REVUE DE PRESSE coordonné par
le Dr F. Beygui
10 | La Lettre du Cardiologue • n° 434 - avril 2010
de 0,05 ng/ml [plus de 3 dosages perdant l’hospitalisation] ; avant 2000, seul le CK/ CK-MB
était mesuré. Les facteurs confondants d’élévation enzymatique ont été pris en compte. La
sévérité était évaluée par le score de Killip et la TA, et les modifications de l’ECG par le score
Minnesota. L’objectif était l’incidence des IDM, leur sévérité et la survie.
Quarante-trois pour cent des patients étaient des femmes (diminution/temps), de 68 ans
d’âge moyen. Vingt-cinq pour cent des IDM après 2000 étaient définis uniquement par
la troponine ; ces patients étaient plus âgés, plus souvent des femmes, présentaient plus
de comorbidités et plus d’IDM ST– moins sévèrement atteints et moins bien traités. Parmi
tous les IDM, le traitement par aspirine, bêtabloquant et statine à la sortie augmentait
dans le temps, avec plus de reperfusion (NS). L’incidence n’a pas changé entre 1987 et
2006 (186 à180/100 000) toutes définitions confondues, mais a diminué de 20 % (ajusté
sur l’âge et le sexe) sur les IDM CK/CK-MB (141/100 000, p = 0,02). L’incidence des IDM
ST– augmentait (liée à la définition incluant les élévations isolées de troponine [RR = 1,49,
IC
95
: 1,23-1,81]), tandis que celle des IDM ST+ diminuait de 41 % (toutes définitions
confondues). La sévérité diminuait entre 1987 et 2006 (HR de décès à 30 jours = 0,44,
IC95 : 0,3-0,64, – 4,3 % de décès/an, sans différence selon l’âge ni le sexe). La survie n’a
pas augmenté au-delà de 30 jours (quelles que soient les définitions). La cause principale
de mortalité était cardiovasculaire (62 % entre 1987-1991) puis extracardiaque (50 %
entre 2002 et 2006 [p < 0,001].
ABA
Hyperactivité plaquettaire sous antiagrégants :
agrégométrie, VerifyNow® et PlateletWorks®
modestes prédicteurs de MACE après implantation
de stents coronaires : étude POPULAR
Une hyperréactivité plaquettaire post-traitement (HRPP = sous aspirine et clopidogrel) est
prédictive d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE) après stenting. Aucune étude
de grande ampleur n’a évalué en parallèle différents tests plaquettaires.
L’étude POPULAR, prospective, observationnelle et monocentrique, a comparé la fiabilité
des tests plaquettaires communs (agrégométrie conventionnelle [LTA, ADP 5 et 20 µmol/l],
VerifyNow
®
P2Y12, PlateletWorks
®
, IMPACT-R et PFA-100) chez 1 069 patients consécutifs
traités par clopidogrel avant et après implantation de stent coronaire (angioplastie élective)
entre 2005 et 2007. Le prétraitement associait clopidogrel (75 mg/j pendant plus de 5 jours,
300 mg dans les 24 heures précédant l’angioplastie ou 600 mg au moins 4 heures avant
angioplastie et aspirine 80-100 mg/j pendant au moins 10 j avant stenting), puis clopidogrel
75 mg/j et aspirine 80-100 mg/j pendant plus de 12 mois après (stent nu ou stent actif). La
compliance était évaluée à 6 semaines, 3 mois et 1 an (visites et pharmacie). Les patients
présentant des anomalies de l’hémostase, un taux de plaquettes inférieur à 150 000/mm3
ou suivant des traitements interférents étaient exclus. L’objectif primaire était la survenue
de MACE à 1 an (décès toute cause, infarctus du myocarde, thrombose de stent, AVC).
Le critère primaire de sécurité était les hémorragies majeures et mineures (TIMI). Les seuils
d’HRPP étaient définis par test selon les courbes ROC.
À 1 an, 82,1 % des patients étaient observants. Trois tests prédisaient de façon modeste
les MACEen cas d’HRPP :
• LTA (seuils : 42,9 % et 64,5 % sous ADP 5 et 20 µmol/l respectivement) : en cas d’HRPP,
le taux de MACE à 1 an était de 11,7 % (IC95 : 8,9-15 %) versus 6 % en l’absence d’HRPP
(IC95 : 4,2-8,2%), p < 0,001, AUC = 0,63 (IC95 : 0,58-0,68) ;
• VerifyNow® (seuil : 236) : 13,3 % en cas d’HRPP ; IC95 : 10,2-17%) versus 5,7 % en l’absence
d’HRPP (IC95 : 4,1-7,8 %), p < 0,001, AUC = 0,62 (IC95 : 0,57-0,67) ;
• PlateletWorks® (seuil : 80, 5) : 12,6 % en cas d’HRPP (IC95 : 8,8-17,2 %) versus 6,1 % en
l’absence d’HRPP (IC95 : 3,8-9,2 %), p = 0,005, AUC = 0,61 (IC95 : 0,53-0,69).
Aucun test ne prédisait le risque hémorragique (à court et à long terme). Les résultats étaient
similaires par analyse de quintiles d’HRPP.
ABA
Commentaire
Cette étude permet de faire le point sur l’épi-
démiologie des IDM malgré les changements de
définition : ils ne sont pas moins fréquents (avec
la nouvelle définition, sinon – 20 %), mais moins
sévères (sensibilité accrue de la troponine), il y a
moins de ST+, la mortalité à J30 est plus faible
(en particulier chez les femmes et les vieillards),
et les décès sont majoritairement extracardiaques
par la suite. Cela confirme les progrès faits dans le
traitement et le diagnostic des IDM.
Référence bibliographique
Roger VL, Weston SA, Gerber Y et al. Trends in incidence,
severity, and outcome of hospitalized myocardial infarc-
tion. Circulation 2010;121:863-9.
Commentaire
Chez les patients à faible risque ischémique, les
tests plaquettaires sont de faibles prédicteurs de
MACE en cas d’HRPP et n’ont aucun intérêt pour la
prédiction du risque hémorragique. L’intérêt chez
les sujets à haut risque (syndrome coronaire aigu)
ainsi que le bénéfice d’une adaptation thérapeu-
tique sont en cours d’étude dans d’autres proto-
coles (ARTIC, GRAVITAS, DANTE, TRIGGER-PCI).
Par ailleurs, d’autres tests validés (Multiplate®,
thromboélastographie, indice VASP) n’ont pas été
étudiés. La prise en compte des facteurs cliniques
d’HRPP (diabète, FEVG, etc.) est, à ce jour, la seule
recommandée.
Référence bibliographique
Breet NJ, van Werkum JW, Bouman HJ et al. Comparison
of platelet function tests in predicting clinical outcome in
patients undergoing coronary stent implantation. JAMA
2010; 303(8):754-62.