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Le s p a g e s d e l a S FT
Les dixièmes rencontres de Beaune
Beaune, 26–28 mai 2010
Société Francophone
de Transplantation
Les pages de la SFT
Président : Gérard Rifle
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Immunité humorale
et rejet chronique des allogreffes
Mécanismes et perspectives
Claire Billault*
L
es communications présentées lors des
journées des 27 et 28 mai 2010 traitaient
principalement du rôle des lymphocytes B
et de celui de l’immunité humorale dans le rejet
chronique d’allogreffe.
La journée du 27 mai a commencé par une mise
au point sur l’évolution des paradigmes et des
connaissances concernant le rôle des lymphocytes B en transplantation. En effet, le thème
abordé cette année dans le cadre des rencontres
de Beaunes avait déjà fait l’objet d’un premier
séminaire lors des précédentes rencontres.
ƒƒ Bianca Blom a commencé la journée par une
intervention concernant les mécanismes de
régulation de l’activation des cellules B et des
plasmocytes. Il existe des facteurs spécifiques de
la transformation des lymphocytes B en lymphocytes B mémoires ou en plasmocytes, avec une
régulation négative de chaque voie sur l’autre.
Le facteur SpiB, ainsi que bcl-6, sont responsables
de l’orientation des lymphocytes B vers la voie
mémoire, comme le montrent des expériences
de cocultures de lymphocytes B en présence de
ces facteurs ou de cultures de cellules modifiées
les surexprimant de façon constitutive. Dans ces
contextes, on observe une diminution de la production de plasmocytes et une régulation négative
des facteurs intervenant dans la différenciation en
plasmocytes. SpiB a pour cible les gènes promoteurs de CD40, BLIMP1 et XBP1, qui interviennent
tous trois dans la différenciation des cellules B
en plasmocytes ; il n’a, en revanche, pas d’effet
sur le promoteur d’IRF4. Les cellules B mémoires
sont aussi caractérisées par une expression impor-
tante de STAT5. STAT5 inhibe AICDA (Activation
Induced Cy- tidine Deaminase), qui agit dans les
phénomènes d’hypermutation somatique et de
recombinaison de classe. En diminuant l’expression de AICDA, STAT5 inhibe la transformation des
cellules B en plasmocytes. En contexte clinique, on
retrouve ces cellules CD25+ CD20+ qui sont bloquées à un stade où la formation de plasmocytes
est impossible. Ces cellules présentent une capacité de stimulation des lymphocytes T4 supérieure.
ƒƒ Ali Dalloul a ensuite présenté le rôle de
l’IL-24 dans la maturation des lymphocytes
B mémoires et l’inhibition de la formation de
plasmocytes. L’IL-24 a été identifié comme ayant
un rôle répresseur de tumeur, exerçant, lorsqu’elle
est produite, un effet bystander sur les cellules du
voisinage dont elle inhibe la prolifération. L’IL-24
est retrouvée dans les cellules T et les cellules B
ainsi que les monocytes et induit la production
d’IL-6, de TNFα et d’IFNγ. Il s’agit d’un membre
de la famille de l’IL-10, activant STAT1 et STAT3
par la voie Jak/Stat. L’IL-24 est aussi retrouvée
dans les leucémies lymphoïdes chroniques, ce
qui témoigne de son rôle dans la survie prolongée
des cellules. Son action se traduit par une inhibition de la phosphorylation de STAT3 ; ce dernier
inhibant l’action de p53, l’IL-24 permet in fine
l’action de p53 en empêchant la phosphorylation
de STAT3. L’IL-24 est exprimée dans les cellules
CD20+ situées à la périphérie des centres germinatifs. On la retrouve principalement dans les
cellules B naïves et les centrocytes. Son expression est induite via CD40. L’expression de l’IL-24
après activation via CD40 est initialement modeste
* Service d’urologie et de transplantation rénale et pancréatique, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
Le Courrier de la Transplantation - Vol. X - n° 3 - juillet-août-septembre 2010
pendant la phase d’expansion des cellules
B, puis elle augmente de façon importante, traduisant ainsi l’orientation des
cellules B vers un phénotype mémoire.
Le mécanisme d’action de l’IL-24 dans
les cellules des centres germinatifs est
identique à celui décrit dans la leucémie
lymphoïde chronique. L’Il-24 inhibe par
ailleurs la différenciation en plasmocytes
et la production d’IgG.
