U Une cause rare de nécrose cutanée chez un patient hémodialysé chronique

Cas clinique
L’ exception
Une cause rare de nécrose cutanée
chez un patient hémodialysé
chronique
A rare cause of skin necrosis in a chronic hemodialysis
patient
Calciphylaxie • Hémodialyse • Mortalité
Calciphylaxis • Hemodialysis
• Mortality
M. Belarbi, M. Asserraji (service de néphrologie-hémodialyse, centre médicochirurgical, Agadir,
Maroc)
U
n patient de 70 ans, hémodialysé chronique, consulte aux urgences pour
des lésions cutanées très douloureuses des membres inférieurs, avec un
syndrome infectieux clinique et biologique. Après l’instauration d’un traitement antibiotique, il n’y a pas d’amélioration, et les lésions s’étendent.
Observation
Le patient est hémodialysé depuis 10 ans pour une néphropathie indéterminée ; il
est suivi également pour une cardiopathie ischémique et une bronchopneumopathie chronique obstructive sous corticothérapie inhalée. Il est admis aux urgences
puis en néphrologie pour des lésions papuleuses, érythémateuses et douloureuses
des membres inférieurs, avec une fièvre à 38,2 °C. Les résultats des analyses biologiques sont les suivants : calcémie : 94 mg/l ; phosphorémie : 29 mg/l ; phosphatases alcalines : 435 UI/l ; parathormone (PTH) : 102 pg/ml ; protéine C réactive : 65
mg/l et hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles à 13 000 éléments/mm3. Les
examens radiologiques montrent des calcifications artérielles diffuses. Le diagnostic
d’ecthyma est retenu, et le malade est traité par des antibiotiques. L’évolution est
marquée par l’extension des lésions au niveau des 2 jambes (figures 1-4). Une biopsie
cutanée permet de poser le diagnostic de calciphylaxie, en montrant des dépôts de
calcium dans la paroi d’un vaisseau de moyen calibre, avec la présence de quelques
cellules inflammatoires dans la media. Le patient décède dans un tableau de septicémie à Pseudomonas aeruginosa à point de départ cutané.
Légendes
Figure 1. Placards violacés bilatéraux des
membres inférieurs rapidement extensifs,
succédant à des nodosités douloureuses.
Figure 2. Zones de nécroses multiples et ulcération au niveau de la jambe droite.
Figure 3. Zones de nécrose au niveau de la
jambe gauche.
Discussion
La prévalence de cette complication est de 4,1 % dans une série de patients dialysés,
pour une incidence annuelle de 1 % (1). La durée de l’hémodialyse augmente le
risque. L’hyperphosphatémie, l’augmentation du produit phosphocalcique (au-delà de
70 mg2/l2), l’hyperparathyroïdie, l’administration des dérivés actifs de la vitamine D et
l’acidose métabolique constituent les principaux facteurs dans la formation de ces
calcifications (2). La prise de glucocorticoïdes et/ou d’immunosuppresseurs est aussi
incriminée dans la pathogénie de cette affection (1). L’histologie confirme le diagnostic. La radiologie peut montrer des calcifications artérielles diffuses. Le traitement passe d’abord par l’arrêt des corticoïdes, les antibiotiques et les soins locaux en
cas de surinfection, le thiosulfate de sodium ainsi que l’oxygénothérapie hyperbare.
Un débridement chirurgical précoce et large peut être nécessaire afin d’enrayer le
processus de nécrose. L’opportunité d’une parathyroïdectomie doit être discutée (3).
La mortalité est de 63 à 72 % en cas d’atteinte proximale et de 23 à 47 % en cas d’atteinte distale, malgré le traitement.
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Figure 4. Extension centrifuge des plaques
nécrotiques avec base indurée.
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Synthèse
La calciphylaxie est une complication grave chez l’urémique, responsable de lésions
de nécrose ischémiques de la peau et des tissus sous-cutanés, de pronostic sombre.
Il faut prévenir son apparition en ménageant les facteurs de risque et poser à temps
le diagnostic afin d’éviter les thérapeutiques inefficaces voire dangereuses telles que
les corticoïdes.
II
Références bibliographiques
1. Angelis M, Wong LL, Myers SA, Wong LM. Calciphylaxis in patients on hemodialysis: a prevalence
study. Surgery 1997;122(6):1083-9.
2. Fournier A. CaCO3 dose and risk of arterial calcification. Nephrol Dial Transplant 2001;16(5):1075-6.
3. Girotto JA, Harmon JW, Ratner LE, Nicol TL, Wong L, Chen H. Parathyroidectomy promotes wound
healing and prolongs survival in patients with calciphylaxis from secondary hyperparathyroidism.
Surgery 2001;130(4):645-50.
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