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evidence-based medicine
Chirurgie
Une préparation colique est-elle encore
justifiée avant une chirurgie colorectale
élective ?
Ce qu’il faut retenir
La préparation colique, avant toute chirurgie colorectale élective,
fait partie depuis plusieurs années des dogmes de la chirurgie.
Plusieurs études randomisées et méta-analyses suggèrent que
l’absence de préparation colique avant chirurgie colique élective
n’augmente pas le taux de complications infectieuses postopératoires, et que la préparation au PEG serait même délétère du fait
du risque d’augmentation significative du taux de fistule anastomotique.
Il est recommandé de ne pas réaliser de préparation colique par
PEG avant une chirurgie colique élective. En l’absence de preuve sur
son utilité, toute préparation préopératoire peut être abandonnée
à titre systématique d’autant plus que la qualité de vie des patients
s’en trouverait améliorée.
La chirurgie rectale n’a pas été bien évaluée dans les études publiées
et sort donc pour le moment du cadre de ces conclusions.
niveau
de preuve
1
L
a préparation mécanique par des laxatifs oraux,
des lavements et/ou un régime sans résidu
dans le but d’obtenir un côlon “propre” avant
toute exérèse colo-rectale élective est un procédé
utilisé de manière quotidienne par la grande majorité
des chirurgiens (75 % d’après une enquête récente en
France). Ce dogme chirurgical a été longtemps jugé
comme le principal facteur de réduction de la morbidité et de la mortalité postopératoire, même s’il
n’existait pas dans la littérature de preuve factuelle.
Or, la préparation colique n’est pas dénuée d’inconvénients (son coût, hospitalisation préopératoire,
caractère astreignant pour le patient, pour l’équipe
de soins, et morbidité propre).
Les données factuelles de la littérature (neuf études
randomisées, et deux méta-analyses) ont remis
récemment en question ce dogme en montrant
que la préparation colique avant chirurgie colique
élective était inutile, voire délétère, en termes de
morbidité infectieuse postopératoire. L’analyse des
essais randomisés montre que la préparation colique
par le PEG est soit inutile, soit néfaste en termes de
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complications infectieuses postopératoires (fistules
anastomotiques et abcès de paroi). Un seul essai
contrôlé a évalué une préparation par les phosphates
de sodium et a conclu aussi à l’absence d’utilité de
ce type de préparation dans la prévention de la
morbidité postopératoire. On peut reprocher à ces
essais leurs faibles effectifs, qui peuvent faire craindre
une erreur statistique de deuxième espèce, d’où la
réalisation de méta-analyses. Or, une méta-analyse
récente (1) a aussi conclu que le taux de fistules
anastomotiques était significativement supérieur
après préparation colique (PEG) [5,6 % versus 3,2 % ;
p = 0,032]. De même, le risque d’abcès de paroi ou
de complications infectieuses extra-abdominales
était plus élevé dans le groupe des patients préparés
(NS).
Mais la majorité des études concernent la chirurgie
colique. En effet, il existe peu de données dans la littérature portant sur l’exérèse rectale sans préparation
colique. La problématique spécifique à la chirurgie
rectale réside dans le risque de morbidité (surtout à
type de complications septiques pelviennes : abcès et
fistules anastomotiques), qui est plus élevé qu’après
chirurgie colique. En outre, la plupart des chirurgiens considèrent comme très discutable dans la
chirurgie du rectum de ne pas préparer le côlon,
car cela consisterait alors à laisser un côlon “sale”
en aval de l’iléostomie latérale dite “de protection”
(qui est quasi systématique en chirurgie du bas et
moyen rectum) et ils estiment que la non-préparation pourrait donc représenter un facteur de surmorbidité. Deux études sont disponibles : une étude de
sous-groupe d’une méta-analyse de la Cochrane
Database (2) a analysé les résultats de 231 patients
ayant eu uniquement une exérèse rectale, répartis
entre préparation (n = 112) et non-préparation
colique (n = 119). Les auteurs concluaient que, pour
la chirurgie rectale, le taux de fistules anastomotiques semblait plus élevé dans le groupe préparation
que dans le groupe sans préparation (9,8 % versus
7,5 %), sans retrouver de différence significative.
