La Lettre du Gynécologue - n ° 328-329 - janvier-février 2008
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les sous THM dans l’étude, mais qui n’avaient pas été antérieu-
rement traitées, le RR n’est que de 1,02 (NS).
Le dernier article, et pas le moins intéressant, est celui de
Glass (9) dans le Journal of the National Cancer Institute com-
plété par l’éditorial de Berry (2) où est analysée l’évolution de
l’incidence du cancer du sein aux États-Unis au travers du
registre du Kaiser Permanente North West. L’étude porte sur
la période 1980-2006 où 7 386 cancers du sein sont analysés.
Il est observé une augmentation d’incidence du cancer du sein
de 25 % depuis 1980 jusqu’en 1992-93, puis de 15 % depuis
cette date jusqu’en 2001, puis depuis 2001 une décroissance
de 18 % jusqu’en 2004, puis une légère croissance depuis. Les
variations observées concernent les femmes de plus de 45 ans
touchées par des tumeurs hormonodépendantes uniquement.
Les tumeurs ER- ne suivent pas ces croissances, mais chutent,
elles aussi, depuis 2003. Cela fait que le ratio de tumeurs ER-
/ER+ s’est effondré pendant cette période d’observation. Le
taux de mammographies a augmenté de façon importante
entre 1980 et 1993 jusqu’à concerner 75-79 % des américaines
de plus de 45 ans tous les deux ans. Le nombre de femmes sous
THM a augmenté entre 1988 et 2002 et chuté de 75 % depuis
2002. L’augmentation des cancers du sein observée entre 1988
et 2002 peut donc être attribuée à la conjonction de deux phé-
nomènes : augmentation des mammographies et des prises de
THM, ce dernier n’augmentant que les tumeurs ER+. Depuis
2002, la décroissance est liée à la saturation de l’effet mam-
mographie, à la diminution de son utilisation, probablement
en rapport en partie avec la diminution des consultations de
prescription de THM, mais aussi à l’arrêt des THM chez 75 %
des femmes. Dans l’éditorial, Berry (2) prend enfin clairement
position pour affirmer que le THM n’induit pas de cancer du
sein, mais en augmente l’incidence par l’effet dépistage et aussi
par l’effet promotion des cancers uniquement ER+. Il s’inter-
roge à juste titre sur l’avenir de la mortalité par cancer du sein
du fait de l’arrêt des THM.
En effet, plusieurs articles récents portent sur ce sujet, confir-
mant des données anciennes selon lesquelles les THM font
la promotion de cancers de meilleur pronostic en termes de
survie globale et sans récidive. Schuetz (11) trouve sur un suivi
de 20 ans que les tumeurs du sein découvertes sous THM
entraînent une mortalité trois fois moins forte que les tumeurs
diagnostiquées chez des femmes non traitées lors de la décou-
verte, et un risque métastatique moitié moindre sur tous les
sites et, en particulier, au niveau hépatique et pulmonaire. Des
résultats proches sont obtenus par l’équipe française de Curie
(6) et par une équipe anglaise (4). Enfin, Brewster (3) confirme
que le THM a bien un effet de promotion portant uniquement
sur les tumeurs ER+ et que seule cette population de tumeurs
découvertes sous THM bénéficie d’un meilleur pronostic. Les
tumeurs ER- diagnostiquées sous THM n’ont pas de pronostic
différent.
Tous ces résultats ébauchent l’explication suivante : les femmes
sous THM voient leur risque de cancer du sein augmenter avec
la durée et/ou leur vieillissement, alors qu’à l’arrêt du traite-
ment, ce risque chute brutalement pour peut-être passer sous
la barre du 1. La vitesse d’augmentation du risque de même
que celle de sa disparition évoquent l’association d’un effet
dépistage (davantage de consultations et de mammographies)
à un effet de promotion, qui porte uniquement sur les clones
ER+. Les tumeurs ainsi dévoilées viendraient en soustraction
du risque spontané, à distance de l’arrêt du traitement.
Il n’est pas possible de déterminer à ce jour par quel méca-
nisme cette promotion augmente le nombre de cancers ER+ :
– soit en stimulant uniquement les tumeurs ER+ ;
– soit en stimulant spécifiquement les clones ER+ dans des
tumeurs non homogènes sur la réceptivité hormonale, per-
mettant d’infléchir le devenir de ces tumeurs en les rendant
davantage hormonodépendantes ;
– soit, enfin, en permettant à ces tumeurs d’atteindre la taille
critique de détection de 0,5 cm grâce aux cellules ER+ stimu-
lées.
En tout état de cause et quelle que soit l’explication retenue, le
pronostic de ces tumeurs ER+ dépistées sous THM est nette-
ment moins mauvais que celui des tumeurs découvertes hors
THM ou sous THM mais ER-.
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RéféRences bibliogRaphiques
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