C Congrès de la MASCC 2012 : les soins oncologiques

SOINS ONCOLOGIQUES
DE SUPPORT
Congrès de la MASCC 2012 :
les soins oncologiques
de support sur la scène
internationale
MASCC meeting 2012: supportive care on stage
F. Scotté1, M. Di Palma2, S. Richard1, P. Bory3, I. Krakowski4
ette année, le congrès de la MASCC (Multinational Association for Supportive Care in
Cancer) s’est tenu aux États-Unis, sous la
présidence de R. Gralla, la présidence de l’association
étant assurée par S. Grunberg. Ce congrès regroupe
un nombre croissant de participants, venant des
5 continents, dont 124 Français, qui font de la France
la seconde nation représentée. Le thème des nausées
et vomissements y a été largement développé, en
plus des différentes avancées dans le domaine des
soins oncologiques de support (SOS). Plusieurs
centaines d’abstracts ont été présentés durant les
3 jours du congrès, preuve que les soins de support
prennent une place prépondérante dans l’exercice
des soignants engagés auprès des patients dans la
lutte contre le cancer.
C
Les différentes évolutions qui ont permis cette
amélioration ont porté sur :
➤ la mise en place du système de score de la
MASCC permettant d’évaluer le risque de NF : ainsi,
un score d’au moins 21 correspond, par exemple, à
un risque de complication de plus de 5 % (échelle
disponible sur le site www.mascc.org) ;
➤ la publication de recommandations d’utilisation
prophylactique des G-CSF (Granulocyte ColonyStimulating Factor) ;
➤ le développement des alternatives ambulatoires
plutôt que des hospitalisations conventionnelles
(antibiothérapie orale plutôt qu’injectable) ;
➤ la proposition d’une prophylaxie orale par fluoroquinolone dans certains cas ;
➤ la mise à disposition de G-CSF à libération standard, puis à libération pégylée.
Trente années de soins
de support
Les critères de recours aux G-CSF sont à évaluer en
fonction du coût (ce qui fait poser la question de la
place des biosimilaires), des protocoles d’administration (à adapter en fonction du risque de chaque
patient), de la prescription ou non d’une antibiothérapie prophylactique.
À l’issue de sa présentation et de sa réflexion sur
30 années d’une carrière dédiée aux soins de support,
J. Klastersky a proposé un nouvel algorithme décisionnel permettant de guider le choix d’utiliser
ou non un G-CSF, pégylé ou non, avec antibioprophylaxie ou non (figure 1). Il démontrait ainsi
que l’expérience d’un maître permet d’avoir encore
des perspectives de développement d’un thème.
Par la suite, J. Holland a présenté un point de vue sur
l’histoire de la psycho-oncologie. Son propos a été
Le congrès a débuté par une revue de l’évolution des
progrès dans le domaine des SOS sur les 30 dernières
années. J. Klastersky (fondateur de la MASCC) a
rappelé l’histoire de la lutte contre la neutropénie
fébrile (NF). En 1962, 91 % des patients en hématologie avaient une évolution rapidement fatale par NF
dans le cadre des traitements de la leucémie aiguë.
Ce chiffre s’est nettement amélioré, puisqu’on estimait, en 2007, à 13 % le taux de décès imputables à
une NF dans le cadre d’une tumeur solide et à 9 %
en cas d’hémopathies malignes. Ce chiffre, à mettre
en regard du volume important de patients traités
pour cancer, reste donc très alarmant.
1
Service d’oncologie médicale et de
soins de support, hôpital européen
Georges-Pompidou, Paris.
2 Institut Gustave-Roussy, Villejuif.
3 Centre hospitalier de Bastia.
4 Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-
lès-Nancy.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 9 - novembre 2012 |
469
SOINS ONCOLOGIQUES
DE SUPPORT
Risque de NF > 20 %
Risque de NF entre 10 et 20 %
Risque de NF < 10 %
Évaluation des facteurs de risque
individuels
Oui
Non
G-CSF pégylé (pegfilgrastim)
(avec ou sans antibiothérapie
prophylactique ?)
G-CSF action rapide (filgrastim)
(avec ou sans antibiothérapie
prophylactique ?)
G-CSF : facteur de croissance granulocytaire ; NF : neutropénie fébrile.
Figure 1. 30 ans de neutropénies fébriles (NF) [d’après Klastersky J et al., MASCC 2012].
Contrôle complet des nausées et vomissements chimio-induits
(%) 100
85
Cisplatine (chimiothérapie
hautement émétique)
Protocole “AC”
80
60
50
50
75
60
50
40
20
10
0
0
1978
1988
HD-MCP + Dex
1998
Sétron + Dex
2008
Tous + NK1
Dex : déxaméthasone ; HD-MCP : métoclopramide haute dose.