Néanmoins, il est difficile de tirer des conclusions
définitives concernant la chirurgie du rectum car il
ne s’agit que d’une analyse de sous-groupe qui a
Chirurgie
porté sur des patients provenant de quatre études
différentes dans lesquelles il n’avait pas été prévu
de stratification des patients en fonction du type
de chirurgie (côlon versus rectum). Une étude castémoins (3) a comparé la morbidité après chirurgie
rectale pour cancer sans préparation colique (n = 52)
versus avec cette préparation (n = 61). Le taux de
morbidité globale était significativement plus faible
chez les patients non préparés (31 % versus 51 % ;
p = 0,03), avec une réduction significative de la
durée d’hospitalisation (12 j versus 15 j ; p = 0,03).
Le taux de fistules anastomotiques était plus faible
dans le groupe sans préparation (12 % versus 23 % ;
NS). Enfin, le taux de complications infectieuses
extra-abdominales était significativement plus faible
chez les patients non préparés (0 % versus 11 % ;
p = 0,01).
En pratique, les données de la littérature montrent
que la préparation colique avant une chirurgie d’exérèse colique élective est inutile, voire délétère en
evidence-based medicine
termes de complications infectieuses postopératoires. Il est clairement démontré que l’utilisation
de PEG préopératoire augmente de manière significative le taux de fistules anastomotiques. En l’absence de preuve sur l’utilité de la préparation colique,
celle-ci peut être abandonnée à titre systématique
d’autant plus que la qualité de vie des patients en
serait améliorée. Il n’est pas possible pour le moment
d’élargir ces conclusions à la chirurgie rectale du fait
du manque de données dans la littérature.
■
Références bibliographiques
1. Slim K, Vicaut E, Panis Y, Chipponi J. Meta-analysis of randomized
clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical
bowel preparation. Br J Surg 2004;91:1125-30.
2. Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jorgensen P.
Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery.
Cochrane Database Syst Rev 2005;25:CD001544.
3. Bretagnol F, Alves A, Ricci A, Valleur P, Panis Y. Rectal cancer
surgery without mechanical bowel preparation. Br J Surg
2007;94:1266-71.
Question
non résolue
»» Même si le risque
de morbidité postopératoire est supérieur
après chirurgie rectale, il
serait facile d’élargir les
conclusions de l’inutilité
de la préparation colique
avant une exérèse
rectale. Les premiers
résultats semblent aller
dans le même sens, mais
l’absence d’études randomisées incite pour le
moment à la plus grande
prudence…
Place de la laparoscopie dans la prise
en charge chirurgicale élective
des maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin ?
L’
abord laparoscopique est techniquement
réalisable pour l’ensemble des interventions
proposées aux patients porteurs de maladies
inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), de la
plus simple (stomie de dérivation) à la plus compliquée (coloproctectomie totale avec anastomose
iléo-anale). Néanmoins, la majorité des études est
issue de centres experts, soulignant la nécessité
d’avoir à la fois une expérience en chirurgie des MICI
et en chirurgie colo-rectale laparoscopique.
Les avantages connus de cette chirurgie dite “miniinvasive” s’appliquent bien sûr aux patients opérés
de MICI ; ils sont les suivants :
➤➤ moindre douleur postopératoire et réduction de
la durée d’hospitalisation avec retour plus rapide à
une activité normale, ce qui est important chez des
patients souvent jeunes et actifs ;
Ce qu’il faut retenir
Les bénéfices de la laparoscopie s’appliquent parfaitement à la prise
en charge des MICI en termes de résultats opératoires (réduction
de la douleur postopératoire et de la durée d’hospitalisation) chez
des patients le plus souvent jeunes et susceptibles d’être réopérés
pour récidive.
Les données de la littérature permettent de recommander l’abord
laparoscopique dans la résection iléo-cæcale pour maladie de
Crohn iléale non compliquée.
