50 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XII - nos 1-2 - janvier-février/mars-avril 2009
Chirurgie
moindre traumatisme de la paroi abdominale
➤
chez des patients jeunes pour lesquels le souci esthé-
tique est important ;
du fait du risque d’interventions itératives (dans
➤
la maladie de Crohn, 80 % des patients seront opérés
au moins une fois, et 40 % deux fois), la laparoscopie
pourrait limiter le traumatisme itératif de la paroi
abdominale (risque d’éventration) ;
diminution potentielle du risque d’occlusion sur
➤
bride postopératoire (risque de 10 % après anasto-
mose iléo-anale) ;
réduction de l’immunosuppression postopéra-
➤
toire.
Maladie de Crohn (MC) – Plusieurs séries de la litté-
rature (dont deux études randomisées et deux méta-
analyses) ont conclu à la faisablité de la laparoscopie
dans la résection iléo-cæcale pour MC iléale non
compliquée en termes de résultats opératoires et
de résultats à long terme. La technique réalisée est
le plus souvent une technique “cœlio-assistée” dans
laquelle l’anastomose est réalisée en extracorporelle.
Une méta-analyse récente (1) portant sur plus de
800 patients comportait pour la laparoscopie un
taux de conversion de 11 %. En comparaison de la
laparotomie, la morbidité était significativement
plus faible chez les patients opérés par laparoscopie
(13 versus 20 % ; p = 0,03), avec une diminution des
pertes sanguines (p = 0,05), une reprise du transit et
de l’alimentation significativement plus précoce et
une durée d’hospitalisation significativement plus
courte (p = 0,02). Le taux de récidive était à long
terme identique.
Rectocolite ulcéro-hémorragique (RCH) – Concer-
nant l’anastomose iléo-anale (AIA), plusieurs études
cas-témoins et une étude randomisée (comportant
la limite principale que la technique décrite n’est pas
totalement laparoscopique mais hand assisted) ont
démontré, certes, la complexité du geste (avec à
l’heure actuelle des durées opératoires plus longues
qu’en laparotomie), mais surtout l’absence de
surmorbidité de la laparoscopie (2). Une étude de la
Mayo Clinic (3) a comparé les résultats à court terme
de 100 AIA laparoscopiques appariées avec 200 AIA
opérées par laparotomie entre 1998 et 2004 et a
montré que l’AIA laparoscopique était équivalente
à la voie classique en termes de sécurité et de faisa-
bilité, avec une amélioration significative des suites
opératoires immédiates. Le taux de conversion était
de 6 %. La durée opératoire médiane était significati-
vement plus longue dans le groupe laparoscopie (333
versus 230 mn). Les patients opérés par laparoscopie
avaient un délai médian plus court de reprise du
transit par l’iléostomie (2 versus 3 jours), de durée
d’hospitalisation (4 versus 7 jours) et une diminution
de la consommation d’antalgiques intraveineux.
La morbidité postopératoire était identique (33 %
après laparoscopie versus 37 % après laparotomie),
la mortalité était nulle. Une réintervention chirur-
gicale dans les 3 mois était nécessaire dans 3 % des
cas après laparoscopie versus 6,5 % après laparo-
tomie. Enfin, une méta-analyse (4) portant sur dix
études et plus de 300 patients, dont la moitié opérés
d’une AIA laparoscopique, confirmait le bénéfice de
la laparoscopie en termes de résultats opératoires
(diminution significative des pertes sanguines, de
la durée d’hospitalisation et morbidité identique à
la laparotomie).
En pratique, la laparoscopie peut être recommandée
pour la résection iléo-cæcale pour maladie de Crohn
iléale non compliquée car, comparée à la laparo-
tomie, elle permet d’améliorer les résultats opéra-
toires en termes de reprise du transit, de douleur
postopératoire et de durée d’hospitalisation, voire
de diminuer la morbidité périopératoire avec des
résultats à long terme identiques en termes de réci-
dive. Le bénéfice possible de la laparoscopie pour
l’anastomose iléo-anale est probable, mais la lapa-
roscopie reste une chirurgie d’experts. ■
Références bibliographiques
1. Tan JJ, Tjandra JJ. Laparoscopic surgery for Crohn’s disease: a
meta-analysis. Dis Colon rectum 2007;50:576-85.
2. Maartense S, Dunker MS, Slors JF et al. Hand-assisted laparos-
copic versus open restorative proctocolectomy with ileal pouch-
anal anastomosis. Ann Surg 2004;240:984-92.
3. Larson DW, Cima RR, Dozois EJ et al. Safety, feasability, and
short term outcomes of laparoscopic ileal pouch-anal anasto-
mosis. A single institutional case-matched experience. Ann Surg
2006;243:667-72.
4. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, Purkayastha S, Constanti-
nides V, Nicholls RJ, Tekkis PP. Comparison of short-term outcomes
of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J
Colorectal Dis 2007;22:531-42.
EVIDENCE-BASED MEDICINE
Questions
non résolues
Les études sur l’anasto-
»
mose iléo-anale lapa-
roscopique, issues des
centres experts sont-elles
reproductibles ?
Place de la laparos-
»
copie en cas de MICI
compliquée ou récidivée
(abcès, fistules) ? Quel-
ques études issues de
centres experts semblent
en prouver la faisabilité.
niveau
de preuve
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