Figure 2. 30 ans de lutte antiémétique (d’après Gralla R et al., MASCC 2012).
introduit par une citation de F. Peabody : “The secret
of the care of the patient is in caring for the patient”
(“Le secret, pour soigner un patient, c’est de se soucier
de ce patient”) [1].
En 1973, le terme cancer était systématiquement
associé à la mort, et l’annonce (ou plutôt la révélation) du diagnostic était considérée comme cruelle
et inhumaine. Des recherches menées sur animaux
par le mouvement psychosomatique ont, par la suite,
mis en évidence un lien entre stress et progression
tumorale. Considérer l’impact du stress sur la maladie
a occasionné un changement dans les attitudes face
au patient atteint de cancer. Il fallait alors “se battre”
contre le cancer, dont la cause pouvait trouver son
origine dans un contexte de “faiblesse psychologique”.
Le tabou autour du cancer était alors plus ou moins
levé, tout au moins grâce à plusieurs personnalités
470 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 9 - novembre 2012
qui révélèrent leur maladie cancéreuse. Le message
d’E. Kübler Ross sur l’importance du travail de parole
avec le mourant ainsi que les études menées en
biopsychologie a, par la suite, fait évoluer la société.
La prise de conscience de l’importance de l’accompagnement du patient sur le plan psychologique a
été ainsi progressivement intégrée au soin.
C’est alors que la psycho-oncologie a été définie. Des
échelles d’évaluation et de repérage des situations
psychopathologiques ont de même été développées.
Le terme “souffrance” (distress) a progressivement
remplacé le terme “psycho-”, afin d’intégrer l’ensemble des souffrances psychologiques, sociales
et spirituelles.
J. Holland a, pour conclure, insisté devant un auditoire
international, hétérogène face à l’accès aux soins, sur
la nécessité de repérer les situations pathologiques
et de développer l’écoute du patient en intégrant
l’évaluation des causes de souffrance et la mesure de
la qualité des soins sur le plan psychologique.
R. Gralla a, quant à lui, repris l’évolution de la lutte
contre les nausées et vomissements chimio-induits
(NVCI) sur les 30 dernières années.
Le constat est simple. Avant 1980 et la mise sur le
marché des antidopaminergiques, dont les neuroleptiques, 100 % des patients souffraient de nausées
et vomissements sous chimiothérapies hautement
et modérément émétisantes. Le développement du
métoclopramide puis des sétrons et, enfin, des inhibiteurs de la neurokinine de type 1, dont le chef de file
actuel est l’aprépitant, a permis d’atteindre un taux
de contrôle des NVCI de l’ordre de 85 % (figure 2).
Cet expert du domaine antiémétique, président de
cette édition de la MASCC et habitant de New York,
a rappelé les avancées récentes :
➤ l’équivalence entre les voies orales et intraveineuses des antiémétiques, dont l’impact est
important tant pour le temps passé par le soignant
au lit du malade que pour la limitation des contaminations infectieuses des lignes de perfusions ;
➤ le développement du palonosétron, sétron de
nouvelle génération, dont l’efficacité sur la phase
retardée (liée à son affinité pour le récepteur 5HT3)
lui prodigue un intérêt certain dans la gamme des
agents antiémétiques ;
➤ la publication de recommandations sur la
prophylaxie antiémétique, menée par un groupe
d’experts internationaux, dont la dernière mise à
jour a été publiée en 2010 (2).
Ces recommandations ont été rappelées, et
R. Gralla a insisté sur l’importance de l’evidencebased medicine, mais également, pour les équipes,
SOINS ONCOLOGIQUES
DE SUPPORT
de s’approprier ces recommandations afin de les
adapter aux habitudes locales pour mieux accompagner les patients (tableau).
Survivorship : les patients
“après le cancer” sont l’autre
défi de la cancérologie
du XXIe siècle
(MASCC 2012, Hobie W session survivorship:
Transitioning survivors of childhood cancer to adult
medical care ; MASCC 2012, Einhorn L session
survivorship: Medical issues of long term suvivors of
germ cell malignancies)
Tableau. Recommandations antiémétiques de la MASCC, ESMO 2010 (2).
Nausées et vomissements
Chimiothérapies
Aigus
Retardés
Hautement émétisantes
Aprépitant +
sétron +
dexaméthasone
Aprépitant à J2 et J3 +
dexaméthasone à J2-J4
Moyennement
émétisantes
AC
Aprépitant +
sétron +
dexaméthasone
Aprépitant à J2 et J3
Moyennement
émétisantes
Non AC
Palonosétron (sétron) +
dexaméthasone
Dexaméthasone à J2 et J3
Dexaméthasone ou sétron
ou dopamine
Rien
Rien
Rien
Faiblement émétisantes
Peu émétisantes
Le congrès de la MASCC est l’occasion de conférences magistrales. Ce fut à nouveau le cas cette
année au cours d’une session sur la vie des patients
après un cancer (survivorship). La survie à 5 ans aux
États-Unis des adultes traités pour un cancer est
actuellement de plus de 65 % tous cancers et tous
stades confondus. Elle est de plus de 80 % en pédiatrie, et on estime à plus de 12 millions de personnes
la population de ceux qui ont survécu au cancer.
