DIPALMA - TAO post MASCC déc 2016 final

MASCC 2016
Dr Mario Di Palma
Oncologue médical
Département Ambulatoire
[email protected]
TAO, Paris, décembre 2016
L’ostéonécrose de la mâchoire après traitement à visée osseuse :
comment évoluent les patients ? Diel I, Saunders et al, PS044, MASCC
2016
Traitements à visée osseuse :bisphophonates et denosumab
Prise en charge des patients souffrant de métastases osseuses : diminution
de l’incidence et du délai de survenue des évènements osseux, effet
antalgique.
Ostéonécrose de la mâchoire est une complication rare (de l’ordre de 1,5%
Enquête prospective canadienne
Cohorte de patients inclus au moment du diagnostic d’ostéonécrose de la
mâchoire
225 patients avec un suivi médian de 6,3 mois
72% des cas au moins un facteur de risque
68% des patients symptomatiques au diagnostic (douleurs mandibulaires)
21% des patients l’évolution a été favorable, avec disparition des symptômes
cliniques et radiologiques, avec un délai médian de 7mois..
TAO post MASCC déc 2016
Les outils modernes de communication dans la prise en charge des
patients souffrant d’un cancer : place à la pratique ; Frost M et al, PS040
et Ahrari S et al, PS041,
Quel est le support que préfèrent les patients pour rapporter leurs
symptômes?
Symptômes tels que les rapportent les patients (« patient reported outcome »)
1800 patients, randomisés en 3 groupes
support papier / messagerie vocale /tablette informatique.
Globalement le niveau d’adhésion est de près de 90% dans les 3 groupes
Les patients étant plutôt enclins à choisir la modalité qui leur a été attribuée
Préférence vers la tablette
Le SMS, outil de l’adhésion thérapeutique ?
Observance de l’hormonothérapie adjuvante ne dépasse pas 50% à 5 ans
Résultats préliminaires de l’utilisation d’envois de SMS à intervalle régulier,
chez des patientes traitées par tamoxifène ou anti-aromatases en situation
adjuvante.
>
>
Avec question du type « avez-vous des difficultés à prendre votre traitement ? »,
En cas de réponse positive un contact téléphonique avec une infirmière.
Les premiers résultats positifs
TAO post MASCC déc 2016
Prise en charge des toxicités liées aux immunothérapies : le dépistage
est essentiel
Rapoport B PS035, Sibaud V PS036,
Les inhibiteurs des point de contrôle immunitaire (anti CTLA4 - Ipilimumab-,
antiPD1/PDL1)
Complications de type auto-immun,
Le délai de survenue peut être retardé, parfois même après arrêt du traitement en
cause
En général les toxicités sont modérées, à condition d’une prise en charge précoce
La peau est le site le plus fréquemment concerné.
>
>
Rash cutané transitoire, spontanément ou avec un traitement local,
Signes cutanés sont atypiques ou résistent au traitement topique local, un avis spécialisé dermatologique et une
biopsie sont indispensables.
Foie (hépatite cytolytique), colon (diarrhée, colite), rein, poumon, pancréas, système
endocrinien (hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne ou hypophysaire…), système
nerveux (neuropathie périphérique, atteinte centrale, Guillain-Barré …).
Tableau clinique souvent non spécifique.
Diagnostic précoce
>
>
Corticothérapie à doses adaptées (entre 0,5 et 2mg/kg/jour).
En cas d’échec traitement immunosuppresseur anti-TNF
TAO post MASCC déc 2016
Combinaison d’Immunothérapie : irAEs
Effets Indésirables
rapportés au
Traitement, %
Ipilimumab + Nivolumab
(n = 94)
Ipilimumab + Placebo
(n = 46)
Tous Grades
Grade 3/4
Tous Grades
Grade 3/4
91
54
93
24
- Dermatologique
71,3
9,6
58,7
0
- Digestif
51,0
-
-
-
- Endocrinologique
34,0
5,3
17,4
4,3
- Hépatique
27,7
14,9
4,3
0
- Pulmonaire
11,7
2,1
4,3
2,2
- Rénal
3,2
1,1
2,2
0
Tous AE rapportés au
traitement
AE Auto-Immuns
TAO post MASCC déc 2016
Rapoport B et al.- MASCC®2016 – Abs. PS035
AE immuns associés aux Immunothérapie
Endocrini
en
Hépatique
Hépatite
Autoimmune,
Augmentation
ALT/AST
Hypophysite,
Thyroïdite,
Diabètes Type
1
Respiratoi
re
Pneumonie
Rénal
Néphrite,
Insuffisance
rénale
Neuromusculair
e
Peau
Rash
Macropapuleux,
Prurit
Neuropathie
Périphérique
sensorielle
TAO post MASCC déc 2016
Rapoport B. et al.- MASCC®2016 – Abs. PS035
Gastrointestinal
Colite/
diarrhée
Peut-on éviter les hospitalisations non programmées pour les patients
pris en charge pour un cancer digestif ? Manzano J, PS065, MASCC 2016
Les Etats-Unis ont depuis 10 ans mis en place une politique volontaire pour en
diminuer l’incidence, avec en particulier des pénalités financières pour les
hôpitaux (près de 450 M de dollars par an).