La coloproctectomie avec anastomose iléo-anale pour rectocolite
ulcéro-hémorragique est faisable par laparoscopie dans des centres
experts mais ne peut être recommandée actuellement.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XII - nos 1-2 - janvier-février/mars-avril 2009 | 49
evidence-based medicine
Chirurgie
niveau
de preuve
➤➤ moindre traumatisme de la paroi abdominale
2
Questions
non résolues
»» Les études sur l’anastomose iléo-anale laparoscopique, issues des
centres experts sont-elles
reproductibles ?
»» Place de la laparoscopie en cas de MICI
compliquée ou récidivée
(abcès, fistules) ? Quelques études issues de
centres experts semblent
en prouver la faisabilité.
chez des patients jeunes pour lesquels le souci esthétique est important ;
➤➤ du fait du risque d’interventions itératives (dans
la maladie de Crohn, 80 % des patients seront opérés
au moins une fois, et 40 % deux fois), la laparoscopie
pourrait limiter le traumatisme itératif de la paroi
abdominale (risque d’éventration) ;
➤➤ diminution potentielle du risque d’occlusion sur
bride postopératoire (risque de 10 % après anastomose iléo-anale) ;
➤➤ réduction de l’immunosuppression postopératoire.
Maladie de Crohn (MC) – Plusieurs séries de la littérature (dont deux études randomisées et deux métaanalyses) ont conclu à la faisablité de la laparoscopie
dans la résection iléo-cæcale pour MC iléale non
compliquée en termes de résultats opératoires et
de résultats à long terme. La technique réalisée est
le plus souvent une technique “cœlio-assistée” dans
laquelle l’anastomose est réalisée en extracorporelle.
Une méta-analyse récente (1) portant sur plus de
800 patients comportait pour la laparoscopie un
taux de conversion de 11 %. En comparaison de la
laparotomie, la morbidité était significativement
plus faible chez les patients opérés par laparoscopie
(13 versus 20 % ; p = 0,03), avec une diminution des
pertes sanguines (p = 0,05), une reprise du transit et
de l’alimentation significativement plus précoce et
une durée d’hospitalisation significativement plus
courte (p = 0,02). Le taux de récidive était à long
terme identique.
Rectocolite ulcéro-hémorragique (RCH) – Concernant l’anastomose iléo-anale (AIA), plusieurs études
cas-témoins et une étude randomisée (comportant
la limite principale que la technique décrite n’est pas
totalement laparoscopique mais hand assisted) ont
démontré, certes, la complexité du geste (avec à
l’heure actuelle des durées opératoires plus longues
qu’en laparotomie), mais surtout l’absence de
surmorbidité de la laparoscopie (2). Une étude de la
Mayo Clinic (3) a comparé les résultats à court terme
de 100 AIA laparoscopiques appariées avec 200 AIA
opérées par laparotomie entre 1998 et 2004 et a
montré que l’AIA laparoscopique était équivalente
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à la voie classique en termes de sécurité et de faisabilité, avec une amélioration significative des suites
opératoires immédiates. Le taux de conversion était
de 6 %. La durée opératoire médiane était significativement plus longue dans le groupe laparoscopie (333
versus 230 mn). Les patients opérés par laparoscopie
avaient un délai médian plus court de reprise du
transit par l’iléostomie (2 versus 3 jours), de durée
d’hospitalisation (4 versus 7 jours) et une diminution
de la consommation d’antalgiques intraveineux.
La morbidité postopératoire était identique (33 %
après laparoscopie versus 37 % après laparotomie),
la mortalité était nulle. Une réintervention chirurgicale dans les 3 mois était nécessaire dans 3 % des
cas après laparoscopie versus 6,5 % après laparotomie. Enfin, une méta-analyse (4) portant sur dix
études et plus de 300 patients, dont la moitié opérés
d’une AIA laparoscopique, confirmait le bénéfice de
la laparoscopie en termes de résultats opératoires
(diminution significative des pertes sanguines, de
la durée d’hospitalisation et morbidité identique à
la laparotomie).