Or, le cancer lui-même et ses traitements laissent
des séquelles, parfois graves, mais souvent invisibles :
physiques, neuropsychiques, douleurs, fatigue,
problèmes cardiovasculaires, troubles métaboliques
(diabète, cholestérol), etc. À tout cela s’ajoute le
risque de rechute et de second cancer.
Si ces questions commencent à être bien identifiées
et prises en compte en pédiatrie, on est encore loin
du compte chez les adultes. Or, les problèmes et
les risques évoqués ici sont bien réels et altèrent
la qualité de vie, voire la survie des patients. Les
expériences développées en oncologie de l’enfant et
de l’adolescent sont riches d’enseignements, et les
enjeux, majeurs : jusqu’où aller, comment identifier
les risques, comment intégrer les (ex-)patients et leur
entourage, comment impliquer les médecins traitants, comment accompagner sans stigmatiser, etc.
La question du survivorship est particulièrement
importante lorsqu’on s’intéresse à la population
pédiatrique et aux séquelles tardives des traitements.
Le taux de guérison élevé obtenu chez les enfants
atteints de cancer a amené l’équipe d’oncopédiatres
de l’hôpital Saint-Jude Cancer Center (États-Unis) à
s’intéresser à la survie à long terme de ces patients
(MASCC 2012, Hudson M: Optimizing health of childhood cancer survivors through risk-based health care ;
MASCC 2012, Hollen V: Risk factors in adolescent
survivors of childhood cancer).
AC : anthracycline/cyclophosphamide.
Les études de cohortes montrent que, 30 ans après
le traitement du cancer, 73 % des patients ont au
moins 1 séquelle (figure 3, p. 472), qui, pour 42 %
d’entre eux, est “sérieuse”. De plus, la survie de
ces “patients guéris” est inférieure à celle de la
population générale, du fait d’un second cancer
ou de problèmes cardio pulmonaires (figure 4,
p. 472). Cette équipe du Saint-Jude a développé
un programme de suivi fondé sur l’évaluation individuelle du risque et prenant en compte un certain
nombre de facteurs liés à la tumeur elle-même,
au terrain, mais aussi aux traitements réalisés et
aux aspects comportementaux (consommation
d’alcool, tabac, drogue, activité physique, etc.). Un
programme personnalisé est alors défini et expliqué
au patient, à son entourage ainsi qu’à son médecin
traitant. L’accès et la transmission des informations
sont des enjeux majeurs pour réduire la surmortalité,
dans ce contexte, et s’appuient sur des programmes
nationaux et des ressources comme le site www.
survivorshipguidelines.org.
Organisation
des soins de support
L’intérêt et l’impact de consultations infirmières de
groupe pour des patients traités par radiothérapie
pour un cancer de la prostate localisé (en radiothérapie exclusive ou postopératoire) ont été évalués
dans le cadre d’une étude prospective (MASCC 2012,
Schofield P et al.: A nurse-led group consultation intervention to reduce psychological morbidity and unmet
needs in men with prostate cancer during radiotherapy:
a randomised controlled trial).
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 9 - novembre 2012 |
471
SOINS ONCOLOGIQUES
DE SUPPORT
Suivi longitudinal d’une cohorte de 10 397 patients
0,8
73 % des patients ont au moins
1 séquelle liée au traitement
Incidence cumulée
0,6
0,4
0,2
42 % des patients présentent des séquelles
modérées, sévères ou à risque vital
0
5
10
15
20
25
30
Années depuis le diagnostic
Figure 3. Séquelles après cancer pédiatrique aux États-Unis (3).
Survie des adultes traités pour un cancer dans l’enfance
(versus population générale)
Incidence cumulée
1,0
Femmes
Hommes
Population générale
0,9
Patients traités pour
un cancer dans l’enfance
0,8
SMR (%)
15,2
7,0
8,8
Second cancer
Cardiaque
Pulmonaire
Femmes
IC95
13,9-16,6
5,9-8,2
6,8-11,2
Hommes
0
5
SMR : Severe Morbidity Related.
10
15
20
25
30
35
Années depuis le diagnostic
Figure 4. Survie des adultes traités dans l’enfance pour un cancer aux États-Unis.
