Le médecin, le malade et les proches I 1

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La Lettre du Cardiologue - n° 404 - avril 2007
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Le médecin, le malade et les proches1
 I. Moley-Massol*
1 © Correspondances en Risque CardioVasculaire 2006;Vol. IV (2):59-62.
* Médecin psychothérapeute, praticienne attachée à l’hôpital Cochin, Paris.
Auteur de L’annonce de la maladie. Une parole qui engage, aux Éditions DaTeBe.
[email protected]
RÉSUMÉ
Depuis quelques années, une attention particulière est
portée aux proches des malades atteints d’une maladie
grave ou chronique.
Personne ne conteste aujourd’hui l’importance de l’en-
vironnement du malade au cours de la maladie. Le soutien
de l’entourage fait partie des soins prodigués au patient.
Cette aide psychologique a été étudiée dans le cadre
de certaines maladies graves, en particulier dans celui du
cancer du sein où l’on a pu démontrer que la vitalité de l’im-
munité était corrélée au soutien du conjoint ou de toute
personne a ectivement liée au patient.
Mais ce soutien de l’entourage ne va pas de soi.
Les rapports qui unissent le patient à ses proches dans
la maladie sont toujours complexes, ambivalents et fl uc-
tuants. Il est important pour tout médecin confronté à la
maladie grave ou chronique d’un patient : cancer, diabète,
insuffi sance coronarienne, maladie neurologique dégéné-
rative, etc., de décrypter ce qui se joue dans la relation qui
lie le malade à chacun de ses proches, de débusquer les
pièges, tout en maintenant le malade à sa place centrale
dans la relation médicale.
La proximologie, discipline qui se développe depuis une
dizaine d’années, nous aide à mieux comprendre ce qui se
joue d’essentiel dans la relation malade-maladie-proches
et l’importance de l’attention à porter aux proches, dans
l’intérêt du malade et de la famille.
LA MALADIE BOULEVERSE LE SYSTÈME FAMILIAL,
UN NOUVEL ÉQUILIBRE EST À TROUVER
Bon gré, mal gré, les proches sont toujours impliqués dans l’his-
toire de la maladie qui vient bouleverser l’équilibre familial et
les rapports de force.
La maladie infl ige une profonde blessure narcissique au malade,
mais elle représente aussi un traumatisme psychique pour les
proches, en fonction du lien qui les unit au patient (conjoint,
enfants, parents, etc.), de leurs personnalités, de leur histoire
et du moment de vie qu’ils traversent.
Comme l’explique le Pr P. Angel, psychiatre (Paris), spécialiste
des thérapies familiales et systémiques, l’apparition d’une maladie
chronique, sévère, ou d’un handicap chez un membre d’une
famille est susceptible d’engendrer une crise pour l’ensemble
du système familial.
L’impact de la maladie va dépendre de multiples facteurs :
✓ la personne atteinte : enfant, adolescent, père, mère, grands-
parents, ou famille plus éloignée ;
✓ l’âge de chacune des personnes concernées et la période de
vie qu’elle traverse, son histoire, ses expériences passées. A-
t-elle déjà été confrontée à la maladie, la sienne ou celle d’un
proche ?
✓ le lien qui unit le malade au proche : parent ou ami, et le type
de relation préexistant à la maladie ;
✓ le pronostic vital ;
✓ la nature de la maladie et des représentations qui lui sont
attachées (maladie chronique, évolutive ou non, douloureuse ou
non, responsable à terme d’une dégradation inéluctable, maladie
génétique), avec toute la culpabilité qu’elle peut générer ;
✓ la confi guration familiale : couple avec ou sans enfants, famille
monoparentale, famille recomposée, etc. ;
✓ le réseau social et relationnel de la famille ;
✓ le niveau de vie socio-économique, la situation profession-
nelle : période de chômage ou période de projets et de réali-
sations ;
✓ le cycle de vie familial dans lequel s’inscrit la maladie : jeune
couple, période de relative tranquillité par rapport aux dynami-
ques familiales ou au contraire période de crise, divorce ;
✓ les croyances de la famille sur la santé, la maladie et le monde
médical en général.