37736 patients suivi pour un cancer digestif et hospitalisés en urgence au MD
Anderson depuis 10 ans / 73391 séjours;
Augmentation significative des réhospitalisations (17,3% des patients sur la
période 2005-2010 ont été hospitalisés en urgence au moins 1 fois contre
18,7% des patients sur la période 2010-2015),
surtout pour les cancers du pancréas et des voies biliaires,
Sur la même période les taux de survie se sont améliorés de façon
significative
Anticipation des complications, via un suivi coordonné: expérimentations sont
en cours
TAO post MASCC déc 2016
ROLAPITANT Efficace dans le sein et le
poumon
• CBNPC sous cisplatine
et carboplatine
Sous-analysecde
l’étude pivotale
Randomisation 1:1
• Cancer du sein sous AC
ou autres CT
Sous-analyse de
l’étude pivotale
Randomisation 1:1
Rolapitant 180 mg po J1 +
Granisétron 10 µg/kg J1+
Dex 20 mg po J1 puis 8 mgX2/j J1-J4
HEC
Placebo J1 +
Granisétron 10 µg/kg J1+
Dex 20 mg po J1 puis 8 mgX2/j J1-J4
• Evaluation:
RC retardé
- RC aigu et global
Rolapitant 180 mg po J1 +
Granisétron 2 mg J1-3 +
Dex 20 mg po J1
MEC
Placebo J1 +
Granisétron
2 mg
+
Primary
Endpoint: OS
(869J1-3
events)
Dex 20 mg po J1
TAO post MASCC déc 2016
Navarri R. et al. - Abs. PS084 et Schwartzberg L. et al.- Abs. PS086 - MASCC®2016
• Progressive
Disease
• Unacceptable
Toxicity
• Withdrawal
Sous analyse Poumon
Rolapitant
N=337
Contrôle
N=350
△
p
Globale (0-120h)
75,4
63,1
12,3
< 0,001
Aigüe (0-24h)
88,4
81,7
6,7
0,014
Retardée (24-120h)
77,4
65,1
12,3
< 0,001
Globale (0-120h)
79,8
67,7
12,1
< 0,001
Aigüe (0-24h)
91,1
84,6
6,5
0,009
Retardée (24-120h)
81,0
69,7
11,3
< 0,001
Globale (0-120h)
60,5
48,6
11,9
0,002
Aigüe (0-24h)
75,7
70,9
4,8
0,155
Retardée (24-120h)
63,5
51,1
12,4
0,001
Objectif
Réponse Complète
Pas de
vomissement
Pas de nausée
TAO post MASCC déc 2016
Navarri R. et al.- MASCC®2016 - Abs. PS084
Sous analyse Sein
Population Totale
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
P<0,001
P=0,002
P=0,1425
83,50%
80,30%
71,30%
68,60%
61,60%
58,10%
Phase Globale (0-120h)
Phase retardée (> 24-120h)
Phase Aigue (≤ 24h)
Rolapitant (n=666)
Contrôle (n=666)
Population Sein (AC+MEC)
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
P<0,023
P=0,039
P=0,963
77,90% 77,80%
66,70%
62,80%
55,10%
Phase Globale (0-120h)
Phase Aigue (≤ 24h)
Rolapitant (n=417)
Population Sein (AC)
59,80%
Phase retardée (> 24120h)
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
P<0,024
P=0,034
P=0,835
76,00% 76,70%
66,70%
62,50%
58,80%
53,90%
Phase Globale (0-120h)
Contrôle (n=666)
TAO post MASCC déc 2016
Schwartzberg L. et al.- MASCC®2016 - Abs. PS086
Phase Aigue (≤ 24h)
Rolapitant (n=333)
Phase retardée (> 24120h)
Contrôle (n=666)
Divergence d’évaluation du PS par le patient et son entourage
Davies A, Abs. eP219, Poster, MASCC 2016
120 couples patient-aidant
Evaluation du Performance Status ECOG.