Au total, 315 patients ont été randomisés entre
une prise en charge standard seule ou associée à
4 consultations de groupe, d’une durée de 1 heure
chacune (au début du traitement, au milieu, en fin
de traitement et 6 semaines après la complétion de
ce dernier). Chaque consultation abordait un aspect
particulier (déroulement de la radiothérapie, effets
indésirables, séquelles possibles, etc.). L’observance à
ces consultations a été très élevée, montrant l’intérêt
des patients. En termes de bénéfice “objectif”, seul le
score de dépression a été amélioré de façon significative dans le groupe intervention, surtout chez les
patients recevant une hormonothérapie associée.
Aucune différence significative n’a, en revanche, été
retrouvée sur les autres paramètres étudiés (anxiété,
symptômes urinaires ou digestifs, qualité de vie).
472 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 9 - novembre 2012
Cela peut être lié au fait que la prise en charge de
base est d’un niveau assez élevé (livret d’information,
accès à des consultations infirmières, etc.). L’impact
sur les consultations médicales et l’existence d’une
réduction du recours aux consultations infirmières
dites “classiques” restent des questions en suspens.
Le baromètre AFSOS est une étude observationnelle menée sur le territoire français dans le but
d’évaluer la mise en place des SOS sur le territoire,
leur organisation, et l’iatrogénie des traitements de
support à travers le regard des prescripteurs médicaux (MASCC 2012, Scotté F et al., abstr. A-4450024-00803: Inpatient unit for supportive care in
cancer: is it possible?). Un questionnaire en 32 items
a été adressé à 1 621 médecins oncologues, radiothérapeutes, oncopneumologues et oncologues
digestifs. Les résultats montrent que la perception
de l’importance des SOS est plus importante lors
des phases avancées de la prise en charge ; le dispositif d’annonce, notamment, n’est considéré comme
faisant partie des SOS que par 52,7 % des répondeurs. La présentation des SOS est faite en priorité
par le médecin (selon son point de vue) ; elle est
réalisée par l’infirmière d’annonce dans seulement
52 % des cas. L’organisation optimale est celle des
centres de lutte contre le cancer, qui permet une
meilleure prise en charge des patients, notamment dans le cadre du bon usage des traitements
de support évalués (érythropoïétine, antalgiques et
bisphosphonates). Les oncologues médicaux et les
adhérents de l’AFSOS semblent avoir une meilleure
connaissance de l’iatrogénie et de la gestion de ces
traitements.
Une affaire à suivre dans le cadre de l’enquête PARTICIPE 2, développée par l’AFSOS actuellement.
Le recours aux médecines alternatives et complémentaires (MAC) est l’une des questions très médiatiques dans le domaine des SOS et fait d’ailleurs
l’objet d’un groupe de travail spécifique (GTS)
nouvellement créé par l’AFSOS. M. Rodrigues a
présenté les résultats de l’étude menée en collaboration avec l’Association d’enseignement et de
recherche des internes en oncologie (AERIO) lors
de l’incontournable session francophone de l’AFSOS
lors de ce congrès. Dans cette étude intitulée MACAERIO, menée entre les mois de janvier et de mars
2010 sur 18 centres prenant en charge le cancer,
844 patients ont été inclus et ont complété un
autoquestionnaire.
Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer le
recours des malades traités pour un cancer aux
MAC. Une majorité de femmes a répondu au questionnaire (64 %), dont 38 % étaient traitées dans
SOINS ONCOLOGIQUES
DE SUPPORT
le cadre d’un cancer du sein et présentaient une
maladie métastatique dans 58 % des situations.
Vingt pour cent des patients avaient été ou étaient
inclus dans un essai thérapeutique, et 39 % recevaient des thérapies ciblées.
L’analyse des résultats de cette étude rapporte que
60 % des patients ont recours aux MAC, et 46 %
n’en parlent pas à leurs soignants. Il est intéressant
de remarquer que 48 % des patients avaient recours
aux MAC avant le diagnostic de cancer. Les objectifs
recherchés par les patients à travers ces accompagnements étaient la lutte contre le cancer, l’atténuation des effets indésirables du cancer et de ses
traitements et, enfin, le bien-être global.
la protéine Dkk1 (Dickkopf-related protein 1) et la
voie de signalisation Wnt.
Les SRE pouvant survenir chez un patient souffrant
d’un cancer ne se limitent pas aux métastases
osseuses. De nombreux traitements antitumoraux
interfèrent avec le métabolisme osseux et peuvent
induire une ostéoporose (C. Van Poznak: Risks and
benefits of bisphosphonates). La castration (chimique
ou chirurgicale), chez la femme atteinte d’un cancer
du sein ou chez l’homme présentant un cancer de
la prostate, est connue comme facteur étiologique
d’ostéoporose, mais certains traitements ciblés,
comme les anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth
Factor), le G-CSF ou encore la radiothérapie, modifient aussi le métabolisme osseux.