ƒƒ Kathryn Wood a ensuite abordé le sujet
de l’interaction entre les lymphocytes T
régulateurs et l’immunité humorale. Les
cellules B régulent la production initiale
de lymphocytes T. Les cellules B quiescentes CD19+ peuvent induire l’apparition de T régulateurs en jouant le rôle de
cellules présentatrices d’antigène. Après
une stimulation par la voie indirecte, ces
lymphocytes T régulateurs produisent
de l’IFNγ, qui favorise à son tour l’activité régulatrice des cellules T. Dans un
modèle de greffe vasculaire humaine
chez la souris immunodéficiente, après
transfusion de cellules mononuclées du
sang périphérique (PBMC) allogéniques,
on observe un rejet des tissus (modèle
full-mismatch). Si on administre à la
souris des T régulateurs (CD25hi CD4+)
produits in vitro. provenant du même
donneur que les PBMC (et d’un donneur
différent de celui du tissu vasculaire), on
observe une réduction par 4 de l’intensité
des lésions de rejet. Dans ce modèle de
souris humanisée, il est donc possible de
montrer que l’utilisation de T régulateurs
activés de façon non spécifique in vitro
permet de diminuer les lésions de rejet
vasculaire. L’utilisation de cellules CD127lo
CD25+ CD4+ est encore plus efficace et
nécessite donc moins de cellules pour un
effet similaire. Ces cellules produisent de
grandes quantités d’IFNγ et infiltrent les
parois vasculaires, ce qui n’est pas retrouvé
avec les cellules CD25hi. Enfin, on observe
dans ce modèle une diminution de la production d’IgM et d’IgG.
ƒƒ Les modalités pratiques de la
recherche d’anticorps chez le receveur
ont été abordées par Paul Terasaki. Dans
le cadre d’une étude longitudinale sur
10 ans avec une technique de Luminex
Single Antigen, les relations entre l’apparition d’anticorps et la perte du greffon
ont été évaluées. Tous les patients ayant
perdu leur greffon ont présenté des anticorps dirigés contre celui-ci. Cependant,
il s’écoule parfois plusieurs années entre
l’apparition d’anticorps et le rejet du
greffon. Par ailleurs, on retrouve des anticorps chez des patients ayant conservé
un greffon fonctionnel. En revanche, il
semble y avoir un lien entre la précocité de l’apparition des anticorps et le
rejet : tous les patients ayant développé
des anticorps au cours de la première
année ont perdu leur greffon. Il semble
en revanche que le greffon soit plus résistant par la suite. Ces constatations ont
conduit à la mise au point du protocole
DAWN (Drugs Added When Needed).
Les receveurs potentiels subissaient une
préimmunisation par des transfusions
donneur-spécifiques puis recevaient
du bortézomib 1 à 3 jours après afin
d’induire une délétion clonale des anticorps produits. Ils étaient ensuite greffés
à partir du même donneur et mis sous
prednisone à faible dose et bortézomib,
d’autres traitements immunosuppresseurs n’étant introduits qu’en fonction
des taux de la clinique. À 3 ans, le taux
de survie du greffon est de 93 %, et
25 patients ne reçoivent pas de traitement immunosuppresseur.
ƒƒ Elaine Reed a ensuite présenté la
recherche concernant le rôle des anticorps antilymphocytaires dans le phénomène de rejet chronique. Les lésions de
rejet chronique sont retrouvées dans 80 %
des greffes pulmonaires, 30 à 40 % des
greffes rénales et 5 % des greffes de foie.
La présence d’anticorps anti-HLA chez le
receveur est associée à une diminution
de la survie du greffon. Il existe 3 voies
induites par la liaison des anticorps antiHLA de classe I aux cellules endothéliales :
2 de ces voies induisent une prolifération
cellulaire responsable des lésions de rejet
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et sont retrouvées en cas de forte concentration d’anticorps ; la troisième voie, qui
est principalement retrouvée chez les
patients ayant une faible concentration
d’anticorps anti-HLA, induit la survie
prolongée des greffons. La liaison des
anticorps anti-HLA de classe I est responsable d’une cascade de phosphorylation
mettant en jeu les molécules FAK et
SRP-6 et agissant sur le cytosquelette, ce
qui entraîne la formation de fibrose et la
prolifération cellulaire responsable des
lésions de rejet.
ƒƒ Neal Smith a ensuite évoqué le continuum des phénomènes induits par la
présence d’anticorps chez le receveur,
dans le cadre de la greffe rénale et
cardiaque, et les modalités d’étude
de celui-ci dans un modèle murin.