Toute famille fonctionne comme un système régi par des lois
qui lui sont propres et qui défi nissent la place de chacun et les
échanges entre les membres, dans un étayage mutuel.
La maladie fait irruption dans ce système familial et le boule-
verse. Un nouvel équilibre est à trouver qui dépend des capacités
de chaque famille à s’adapter au changement.
Quand le système familial est souple et ouvert, il est de nature
à favoriser l’adaptation à la maladie du patient et de ses proches
en leur permettant notamment de pouvoir se parler librement
et de partager des émotions souvent pénibles et douloureuses.
Pour ces familles, la maladie sera le plus souvent l’occasion d’un
renforcement des liens préexistants.
D’autres systèmes familiaux s’avèrent plus rigides et fermés, et
l’apparition de la maladie se traduit par des dysfonctionnements
dans l’équilibre familial. Les ruptures sont fréquentes : ruptures
des liens aff ectifs, de la communication, de la disponibilité et
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du soutien apportés au patient, rupture de la prise en charge
médicale du patient ou parfois d’un équilibre psychique déjà
fragile. Il n’est pas rare non plus de voir la maladie devenir le
ciment familial dont la disparition mettrait en péril la structure
familiale...
Dans tous les cas, la maladie intervient comme une crise qui
vient exacerber les conflits et les rivalités familiales, amplifiant
les sentiments de culpabilité et de dette, les attitudes de soumis-
sion ou d’agressivité. Elle fait voler en éclats les points de repère
préétablis. Du rejet à la surprotection, tous les comportements
sont susceptibles de se déployer autour du malade, qui influent
considérablement sur son psychisme et ses ressources face à
la maladie.
Confronté à la maladie grave ou chronique, chaque membre de
la famille doit réaliser un deuil, celui de l’être bien portant et
souvent aussi de sa représentation de la personne malade et du
type de relation qui le liait à elle. C’est toute une nouvelle vision
de cette personne, de son rapport à elle et au monde parfois,
qui est à reconstruire. Le traumatisme psychique engendré par
l’annonce d’une maladie ou d’un handicap se propage de proche
en proche comme une véritable “onde de choc” (Bowen).
La communication entre le malade et les proches est souvent
difficile, biaisée, comme si le monde se divisait soudain en deux,
entre l’univers des bien-portants et celui des malades, avec des
frontières infranchissables.
Pourtant, chacun a besoin de communiquer, d’exprimer ses
difficultés et sa souffrance.
Le malade a besoin de se sentir entouré, soutenu par des liens
affectifs immuables et inconditionnels. Il ne demande pas forcé-
ment à être “compris”, mais accompagné et accepté dans l’amour
et le respect de sa personne.
Or, nous savons aujourd’hui que les soins que l’on doit au
patient doivent tenir compte de son entourage et que c’est en
aidant l’aidant qu’on aide aussi le malade à aller mieux, avec
un retentissement à la fois sur sa qualité de vie et sur celle de
son entourage.
COMMENT LE MÉDECIN PEUTIL SE REPÉRER DANS
LA RELATION MALADEMALADIEPROCHES ?
Pour le médecin, il s’agit de prendre en compte trois entités
distinctes : le malade, le proche dans son individualité et le type
de lien qui les unit, afin d’aider chacun à exprimer sa souffrance,
ses besoins, ses envies, ses limites et à trouver sa “bonne” place,
à une distance acceptable par rapport à la maladie.
C’est à cette condition que les proches pourront jouer un rôle
de soutien, sans endosser une charge trop lourde, et accom-
pagner le malade dans cette épreuve qui est à traverser,
ensemble.
La première démarche du médecin est celle du questionnement,
même s’il pense “bien connaître” le malade et sa famille. Face
au choc d’une maladie grave, on ne peut jamais présager des
réactions des uns et des autres et du bouleversement familial.
Il convient de se méfier des apparences.
Qu’est-ce que la proximologie ?
Parallèlement à l’accompagnement psychologique du sujet atteint de maladie
chronique ou sévère, l’accent est mis depuis plusieurs années sur le rôle, mais aussi
sur le vécu et la sourance de son entourage.