Session ostéoarticulaire
Les conséquences de l’ostéoporose sont potentiellement graves : fractures, tassements vertébraux,
douleurs et perte d’autonomie. La mortalité à 1 an
après fracture de la hanche est de l’ordre de 20 %
aux États-Unis. La surveillance et l’éducation de ces
patients sont des enjeux fondamentaux :
➤ réalisation d’une ostéodensitométrie lors de
l’instauration d’un traitement hormonal ;
➤ dosage régulier du calcium et de la vitamine D ;
➤ promotion de l’activité physique.
Physiopathologie des métastases
osseuses : point actuel et perspectives
(MASCC 2012, Guise T: Mecanism of skeletal
complications of cancer and cancer therapies)
Le tissu osseux est en constant renouvellement, avec
un équilibre fragile entre destruction osseuse par les
ostéoclastes et construction par les ostéoblastes,
dans lequel le rôle central est joué par le système
RANK/RANK ligand/ostéoprotégérine contrôlé par
divers facteurs, en particulier hormonaux.
Les cellules tumorales libèrent des facteurs d’activation des ostéoclastes (par exemple, PTHrP [ParaThyroid Hormone-related Protein]), et la lyse osseuse
induite va à son tour libérer des facteurs de croissance tumorale (en particulier, du TGFβ [Transforming Growth Factor Beta]).
Pour les patients, la progression des métastases
osseuses se traduit par des douleurs, parfois révélatrices du cancer, et par des événements osseux (SRE
[skeletal-related events]) : fracture pathologique,
compression médullaire, recours à la chirurgie,
recours à la radiothérapie et hypercalcémie.
Les bisphosphonates, en particulier l’acide zolédronique, diminuent l’incidence des SRE et prolongent
leur délai de survenue. Plus récemment, le dénosumab, anticorps monoclonal anti-RANK-ligand,
a montré une efficacité supérieure avec l’avantage
d’une utilisation plus simple (voie sous-cutanée,
sans toxicité rénale).
Ces traitements sont utiles mais n’améliorent pas la
survie globale et ne sont pas dénués d’effets indésirables (ostéonécrose de la mâchoire). De nouvelles
pistes sont donc envisagées, comme le ciblage du
récepteur du TGFβ, le récepteur de l’endothéline A,
474 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 9 - novembre 2012
Les bisphosphonates et le dénosumab ont montré
leur intérêt dans la prévention et le traitement de
l’ostéoporose. Se posent maintenant la question
de la durée de ces traitements (limitation à 5 ans
pour les bisphosphonates par la Food and Drug
Administration) et celles de leurs effets indésirables
éventuels à long terme ou du rythme idéal de la
surveillance de la densité osseuse.
Autour des événements
thromboemboliques
La question des événements thromboemboliques veineux (ETV) fait actuellement couler
beaucoup d’encre, et à juste titre, car la prise en
charge n’est pas optimale, comme l’a démontré
l’étude CARMEN, présentée par F. Cajfinger lors
du congrès américain en oncologie clinique de
2012 (4). L’adhésion aux recommandations a
d’ailleurs été évaluée auprès des membres de la
MASCC (MASCC 2012, Tancabelic J et al., abstr.
1069) sur la prise en charge des ETV par le biais
d’un questionnaire en 9 points. Parmi le groupe
très hétérogène de participants de 34 pays différents, 21,8 % ont répondu : 74 % étaient informés
SOINS ONCOLOGIQUES
DE SUPPORT
de l’existence des recommandations ; 66 répondeurs s’estimaient prendre fréquemment en charge
les ETV, parmi lesquels 56 (85 %) étaient informés
des recommandations.
Le suivi des recommandations était systématique
pour 31 % des 56 prescripteurs, fréquent pour 54 %
ou occasionnel pour 10 % ; 5 % ont déclaré ne jamais
les suivre.
Dans ce dernier cas, les raisons avancées étaient :
➤ le manque d’information (38,3 %) ;
➤ la mauvaise observance du traitement par le
patient (25 %) ;
➤ le mauvais remboursement des traitements (15 %) ;
➤ le faible niveau d’éducation du patient (10 %) ;
➤ le coût jugé trop élevé des produits (10 %).
Cinq situations ont été mises en évidence, au cours
desquelles les recommandations n’apportent pas
d’aide :
➤ un risque hémorragique tumoral élevé ;
➤ un traitement antiagrégant plaquettaire concomitant ;
➤ l’attente d’un transfert en unité de soins palliatifs ;
➤ un échec au traitement par héparine de bas poids
moléculaire ;
➤ un taux de plaquettes inférieur à 50 000.
Une autre étude prospective a été réalisée sur une
cohorte de 1 160 patients atteints de cancer, afin
d’évaluer la prévalence et le contexte de survenue
d’ETV découverts de façon fortuite sur l’imagerie
(MASCC 2012, Escalante CP et al., abstr. 786). Une
comparaison a été menée entre un bras contrôle
composé des patients ayant une imagerie (par
scanner) normale et le bras d’étude constitué de
ceux ayant un ETV au scanner.
