U Une cause rare de nécrose cutanée chez un patient hémodialysé chronique

L’ e x c ep t io n
Une cause rare de nécrose cutanée
chez un patient hémodialysé
chronique
A rare cause of skin necrosis in a chronic hemodialysis
patient
M. Belarbi, M. Asserraji (service de néphrologie-hémodialyse, centre médicochirurgical, Agadir,
Maroc)
Images en Dermatologie • Vol. VI • n
o
4 et 5 • juillet-octobre 2013
98
Cas clinique
Légendes
Figure 1. Placards violacés bilatéraux des
membres inférieurs rapidement extensifs,
succédant à des nodosités douloureuses.
Figure 2. Zones de nécroses multiples et ulcé-
ration au niveau de la jambe droite.
Figure 3. Zones de nécrose au niveau de la
jambe gauche.
Figure 4. Extension centrifuge des plaques
nécrotiques avec base indurée.
Calciphylaxie • Hémodia-
lyse • Mortalité
Calciphylaxis • Hemodialysis
• Mortality
Un patient de 70 ans, hémodialysé chronique, consulte aux urgences pour
des lésions cutanées très douloureuses des membres inférieurs, avec un
syndrome infectieux clinique et biologique. Après l’instauration d’un traite-
ment antibiotique, il n’y a pas d’amélioration, et les lésions s’étendent.
Observation
Le patient est hémodialysé depuis 10ans pour une néphropathie indéterminée; il
est suivi également pour une cardiopathie ischémique et une bronchopneumopa-
thie chronique obstructive sous corticothérapie inhalée. Il est admis aux urgences
puis en néphrologie pour des lésions papuleuses, érythémateuses et douloureuses
des membres inférieurs, avec une fi èvre à 38,2°C. Les résultats des analyses bio-
logiques sont les suivants : calcémie : 94mg/l ; phosphorémie : 29 mg/l ; phospha-
tases alcalines : 435 UI/l ; parathormone (PTH) : 102pg/ml ; protéine C réactive : 65
mg/l et hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles à 13 000 éléments/mm3. Les
examens radiologiques montrent des calcifi cations artérielles diffuses. Le diagnostic
d’ecthyma est retenu, et le malade est traité par des antibiotiques. L’évolution est
marquée par l’extension des lésions au niveau des 2jambes
(fi gures 1-4) . Une biopsie
cutanée permet de poser le diagnostic de calciphylaxie, en montrant des dépôts de
calcium dans la paroi d’un vaisseau de moyen calibre, avec la présence de quelques
cellules infl ammatoires dans la media. Le patient décède dans un tableau de septi-
cémie à
Pseudomonas aeruginosa à point de départ cutané.
Discussion
La prévalence de cette complication est de 4,1 % dans une série de patients dialysés,
pour une incidence annuelle de 1 %
(1) . La durée de l’hémodialyse augmente le
risque. L’hyperphosphatémie, l’augmentation du produit phosphocalcique (au-delà de
70 mg2/l2), l’hyperparathyroïdie, l’administration des dérivés actifs de la vitamineD et
l’acidose métabolique constituent les principaux facteurs dans la formation de ces
calcifi cations
(2) . La prise de glucocorticoïdes et/ou d’immunosuppresseurs est aussi
incriminée dans la pathogénie de cette affection
(1) . L’histologie confi rme le diag-
nostic. La radiologie peut montrer des calcifi cations artérielles diffuses. Le traite-
ment passe d’abord par l’arrêt des corticoïdes, les antibiotiques et les soins locaux en
cas de surinfection, le thiosulfate de sodium ainsi que l’oxygénothérapie hyperbare.
Un débridement chirurgical précoce et large peut être nécessaire afi n d’enrayer le
processus de nécrose. L’opportunité d’une parathyroïdectomie doit être discutée
(3) .
La mortalité est de 63 à 72 % en cas d’atteinte proximale et de 23 à 47 % en cas d’at-
teinte distale, malgré le traitement.

L’ e x c ep t io n
Images en Dermatologie • Vol. VI • n
o
4 et 5 • juillet-octobre 2013
99
1
2
3
4
Cas clinique

L’ e x c ep t io n
Images en Dermatologie • Vol. VI • n
o
4 et 5 • juillet-octobre 2013
100
Cas clinique
Synthèse
La calciphylaxie est une complication grave chez l’urémique, responsable de lésions
de nécrose ischémiques de la peau et des tissus sous-cutanés, de pronostic sombre.
Il faut prévenir son apparition en ménageant les facteurs de risque et poser à temps
le diagnostic afi n d’éviter les thérapeutiques ineffi caces voire dangereuses telles que
les corticoïdes.
II
Références bibliographiques
1. Angelis M, Wong LL, Myers SA, Wong LM. Calciphylaxis in patients on hemodialysis: a prevalence
study. Surgery 1997;122(6):1083-9.
2. Fournier A. CaCO3 dose and risk of arterial calcifi cation. Nephrol Dial Transplant 2001;16(5):1075-6.
3. Girotto JA, Harmon JW, Ratner LE, Nicol TL, Wong L, Chen H. Parathyroidectomy promotes wound
healing and prolongs survival in patients with calciphylaxis from secondary hyperparathyroidism.
Surgery 2001;130(4):645-50.
Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels
liens d’intérêts.
Nombre
d’exemplaires
Total en
euros
L'annonce de la maladie : une parole qui engage (29 €)
Relation médecin-malade : enjeux, pièges et opportunités (29 €)
Frais de port 3,80 €
soit un total de €
Je souhaite recevoir
Frais de port
soit un total de
BON DE COMMANDE
BON DE COMMANDE
BON DE COMMANDE
BON DE COMMANDE
BON DE COMMANDE
BON DE COMMANDE
BON DE COMMANDE
BON DE COMMANDE
BON DE COMMANDE
BON DE COMMANDE
BON DE COMMANDE
MODE DE PAIEMENT
Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
Dr, M., Mme, Mlle ............................................................................................................................................ Prénom ..............................................................................................................................................
Adresse ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal .......................................................... Ville .............................................................................................................................. Pays ..........................................................................................................
Tél. ............................................................................. Fax ............................................................................ E-mail ...........................................................................................................................................................
 Carte bancaire VISA, EUROCARD/MASTERCARD
N° I I I I I I I I I I I I I I I I I
Date d’expiration
I I I I I N° C V V I I I I
Date : Signature :
 Chèque à l’ordre de "EDIMARK"
 Virement bancaire à réception de facture (réservé aux collectivités)
EDIMARK SAS - Éditions - 2, rue Sainte-Marie - 92418 Courbevoie Cedex
Tél. : [phone] - Fax : [phone] - E-mail : [email protected]
Un justificatif validant votre DPC sera joint à la facture
Nos éditions vous proposent :
(Trois derniers chiffres au dos de votre carte bancaire)
(obligatoire)
EUROCARD/MASTERCARD
I I I I I I I I I I I I I I I
I I
I
EUROCARD/MASTERCARD
I I I I I I I I I I I I I I I
I
Acheter
et régler
en ligne
NOS OUVRAGES
Bulletin à découper et à renvoyer complété et accompagné du règlement à :
EDIMARK SAS – Éditions – 2, rue Sainte-Marie – 92418 Courbevoie Cedex
DIFF/ABO/EDI