En pratique, la laparoscopie peut être recommandée
pour la résection iléo-cæcale pour maladie de Crohn
iléale non compliquée car, comparée à la laparotomie, elle permet d’améliorer les résultats opératoires en termes de reprise du transit, de douleur
postopératoire et de durée d’hospitalisation, voire
de diminuer la morbidité périopératoire avec des
résultats à long terme identiques en termes de récidive. Le bénéfice possible de la laparoscopie pour
l’anastomose iléo-anale est probable, mais la laparoscopie reste une chirurgie d’experts.
■
Références bibliographiques
1. Tan JJ, Tjandra JJ. Laparoscopic surgery for Crohn’s disease: a
meta-analysis. Dis Colon rectum 2007;50:576-85.
2. Maartense S, Dunker MS, Slors JF et al. Hand-assisted laparoscopic versus open restorative proctocolectomy with ileal pouchanal anastomosis. Ann Surg 2004;240:984-92.
3. Larson DW, Cima RR, Dozois EJ et al. Safety, feasability, and
short term outcomes of laparoscopic ileal pouch-anal anastomosis. A single institutional case-matched experience. Ann Surg
2006;243:667-72.
4. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, Purkayastha S, Constantinides V, Nicholls RJ, Tekkis PP. Comparison of short-term outcomes
of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J
Colorectal Dis 2007;22:531-42.
Chirurgie
evidence-based medicine
Faut-il opérer “à froid”
une diverticulite sigmoïdienne ?
A
près une première crise de diverticulite
sigmoïdienne prouvée par un examen tomodensitométrique et traitée médicalement,
la colectomie sigmoïdienne élective dite “à froid”
a pour but de supprimer le risque de récidive car
aucun traitement médical ou régime alimentaire
n’a fait la preuve d’une quelconque efficacité dans
la prévention de nouvelles crises. Par ailleurs, l’essor
de la chirurgie colorectale laparoscopique a favorisé
l’attitude “agressive” chirurgicale de colectomie dite
“prophylactique” sans que celle-ci ne soit forcément justifiée. L’actualisation récente en 2007 des
recommandations pour la pratique clinique (RPC)
portant sur la diverticulose sigmoïdienne a tenté
de faire le point sur une pathologie dont la prise en
charge reste soumise à controverses (1).
Dans la littérature, le risque de récidive de diverticulite après une première poussée concerne environ
un tiers des patients avec un recul moyen de dix ans
(2). Plusieurs études rétrospectives et prospectives
ont recherché l’existence de critères pronostiques
de récidive, permettant de sélectionner des patients
à risque et donc candidats à une chirurgie préventive. L’étude rétrospective la plus importante sur la
diverticulite a inclus 762 patients admis pour diver-
Unique et Multiple Communication - INT0097 - 12/08
1. DENOMINATION : ULTRAPROCT®. fluocortolone, cinchocaïne 2. COMPOSITION : Suppositoire
p suppos : Fluocortolone (DCI) triméthylacétate 0,612 mg, Fluocortolone (DCI) caproate 0,630 mg,
Cinchocaïne (DCI) chlorhydrate 1 mg. Excipients : glycérides hémisynthétiques solides. Pommade p
tube : Fluocortolone (DCI) triméthylacétate 9,18 mg, Fluocortolone (DCI) caproate 9,45 mg, Cinchocaïne
(DCI) chlorhydrate 50 mg. Excipients : alcool de cire, huile de ricin, huile de ricin hydrogénée, parfum,
monoricinoléate de polyéthylèneglycol. 3. FORMES et PRÉSENTATIONS : Suppositoire : Boîte de 10,
sous plaquettes thermosoudées. Pommade : Tube de 10 g. 4. DONNEES CLINIQUES : 4.1 Indications :
Manifestations douloureuses et prurigineuses anales, en particulier dans la crise hémorroïdaire. 4.2
Posologie et mode d’administration : Suppositoire : 1 suppositoire par jour (en cas de crise aiguë, 2 à 3
le premier jour). Pommade : 2 applications par jour (en cas de crise aiguë, 3 ou 4 applications le premier
jour). 4.3 Contre-indications : Allergie aux anesthésiques locaux. 4.4 Mises en garde et précautions
d’emploi : - L’administration de ce produit ne dispense pas du traitement spécifique de la maladie anale.