Les anticorps dirigés contre le greffon
sont responsables, en transplantation
rénale, des phénomènes de rejet hyper­
aigus, aigus et chroniques, mais aussi de
l’accommodation. En greffe cardiaque,
l’existence du rejet chronique humoral
est plus controversée. Le rejet est caractérisé au niveau tissulaire par la présence
de dépôts de C4d, qui est fortement corrélée à la présence d’anticorps anti-HLA.
Cependant, ces dépôts sont souvent temporaires et traduisent l’activité des anticorps. Il existe un continuum entre des
épisodes ponctuels de lésions d’origine
humorale et des phases de réparation, et
les dépôts de C4d sont probablement des
cicatrices de ces événements plutôt que
le marqueur d’un événement actif. En
transplantation rénale, on peut retrouver
des taux extrêmement variables de C4d
tissulaire sans qu’il soit possible de déterminer une valeur seuil prédictive de la
perte de greffon. La présence de plasmocytes dans le greffon (mais non d’autres
types de cellule B) est aussi corrélée à
la perte du greffon, avec un impact sur
la fonction du greffon plus modéré que
celui du C4d. Dans le cadre de la greffe
cardiaque, il n’existe en revanche pas de
critère anatomopathologique du rejet
chronique. Des dépôts de C3d et C4d
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Le s p a g e s d e l a S FT
sont retrouvés dans des épisodes de
rejet aigu, mais beaucoup plus difficiles
à impliquer dans le rejet chronique, car le
diagnostic de celui-ci est difficile à établir.
Il semble que la présence de dépôts de
C4d et C3d soit prédictive de la dysfonction et de la perte du greffon cardiaque,
mais de tels dépôts peuvent également
être retrouvés chez des patients stables
avec une bonne fonction du greffon. On
retrouve des dépôts de C3d, C4d, CD55,
CD59 et CD49 dans les lésions de rejet
aigu. Cependant, ces dépôts sont aussi
observés chez des patients sains. Il existe
un continuum entre le rejet chronique
et des phénomènes d’accommodation,
rendant le diagnostic immunohistologique chez l’homme beaucoup plus
compliqué.
ƒƒ Enfin, Philip Halloran a présenté des
données relatives au rôle prédictif de
la présence d’allo-anticorps et de l’expression de gènes endothéliaux sur la
mauvaise survie du greffon, y compris
en l’absence de dépôts de C4d dans
le cadre de la transplantation rénale.
La présence d’anticorps anti-HLA représente le problème principal dans le rejet
chronique à médiation humorale, qui est
souvent mal diagnostiqué, car les critères
anatomopathologiques, en particulier la
présence de C4d, sont non spécifiques.
Pendant longtemps le rejet chronique à
médiation humorale a été sous-estimé,
entre autres parce qu’il n’existe pas et
n’est donc pas analysable chez la souris.
L’utilisation d’un protocole de biopsies
du greffon secondaires à un événement
clinique permet d’étudier plus directement ce phénomène et d’associer
des données cliniques, histologiques
et moléculaires. Cette étude dans un
modèle murin d’isogreffe rénale a permis
de mettre en évidence la surexpression
de gènes endothéliaux en cas de lésion
de rejet. Ces gènes sont impliqués en
groupes, mais sans être absolument
spécifiques du rejet chronique à médiation humorale. Il y a probablement un
déroulement en 3 phases : la lésion aiguë,
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puis des phénomènes de réparation tissulaire, et enfin l’accumulation de lésions
élémentaires qui explique la dysfonction
progressive du greffon. L’apparition d’une
nouvelle phase lésionnelle conduit à
déstabiliser l’état précédent du greffon.
Les anticorps jouent un rôle prépondérant
dans les phénomènes tardifs (au-delà de
6 mois) de rejet. Les patients présentant
ces lésions, qui sont souvent des patients
peu compliants, sont à très haut risque
de perdre leur greffon par rapport à des
patients présentant une symptomatologie similaire, mais consécutive à un
épisode de rejet cellulaire. Les anticorps
présentés par ces patients sont souvent
néoformés. Dans le rejet chronique à
médiation humorale, on observe des
lésions endothéliales de la microcirculation, dont le reflet est la surexpression
des gènes endothéliaux. Il a été mis en
évidence 23 gènes endothéliaux dont la
surexpression est corrélée à l’existence de
DSA chez le receveur et qui permettent
ainsi de caractériser le rejet chronique à
médiation humorale, même sans savoir
si le patient présente des DSA. La phase
critique pour le risque de perte du greffon
est la phase de réponse tissulaire active
aux lésions.