Taux de concordance faible, avec seulement 56% des aidants ayant donné une
évaluation du PS comparable à celle réalisée par le patient lui-même.
28% des aidants avait une évaluation plus sévère que le patient lui-même,
16% estimaient que le PS était meilleur que celui donné par le patient.
TAO post MASCC déc 2016
Évaluation du PS par le patient et par
l’aidant
ECOG Performance Status évalué par le patient
PS 0
PS 1
PS 2
PS 3
PS 4
Nombre de patients
1
26
35
43
15
Nombre d’aidants
évaluant le même PS
que le patient
0
16
13
28
10
0%
62%
62%
65%
67%
16/22 aidants
ont évalué un
PS plus
sévère
6/22 aidants
ont évalué un
PS plus
favorable
7/15 aidants
ont évalué un
PS plus
sévère
8/15 aidants
ont évalué un
PS plus
favorable
5/5 aidants
ont évalué un
PS plus
favorable
% de concordance
Divergences
1/1 aidant a 10/10 aidants
évalué un PS ont évalué un
plus sévère PS plus
sévère
TAO post MASCC déc 2016
Davies A. et al.- MASCC®2016 - Abs. eP219
Fatigue sous sunitinib : l’hypothèse périphérique
Davies M, Abs. PS079, MASCC 2016
Etude pilote 9 patients
Traités par sunitinib pour un cancer du rein métastatique (âge
63,6 ± 3,1 ans).
Fatigue évaluée par un BFI (Brief Fatigue Inventory), mesure
de la contraction maximale volontaire (MVC, Maximum
Voluntary Contraction), et mesure de la durée de contraction
à 30% de la MVC.
Une corrélation a été retrouvée entre l’intensité de la fatigue
et le recrutement des fibres musculaires et la contractilité.
TAO post MASCC déc 2016
Complications osseuses chez les patients traités pour
un cancer de la prostate : ne pas oublier l’ostéoporose
Lallier et al, EPD016,
Evènements osseux (fractures, tassement vertébral,
compression médullaire) liés aux métastases osseuses.
Amélioration de la survie: augmentation incidence de
l’ostéoporose
Série rétrospective de vertébroplasties incluant 51 patients et
67 procédures.
43% des cas tassement lié à une ostéoporose.
Dans 30% des cas patients avec métastases osseuses
connues.
Prévenir et traiter l’ostéoporose
TAO post MASCC déc 2016
Neuropathies post-chimiothérapie : un intérêt
confirmé pour la duloxétine,
Loprinzi C PS091, Davis M PS092, MASCC 2016,
Toxicité limitante, qualité de vie
>
sels de platine et en particulier le cisplatine et l’oxaliplatine, les taxanes, les vinca-alcaloides mais aussi les
inhibiteurs du protéasome et la thalidomide.
séquelles fonctionnelles (perte de sensibilité superficielle et profonde) et
douloureuses parfois permanentes.
Aucun intérêt pour les traitements préventifs,
>
perfusion de calcium ou magnésium, vitamine C, L-carnithine, gabapentine…),
Seule mesure vraiment utile est d’identifier une neuropathie au stade débutant
et d’arrêter la chimiothérapie avant que les symptômes de deviennent
invalidants..
pour les symptômes douloureux, seule la duloxétine a montré son intérêt dans
2 études prospectives randomisées contre placebo, avec une tolérance
globalement satisfaisante.
A noter qu’actuellement en France la duloxétine a une AMM limitée aux
neuropathies du diabète.
TAO post MASCC déc 2016
Evaluation et impact de la dénutrition chez les patients
traités pour un cancer ORL
Findlay M, eP178, MASCC 2016
Le poids et l’index de masse corporel (BMI) ne sont pas toujours des
indicateurs fiables de l’état nutritionnel des patients traités pour un cancer.
