H.Oppenheim_ troubles du comportement

La souffrance psychique et
des troubles psychiatriques
des patients cérébro-lésés
H.Oppenheim-Gluckman, psychiatre et
psychanalyste, Paris et Institut Marcel Rivière
(78 La Verrière),
Une pathologie « frontière »
• Le rentissement psychique de la lésion cérébrale
•
•
et les troubles du comportement du patient sont
plurifactoriels
A la convergence d’aspects
psychopathologiques, psychiatriques,
neuropsychologiques, des interactions avec
l’entourage et sa souffrance
La souffrance psychique concerne l’ensemble du
groupe familial avec l’apparition de possibles
symptômes psychiatriques dans l’entourage
(dépression entre autres)
D’où l’importance d’une prise en
charge pluridisciplinaire
qui concerne bien sûr les médecins de MPR,
les neuropsychologues, les rééducateurs,
mais aussi les psychiatres et les
psychothérapeutes
Epidémiologie
Troubles du comportement
 Prévalence variable selon les études
 Cohadon 54% des patients
Dans d’autres études (Silver et al:
textbook of Traumatic Brain Injury, 2005),
en phase chronique (1-15 ans), irritabilité
chez 5-71% des patients, agitation chez 40
à 64%. Comportements agités en phase
aigüe (0-6 mois) : 35-96% des patients
Troubles psychiatriques
 Difficultés de diagnostic
 Etudes épidémiologiques avec des résultats très variables
(problèmes de diagnostics, problèmes méthodologiques. n’étudient
pas toutes les mêmes gravités de TC et pas les mêmes délais après le
TC)
 Il y aurait une plus grande prévalence de troubles psychiatriques chez
les patients TC.
La prévalence de toutes les pathologies psychiatriques confondues est,
selon certaines études (Fann et al, 2004), de 49% après un traumatisme
crânien sévère ou modéré, de 34% après un traumatisme crânien léger et
de 18% dans une population contrôle
Principaux troubles psychiatriques
• PTSD
• Anxiété
• Troubles obsessionnels compulsifs
• Dépression et troubles de l’humeur
• Troubles psychotiques
Les troubles du comportement : un
terme vague
Définir le comportement est difficile. Pas de définition admise par tous en l’état actuel des
•connaissances.
Le comportement est difficile à évaluer pour des raisons conceptuelles et pragmatiques.
•D’une part, il n’y a pas de modèles satisfaisants du comportement
•D’autre part, les tests utilisés pour l’évaluer restent limités.
Ils n'ont pas des qualités métrologiques suffisantes (sensibilité et de spécificité) (Rousseaux et coll.
•Les liens entre comportement et structures cérébrales sont incertains (Seron 1994, Le Gall et coll.)
Dans une population de patients cérébro-lésés, la nature des lésions, leur étendue,
les troubles cognitifs sont forcément hétérogènes. Pour un seul patient, il n'est pas rare que
les lésions soient multiples et diffuses.
• Les troubles du comportement sont aussi liés aux inter-relations entre le patient et son environ-nement.
Les résultats obtenus ont donc une portée limitée.
Les troubles du comportement
(suite)
•Il est difficile considérer les troubles du comportement comme des signes
pathognomoniques
•Dans l’introduction au DSM IV, Guelfi rappelle qu’il n’existe aucune définition
“opérationnelle et cohérente” du trouble ("disorder"). La notion de trouble
(mental ou du comportement) n’est pas scientifique, mais descriptive et empirique.
•Le trouble du comportement n' a pas la même valeur diagnostique que les autres
signes de la sémiologie médicale (Lantéri-Laura 1991). Il ne constitue pas un élémen
sémiotique et “il serait infiniment dangereux d’un point de vue pratique et erroné
d’un point de vue théorique de tenir telle ou telle déviance du comportement pour
un signe”.
•Présenté comme objectivable, le trouble du comportement fait référence à une norme
(relative comme le montre l'ethnopsychiatrie). Son appréciation implique
la subjectivité de l’observateur, ses affects, son interprétation de la situation.
•Il est difficile d'objectiver des signes qui seraient spécifiques et pathognomoniques
lorsqu’on parle d’apathie, d’impulsivité ect….Peu sont spécifiques de lésions cérébra
(comportements décrits par Lhermitte)
L’abord psychopathologique
•Permet de mieux comprendre l’expérience vécue par les
patients et leur entourage
•Eclaire (en complémentarité avec d’autres abords) les troubles
psychiques des patients cérébro-lésés et les difficultés et la
souffrance du groupe familial
Des éléments communs avec les
autres atteintes somatiques graves.
- Le traumatisme psychique
- La confrontation à sa mort possible
- La non maitrise du corps
- La honte
- La culpabilité
- Pourquoi moi ?
Une histoire antérieure
- Histoire personnelle et familiale
- Histoire médicale, en particulier le vécu du coma
L’atteinte de l’identité
subjective
•Un élément majeur pour le patient.
La lésion cérébrale est une expérience« extrême », celle d’une
« pensée naufragée », avec atteinte de l’identité et tentatives
de lutte contre cette atteinte.
Les principaux éléments de
l’atteinte de l’identité
- L’atteinte de la sensation d’identité et d’existence
- Le trouble de la conscience de soi
- L’atteinte des référents majeurs
- L’inconscient délié
- Chez les hommes, un trouble concernant
leur identité sexuelle
- Le fonctionnement dans certains cas avec
des « prothèses de représentation ». Le syndrome
« d’identité prêtée » chez les patients avec atteinte
de la mémoire autobiographique.
Un problème complexe:
La méconnaissance du handicap cognitif
et comportemental
à la convergence de :
-Troubles neuropsychologiques
-Eléments psychopathologiques
La méconnaissance du
handicap cognitif et
comportemental (suite):
Principaux éléments
psychopathologiques
-Absence de représentation éprouvée de
l’accident et ses suites,
- Difficultés du travail de deuil,
-Tenir compte de la structure psychique,
-Tentatives de maintien de l’identité subjective,
- Peut-on parler de déni ?
(Oppenheim-Gluckman et al, Prigatano, Weinstein
et al ect…)
L’atteinte du groupe familial
La souffrance de l’entourage est décrite depuis de
nombreuses années
- l’aidant : Brooks, Prigatano ect…
- Etre parent d’un adulte cérébro-lésé
- les enfants de parents cérébro-lésés et la parentalité :
Oppenheim-Gluckman et al, Colloque EBIS, travaux du centre
« La braise », travaux du CRFTC
-le groupe familial (Destaillat et al)
-Les fratries (Anne Laurent Vannier et al, Mr Mace et al)
Inter-relations entre la souffrance de
l’entourage et du patient
Inter-relation qui éclaire aussi les troubles du comportement
Ne pas oublier dans la souffrance de l’entourage celle des soignant
(« burn out » entre autres)