- Le traitement doit être de courte durée. Si les symptômes ne cèdent pas rapidement, il doit être
interrompu et un examen proctologique est indispensable. - Dues à la présence de fluocortolone :
ce traitement n’est pas indiqué dans les maladies anales d’origine bactérienne, mycosique, virale
ou parasitaire en l’absence de traitement anti-infectieux spécifique. - L’attention des sportifs est
attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive
des tests pratiqués lors des contrôles antidopage. 5. PHARMACODYNAMIE : Topique en proctologie. La fluocortolone est un corticoïde anti-inflammatoire et anti-allergique. La présence de deux
esters permet d’obtenir une activité à la fois rapide et prolongée. Cette activité est complétée par
la présence d’un anesthésique local, le chlorhydrate de cinchocaïne. 6. CONDITIONS DE CONSERvATION : Suppositoire : A l’abri de la lumière. 7. PRESENTATION ET NUMERO D’IDENTIFICATION :
311 014.3 (1998) suppositoire. 311 013.7 (1991) pommade. 8. CONDITIONS DE DELIvRANCE :
Liste I. Non remb Séc soc. 9. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : BAYER
SANTÉ - 13 rue Jean Jaurès - 92807 PUTEAUX Cedex. PhARMACOvIgILANCE : Tél : 03 20 20
88 59. EXPLOITANT : INTENDIS S.A.S. Qualité de visite médicale : Tél : 01 49 06 45 90 ou par
e-mail : [email protected]. « Le fichier utilisé pour vous communiquer le
présent document est déclaré auprès de la CNIL, en application des dispositions des articles 34 et
suivants de la loi «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et
de rectification auprès du pharmacien responsable de notre laboratoire »
Intendis SAS - 13 rue Jean Jaurès, 92807 Puteaux Cedex Téléphone :
01 49 06 45 90 - Fax : 01 49 06 45 86 www.intendis.fr
Ce qu’il faut retenir
Le risque de récidive est estimé à 30 % dans les 10 ans suivant
une première crise de diverticulite aiguë. Ce risque est plus élevé
chez le sujet jeune (âge < 50 ans) et en cas de signes de gravité
scannographique (abcès, air extradigestif ou fuite de produit de
contraste).
Une colectomie sigmoïdienne “à froid” peut être proposée chez les
patients à haut risque afin de supprimer la probabilité de récidive.
Une colectomie sigmoïdienne prophylactique est indiquée, quels
que soient le nombre de poussées et l’âge, chez les patients présentant des signes de gravité scannographiques.
En cas de première crise non compliquée, il n’existe pas de consensus
concernant les patients âgés de moins de 50 ans pour lesquels le
risque de récidive est aussi plus élevé. Néanmoins, la chirurgie
préventive peut être proposée dès la première crise.
Enfin, pour les patients de plus de 50 ans avec poussée non compliquée au scanner, la place de la chirurgie prophylactique, même
après deux ou trois poussées, n’est pas clairement démontrée du
fait du risque très faible (< 5 %) de complications ultérieures.
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Fluocortolone Cinchocaïne
c’est Ultra !
Le choix entre suppositoire
et pommade
evidence-based medicine
niveau
de preuve
2
Questions
non résolues
»» Faut-il avoir les deux
facteurs de risque de
récidive présents chez
un même patient (âge
< 50 ans et signes de
gravité scannogra­
phiques) ou un seul est-il
suffisant pour proposer
une chirurgie prophylactique après la première
crise ?
»» Le bénéfice de la
chirurgie prophylactique
n’est pas clairement
démontré et il n’existe
pas, actuellement,
de consensus pour la
proposer à des patients
âgés de plus de 50 ans
après une première crise
de diverticulite non
compliquée, même après
deux ou trois poussées.