L’étude de la composition corporelle, c'est-à-dire l’évaluation masse grasse
/ masse maigre et surtout le degré de perte musculaire (sarcopénie)
permettent de définir un marqueur pronostic de toxicité, survie sans récidive
voire survie globale.
coupes scannographiques au niveau abdominal
incidence de la sarcopénie chez des patients traités pour un cancer ORL.
évènement fréquent, touchant plus de 50% des patients, survenant de
façon précoce en cours de traitement pour les patients recevant une
combinaison de radio-chimiothérapie.
la mise en place d’un programme de sensibilisation auprès des
professionnels de santé permet de mieux identifier les patients dénutris et
facilite les interventions (soutien nutritionnel adapté) pour corriger la
dénutrition.
Reste à savoir si cela permettra aussi d’améliorer le pronostic de ces
patients.
TAO post MASCC déc 2016
Evaluation et impact de la dénutrition chez les patients
traités pour un cancer bronchique
Kiss N, PS046, MASCC 2016
coupes scannographiques au niveau abdominal
dénutrition est précoce, sous-estimée, corrélée avec le stade
de la maladie, l’utilisation d’une radiothérapie thoracique
associée à une chimiothérapie (surtout selon l’étendue de
l’irradiation de l’œsophage).
Une étude randomisée a été mise en place pour évaluer
l’intérêt d’une prise en charge nutritionnelle précoce pour les
patients souffrant d’un cancer bronchique et traités par radiochimiothérapie. Les résultats préliminaires montrent la
faisabilité de cette démarche et une bonne acceptabilité par
les patients.
L’impact éventuel sur le pronostic reste à démontrer.
TAO post MASCC déc 2016
Omega-3 vs. Omega-6 : poisson ou soja pour
réduire la fatigue ?
Peppone LJ, Abs. PS115, MASCC 2016
essai clinique prospectif randomisé
108 patientes en rémission d’un cancer du sein
fatigue liée au cancer supérieure ou égale à 4 sur une échelle allant de 0 à
10.
trois bras : omega-3 haute dose (HD ω-3), des omega-6 haute dose (HD ω6), ou une association d’omega-3 et d’omega-6, à faible dose (FD ω-3/6).
fatigue évaluée à baseline, à 3 semaines et à 6 semaines de traitement,
Les résultats montrent une réduction de la fatigue dans les trois bras. Les
patientes traitées par HD ω-3 étaient celles présentant la réduction la moins
importante de leur fatigue. Les patientes des deux autres bras ont présenté
des réductions plus importantes, et d’amplitude similaire.
À noter que le bénéfice du HD ω-6 était plus important chez les femmes
présentant une fatigue importante à basleine (≥ 7).
TAO post MASCC déc 2016
Fatigue et supplémentation en ω-3 et/ou 6
Haute-Dose ω-3
6 g/jour d’huile de poisson
• 108 patientes en
rémission d’un cancer du
sein
• Présentant une fatigue
liée au cancer
R
1:1:1
Faible-Dose ω-3 / Faible-Dose ω-6
3 g/jour d’huile de poisson / 3 g/jour d’huile de
soja
Haute-Dose ω-6
6 g/jour d’huile de soja
Évaluation de la fatigue à baseline, à 3
semaines, et à 6 semaines de traitement :
- SI
- BFI
- MFSI
- FACIT-F
TAO post MASCC déc 2016
Peppone LJ. et al. MASCC 2016 - Abs PS115
Résultats sur la réduction de la fatigue
7
6,5
HD ω-6
HD ω-3
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
Baseline
Semaine 3
TAO post MASCC déc 2016
Peppone LJ. et al. MASCC 2016 - Abs PS115
Semaine 6
FD ω-3/6
Mucite radio-induite en ORL : intérêt du benzamide en
bains de bouche
Rastogi M. et al. Abs. PS071, MASCC 2016.
étude randomisée à 4 bras
120 patients, pour un cancer ORL, par radiothérapie (60 à 70Gy) en
association ou pas avec une chimiothérapie par cisplatine
bains de bouche au sérum physiologique avec ou sans gargarisme
avec une solution à l’hydrochloride de benzamide :
Groupes A (radiothérapie seule) et C (radio-chimiothérapie) recevant
une solution au sérum phy
Groupes B (radiothérapie seule) et D (radio-chimiothérapie) recevant
des bains de bouche au sérum physiologique avec gargarisme au
benzamide.
Les bains de bouche étaient démarrés une semaine avant jusqu’à 2
semaines après le traitement.