La prévalence des ETV fortuits a été de 1,8 % (IC95 :
0,98-2,63) ; elle était plus élevée chez les femmes.
Dyspnée et anxiété n’ont pas été significativement
discriminants entre les 2 groupes de patients.
Les signes cliniques significativement évocateurs
d’ETV ont été :
➤ la fatigue, évaluée suivant le score BFI (Brief
Fatigue Inventory) [p < 0,01] ;
➤ la dépression (p = 0,01) ;
➤ le stress (p = 0,01), suivant le score DASS-21 ;
➤ une mauvaise qualité de vie (p = 0,01) suivant
le FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy
– General).
Les facteurs de risque retrouvés ont été :
➤ une chimiothérapie en cours (p < 0,05) ;
➤ un accident vasculaire cérébral (p = 0,04) ;
➤ un passé dépressif (p < 0,01) ;
➤ l’existence de comorbidités (p = 0,02).
Une chirurgie récente, une voie d’abord centrale, une
maladie étendue et la réponse au traitement n’ont
pas été identifiées comme des facteurs de risque
significatifs.
Aucun des 21 ETV diagnostiqués fortuitement n’a récidivé à 3 ni à 6 mois ; 24 % ont récidivé après 8 mois.
Cette question des ETV est majeure ; de nouvelles
molécules sont en cours de développement, et il
nous a semblé que ces 2 résumés ne seront pas les
derniers.
Traitements antiémétiques
Cette édition 2012 du congrès de la MASCC a été
l’occasion d’une mise au point très complète autour
des antiémétiques. Si l’on croyait tout connaître sur
le sujet, les multiples sessions ont montré l’importance de la recherche clinique dans le domaine et
l’arrivée de nombreux principes actifs qui devraient
aider à lutter contre un symptôme craint par les
patients et encore mal accompagné, à savoir les
nausées (MASCC 2012, Grunberg S : session nouveaux
antiémétiques).
S. Grunberg a développé les nouveaux inhibiteurs de
la neurokinine de type 1. Après avoir repris les études
phares qui ont permis à l’aprépitant de trouver une
place prépondérante dans les recommandations, il a
rappelé l’intérêt du fosaprépitant (aprépitant injectable en dose unique, non disponible en France) et la
triste histoire du casopitant, dont le développement a
été arrêté en raison de cas de cardiotoxicité rapportés.
Deux nouveaux agents intéressants ont été mis en
lumière.
➤ Le rolapitant en dose unique à 200 mg, intéressant par sa demie-vie très longue de 180 heures et
son absence d’interaction avec la voie du cytochrome
P450 3A4. Une étude a d’ailleurs été présentée dans
cette même session dans les chimiothérapies à base
de cisplatine avec un taux de réponse complète sur
la phase aiguë de NVCI de 91 % après administration
unique de 200 mg du produit (MASCC 2012, Chua
D et al., abstr. 427). Le principal défaut de l’étude
était son bras comparateur associant placebo, dexaméthasone et ondansétron (sans aprépitant, qui est
pourtant la référence).
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 9 - novembre 2012 |
475
SOINS ONCOLOGIQUES
DE SUPPORT
➤ Le nétupitant, dont le développement se fait dans
une combinaison associant le produit au palonosétron. Deux études sont actuellement en cours dans
les chimiothérapies modérément émétisantes en
association avec la dexaméthasone versus dexaméthasone + palonosétron, et dans les chimiothérapies
modérément et hautement émétisantes en étude
de safety, avec la même association versus dexaméthasone + palonosétron + aprépitant.
Encore faudrait-il que nous ayons accès au palonosétron, comme tous les autres pays du monde…
Citons également l’étude présentée par R.M. Navarri
et al., déjà présentée lors du congrès américain en
oncologie clinique de 2012, sur l’intérêt de l’olanzapine dans le traitement des nausées réfractaires (5).
L’olanzapine est un antipsychotique utilisé dans la
schizophrénie et les troubles bipolaires. C’est un antagoniste des récepteurs dopaminergiques (D1, D2, D3,
D4), sérotoninergiques (5HT2, 5HT3, 5HT6), muscariniques et histaminique H1. Les récepteurs D2, 5HT2
et 5HT3 interviennent dans le mécanisme des NVCI.
Cette étude randomisée en double aveugle a été
menée auprès de 80 patients ayant présenté des
nausées et des vomissements réfractaires après une
prophylaxie complète (dexaméthasone 12 mg i.v. à
J1 puis 8 mg p.o. de J2 à J4 + palonosétron 0,25 mg
i.v. à J1 + fosaprépitant 150 mg i.v. à J1) dans le cadre
d’une chimiothérapie hautement émétisante.