Une réexion est initiée dans les institutions, concernant la place et la prise en
charge des familles.
Actuellement, la proximologie “se consacre à l’étude des relations entre le malade
et ses proches. Cette approche pluridisciplinaire au carrefour de la médecine, de la
sociologie, de la psychologie, de l’éthologie et de bien d’autres disciplines fait de
l’entourage des personnes malades ou dépendantes un objet central d’étude et de
réexion. Elle s’inscrit dans une réexion globale sur nos systèmes de soins et les
diérents acteurs de la santé. Elle cherche notamment à mieux comprendre la na-
ture du lien et des relations qui unissent une personne atteinte de pathologie chro-
nique ou sévère et ses proches (famille, voisins, amis, etc.). En ce sens, et compte
tenu des évolutions démographiques et épidémiologiques de nos populations, elle
invite à porter un regard nouveau sur le retentissement réel des pathologies et sur
leur prise en charge quotidienne.”
La notion d’“aidant naturel”, dénie par une résolution du Conseil de l’Europe, met
également en lumière les problématiques et les besoins spéciques de l’entourage
convoqué à cette place d’aidant, tant sur le plan physique que sur le plan psychique
(anxiété majeure dans 50 % des cas et un risque dépressif multiplié par trois).
Concernant le malade
✓ Quelle est sa place dans la famille ?
✓ Que représente pour lui cette maladie ?
✓ À quelle place est-il mis ? Cette place lui convient-elle ?
✓ Existe-t-il une rupture dans son lien aux autres ? Se sent-il
rejeté ? Quelle est sa souffrance ?
Concernant l’accompagnant
✓ Qui est-il ? Quelle est sa représentation de la maladie ? (Sa
vision est souvent différente du malade.)
✓ Quelle relation entretient-il avec le malade et la maladie ?
✓ Est-il en souffrance ?
L’accompagnant est aussi celui qui subit la maladie sans recevoir
la “considération” dont le malade est l’objet. Il peut se sentir
laissé-pour-compte. Il peut être épuisé et dépressif. La recherche
d’un épuisement physique et psychique chez un accompagnant
est particulièrement importante dans les pathologies qui mobi-
lisent considérablement les proches sans qu’ils puissent recevoir
la reconnaissance du malade. C’est le cas notamment dans la
maladie d’Alzheimer.
Concernant la relation malade-proches
✓ Existe-t-il une modification des liens et des rapports de force
entre parents et enfants (l’autorité parentale est-elle menacée ?),
dans le couple, etc.
✓ Existe-t-il des difficultés relationnelles, sexuelles ?
On constate souvent la coexistence de plusieurs souffrances
morales qui n’osent pas s’exprimer et qui conduisent à l’iso-
lement psychique du malade d’un côté et de chaque membre
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de son entourage de l’autre. La parole et l’expression de cette
souffrance permettent de libérer les émotions et d’instaurer une
communication au sein du couple ou de la famille.
QUELS SONT LES PRINCIPAUX PIÈGES À ÉVITER ?
✓ Infantiliser le malade.
✓ Exclure le malade par une collusion familiale, au nom d’une
prétendue protection du malade : “Surtout ne lui dites rien,
docteur, il ne le supporterait pas !”
✓ Imposer au proche un fardeau trop lourd pour lui.
Le proche n’est pas un soignant, il n’a pas à tenir un rôle qu’il n’a
pas choisi. Il a aussi le droit de ne pas s’impliquer ou de prendre
de la distance quand elle lui est nécessaire, sans culpabilité.
✓ Sous-estimer la souffrance du proche, sa fatigue physique
et morale.
✓ Laisser l’accompagnant prendre toute la place au cours des
consultations.
On voit trop souvent des conjoints, parents ou enfants, mobiliser
toute l’attention du médecin et parler à la place du malade qui
ne tient plus qu’un rôle de figuration.
✓ Exclure de toute information utile certains membres de la
famille : frères et sœurs, enfants, etc., ou au contraire donner
l’information à la famille et négliger le malade. Ce risque est
particulièrement important avec les sujets âgés.
✓ Faire la morale.