Il a été retrouvé une efficacité significative du gargarisme au benzamide
sur le placebo dans le groupe B avec radiothérapie seule sur le sérum
physiologique quelles que soient les classifications des évènements
indésirables (OMS ou CTC-AE)
Les résultats n’ont pas été significatifs en cas de traitement par
association radio-chimiothérapie.
TAO post MASCC déc 2016
Radiothérapie: intérêt des bains de bouche au
benzydamine
Rastogi M. et al.- MASCC®2016 - Abs. PS071
Randomisation
N=130
Radiothérapie seule
N=66
A = SP
N = 29
Radio-Chimiothérapie
N=64
B = SP + Benzydamine
0,15%
C = SP
D = SP + Benzydamine
0,15%
N = 28
N = 33
N = 30
Bras A
Bras B
Bras C
Bras D
Mucite (grade OMS)
62,1%
36,4% (p=0,038)
64,3%
43,3% (p=0,091)
Mucite (grade CTCAE)
51,7%
27,3% (p=0,043)
53,6%
43,3% (p=0,30)
Alimentation gastrostomie
34,5%
21,2% (p=0,18)
35,7%
20% (p=0,148)
Apports injectables
27,6%
9,1% (p=0,06)
35,7%
23,3% (p=0,228)
Rastogi M. et al.- MASCC®2016 - Abs. PS071
TAO post MASCC déc 2016
Mucite radio-induite en ORL : SXG492
Donini O. et al. Abs PS072, MASCC 2016.
Le SGX942 est un régulateur des défenses naturelles qui contrôle
l’inflammation et agit à tous les stades de la mucite. Son efficacité à la
posologie optimale de 1-2 mg/kg a montré son efficacité antiinflammatoire sur les taux d’IL1 et de TNF en études pré cliniques et
phases 1, post chimiothérapie et radiothérapie.
Une étude de phase 2 en double aveugle a été réalisée afin d’évaluer
l’efficacité sur la durée de la mucite radio-chimio-induite (55 Gy avec
cisplatine hebdomadaire ou toutes les 3 semaines) en cancérologie
ORL.
111 patients ont été inclus avec escalade de dose à 1,5 ; 3 puis 6
mg/kg et analyse de safety à 3 mg/kg).
diminution de 50% de la durée des mucites sévères de grade ≥ 3
Chez les patients à risque élevé recevant le cisplatine toutes les 3
semaines à plus forte dose, réduction de la durée de mucite sévère
(grade ≥3) de 30 à 10 jours
D’autres essais sont en cours
TAO post MASCC déc 2016
SGX942 : Réduction de la durée des mucites sévères
à 1,5 mg/kg
Domini O. et al.- MASCC®2016 - Abs. PS072
CDDP 80 mg/m2 / 3 semaines
p=
0,040
35
Durée OMS ≥ 3 (Jours)
30
30
jours
25
17
jours
20
15
10
jours
10
5
0
N = 22
Placebo
N = 24
SGX942 1,5 mg/kg
N = 10
SGX942 6 mg/kg
TAO post MASCC déc 2016
Domini O. et al.- MASCC®2016 - Abs. PS072
ePD023 INCIDENCE OF HYPOMAGNESEMIA IN COLORECTAL, HEAD
AND NECK, AND GYNECOLOGICAL CANCER PATIENTS RECEIVING
ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR RECEPTOR (EGFR) INHIBITOR OR
PLATINUM AGENT: A RETROSPECTIVE ANALYSIS J. Stinson
hypomagnesemia irritability, fatigue, paresthesia, and in more
severe cases cardiac arrhythmia.
patients receiving panitumumab, cetuximab, cisplatin,
carboplatin or oxaliplatin.
316 head and neck, 197 colorectal, and 58 gynecological cancer
patients were included in the analysis. Only 84% of patients
had baseline serum magnesium value reported. Grades 1 and 2
hypomagnesemia occurred in 109 (34%) head and neck cancer,
84 (42%) colorectal and 20 (34%) gynecological patients.
Grades 3 and 4 hypomagnesemia occurred in only seven (3.5%)
colorectal cancer patients.
Only 29 (71%) patients that developed grade 2 or higher
hypomagnesemia were supplemented with IV magnesium
sulfate.
Patients with grade 2 or higher hypomagnesemia may improve
when supplemented with IV magnesium sulfate.
TAO post MASCC déc 2016
Les soins de support: oui à la concertation
TAO post MASCC déc 2016