L’évaluation a consisté en un suivi des NVCI les
3 jours suivant la randomisation entre olanzapine
p.o. 10 mg/j et métoclopramide p.o. 10 mg × 3/j.
Les résultats sont significativement en faveur de
l’olanzapine, avec un taux de protection de 71 %
sur les vomissements et de 67 % sur les nausées
(p < 0,01). Le traitement a été correctement toléré,
sans toxicité de grade 3 ou 4.
Quelques brèves marquantes
Toxicité à long terme dans le cancer
de la prostate : impact de l’obésité,
de l’isolement et du tabagisme actif
(MASCC 2012, Dieperink KB et al., abstr. 110).
L’équipe danoise de K.B. Dieperink a étudié de manière
rétrospective la fréquence et la sévérité des effets
indésirables après traitement chez 317 patients traités
par radiothérapie et hormonothérapie, entre 2006
et 2008. Les questionnaires utilisés étaient le SF-12
et l’EPIC-26. Ils ont également essayé d’identifier
d’autres facteurs pouvant influencer leur qualité de
476 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 9 - novembre 2012
vie : l’isolement au domicile, l’obésité, le tabagisme
et la dose de radiothérapie reçue (78 versus 70 Gy).
Les patients avaient un âge moyen de 67 ans
(extrêmes : 49-77), 33 % étaient obèses et 59,1 %
présentaient un cancer au stade T3.
Quatre ans après la fin de la radiothérapie, 15 % des
patients déclaraient avoir des problèmes urinaires
(incontinence) et digestifs, 80 % d’entre eux présentaient une dysfonction érectile.
Le tabagisme actif a eu un effet négatif significatif
sur la condition physique, la sexualité et la fonction
digestive. L’obésité sévère a eu également un retentissement sur la condition physique et la fonction
urinaire. L’isolement au domicile a été associé à une
dégradation significative de la condition physique
et psychologique. Il est intéressant de noter que la
dose de radiothérapie n’a eu aucun impact sur la
qualité de vie.
Dénutrition
La dénutrition est sous-diagnostiquée et touche
30 à 60 % des patients au cours de leur maladie
cancéreuse (MASCC 2012, Aktas A et al., abstr. 97).
C’est le constat rapporté par l’équipe de soins palliatifs de Cleveland dans le cadre d’une évaluation
nutritionnelle rétrospective depuis 2009. Les consultations diététiciennes et médicales de 116 patients
ont été passées en revue. Six critères étaient utilisés
par les diététiciens pour le diagnostic de dénutrition :
perte de poids, diminution des ingesta, hypoalbuminémie, diminution de la préalbumine, fonte musculaire et présence d’escarres.
L’âge moyen des patients était de 60 ans ; 57 %
étaient des hommes. Soixante-dix-huit pour cent
des patients étaient au stade métastatique, principalement osseux. La plupart des cancers étaient
d’origine gastro-intestinale, génito-urinaire, bronchique ou hématologique.
Les médecins ont sous-évalué l’état nutritionnel des
patients par rapport aux diététiciens. En effet, pour
ces derniers, 99 patients étaient dénutris (67,3 %),
dont 30 % et 24 %, respectivement, de façon
modérée ou sévère. En suivant l’évaluation médicale (par reprise des notes de consultation) pour ces
mêmes 99 patients, on notait que 60 % d’entres eux
n’avaient pas été évalués, et que seuls 4 % étaient
considérés comme modérément dénutris et 4 %,
sévèrement dénutris.
Cette étude montre clairement l’importance, dans
le cadre des SOS, d’une évaluation pluridisciplinaire
des patients et du travail en équipe.
SOINS ONCOLOGIQUES
DE SUPPORT
Au-delà de l’évaluation de l’état nutritionnel des
patients, il est difficile de trouver des solutions thérapeutiques dans le cadre de la cachexie. Le développement d’une nouvelle molécule, l’énobosarm, a
été présenté au cours de ce congrès (MASCC 2012,
Dalton J et al., abstr. 557). Il s’agit d’un modulateur sélectif des récepteurs aux androgènes testé
en phase II dans le cadre des sarcopénies liées au
cancer. Cette étude randomisée en double aveugle
versus placebo avait pour objectif principal d’évaluer
la masse musculaire maigre et, parmi les objectifs
secondaires, l’activité fonctionnelle. C’est ce dernier
item qui a été mis en avant au cours d’une session
orale du congrès, avec un effet significativement
positif versus placebo.
Les patients ayant une perte de poids inférieure à
5 %, comme ceux ayant une perte de poids supérieure à 5 %, ont eu une amélioration largement
significative (respectivement, p = 0,002 et p < 0,001)
avec une bonne tolérance au traitement.