Lors de la journée du 28 mai, les interventions des différents orateurs se sont orientées vers des études en situation clinique
de l’implication des lymphocytes B dans
les phénomènes de rejet et de tolérance.
ƒƒ La communication de Minnie Sarwal
portait sur l’implication des cellules B
dans le rejet en transplantation rénale.
Le rejet clinique est en fait un phénotype,
un ensemble de manifestations résultant
de mécanismes à la fois humoraux et
cellulaires ; si les premiers événements
sont nettement liés à la mise en jeu
des cellules T, apparaissent rapidement
des cytokines, signaux de croissance et
de prolifération qui traduisent d’autres
mécanismes associés. En fonction des différentes cytokines retrouvées, on peut
définir des phénotypes différents de rejet
aigu, qui sont associés à des réponses plus
ou moins favorables au traitement. Dans
les formes les plus graves, on retrouve une
forte implication des IgG. Ces données
ont été confirmées chez des receveurs
adultes et enfants, mais aussi lors de
transplantations d’autres organes, où
l’on retrouve une présence importante
de cellules CD20+ dans le greffon associée à un risque accru de perte du greffon
et de rejet cellulaire. En revanche, on
ne retrouve pas de corrélation entre le
risque de perte du greffon et la présence
de C4d sur les biopsies. L’étude par tissue
microarray de l’expression de marqueurs
des différentes catégories de cellules B
a permis de montrer que la présence
de cellules B mémoires activées dans le
greffon lors d’un épisode de rejet était
associée à un plus mauvais pronostic.
L’expression de CD20 et CD38 chez des
patients présentant un rejet était associée
à une résistance au traitement stéroïde
proposé pour le rejet. Par ailleurs, le taux
d’expression de CD20 était aussi associé à
une mauvaise observance du traitement
immunosuppresseur chez les patients.
Une hypothèse physiopathologique serait
que, en cas de mauvaise observance et
de diminution de l’immunosuppression,
il y a prolifération de cellules B mémoires
chez le receveur, qui vont ensuite suractiver les cellules T résultant en un épisode
plus grave de rejet aigu. Le mécanisme de
cette interaction n’est pas encore élucidé
et met sans doute en jeu la présentation
d’antigènes par les cellules B, la formation d’organes lymphoïdes ectopiques, la
production de cytokines entraînant une
costimulation avec les cellules T ainsi
qu’une amplification par les anticorps du
phénomène de rejet. Il semble que l’on
puisse déterminer l’existence de 2 populations de cellules B dans le temps, une
population précoce qui serait responsable
par interaction avec les cellules T du rejet
cellulaire et une population tardive qui
serait responsable du rejet humoral. Cela
laisse présager un intérêt de l’association
du rituximab avec des inhibiteurs du pro-
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téasome tel le bortézomib qui permettrait,
d’une part, de diminuer le nombre de cellules CD20+ circulantes et résidantes dans
le greffon et, d’autre part, de diminuer
la production d’anticorps antidonneur.
ƒƒ La communication d’Olivier Thaunat a
abordé le rôle des lymphocytes B dans
le rejet chronique. Les organes souffrant
de rejet chronique présentent en leur
sein des structures lymphoïdes nodulaires dont l’architecture rappelle celle
des organes lymphoïdes secondaires et
au sein desquelles on retrouve la formation de centres germinatifs et des phénomènes d’hypermutation somatiques
et de recombinaison de classe rappelant
ces derniers. Sur le plan génomique, les
résultats des études tissulaires de greffons
étant soumis au rejet chronique montrent
une expression de gènes associés à l’organogenèse des structures lymphoïdes
secondaires. On observe aussi un nombre
élevé de plasmocytes. Cela concourt à
une production locale d’anticorps antigreffon, découplée de la production
systémique, et dont le répertoire est différent et plus divers que celui des anticorps
produits au niveau systémique. Ce phénomène de lymphogenèse à l’intérieur
du greffon pourrait être favorisé par la
polarisation des cellules T en cellules Th17
via la production d’IL-21. Cette réponse
locale est corrélée à une mauvaise survie
du greffon. Cette néolymphogenèse au
sein du greffon pourrait constituer une
nouvelle cible pour des thérapeutiques
combinées.
ƒƒ Jeffrey Platt a ensuite abordé le rôle de
l’accommodation en transplantation.