Le médecin doit, au contraire, permettre de libérer les émotions, sans
culpabilité : la tristesse, l’abattement, la colère, la révolte, etc.
QUE PEUT FAIRE LE MÉDECIN EN PRATIQUE ?
✓ Le malade reste la personne centrale de la relation médecin-
malade.
✓ Voir le malade seul, lui demander s’il souhaite la présence
d’un proche.
✓ Proposer de voir l’accompagnant seul dans certains cas.
✓ Aider chacun à s’exprimer et à communiquer.
✓ Évaluer la souffrance de chacun, ses ressources, ses limites, ses
besoins et l’incidence de la maladie dans les relations familiales.
Il est important pour le médecin d’apprécier l’aptitude du proche
et de la famille, en général, à soutenir le malade, que ce soit dans
l’éducation du patient (diabète, hypertension artérielle, etc.), les
handicaps ou les maladies graves, les cancers, les maladies neuro-
logiques dégénératives, les prises en charge de fin de vie, etc.
CONCLUSION
La maladie est un bouleversement individuel et familial qu’il
est important de reconnaître. Cette reconnaissance facilite l’ex-
pression des sentiments de chacun et aide à se reconstruire et à
traverser l’épreuve en préservant les liens familiaux.
Les proches peuvent jouer un rôle essentiel dans le soutien
nécessaire au malade à la condition qu’on les y aide. Souvent
en prise à des sentiments envahissants, ambivalents, fluctuants,
en particulier une forte culpabilité, les proches ont besoin de
trouver de nouveaux points de repère dans leur relation avec la
personne malade et dans leur rapport à la maladie qu’ils subissent
eux aussi dans toute sa violence. C’est en les écoutant et en les
autorisant à exprimer leurs émotions et leurs points de vue,
quels qu’ils soient, que les médecins et les institutions peuvent
aider ces proches et ces familles. Ils aideront d’autant mieux le
malade qu’ils se sentiront eux-mêmes soutenus.
Mais le soutien d’un malade ne va pas de soi, et il est indispen-
sable de respecter ceux qui ne veulent pas ou ne peuvent pas
s’impliquer auprès du proche malade, ou bien, comme c’est
souvent le cas, qui ont besoin de temps pour accepter l’an-
nonce de la maladie, pour dépasser le premier traumatisme
de cette annonce et se rendre disponible pour le malade. Les
discours moralisateurs et culpabilisants de l’entourage ou du
corps médical ne peuvent avoir que des effets délétères.
La parole, l’échange, l’information et la communication restent
les meilleurs outils pour que chacun trouve sa place dans l’his-
toire de la maladie, à la bonne distance, une place consentie,
reconnue et respectée.
P o u r e n s a v o i r P l u s . . .
• Angel P, Mazet P. Guérir les souffrances familiales. Paris : PUF, 2004.
• Faure C. Vivre auprès d’un proche très malade. Paris : Éd. Albin Michel, 1998.
• Goldbeter-Merinfeld E. Le deuil impossible. Paris : Éd. ESF, 1999.
• Guex P. Psychologie et cancer. Lausanne : Éd. Payot, 1989.
• Guex P. Cancer et famille. Revue française de psycho-oncologie 2003:7-10.
• Moley-Massol I. L’annonce de la maladie. Une parole qui engage. Paris : Éd.
DaTeBe, 2004.
• Razavi D, Delvaux N. Le cancer, le malade et sa famille. Paris : Éd. Masson,
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• Schweicher MC. Environnement psychologique du patient cancéreux : abord
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• Watzlawick P. Une logique de la communication. Paris : Éd. Le Seuil, 1972.
Un Infos Étude (4 pages), laboratoires Ipsen, est routé avec ce numéro.
Les articles publiés dans “La Lettre du Cardiologue” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
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association est appropriée : patients non contrôlés de façon appropriée par une statine seule, ou patients
recevant déjà une statine et de l’ézétimibe. • INEGY contient de l’ézétimibe et de la simvastatine. La simvastatine (20 à
40 mg) a montré une réduction de la fréquence des événements cardiovasculaires (cf.rubrique 5.1). Des études démontrant
l’efficacité d’INEGY ou de l’ézétimibe dans la prévention des complications de l’athérosclérose sont en cours.