■
Références bibliographiques
1. Peabody FW. A medical classic: the care of the patient by Francis W Peabody. JAMA
1927;88:877. Med Times 1973;101(10):62-4.
2. Roila F, Herrstedt J, Aapro M et al. Guideline update for MASCC and ESMO in the
prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of
the Perugia consensus conference. Ann Oncol 2010;21(Suppl.5):v232-43.
3. Œffinger KC, Mertens AC, Sklar CA et al. Chronic health conditions in adult survivors
of childhood cancer. N Engl J Med 2006;355(15):1572-82.
4. Sevestre MA, Belizna C, Durant C et al. Compliance of recommendations with French
clinical practice in the management of thromboembolism in patients with cancer: The
CARMEN study. Congrès américain en oncologie clinique 2012 ; abstr. 1580.
5. Navarri RM, Nagy CK, Gray SE et al. The use of olanzapine versus metoclopramide for
the treatment of breakthrough chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) in
patients receiving highly emetogenic chemotherapy. Congrès américain en oncologie
clinique 2012 ; abstr. 9064.
PUBLIRÉDAC T IO NNE L
Avec le soutien institutionnel de
E-santé et patients sous chimiothérapie :
un usage faible, appelant à des mesures d’accompagnement spécifiques
Une étude, dont les résultats définitifs
seront publiés l’an prochain, a observé
l’usage qu’ont fait des patients atteints
de cancer et traités par chimiothérapie
d’un outil français de “carnet de santé en
ligne” en autogestion : sanoia.com. Cet outil
d’e-santé permet aux patients de stocker
leurs données santé essentielles et de
consigner les événements médicaux ou
symptômes entre les consultations. Ainsi,
ils prennent un rôle actif en alimentant
la prise de décision thérapeutique du
médecin oncologue. Le premier centre (1)
ayant fourni des résultats définitifs a ainsi
observé, sur un groupe pilote de patients
recrutés de manière consécutive dans
sa file active (n = 20 ; 70 % de femmes ;
56,5 ans d’âge moyen), des tendances
très différentes des données connues sur
les comportements et usages des patients
vis-à-vis de cet outil. En effet, cette plateforme avait fait l’objet en 2010 et 2011
de 2 études observationnelles, l’une en
rhumatologie (2) et l’autre en médecine
interne (3) ; en oncologie, elle est utilisée
à l’institut Gustave-Roussy (Villejuif) dans
le cadre de la consultation de suivi des
enfants guéris. Les patients recrutés se sont
vu proposer l’outil par leur médecin oncologue. Un rappel téléphonique par une ARC
a été effectué 15 jours après l’inclusion,
puis encore 15 jours après pour suivre
et motiver leur usage. L’adhésion initiale
à l’outil n’a été que de 55 versus 73,3 %
dans les pathologies inflammatoires (PR),
à distribution d’âge et accompagnement
identiques, et 74 % dans les maladies rares
(PTI). L’utilisation ensuite en routine a été
très en deçà des données déjà connues :
18 % des personnes ayant adhéré ont
continué à utiliser l’outil à 1 mois, alors
que ce taux est de 66 % dans les pathologies inflammatoires et de 68 % dans les
maladies rares. L’âge ayant été démontré
comme non influent par les autres études,
il conviendra donc de rechercher les autres
causes possibles conduisant à un usage
aussi faible afin de mettre en place des
mesures d’accompagnement spécifiques à
même de permettre à ces patients de bénéficier eux aussi des avantages de l’e-santé,
notamment le suivi serré en dehors des
consultations. Il convient de constater que
la mortalité est un phénomène singulier
par rapport aux autres études menées
sur cet outil : à 3 mois, 20 % des patients
recrutés ont eu une aggravation critique
de leur état de santé ou sont décédés. Il
conviendrait donc peut-être de focaliser
les efforts d’observation sur une étude
ayant comme critère principal l’adhésion
à un outil e-santé, selon le niveau d’anxiété
initial et la gravité (objective ou perçue)
de la maladie.
Dr Philippe COLLERY
([email protected])
et Hervé SERVY ([email protected])
Références bibliographiques
1. P. Collery, V. Andreani, T. Collery. Service de cancérologie, polyclinique Maymard, Bastia.
2. S. Trijau, H. Servy, A. Selamnia, V. Pradel, P. Lafforgue,
T. Pham. Carnet de santé informatisé chez les patients
atteints de polyarthrite rhumatoïde : évaluation de la
qualité et des facteurs d’adhésion. Étude présentée en
poster lors du congrès 2011 de l’American College of
Rheumatology.
3. Patient Preference and Adherence, Chiche L et al.,
“Evaluation of a prototype electronic personal health
record (Sanoia) for patients with idiopathic thrombocytopenic purpura” (2012). Étude présentée en communication orale lors du congrès SNFMI 2011.
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