatening
ARD 0.6%
HR 1.32
P=0.03
NNH=167
ARD 0.5%
HR 1.52
P=0.01
Nonfatal
Fatal
ARD 0.2%
P=0.23
ARD 0.3%
P=0.002
Wiviott et al N Engl J Med 2007
Wallentin et al N Engl J Med 2009
REGISTRES NATIONAUX FRANCAIS
DE USIK A FAST MI 2010
78
80
70
64
60
49
50
40
30
20
10
0
13,7
0.4
0.3
0.3
0
2
0
ICH in Pts w
Prior Stroke/TIA
(N=518)
Clopidogrel
Prasugrel
NS
6
4
(N=13,457)
4
7.4
7
5
Ticagrelor
Clopidogrel
NS
% Events
K-M estimated rate (% per year)
9
13
4
USIK 1995
Mortalité J30
USIC-2000
FAST MI 2005
Revascularisation
FAST MI 2010
Angioplastie primaire
ICH
ARD 0%
P=0.74
SCA non ST +
GRACE registry
Keith et al JAMA 2007
Wang et al Circulation 2011
TRAITEMENT ANTICOAGULANT ET RISQUE
HEMORRAGIQUE
NCDR ACTION REGISTRY
n 
n 
n 
n 
n 
Système national de
surveillance des SCA
(STEMI et NSTEMI)
Améliorer qualité et
sécurité des soins
Rétrospectif
360 centres
1/2007 à 6/2009
J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1366
TRAITEMENT ANTICOAGULANT ET RISQUE
HEMORRAGIQUE
NCDR ACTION REGISTRY
n 
n 
Résultats descriptifs
Non comparatifs
REGISTRE OPTIMISATION DU DELAI
DOOR TO ARTERY
n 
n 
Constat préalable : DTB 41
mn
DTArtery = Temps
« paramédical »
n 
n 
n 
Optimisation DTA par 7
mesures
Anticipation mesures par
SAMU
Évaluation prospective chez
53 patients en 2010
REGISTRE ATC PRIMAIRE ET BIVALIRUDINE/
PRASUGREL EN PRE-HOSPITALIER
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Juin 2010/2011
Prospectif
Bolus bivalirudine puis 1.75
mg/kg/h pdt 4 heures max
60 mg prasugrel
71 patients
Evaluation efficacité/sécurité
4,5
4
4,2
3,5
3
2,6
2,5
2
1,5
1
0,5
0
0
MACE
TS
0
H grave
(Horizon)
H G ou I
(Gusto)
PATIENT NONAGENAIRE
REGISTRE FAST-MI 2005
n 
n 
n 
n 
n 
n 
France
223 centres
STEMI < 48 h durant
octobre 2005
740 patients > 80 ans
26 % angioplastie
Angioplastie facteur
indépendant de survie
16
14
14,7
12
10
7,7
8
6
4
2
3,3
3,2
1,5
1,1
0
Medical
Déces
Angioplastie
AVC
Intérêt bolus HNF avant bivalirudine
SCAAR REGISTRY
Hémorragie grave