L’accommodation est un phénomène
qui a été décrit chez des sujets greffés en
situation d’incompatibilité ABO et chez qui
l’on retrouve des IgG circulants sans effet
néfaste sur le greffon. L’implication des
cellules B dans les phénomènes de rejet
peut être décrite à plusieurs niveaux : précocement lors du rejet hyperaigu, ponctuellement lors des épisodes de rejet aigu,
et à plus long terme dans le développe-
ment du rejet chronique. Parallèlement, il
existe un autre niveau d’interaction entre
le greffon et les cellules B se traduisant
par le phénomène d’accommodation. Si
les processus de rejet sont de mécanisme
vasculaire – action du complément qui
démasque des molécules à la surface des
cellules endothéliales interagissant avec
les cellules présentatrices d’antigène pour
activer la réponse immune – ce n’est pas
le cas du phénomène d’accommodation.
Une grand partie des anticorps produits
sont absorbés par le greffon et, dans le cas
des greffes ABO incompatibles, on peut
observer des dépôts de C4d dans des greffons fonctionnels, ce qui témoigne de la
présence d’anticorps alloréactifs fonctionnels. Il est difficile de savoir, lorsque le rejet
apparaît, si l’augmentation retrouvée du
taux d’anticorps circulants est la cause de
la dégradation du greffon ou sa conséquence par diminution de sa capacité de
captage des anticorps. Lors du phénomène
d’accommodation, il y a très probablement
une modification des types d’anticorps,
des types d’antigènes et le développement
d’une forme de résistance acquise, spécifique, vis-à-vis des anticorps antigreffons.
Beaucoup des voies de signalisation impliquées dans l’apparition de lésions cellulaires le sont aussi dans leur réparation et,
lors du phénomène d’accommodation,
il pourrait exister une série de modifications au niveau local (flux sanguin, pH, etc.)
expliquant l’orientation vers une protection cellulaire plutôt qu’une destruction
de celle-ci.
ƒƒ Sophie Brouard a ensuite abordé le
rôle des cellules B dans l’induction de
tolérance. La tolérance “opérationnelle”
est observée chez environ 20 % des receveurs en transplantation hépatique et
chez un nombre beaucoup plus faible,
mais non déterminé, de receveurs en
transplantation rénale. Elle survient
généralement chez des patients ayant
eu des transfusions multiples, immunisés
avant la greffe, ayant présenté des épisodes de rejet aigu ; ces patients ont en
moyenne arrêté leur traitement immuno-
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suppresseur après 10 ans, et la période de
tolérance observée est du même ordre.
Ces patients présentent un nombre
absolu et un pourcentage de cellules
B circulantes plus importants ; il s’agit
principalement de cellules B mémoires
présentant un profil de costimulation et
de migration cellulaire. L’analyse de ces
cellules a permis de mettre en évidence
sept groupes de gènes représentés en
majorité chez les patients tolérants. Ces
gènes confèrent un profil inhibiteur aux
cellules B, ainsi qu’un profil de survie
accrue. Chez ces patients, ces cellules B
associent un profil de cellules mémoires,
de cellules inhibitrices et de cellules à
survie prolongée, et elles ont par ailleurs
un profil de réponse quantitativement
normal.
ƒƒ Enfin, Alexandre ShimabukuroVornhagen a évoqué le rôle des cellules
B dans les réactions du greffon contre
l’hôte (GvHD) en transplantation de
moelle osseuse. Les cellules B sont
impliquées dans le processus de GvHD.
Les patients atteints d’un lymphome B
présentent des formes plus sévères de
maladie du greffon contre l’hôte (GvHD) ;
la quantité de cellules B présentes dans
le greffon est corrélée au risque de développer une GvHD. Les patients souffrant
d’une GvHD chronique présentent un
déséquilibre de l’homéostasie des cellules B caractérisé par une survie accrue
des cellules B, avec un taux important de
cellules B mémoires. Ces formes cliniques
répondent positivement au traitement
par rituximab. Le tableau est moins clair
dans le cas des GvHD aiguës, où les cellules B présentes dans le greffon mais
aussi chez le donneur jouent un rôle. Il
est plus difficile de déterminer les spécificités de ces cellules B. Il semble que le
sous-groupe le plus pertinent pour prédire
la réponse au traitement soit le groupe
des cellules CD19+ CD21-. De nouvelles
thérapeutiques ciblant préférentiellement
certains sous-types cellulaires pourraient
permettre d’améliorer la prise en charge
des GvHD.
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