Chirurgie
ticulite aiguë, suivis pendant 5 ans et séparés selon
l’âge supérieur ou inférieur à 50 ans (3). Le risque de
récidive était plus important chez les patients ayant
moins de 50 ans (20 % versus 5 %). En revanche,
il n’y avait pas de différence significative entre les
deux groupes quant au taux de chirurgie en urgence
(24 % versus 22 %). De même, après la première
poussée, le risque de complications graves (perforation) n’était pas statistiquement différent entre
les deux groupes. Les auteurs concluaient que l’âge
jeune (< 50 ans) était un facteur de risque de récidive de poussée mais pas un facteur de gravité de
la diverticulite. Dans une étude prospective de plus
de 110 patients admis pour une première crise de
diverticulite aiguë, le risque de récidive, la morbidité
et la mortalité ont été évalués en fonction de l’âge
et des critères de gravité scannographiques (4). Le
suivi moyen était de 9,5 ans. Les résultats montrent
que 80 patients (71 %) n’ont présenté qu’une
seule poussée traitée médicalement, sans aucune
morbidité ni mortalité au cours du suivi. Trentehuit patients (29 %) ont présenté une deuxième
poussée ou un échec du traitement médical. En
analyse univariée, l’âge (p = 0,007) et les critères
de gravité scannographiques (p = 0,003) étaient des
facteurs de mauvaise évolution (risque d’échec du
traitement médical). En analyse multivariée, l’âge
disparaissait (p = 0,07). Les auteurs concluaient que
le risque d’échec du traitement médical était corrélé
aux critères de gravité scannographiques, mais qu’il
l’était peu à l’âge. Dans cette même étude, quatre
groupes de patients étaient définis en fonction de
la gravité de leur poussée et de leur âge et le risque
de récidive à 5 ans variait de 19 % (sujet de plus de
50 ans, poussée modérée) à 36 % (sujet de moins
de 50 ans, poussée modérée), et de 44 % (sujet
de plus de 50 ans, poussée sévère) à finalement
54 % (sujet de moins de 50 ans, poussée sévère).
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Au total, les données de la littérature montrent
que la gravité de la poussée (jugée sur le scanner)
est un facteur prédictif indépendant de récidive
après une première poussée de diverticulite sigmoïdienne. L’âge jeune (moins de 50 ans) augmente lui
aussi ce risque de récidive, mais joue probablement
moins que la gravité de la poussée (facteur de risque
indépendant).
En conclusion, la chirurgie prophylactique élective est
clairement recommandée quel que soit l’âge du patient
après une première crise de diverticulite compliquée.
De plus, il est licite de proposer cette chirurgie chez les
patients âgés de moins de 50 ans ayant eu une première
crise non compliquée ainsi qu’aux patients immunodéprimés, ceux ayant une corticothérapie au long cours
(risque de récidive plus élevé). Enfin, le bénéfice réel de
la chirurgie prophylactique n’est pas démontré chez les
patients âgés de plus de 50 ans avec première crise non
compliquée, même après deux ou trois crises. En effet,
chez ces patients, le risque de présenter une poussée
ultérieure grave est très faible.
Enfin, plusieurs études, dont une multicentrique
française, concluent au réel bénéfice en termes de
morbidité postopératoire et de durée d’hospitalisation de la sigmoïdectomie laparoscopique comparativement à la chirurgie ouverte.
■
Références bibliographiques
1. Buc E, Mabrut JY, Genier F, Berdah S, Deyris L, Panis Y. Traitement
chirurgical à froid de la diverticulite sigmoïdienne. Gastroenterol
Clin Biol 2007;31:3S35-3S46.
2. Janes S, Meagher A, Frizelle FA. Elective surgery after acute
diverticulitis. Br J Surg 2005;92:133-42.
3. Guzzo J, Hyman N. Diverticulitis in young patients: is resection after a single attack always warranted? Dis Colon Rectum
2004;47:1187-90.
4. Chautems RC, Ambrosetti P, Ludwig A, Mermillot B, Morel P,
Soravia C, Long-term follow-up after first acute episode of sigmoid
diverticulitis : is surgery mandatory? A prospective study of
118 patients. Dis Colon Rectum 2002;45(7):962-6.