- Hypercholestérolémie familiale homozygote (HFHo) : • INEGY est indiqué comme traitement adjuvant au régime chez les
patients ayant une HFHo. Ces patients peuvent recevoir également des traitements adjuvants (exemple : aphérèse des LDL).
POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION (*) : • Suivre un régime hypolipidémiant adapté. • La posologie usuelle est
10/20 mg ou 10/40 mg une fois par jour le soir. Tous les dosages peuvent ne pas être commercialisés. • La posologie doit
être individualisée (si nécessaire,ajustements à intervalles d’au moins 4 semaines).• En association à une résine échangeuse
d’ions, INEGY sera pris soit >2 h avant ou >4 h après.• En association avec de l’amiodarone ou du vérapamil,la posologie
d’INEGY ne devra pas dépasser 10/20 mg/j. • En association avec de la ciclosporine, du danazol ou de la niacine à doses
hypolipémiantes (>1 g/j), la posologie d’INEGY ne devra pas dépasser 10/10 mg/j (non disponible). • Non recommandé
chez l’enfant et l’adolescent. • Insuffisant rénal sévère : prudence pour des posologies supérieures à 10 mg/10 mg/j. C.T.J. :
2,02 €(INEGY 10 mg/20 mg), 2,37 €(INEGY 10 mg/40 mg). CONTRE-INDICATIONS : • Hypersensibilité à l’ézétimibe, à
la simvastatine ou à l’un des constituants du médicament. • Grossesse et allaitement (cf. rubrique 4.6). • Affection hépatique
évolutive ou élévation prolongée inexpliquée des transaminases sériques. • Administration concomitante avec des puissants
inhibiteurs du CYP3A4 (par exemple, itraconazole, kétoconazole,érythromycine,clarithromycine, télithromycine, inhibiteurs
de protéase du VIH et néfazodone) (cf.rubriques 4.4 et 4.5).MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS PARTICULIERES
D’EMPLOI (*) : - Des cas d’atteinte musculaire et de rhabdomyolyse ont été rapportés. Informer les patients du risque
d’atteinte musculaire. Doser la CPK : • avant le début du traitement chez les patients ayant des facteurs prédisposant à la
survenue d’une rhabdomyolyse • pendant le traitement chez tout patient présentant des symptômes musculaires.Arrêter
le traitement si une atteinte musculaire est suspectée.
- Des tests hépatiques doivent être pratiqués avant le début
du traitement et ensuite si cela s’avère nécessaire cliniquement.
- Non recommandé en cas d’insuffisance hépatique modérée ou
sévère ou de prise de fibrates. - Prudence en cas de prise de ciclosporine
ou de warfarine. - En raison de la présence de lactose, contre-indiqué en cas
de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose
ou de déficit en lactase. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES
FORMES D’INTERACTION (*) : - Associations contre-indiquées : puissants inhibiteurs du CYP3A4
- Association déconseillée : • fibrates. - Associations nécessitant des précautions d’emploi : • anti-acides • cholestyramine
• ciclosporine • danazol • niacine • amiodarone • vérapamil • diltiazem • warfarine/anticoagulants oraux • jus de
pamplemousse. GROSSESSE ET ALLAITEMENT (*) : INEGY est contre-indiqué. EFFETS SUR L’APTITUDE A CONDUIRE
DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES (*) : des étourdissements ont été rapportés. EFFETS INDESIRABLES
(*) : • fréquent : céphalées, flatulences, douleurs abdominales, diarrhée, myalgies, fatigue. • rare : anémie, asthénie,
étourdissement, paresthésies, neuropathie périphérique, constipation, dyspepsie, nausées, vomissements, pancréatite,
hépatite/ictère, rash, urticaire, prurit, alopécie, arthralgie, myopathie, rhabdomyolyse, crampes musculaires, syndrome
d’hypersensibilité, augmentation des transaminases et des CPK, de la γ-GT et des phosphatases alcalines • très rare :
thrombocytopénie, lithiase biliaire, cholécystite, anaphylaxie, angio-œdème. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES (*) :
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